Читать книгу Diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Infecciones oportunistas y trastornos relacionados - Rosa Nohemí Terán Terán - Страница 23
ОглавлениеAutora: Dra. Rosa Terán Terán, Dra. Ana María Gómez Jaramillo
Así como la sobrevida de los pacientes con infección por VIH ha mejorado con el tratamiento ARV, también se ha incrementado el riesgo de enfermedades no relacionadas, sobre todo las cardiovasculares y metabólicas. Estas se manifiestan como consecuencia de los efectos adversos de la TAR (dislipidemia, esteatosis hepática, lipodistrofia, diabetes mellitus), y existen otras comunes como la hipertensión arterial (HTA), la resistencia a la insulina y otros trastornos metabólicos (1).
En los pacientes infectados por el VIH, a más de los factores asociados con la TAR, existen algunos relacionados con la infección como la deficiencia inmune crónica, la activación inmune y la inflamación (2). El RCV se incrementa con la edad, y tiene mayor prevalencia e incidencia en los PVVS. Las complicaciones como la enfermedad cerebrovascular (ECV) y la diabetes mellitus son comunes; su etiología multifactorial es debido a la interacción de los factores asociados al envejecimiento, al tabaquismo, a las alteraciones lipídicas, al uso de cocaína, a la infección en sí y a los efectos de los ARV (3). Se ha reportado una mayor tasa de eventos cardiovasculares, es decir, 1,5 veces más en los pacientes con infección por VIH, que en la población de control (4).
Riesgo cardiovascular y su relación con la infección por el VIH
En una cohorte de veteranos con infección por VIH se encontró que tenían un riesgo mayor y significativo de padecer infarto agudo de miocardio (IAM), comparado con las personas de iguales características demográficas sin infección; pese a que se ajustaron los factores de riesgo según Framinghan, las comorbilidades y el consumo de sustancias. El hazard radio (HR) de padecer IAM en los pacientes de esta cohorte, fue de 1,48 (CI: 95%); concluyéndose que la infección por VIH es un riesgo independiente para esta afección (5).
Existen diferencias en los factores de RCV entre pacientes infectados y no infectados.
En un estudio realizado en EUA, en pacientes infectados, se encontró una mayor prevalencia de tabaquismo, HTA, diabetes mellitus y dislipidemia, comparado con aquellos pacientes sin infección por VIH (6). En una revisión llevada a cabo en el año 2015, se analizaron varios factores de riesgo para ECV, y concluyó que los siguientes comportamientos de riesgo son independientes: alcohol, tabaco, abuso de drogas; coinfecciones: CMV, herpes virus 4, hepatitis C; por otra parte, hubo factores relacionados con el VIH: el propio virus, proteína Nef, proteína Tat y la terapia ARV con IP, INI e ITINN. El tabaquismo es un factor de riesgo independiente. Se considera que las proteínas Tat y Nef pueden jugar un rol importante en la ECV, independiente a los factores tradicionales (7).
En un estudio de cohorte en algunos países de Latinoamérica en PVVS que reciben TAR, se encontró una prevalencia de riesgos tradicionales, con diferencias según el género. Así, hubo mayor dislipidemia, hábito tabáquico e HTA en varones; mientras que en mujeres hubo mayor obesidad y síndrome metabólico (8).
Valoración del riesgo cardiovascular
Existen varias herramientas para valorar el RCV. El score más usado es el de Framingham, que sirve para predecir enfermedad coronaria. De los factores de riesgo clásicos, los más consistentes y poderosos para explicar el riesgo coronario fueron el tabaquismo, la presión arterial y el colesterol séricos. Otros fueron menos comunes (diabetes mellitus), menos consistentes (obesidad y ejercicio) o menos estimados (dieta, alcohol y factores psicosociales). Posteriormente, han sido incorporadas otras variables en los estudios MÓNICA. El Score de Framingham (SFH) subestima el riesgo de enfermedades cardiovasculares en adultos mayores, sobre todo en mujeres, aunque los factores de riesgo tradicionales siguen siendo los mejores predictores.
El Data Collection on Adverse Effects of Anti-HIV Drugs Study (D.A.D), así como otros estudios, han puesto en evidencia que la exposición a ciertos ARV incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular de manera independiente. Para obtener la estimación del riesgo absoluto de eventos cardiovasculares, se ha desarrollado una ecuación, con cuyos resultados se categoriza al paciente según el riesgo como (9):
•Muy alto (> 10%)
•Alto (5-10%)
•Moderado (1-5%)
•Bajo (< 1%)
Mediante esta ecuación, que incluye (entre otros) como factor de riesgo al tratamiento con determinados ARV como indinavir (IDV), lopinavir (LPV) y ABC. Se determinó que el riesgo de presentar enfermedad coronaria a los 5 años era muy alto en el 3,1%, alto en el 8,7%, moderado en un 53,5% y bajo en 34,7% de la población estudiada (9).
En un estudio de corte transversal realizado en un hospital público de Quito, en pacientes con infección por VIH en TAR, se determinó que el RCV mediante la ecuación de Framingham versus la del grupo D.A.D fue leve en 81,5% versus 46,2%; moderado en 16,8% versus 40,3%, y severo en 1,7% versus 8,4% (10).
El presente grupo de trabajo, al igual que en las guías nacionales, recomienda adoptar la ecuación del D.A.D para valorar el RCV en PVVS, debido a que toma en cuenta variables específicas de esta población; la herramienta está disponible en la siguiente dirección electrónica:
http://www.hivpv.org/Home/Tools/tabid/91/ctl/ExamView/mid/500/eid/0/lid/0/Default.aspx.
Se recomienda revisar y adoptar el algoritmo de prevención de eventos cardiovasculares de las European AIDS Clinical Society (EACS), versión 9.0 (11).
Manejo del riesgo cardiovascular y sus particularidades al combinarlo con la TAR
Respecto al uso de ARV, el manejo será con el ARV de mejor perfil metabólico como los INI o, entre los IP el ATV o el DRV. Los IP de primera generación están asociados de manera acumulativa con el RCV. Sin embargo, hay que tomar en cuenta los hallazgos del estudio observacional de L. Ryom et al. (12), quienes demostraron que el uso acumulativo de DRV/r, pero no de ATV/r, se asociaron de forma independiente con un riesgo pequeño, pero cada vez mayor de eventos cardiovasculares, del 59% en 5 años de exposición.
En el manejo de los pacientes es importante mejorar el estilo de vida (medidas dietéticas, ejercicio, suspensión de tabaco) e incentivar a la reducción de los factores modificables. El uso de estatinas puede reducir el RCV; siendo pravastatina, rosuvastatina, atorvastatina y pitavastatina las que tienen mejor perfil de seguridad en estos pacientes, sin requerir de un ajuste de la dosis (13)(14)(15).
Se recomiendan las estatinas en todas las personas con enfermedad cardiovascular establecida, con diabetes mellitus tipo 2 o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, independientemente de los niveles de lípidos (11). Los medicamentos ARV pueden inhibir la enzima CYP3A4, por lo que en términos de seguridad se debe evitar la administración de lovastatina y la simvastatina.
Por su parte, en el caso de los fibratos, el gemfibrozilo, fenofibrato y bezafibrato mejoran el perfil lipídico significativamente en los PVVS que padecen de hipertrigliceridemia e hiperlipidemia mixta. El perfil de seguridad de estos últimos medicamentos es óptimo con respecto a los ARV de todas las clases (16).
Haremos énfasis en las recomendaciones americanas y europeas (17)(18) para la elección del tratamiento farmacológico según el RCV y la intensidad necesaria. Lo resumimos en la siguiente tabla:
Tabla 10
Tratamiento farmacológico según el RCV
Adaptado de: Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):e285–350. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2019;111–88.
El uso de omega 3 en el manejo del RCV es debatido, las recomendaciones lo plantean como una terapia complementaria, más no principal, tienen un buen perfil de seguridad y su eficacia es limitada.
Los pacientes seropositivos al VIH muestran una alta incidencia de enfermedad coronaria y de estrés oxidativo se ha descrito como relevante en el desarrollo del aterosclerosis. Se han propuesto diferentes investigaciones con el fin de evaluar el efecto de los ácidos grasos omega 3 sobre diferentes marcadores de estrés oxidativo en pacientes VIH (19).
Un ensayo clínico aleatorizado, controlado y paralelo del Instituto Mexicano del Seguro Social y un hospital de salud pública, que incluyó a 70 pacientes de 20 a 55 años en TAR (la TAR fue EFV/TDF/FTC: 55% y AZT/3TC/EFV: 15%) y que fueron asignados al azar para recibir acidos grasos omega 3, 2 y 4 g (Zonelabs, Marblehead MA), o placebo durante 6 meses; constató perfil lipídico, glucosa y niveles oxidativos de estrés (catabolitos de óxido nítrico, lipoperóxidos y glutatión) entre otras variables, al inicio y al final del estudio. El grupo que recibió tratamiento con ácidos grasos omega 3 disminuyó los triglicéridos (–0,32 versus 0,54 mmol/L; p = 0,04) en comparación con el grupo que recibió placebo, más no el estrés oxidativo dado por los marcadores entre los grupos (20).
Por lo tanto, el manejo del RCV entre pacientes infectados por el VIH en el que se integra las intervenciones sobre comportamiento y estilos de vida, el uso de drogas para reducir el riesgo y el cambio de TAR a una de un perfil más seguro, siguen siendo hoy en día los principales pilares del tratamiento de los PVVS.
Recomendaciones
1.Se debería valorar el RCV con la herramienta del estudio D.A.D, o con el score que clínico esté familiarizado.
2.Se recomiendan las siguientes medidas respecto al estilo de vida: seguir el consejo dietético indicado en el capítulo correspondiente (valoración nutricional), esto es mantener un ingreso calórico adecuado, reducir las grasas saturadas, reducir las bebidas azucaradas, disminuir la ingesta de sal; incrementar la ingesta de verduras, frutas y productos ricos en fibra.
3.Promover la actividad física regular y moderada y dejar de fumar.
4.Se recomienda un manejo adecuado de las comorbilidades asociadas como diabetes, HTA y la dislipidemia; esta última en función del nivel de RCV y la estatina con mejor perfil de seguridad con respecto a la TAR.
5.Respecto a la TAR, se recomienda:
a. Utilizar TDF (o TAF) en lugar de AZT o ABC.
b. Utilizar INI (DTG, RAL o EVG) o, un IP/r con mejor perfil metabólico como ATV o DRV.
