Читать книгу Diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Infecciones oportunistas y trastornos relacionados - Rosa Nohemí Terán Terán - Страница 17
ОглавлениеAutora: Dra. Rosa Terán Terán
Son múltiples las enfermedades hepáticas y de vías biliares que pueden estar presentes en un paciente con infección por VIH. La mayor asociación es con las hepatitis virales, sobre todo con hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC), ya sea solas o combinadas. Su incidencia es porque comparten la vía de trasmisión como el uso de drogas intravenosas la mayor forma de transmisión del VHC; mientras que las vías sexual y parenteral son las de transmisión del VHB. La coinfección VIH/ hepatitis se ha caracterizado por una alta mortalidad que ha ido disminuyendo gracias a las terapias actuales (1).
Como complicación de hepatitis, se puede encontrar fibrosis y cirrosis. Los factores de riesgo para enfermedad avanzada son infección por VHC y por VHB, alcohol, diabetes y ser hispano. Mientras que entre los factores protectores están la erradicación de VHC por tratamiento y ser de raza blanca (1).
Otra complicación puede ser el desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC), cuyos factores de riesgo asociados son VHB, VHC y conteo bajo de CD4 +. La hepatitis A puede ser más frecuente en pacientes con VIH, pero no evoluciona a la cronicidad (1).
La esteatosis hepática es mayor en pacientes con VIH que sin él, y está asociada a (1):
•Factores virales como genotipo 3 del VHC e infección no controlada.
•Factores del huésped como resistencia a la insulina, dislipidemia y adiposidad visceral.
•Consumo de alcohol y uso de ITIN como DDI y d4T (que ya no son utilizados en la actualidad).
•La obesidad es un factor de riesgo igual que en personas sin VIH.
Las infecciones oportunistas (IO) que se presentan en enfermedad avanzada y que son causa de afectación hepática son histoplasmosis, TB, Pneumocystis jiroveci, Bartonella henselae, cándida, leishmania visceral, Cryptosporidium, Isospora, Microsporidium, complejo Mycobacterium avium (MAC) y CMV (1).
Existen enfermedades malignas definitorias o no de sida, que pueden infiltrar el hígado. Entre el primer grupo están el sarcoma de Kaposi y el Linfoma no Hodgkin, entre las segundas el Carcinoma hepatocelular (CHC), y las metástasis de diferentes tumores sólidos. También las IO pueden infiltrar el hígado (1).
La colangiopatía por VIH es un síndrome que causa estenosis del tracto biliar, que puede estar ocasionado por Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora, Microsporidium, CMV y Giardia; siendo el más frecuente el primero, aunque en algunos casos no se ha encontrado la etiología (1).
La potencial hepatotoxicidad de los ARV debe ser tomada en cuenta; siendo mayor cuando existe coinfección por hepatitis B o C, cirrosis u otra hepatopatía. Algunos de los medicamentos empleados para el tratamiento de IO pueden ser hepatotóxicos, tal es el caso de antituberculostáticos como la rifampicina, isoniacida y pirazinamida; el trimetoprin-sulfametoxazol, el fluconazol, entre otros (1).
El diagnóstico de hepatopatía es, en primer lugar, mediante una historia clínica minuciosa en busca de antecedentes patológicos personales, hábitos perniciosos y factores de riesgo. La presencia de síntomas constitucionales, náusea, ictericia, hepatoesplenomegalia, dolor en cuadrante superior derecho del abdomen, signos de insuficiencia hepática e hipertensión portal, entre otros (1).
Como exámenes complementarios deben estar: pruebas de función hepática (ASAT, ALAT, FA, GGT, TP, albúmina y bilirrubinas); imagen (ecosonografía, TAC de abdomen, colangiografía endoscópica retrógrada o colangio resonancia según el caso). En hepatitis B y C realizar elastografía. La biopsia hepática puede ser necesaria cuando se sospecha patología infiltrativa o neoplásica (1).
Si bien el inicio de TAR está indicado en todo paciente con diagnóstico establecido de VIH, conviene recalcar que es prioritario en quienes tienen coinfección con hepatitis B y C (1).
En un estudio en que se inició con diferentes esquemas de TAR, los tres factores de riesgo asociados a hepatotoxicidad severa fueron: coinfección con hepatitis B, hepatitis C (RR:3.2) y régimen con ITINN, con un RR de 3.2, 3.0 y 9.75, respectivamente; la mayor incidencia fue vista con Nevirapina (NVP) (18,6/100 personas-año), mientras con EFV fue de 2,4/100 personas-año.
La frecuencia de elevación de transaminasas grado 3 y 4 es baja en pacientes coinfectados VIH/hepatitis C que reciben EFV y, similar a lo observado con los IP/r usados actualmente. Por otra parte, el tener una línea de base de fibrosis o cirrosis no afecta del desarrollo de la toxicidad por IP, mientras que con el uso de EFV no se ha visto influencia de fibrosis, no encontrándose claro el rol de la cirrosis. Por lo cual, EFV e IP/r pueden ser recomendados bajo una fármacovigilancia adecuada (2).
Los grados de hepatotoxicidad se definen de la siguiente manera:
Tabla 6
Grados de toxicidad hepática
| Grado | Elevación de ASAT y ALAT sobre el límite superior de lo normal (LSN) |
| 1 (medio) | 1,25 a < 2,5 sobre el LSN |
| 2 (moderado) | 2,5 a < 5,0 sobre el LSN |
| 3 (severo) | 5,0 a < 10sobre el LSN |
| 4 (potencial amenaza a la vida) | ≥ 10,0 sobre LSN |
Tomado de: Division of AIDS National Institute of Allergy and Infectious Diseases National Institutes of DHHS (3).
De acuerdo con un estudio del grupo HEPAVIR SEG-HEP, los regímenes de TAR aplicados a la época actual son menos hepatotóxicos (4). El grupo GESIDA (5) recomienda que, en pacientes con hepatopatía crónica y función hepática conservada, incluida la cirrosis clase A (escala de Child- Pugh), se puede utilizar cualquier ARV, aunque es razonable evitar los dideoxinucleósidos y la NVP (5). En nuestro país los esquemas de TAR de inicio actuales no incluyen DDI, d4T, ni NVP.
GESIDA (5) también recomienda que en los pacientes con insuficiencia hepatocelular leve/moderada (Child-Pugh A o B), los INI son los fármacos de elección y no precisan ajuste de dosis. RAL no requiere de ajuste de dosis, incluso en pacientes con hepatopatía avanzada (6); DTG tampoco la requiere en insuficiencia hepática moderada. Tanto TDF como TAF suprimen el VHB en la mayoría de los pacientes coinfectados; por tanto, el TAR recomendado en estos casos es un esquema que los incluya, junto a FTC o 3TC (7).
Tabla 7
Ajuste de dosis de ARV por alteración de la función hepática
Tomado y adaptado de: GUÍA CLÍNICA Versión 9.0. Octubre, de 2017. European Aids Clinical Society (3)
Recomendaciones
1.En todo paciente con infección por VIH se debe realizar estudio serológico para hepatitis A, B y C.
2.La serología para VHB debe incluir: HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBeAg y anti-HBe. Si el HBsAg es positivo, cuantificar el ADN-VHB.
3.En pacientes con infección por VHB, realizar CV para este virus y monitorearlo cada 6 meses.
4.En el caso de tener HBsAg +, se debe investigar virus Delta.
5.Si los Ac para VHC son positivos, realizar CV para este virus. Si se determina que existe una infección activa, realizar geno y feno tipificación.
6.Todo paciente que no tenga Ac para hepatitis A y B, debe recibir vacunación, independientemente de la cifra de CD4+.
7.En todo paciente con VHB y VHC se debe determinar el grado de fibrosis hepática mediante elastometría hepática transitoria (EHT).
8.En todo paciente con cirrosis hepática debe realizarse seguimiento clínico, de laboratorio e imagen cada 6 meses, buscando CHC.
9.En pacientes con hepatopatía crónica y función hepática conservada, incluida la cirrosis en clase A de Child, se puede utilizar cualquier esquema de TAR de elección, indicado en el capítulo de tratamiento ARV de este documento.
10.En pacientes con insuficiencia hepatocelular leve/moderada (Child-Pugh A o B), los INI son los fármacos de elección y no se requiere ajuste de su dosis.
11.En pacientes con hepatopatía conocida (hepatitis B y C, cirrosis u otras) no se deben utilizar medicamentos ARV hepatotóxicos como DDI, d4T o NVP.
12.El TAR debe incluir TDF (o TAF), cuando exista coinfección VIH/ hepatitis B.
13.En pacientes coinfectados con virus de la hepatitis C que requieren tratamiento para esta afección, deben iniciar primero TAR.
14.Se recomienda que en todo paciente con infección por VIH se realice una evaluación de la función hepática al inicio y periódicamente. El monitoreo debe ser más estricto cuando se utilicen ARV potencialmente hepatotóxicos.
