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ENFERMEDAD RENAL EN INFECCIÓN POR VIH

Autora: Dra. Ana María Gómez Jaramillo

La infección por el VIH causa daño renal directo relacionado con el virus, dando lugar a la nefropatía propia de la enfermedad o en asociación con otros factores. Se puede presentar como lesión renal aguda (LRA) o como enfermedad renal crónica (ERC).

Lesión renal aguda (LRA)

La incidencia de un fallo renal agudo en los PVVS es mayor en comparación con aquellos no infectados (1) (2), y los factores de riesgo son similares a los de la población general con LRA, como lo son el envejecimiento, la diabetes mellitus y la hepatopatía aguda o crónica. Los determinantes específicos de la infección por VIH son (3):

•Estadio avanzado de la infección por VIH

•Conteo bajo de células CD4 +

•Carga viral plasmática alta

•Coinfección con el virus de la hepatitis C

Los datos disponibles sugieren que la sepsis es un factor común y la LRA con frecuencia es multifactorial, o que convierte a la etiología más común la prerrenal y la necrosis tubular aguda (4).

Nefrotoxicidad de los medicamentos:

Los pacientes con infección por VIH corren el riesgo de nefrotoxicidad por la TAR, así como por medicamentos utilizados para tratar las infecciones oportunistas o la coinfección por el virus de la hepatitis. Además, los pacientes tratados con TAR, a menudo toman medicamentos adicionales para el tratamiento de otras condiciones.

Algunos de los agentes implicados más comúnmente incluyen los siguientes:

-Inhibidores de la proteasa: de los ARV utilizados actualmente el ATV puede causar cristaluria y LRA. El uso de IP potenciados con ritonavir también se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad renal crónica en estudios observacionales de gran tamaño (5).

-Tenofovir disoproxil fumarato (TDF): Es un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa. TDF es un profármaco de tenofovir que puede causar LRA, disfunción tubular proximal o ambas en combinación. El uso de TDF también se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad renal crónica en los grandes estudios observacionales (6).

-Se debe evitar el TDF, si es factible, en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) menor a 60 ml/min/1,73 m2, y debe suspenderse en pacientes que experimenten una disminución del 25% o un filtrado menor a 60 ml/min/1,73 m2. Un nuevo profármaco, TAF, se aprobó en el 2015 con base en estudios que demuestran un perfil de seguridad mejorado y con igual eficacia antiviral (7)(8); el cual puede reemplazar a TDF en caso de toxicidad renal.

-Otros agentes antivirales: el aciclovir, foscarnet y cidofovir.

-Medicamentos anti-Pneumocystis: El trimetoprim-sulfametoxazol, y con menos frecuencia la pentamidina, son agentes utilizados para tratar la infección por Pneumocystis jirovecii. El trimetoprim sulfametoxazol puede producir nefritis intersticial, mientras que aproximadamente el 25% de los pacientes tratados con pentamidina desarrollan LRA reversible, que probablemente se deba a una necrosis tubular aguda nefrotóxica (9).

Además, varios agentes antirretrovirales pueden interferir con la secreción tubular de creatinina, produciendo un aumento de la creatinina sérica (y disminución de la eGFR) sin una verdadera disminución de la función renal. Estos incluyen el cobicistat y el DTG; el aumento en la creatinina sérica con estos medicamentos ocurre temprano y está típicamente en el rango de 0,05 a 0,2 mg/dl (10)(11).

Nefropatía inducida por el VIH (NIVIH)

La enfermedad renal clásica asociada con la infección por el VIH se describió por primera vez en 1970 como una complicación del sida, aunque la NIVIH también puede ocurrir en pacientes con infección por VIH o seroconversión aguda (12). Histológicamente, la NIVIH es una forma de glomeruloesclerosis segmentaria focal (GEFS), acompañada de una dilatación tubular microquística e inflamación intersticial (13). La hipótesis que sustenta la fisiopatología de la NIVIH se basa en la hipótesis de varios factores implicados:

•Infección de células epiteliales renales por VIH.

•Expresión de genes del VIH dentro de células del riñón.

•Factores del huésped, incluida la susceptibilidad genética.

Gran parte de nuestra comprensión actual de la patogénesis se ha derivado de modelos animales, en particular, el modelo de ratón transgénico Tg26 VIH-1. Este modelo de ratón transgénico expresa un provirus de VIH-1 con deleción gag/pol en riñón y desarrolla proteinuria, insuficiencia renal y hallazgos histológicos similares a la NIVIH humana (14). Por otra parte, se ha encontrado que el VIH infecta directamente las células epiteliales tubulares glomerulares y renales en humanos con afectación renal, induce la desdiferenciación y la proliferación de las células epiteliales glomerulares y altera la citocinesis en las células epiteliales tubulares (15).

Los factores genéticos son importantes en la NIHIV, esto se ha demostrado por estudios genéticos en humanos de raza negra, en los cuales se han identificado polimorfismos de un solo nucleótido en el gen APOL1 (en el cromosoma 22). La NIVIH muestra una gran predilección racial por los afrodescendientes y está más relacionada con esta etnia que con cualquier otra causa de enfermedad renal terminal, excepto la enfermedad de células falciformes. El papel patogénico de APOL1 en la patogénesis de esta nefropatía no se conoce (16).

La introducción de la TAR combinada ha reducido la incidencia de la enfermedad renal crónica atribuida a NIVIH. Esto se demostró mediante un estudio en el que se tomó biopsias renales, las cuales revelaron una disminución de la NIVIH del 80% de pacientes al inicio del estudio a menos del 30% luego de un tiempo de la TAR (17).

Nefropatía inducida por el VIH (NIVIH)

En pacientes con NIVIH, las siguientes características generalmente están presentes:

•Proteinuria en rango nefrótico

•La NIVIH temprana puede presentar albuminuria (18)

•Existe disminución rápida de la función renal

•Al diagnóstico la tasa de filtrado puede ser de hasta 10 a 20 ml/min/1,73 m2 (19)

•Puede existir hematuria, hipertensión y edema.

Diagnóstico

En un paciente con sospecha de tener NIVIH, el estadiaje de la gravedad se hace igual que en la población no infectada; sin embargo, los pacientes deben someterse a una biopsia renal para descartar un diagnóstico alternativo. El tamizaje de hematuria y proteinuria puede hacerse con una tirilla de orina, y esta última debería confirmarse y estimar el índice de albúmina/creatinina (20).

Histológicamente, la NIVIH se caracteriza por la forma de glomeruloesclerosis segmentaria focal (GEFS) con la variante de colapsamiento. Típicamente se puede encontrar túbulos dilatados e inflamación intersticial significativa. Las inclusiones tubuloreticulares también pueden identificarse en el microscopio electrónico (13). Si bien este patrón histológico único se consideró inicialmente patognomónico para NIVIH, se han informado hallazgos prácticamente indistinguibles en pacientes tratados con bisfosfonatos e interferón.

En el diagnóstico diferencial los pacientes con sospecha de tener NIVIH según la presentación clínica pueden tener un diagnóstico histológico diferente.

Como por ejemplo, en un estudio de 107 pacientes afroamericanos con VIH positivo con proteinuria mayor de 3 g/día, la biopsia renal reveló lo siguiente (21):

•NIVIH FSGS colapsada (56%)

•FSGS clásico (21%)

•Glomerulonefritis membranoproliferativa (6%)

•Amiloidosis (4%)

•Nefropatía diabética (4%)

•Glomerulonefritis del complejo inmune tipo lupus (4%)

•Otros (5%)

Entre los diagnósticos diferenciales que justifican los hallazgos histopatológicos enunciados se debe tomar en cuenta:

•Glomerulonefritis mediada por complejos inmunes, que incluye la nefropatía por IgA, membranosa, glomerulonefritis membranoproliferativa y una glomerulonefritis proliferativa tipo “lupus”.

•Glomerulonefritis debido a la coinfección con el virus de la hepatitis C.

•Amiloidosis, nefropatía diabética u otras glomerulopatías no infecciosas.

Tratamiento

El tratamiento principal sería la TAR; inhibidores del sistema renina-angiotensina, tales como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA), y glucocorticoides (22).

Si el paciente aún no está recibiendo TAR al diagnóstico, se debe iniciar. Si bien ningún ensayo aleatorizado ha examinado específicamente el efecto de la TAR en pacientes con NIVIH, la literatura que sugiere en estos beneficios consiste en estudios observacionales e informes de casos de recuperación de la función renal después del inicio de la TAR (23). En el caso de que los pacientes con NIVIH muestren proteinuria e hipertensión el tratamiento con un inhibidor de la IECA o BRA está indicado (24).

En cuanto al uso de corticorticoides la evidencia se basa en estudios pequeños no controlados que sugieren que se puede mejorar la función renal y reducir la proteinuria, aunque el mecanismo biológico no está claro y los eventos adversos fueron comunes (25). Sería razonable la adición de corticoides en pacientes con progresión rápida a pesar del tratamiento óptimo con TAR e inhibidores de la angiotensina (26).

La terapia de apoyo de la NIVIH y otras ERC en pacientes con VIH incluye un ajuste apropiado de la dosis de medicamentos, un mejor control de la toxicidad y el no uso de fármacos nefrotóxicos. Los pacientes con NIVIH deben someterse a un control y cuidado de rutina, incluido el manejo del metabolismo mineral óseo y la preparación oportuna para diálisis o un trasplante, similar a los pacientes con ERC que no tienen VIH.

El pronóstico en pacientes con NIVIH es pobre, incluso entre aquellos tratados con TAR. Muchos de esos pacientes desarrollarán ERC y necesitarán diálisis. Las tasas de supervivencia de los PVVS en diálisis ahora son similares a las tasas entre los no infectados. Además, no hay evidencia que favorezca una modalidad de diálisis sobre otra. El trasplante es una opción viable para pacientes con NIVIH y ERC; sin embargo, existe un riesgo de recurrencia de NIVIH en el aloinjerto.

La supervivencia del paciente y del injerto en los receptores de trasplantes VIH positivos parece ser similar a los receptores de trasplantes de alto riesgo no infectados por el VIH (27)

Recomendaciones

1.El diagnóstico es clínico mediante el estadiaje según la tasa de filtración glomerular y el resultado de la biopsia renal en el caso de sospecha de NIVIH.

2.Se debe cambiar TDF por TAF si la tasa de filtración disminuye un 25% o la tasa de filtración glomerular es menor a 60 ml/min/1,73 m2.

3.Recomendamos que se tome en cuenta el ajuste de la dosis de los ARV según la eGFR detallada en la versión 10.0 de las guías clínicas de la European AIDS Clinical Society.

4.Se deben tomar en cuenta otros factores para el desarrollo de enfermedad renal en los PVVS y además deben ser controlados (dislipidemia, diabetes mellitus, entre otros).

5.En el caso de que amerite, se debe ajustar la dosis de los ARV a la tasa de filtrado glomerular.

6.Los IECA y BRA están indicados en el manejo de la NIVIH.

7.No se recomienda el uso de corticoides en la NIVIH de forma rutinaria.

8.La atención de los pacientes con NIVIH debe compartirse con un nefrólogo o alguien con experiencia en el manejo de pacientes con enfermedad renal.