Читать книгу Cuidados básicos del niño sano y del niño enfermo - Roser Casassas - Страница 10
ОглавлениеCrecimiento y desarrollo del niño
PROCESO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO 2
El niño es un ser en plena evolución con características anatómicas, fisiológicas y psicológicas que lo diferencian fundamentalmente del adulto. A medida que el niño crece, estas diferencias se van haciendo cada vez menores. Al finalizar el segundo año el funcionamiento de la mayoría de sus órganos es muy semejante al del adulto.
El desarrollo del niño implica un aumento de la complejidad, diferenciación y función de sus órganos, proceso que transcurre especialmente durante el primer año de vida.
La rapidez con que acontecen los cambios en el niño explica la mayor susceptibilidad que tiene de enfermar y que los problemas de salud que lo afectan revistan más gravedad que en adultos.
El conocimiento profundo de lo que sucede en el período de crecimiento y desarrollo, tanto en sus aspectos físicos, psicológicos, cognitivos, emocionales y sociales, permite evaluar la normalidad de las funciones vitales básicas, comprender y prever las respuestas del niño de diferentes edades a las enfermedades y a su tratamiento y actuar adecuadamente en el fomento y protección de la salud.
Desde el momento que se inicia la vida por la unión de dos células, el óvulo y el espermio, comienza el proceso de crecimiento y desarrollo como respuesta a impulsos perentorios y trascendentes destinados a la conservación de la especie.
Este proceso acompaña al hombre durante toda su vida, pero es en la infancia donde alcanza su máxima expresión. Los cambios que ocurren en este período son de gran magnitud y difíciles de imaginar. Como ejemplo se puede mencionar que el ser humano en menos de veinte años de vida aumenta su estatura más o menos tres veces y media y su peso alrededor de veinte veces, convirtiéndose de recién nacido, totalmente indefenso y dependiente, en una persona adulta y autónoma. Comparativamente con otros seres vivos el hombre es quien emplea mayor parte de su vida en prepararse para alcanzar la madurez de la totalidad de sus funciones, pero a diferencia de ellos es el único con capacidad de trascender.
DEFINICIÓN DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Los conceptos de crecimiento y desarrollo son fenómenos simultáneos e interdependientes que se influencian mutuamente y son definidos en forma separada sólo con fines didácticos.
Crecimiento: es un proceso eminentemente cuantitativo que involucra multiplicación y aumento de tamaño de las células (hiperplasia e hipertrofia) esto ocurre con diferente intensidad en distintos momentos de la vida y origina un aumento de masa y volumen de tejidos, órganos y sistemas. Se manifiesta en un incremento en el peso y la talla física, medido en libras o kilogramos y en centímetros o pulgadas.
Desarrollo: es un proceso cualitativo, se refiere al aumento progresivo en la función del cuerpo que implica diferenciación, integración y perfeccionamiento de funciones. Requiere de una estructura, de su maduración y de la ejercitación de la función. Consiste entonces en la maduración de los órganos y sistemas, adquisición de habilidades y capacidad de adaptación al medio ambiente.
El patrón de crecimiento es una causa frecuente de ansiedad en los padres, una sola evaluación es de poca utilidad. Las evaluaciones seriadas por parte del mismo equipo de profesionales con intervalos de meses en los lactantes o años en etapas posteriores, constituyen la mejor manera de evaluar el crecimiento y desarrollo del niño.
Los padres quieren que sus hijos crezcan y se desarrollen en forma saludable y alcancen el máximo de su potencial. Una guía anticipatoria del crecimiento y del desarrollo en las distintas edades, ayuda a los padres a observar y evaluar este proceso en su hijo. También contribuye a la comprensión y prevención de muchos problemas posibles frecuentes en la infancia, convirtiéndose así los padres en los principales agentes de autocuidado.
CARACTERÍSTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
• Continuo, acompaña al hombre durante toda la vida.
• Secuencia fija: el proceso sigue un orden invariable en la especie, los patrones direccionales que sigue son cefalocaudal (de la cabeza hasta los dedos de los pies). Por ejemplo, el lactante es capaz de levantar la cabeza antes de poder sentarse, y adquiere control del tronco antes de poder caminar; centro distal, es decir, del plano interno hacia el externo. El crecimiento y desarrollo también se lleva a cabo de lo general a lo específico; por ejemplo el lactante toma los objetos con toda la mano antes de tomarlos con los dedos en pinza. Diferentes órganos y sistemas crecen y se desarrollan a edades equivalentes prácticamente en todos los niños, lo que facilita el diagnóstico de normalidad en las distintas edades.
• Predecible: la característica anterior permite anticipar los cambios que ocurrirán y estimularlos.
• Mensurable, observable y factible de ser estudiado: esto se realiza al comparar diferentes indicadores del proceso que facilitan su control y evaluación, como son el peso, talla, perímetro de cráneo, test de desarrollo psicomotor, pruebas de inteligencia, exámenes de laboratorio, entre otros.
• Velocidad variable en el tiempo: si bien es continuo pueden observarse períodos de diferente intensidad, algunos de mayor crecimiento seguidos por otros más lentos. Se distinguen dos etapas de crecimiento más rápido, la primera desde la concepción hasta fines del primer año y la segunda en la adolescencia.
• Velocidad variable según sistemas: los diferentes órganos del cuerpo tienen su propio ritmo de crecimiento, alcanzando la madurez en distintas edades, lo que puede observarse en el gráfico “Curva de crecimiento post-natal”. Es así como podemos reconocer que el crecimiento óseo se aproxima al crecimiento corporal total, mientras que el cerebro y los tejidos linfáticos y reproductores siguen secuencias distintas e individuales.
• Individualidad: esta característica es sumamente importante de considerar, ya que a pesar de todas las mencionadas anteriormente, en cada niño el proceso de crecimiento y desarrollo tiene una connotación individual con ciertas variaciones dentro de márgenes normales. Es importante que los padres tengan presente esta característica si comparan el desarrollo y comportamiento de sus hijos con los de otros niños, ello puede aliviar su ansiedad y realinear sus expectativas a parámetros posibles o potenciales de desarrollo.
Curva de crecimiento post-natal (OPS Manual de Crecimiento y Desarrollo del Niño, 1986)
FACTORES ASOCIADOS AL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Los factores que afectan el desarrollo se pueden dividir en biológicos y del entorno. Los primeros, con fines didácticos, se clasifican en factores genéticos, pre-natales, perinatales, y post-natales. El patrón típico de crecimiento y desarrollo emerge de la interacción de factores genéticos y del entorno, que establecen el potencial del crecimiento y la magnitud en que este potencial se expresa.
La información genética establece en forma muy precisa la secuencia y los tiempos en que estos procesos deben ocurrir. Si alguna noxa de tipo ambiental actúa en estos períodos, impidiendo que un evento suceda en los plazos establecidos, puede producir un trastorno definitivo del crecimiento y/o desarrollo. El patrón genético, familiar y el sexo del niño son aspectos a considerar en la evaluación del crecimiento y desarrollo.
Es posible que las variaciones del desarrollo estén influenciadas por factores pre-natales como las características fisiológicas de la madre (edad, número de la gestación, estado emocional y de salud, cantidad y calidad de su dieta durante el embarazo, entre otros.), la gemelaridad y la prematuridad, sin patologías agregadas, determinan variaciones en el desarrollo, al menos durante los primeros años de vida.
Entre los factores perinatales, es conocido que fenómenos de hipoxia leve, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia representan un riesgo de variación del patrón de normalidad.
Dentro de los factores post-natales la alimentación, las inmunizaciones, ciertas enfermedades de poca gravedad pueden modular el desarrollo post-natal, dentro de un plano normal.
La influencia del entorno está determinada por diversos factores del ambiente físico, psicológico y sociocultural de las personas. Dentro de ellos especialmente importante es el nivel de educación, las condiciones socioeconómicas, de saneamiento básico, la composición y estabilidad de la familia, las condiciones socioafectivas, los estilos de vida y pautas culturales de crianza, la nutrición y las enfermedades infectocontagiosas, entre otros. La interacción de todos ellos crea las condiciones de mayor o menor riesgo de contraer una enfermedad. Todo lo mencionado explica que la evaluación del crecimiento y desarrollo sea un buen indicador de las condiciones de salud del individuo o grupo poblacional evaluado.
Los factores culturales y socioeconómicos del grupo humano y de la familia a que pertenece merecen una consideración especial. Existen determinados factores de estimulación y promoción de ciertos intereses; modelos conductuales específicos; valores sociales, religiosos, normas de crianza relacionadas con el desarrollo de hábitos, la interacción con hermanos, el grado de independencia y variados aspectos valóricos que afectan el crecimiento y desarrollo. Cabe destacar que el lenguaje, la socialización, el desarrollo de hábitos, son áreas donde la estimulación tiene efecto muy importante.
La afectividad es otro aspecto esencial, cuya importancia es indiscutible en el desarrollo de un ser equilibrado en sus aspectos emocionales, sociales y laborales posteriores. Cuando el medio circundante es seguro y estable se hace sentir al niño querido y amado, la energía puede dirigirse hacia un desarrollo positivo; en cambio alteraciones del vínculo con los padres o con la familia pueden afectar su desarrollo. Algunas condiciones y características de la familia que favorecen un desarrollo normal son la existencia de una cercanía afectiva, un acuerdo relacional, equilibrio en la cercanía parental (no podemos dejar de señalar que un acercamiento excesivo a uno de los padres genera conflictos en el desarrollo), jerarquía parento-filial definida en cuanto a normas, hábitos, valores, entre otros, normas claras y flexibles, interacción autónoma con iguales, límites claros de los subsistemas familiares.
Todos estos factores tienen gran influencia sobre el proceso y lo pueden afectar positiva o negativamente. Está demostrado que un niño que vive en un ambiente donde las condiciones son favorables tendrá un crecimiento y desarrollo que se manifestará en su máxima expresión; por el contrario, si son adversas se producirán alteraciones, aun cuando las condiciones genéticas sean óptimas.
El conocimiento acerca del crecimiento y desarrollo y su naturaleza predecible, es de utilidad en el cuidado de enfermería. Su comprensión conforma la base para que la enfermera estimule el cuidado adecuado según la edad y prepare a los padres con guías anticipatorias de lo que a su hijo probablemente le ocurrirá.
FASES Y PERÍODOS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Se distinguen dos grandes fases, la preconcepcional y la post-concepcional. La primera está representada por los antecesores de una persona, con todas aquellas condiciones y características que pueden transmitirse a través de la herencia, por ejemplo, alteraciones cromosómicas o genéticas que en algunos casos pueden aparecer saltándose generaciones.
La fase post-concepcional es la que se inicia con la fecundación del óvulo y termina con la muerte. Puede dividirse en varios períodos que representan el ciclo vital de una persona.
La etapa pre-natal comienza en la concepción y termina con el nacimiento, ocurre en el ambiente intrauterino. El primer período de esta etapa es el ovular, que va de cero a catorce días, se caracteriza por una multiplicación y maduración celular y aun cuando es autosuficiente, pues se nutre de sus propias reservas, es de gran labilidad, influido por factores genéticos y del entorno.
El segundo período es el embrionario, el cual se prolonga desde los catorce días hasta la novena semana de gestación (algunos autores postulan que dura hasta la duodécima). Este período se caracteriza por la diferenciación de órganos y sistemas. Al terminar éste, el nuevo ser está completamente formado, sólo le falta crecer y madurar. Es muy sensible a factores adversos como radiaciones, drogas, infecciones, entre otros, que pueden afectar el desarrollo de los órganos, lo que se traduciría en malformaciones congénitas.
El período fetal, último de la etapa pre-natal, se extiende desde la novena semana hasta el nacimiento, el que normalmente ocurre cuando el embarazo es de término, entre las 38 y 42 semanas de gestación. Se caracteriza por un crecimiento muy rápido y el comienzo de la actividad funcional.
El parto, momento de mayor riesgo en la vida de todo ser humano, marca el término de la etapa pre-natal y el inicio de la post-natal.
Período de recién nacido
El primer período de la vida post-natal es el de recién nacido, que tiene una duración, con fines estadísticos, de 28 días. Se caracteriza por los cambios que ocurren en el niño para adaptarse a la vida extrauterina. Entre los más importantes se destacan el ajuste circulatorio y respiratorio, la termorregulación, la puesta en marcha de los sistemas de eliminación y la absoluta dependencia de un adulto para mantener la vida, quien desempeña el rol de agente de autocuidado realizando por él todas las acciones necesarias para satisfacer sus necesidades.
Período de lactante
Abarca desde los 28 días hasta los 24 meses. El primer año corresponde al período de lactante menor y el segundo, al de lactante mayor. Esta subdivisión sólo se aplica en nuestro país con el fin de un mejor manejo de los programas de salud. En el resto del mundo, a partir de fines del primer año, se habla de primera infancia.
Durante el primer año aún continúa la gran velocidad de crecimiento y desarrollo del niño. En términos de incremento de peso, este parámetro se triplica y la talla aumenta en un cincuenta por ciento. Sigue con una gran dependencia del medio para satisfacer sus necesidades, pero al finalizar el primer año, el niño ya ha adquirido tres grandes logros que marcan el inicio de su independencia: la marcha, con la cual amplía su horizonte y posibilidades de descubrir el mundo que lo rodea; el lenguaje, que le permite un avance en la comunicación; la aparición de dientes, que le abre las posibilidades de incorporarse a la alimentación del grupo familiar.
El segundo año se caracteriza por una desaceleración de la velocidad de crecimiento, progresos en las funciones motoras y sociales e inicios en el control de esfínteres.
Período de preescolar
Se extiende desde los 2 a los 5 años de edad, se caracteriza por una lentitud del crecimiento y un perfeccionamiento de actividades motoras, intelectuales, sociales y un mayor desarrollo de la personalidad (afianzamiento del yo).
Período escolar
Incluye las edades comprendidas entre los 6 y 12 años o inicio de la pubertad. Entre las características de este período, destacan los progresos en la esfera intelectual y social, y la velocidad de crecimiento continúa siendo lenta.
Período de la adolescencia
Su inicio y término es variable, en las niñas comienza alrededor de los nueve o diez años para terminar más o menos a los dieciocho. En el hombre se inicia algo más tarde, alrededor de los trece o catorce, prolongándose hasta los veintiuno o más años. La pubertad, término que se emplea para denominar el inicio de la adolescencia, se caracteriza por la aparición de los caracteres sexuales secundarios (vello pubiano y axilar, crecimiento de las mamas y genitales externos).
Durante la adolescencia, se produce nuevamente un rápido crecimiento de órganos y sistemas, que se manifiesta por un gran aumento de la talla y cambios en las estructuras físicas. La capacidad intelectual continúa desarrollándose hasta llegar a ser similar a la del adulto. Los grandes cambios que ocurren (físicos y hormonales) condicionan una inestabilidad psicológica y emocional. El inicio de la adultez, período en que se alcanza estabilidad emocional, autonomía e independencia, acontece entre los veintiuno y veinticinco años.
Los indicadores más usados son peso, talla, perímetro de cráneo, perímetro braquial y tamaño de pliegues subcutáneos. Estos parámetros pueden ser comparados con estándares nacionales e internacionales. Se presentan por lo general en tablas de promedio con desviaciones estándares o en gráficos de percentiles, que representan el comportamiento de un grupo poblacional y son útiles para discriminar, en forma general, la normalidad de la anormalidad.
Para el diagnóstico individual del crecimiento de un niño, las mediciones obtenidas deben compararse, además, con las anteriores del mismo niño y evaluar su evolución en un determinado período de tiempo.
El peso es el principal indicador utilizado para evaluar el estado nutritivo del niño, la talla mide la longitud total del cuerpo y el perímetro craneano posibilita evaluar en forma indirecta el tamaño encefálico. El espesor de los pliegues cutáneos permite estimar la cantidad de tejido adiposo acumulado. Para su medición se usa un calibrador especial y se comparan los resultados con tablas estandarizadas, considerándose normales los valores que caen entre los percentiles 25 y 75.
Para la obtención de estas medidas se emplean técnicas especiales (ver antropometría en Capítulo de Procedimientos Básicos).
A continuación se presenta la evolución de peso, talla y perímetro de cráneo durante los primeros años de vida.
Incrementos mensuales primer año de vida (cifras promedio, aproximadas)
Si se tiene como base las medidas promedio de nacimiento a las 40 semanas de gestación (peso 3.200 grs., talla 50 cms., perímetro craneano (PC) 35 cms.) y los incrementos en estos parámetros de acuerdo a la tabla anterior, un niño debería tener las siguientes medidas al cumplir un año de edad:
| Peso | 9.500 - 10.500 gramos |
| Talla | 74 - 77 centímetros |
| PC | 46 - 48 centímetros |
Incrementos anuales de uno a seis años (cifras promedio, aproximadas)
El incremento del perímetro craneano después del segundo año de vida es escaso, sólo alcanza en este período un total de 3 cms.
Para realizar en forma rápida un cálculo aproximado del peso y talla de los niños preescolares y escolares se pueden usar las siguientes fórmulas:
Peso: (edad x 2) + 8
Ejemplo de cálculo de peso para un niño de 4 años: 4 años = 4 x 2 + 8 = 16 kg.
Talla: (edad - 4) x 5 + 1 metro
La fórmula para calcular la talla se usa a partir de los 4 años, ya que a esta edad la mayoría de los niños miden un metro.
Ejemplo de cálculo de talla para un niño de 6 años:
(6 - 4) x 5 + 1 metro = 1,10 mt.
La adquisición de nuevas funciones, o aparición de sucesos producto de la maduración, es variable de un niño a otro, cada niño madura a un tiempo que le es propio. Entre los indicadores se destacan la dentición, aparición de los núcleos de osificación, control de esfínteres, maduración sexual y psicomotora.
Al igual como sucede con los indicadores de crecimiento descritos, para éstos también existen pautas que permiten determinar si la maduración se produce dentro de un rango de normalidad.
Dentición
El tiempo en que ocurre la erupción dentaria, como el cambio de los primeros dientes por los definitivos, es un indicador de maduración.
Los dientes temporales, deciduales, o de “leche” comienzan a formarse en la tercera semana de vida intrauterina, formación que es influenciada por la salud y dieta materna. Cuando el niño nace, tiene dentro de los huesos maxilares los brotes de los 20 dientes que componen la fórmula dentaria temporal, los que hacen erupción en el curso del segundo semestre de vida y se completan alrededor de los dos años y medio. También contiene las células diferenciadas que darán origen a los 32 dientes de la fórmula definitiva. La aparición de los dientes habitualmente se realiza en un tiempo y en un orden más o menos fijo, pero el que no ocurra así en un niño sano, no es indicador de anormalidad.
Los 6 meses es la edad más frecuente de inicio de la erupción dentaria, pudiendo aceptarse como normal algunas diferencias en más o menos tiempo, siempre que no se retrase más allá de los 12 meses. Se ha comprobado que la erupción de los dientes de leche es más temprana en los varones que en las mujeres.
La aparición de los primeros dientes va acompañada de algunos cambios significativos en el sistema digestivo del niño, de los cuales el más evidente es el aumento de la salivación.
Los dientes de leche generalmente siguen un orden y tiempo de aparición, que de alguna manera está relacionado con el desarrollo general del niño. Aparecen por pares homólogos en el siguiente orden:
| Dientes | Edad de aparición (meses) |
| 2 Incisivos centrales inferiores | 6 - 8 |
| 2 Incisivos laterales inferiores | 10 - 15 |
| 2 Incisivos centrales superiores | 8 - 10 |
| 2 Incisivos laterales superiores | 8 - 10 |
| Primer Molar superior e inferior (4) | 12 - 15 |
| Caninos superiores e inferiores (4) | 18 - 24 |
| Segundo Molar superior e inferior (4) | 24 - 36 |
Fórmula dentaria del lactante menor:
Entre los 2 y medio y 3 años el niño tiene su fórmula completa de dentadura temporal:
Esta fórmula permanece invariable hasta cerca de los 6 años, edad en que comienza el recambio dentario.
Entre los seis y trece años los “dientes de leche” son reemplazados por los dientes permanentes, simultáneamente aparecen los primeros molares definitivos o “molares de los seis años”. Estos están detrás de los molares temporales, son muy importantes porque sirven de guía para la ubicación del resto de los dientes y para el desarrollo de los maxilares (oclusión normal).
La dentición definitiva está compuesta por 32 piezas dentarias, 8 incisivos, 4 caninos, 8 premolares y 12 molares.
A los 6 meses, cuando erupcionan los primeros dientes, se observa una íntima relación entre los signos de madurez bio-psico-motora: ocurre una modificación funcional de la deglución, el niño se puede sentar con apoyo, mantiene la cabeza erguida, el cuello recto y el complejo lengua-mandíbula empieza a adquirir una posición espacial y definitiva con respecto al eje vertical del cuerpo. Este se ajusta y estabiliza a medida que van engranando los dientes y luego los molares. El niño aprehende los objetos y los coge si los tiene cerca, todo lo que llega a su mano lo lleva instintivamente a la boca, no para chuparlo, sino para morderlo, ejercitando sus dientes, las nuevas percepciones sensorio-espaciales de los labios y la lengua y su nueva forma de deglución. De ahí en adelante hay un notorio y rápido progreso de las habilidades motoras corporales.
Núcleos de osificación
Los núcleos de osificación son indicadores del proceso de maduración ósea. A partir del nacimiento, en las epífisis de los huesos largos, aparecen los núcleos de osificación secundarios (los primarios se formaron en la vida intrauterina), el crecimiento de los huesos largos continúa hasta que ocurre la fusión epifisiaria.
El proceso de osificación dura aproximadamente veinte años, puede ser evaluado a través de radiografías o ecografías, las que permiten calcular la edad ósea de un niño, la que si es normal debe ser concordante con su edad cronológica.
Antes de los dos años es de utilidad para evaluar la edad ósea, la radiología de las muñecas, más tarde es preferible la de rodilla.
Control de esfínteres
El dominio del control de esfínteres es otro indicador de maduración. La mayoría de los niños están capacitados para adquirir su control entre el segundo y tercer año de vida; para ello necesitan de una madurez neurológica y de un desarrollo social. Primero se logra el dominio del esfínter rectal y luego el vesical.
La adquisición de esta habilidad requiere de gran paciencia por parte de los padres o personas que enseñan al niño, ya que la sobreexigencia, muestra de enojo, impaciencia, actitud ansiosa, puede retardar el proceso e incluso producir frustraciones en el niño y alteraciones psicológicas futuras. No se recomienda iniciar el entrenamiento de este hábito cuando la familia se encuentra bajo tensión emocional, como sucede durante una enfermedad, cambio de casa o ciudad, o el nacimiento de un nuevo hermano. Este último puede ser un factor de regresión a conductas anteriores, y así el niño que controlaba esfínteres puede dejar de hacerlo temporalmente como respuesta al nacimiento de un hermano.
Maduración psicomotora
La maduración psicomotora puede ser evaluada a través de pruebas especiales. Estas consideran el grado de madurez que alcanza un niño en cuatro áreas básicas: motora, coordinación, social y lenguaje.
Área motora: corresponde a la motricidad gruesa, coordinación de los movimientos corporales generales y específicos; por ejemplo, cambiar de posición, sentarse, caminar. El recién nacido realiza movimientos de tipo reflejo. Antes de los dos meses es capaz de levantar la cabeza en 45 grados cuando está en posición prona, mantiene la cabeza erguida a los tres meses, se sienta con apoyo a los ocho meses, se para entre los nueve y diez meses y camina tomado de la mano al año de edad. Más tarde ensaya subir escaleras, lo que hace sin apoyo a los 2 años y medio.
Área coordinación: actividades que requieren de un ajuste de los movimientos con los órganos sensoriales; por ejemplo, a partir del segundo mes el niño sigue objetos en movimiento con la mirada, toma objetos a los 6-8 meses, después del año coloca objetos grandes dentro de otros y cerca del año y medio es capaz de introducir objetos pequeños en una botella y construye torres de dos o tres cubos. Copia un círculo a los tres años y un cuadrado a los cuatro.
Área social: considera las habilidades de un niño para responder frente a la presencia y estímulo de otra persona, al igual que la capacidad de aprender por medio de la imitación, por ejemplo, gesticular frente a la cara de un adulto. Desde el tercer mes es posible obtener sonrisa social, más tarde vuelve la cabeza atendiendo a los sonidos, cerca del año hace “tortitas” con las manos. Después del año es capaz de responder a la orden de “NO”, al año y medio comienza el control de esfínteres y después de los dos años se pone y saca la ropa y le gusta jugar con los amigos.
Área del lenguaje: implica la posibilidad de comunicarse y comprender. Abarca el lenguaje verbal y no verbal, como los sonidos, vocalizaciones, gestos, palabras, frases; por ejemplo, al mes de edad emite sonidos guturales, a los tres meses balbucea algunas vocales, pero sólo al año de edad dice mamá y papá. Al año y medio es capaz de hacer frases con dos palabras, a los dos años usa los pronombres y a los cinco años es capaz de hacer frases claras de cinco palabras. Un aspecto importante del lenguaje durante el primer año es el llanto. Los padres aprenden a conocer los distintos tipos de llanto de su hijo y a ayudar o atender al niño según lo requiera.
La evaluación periódica del desarrollo psicomotor realizada tanto por los padres como por los profesionales de la salud, permite adaptar la estimulación a las características y necesidades de cada niño, y a la vez detectar en forma precoz factores del entorno, psicoafectivos, trastornos neurológicos o de los órganos de los sentidos, que pudieran pasar desapercibidos y alterar el desarrollo psicomotor.
En el anexo I se incluyen una Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (EEDP) de Soledad Rodríguez, para niños menores de dos años; el Test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI), para niños de 2 a 5 años y un artículo que comunica la experiencia de la incorporación de los padres en esta evaluación.
Maduración sexual
Los indicadores de esta maduración comienzan a manifestarse en la etapa de la pubertad. Su evaluación se realiza a través de la observación de las características sexuales secundarias. De acuerdo a los grados de maduración de Tanner, estas características se clasifican en diferentes grados. (Ver anexo)
El acelerado ritmo de crecimiento durante la etapa infantil no es igual en todos los segmentos corporales, lo que determina configuraciones esqueléticas características de cada edad.
Al nacer, el niño parece desproporcionado, tiene una cabeza de gran tamaño dado principalmente por el volumen del cráneo, ya que la cara es muy pequeña. La cabeza corresponde a la cuarta parte del tamaño o la longitud total del cuerpo y las extremidades inferiores un 30% del largo total. Esta proporción de los segmentos corporales va variando paulatinamente hasta alcanzar las características del adulto (cuando cesa el crecimiento), en el cual la cabeza representa un octavo del total del cuerpo y las piernas un 50%.
Durante la infancia el crecimiento del cráneo es relativamente rápido, alrededor de los cinco a seis años ya ha alcanzado más o menos el 90% de su tamaño definitivo (adulto).
Los huesos de la cara crecen lentamente, pero en forma constante hasta más o menos los veinte años de edad, este crecimiento es producto del desarrollo de las vías respiratorias, de los maxilares y de la erupción de los dientes.
El cuello del recién nacido es muy corto; esto hace que la cabeza se vea unida al tórax; las clavículas y costillas están en posición horizontal; el tórax del recién nacido tiene una forma cilíndrica. En el transcurso de los primeros años y debido a la marcha, las clavículas y las costillas comienzan a tomar una posición más oblicua que se completa alrededor de los siete años; con esto, la forma del tórax se aplana, el cuello se alarga y este segmento corporal adquiere el aspecto del adulto.
La columna vertebral al nacer prácticamente no presenta curvaturas; éstas comienzan a formarse a medida que el desarrollo motor progresa en dirección céfalo caudal. La curvatura cervical se observa en el niño cuando ya es capaz de sujetar la cabeza y la lumbar se desarrolla después que el niño comienza a caminar.
Las piernas, que son cortas al nacer, durante los primeros años de vida tienen un crecimiento más rápido, en comparación con el resto del cuerpo. Esto hace variar la relación entre la talla sentado y de pie; al alcanzar la edad adulta la talla sentado corresponde a la mitad de la longitud total. Con el inicio de la marcha las piernas se pueden observar ligeramente arqueadas (genu valgus) se espera que esto se corrija alrededor de los seis a siete años por el mayor desarrollo muscular, producto de la gran actividad motora de esta edad.
Los pies en los primeros años tienen aspectos de pie plano debido a la falta de desarrollo de la musculatura plantar y a la presencia de tejido adiposo. Alrededor de los dos y medio a tres años de edad se empiezan a observar los arcos plantares. El desarrollo normal de este segmento corporal se favorece con el ejercicio y el uso de zapatos adecuados.
Las extremidades superiores durante toda la infancia son proporcionalmente más cortas que las del adulto, crecen a gran velocidad en la adolescencia, período en el cual adquieren la longitud definitiva.
CARACTERÍSTICAS ANATOMOFISIOLÓGICAS DEL NIÑO
Al nacer, el sistema nervioso es uno de los más inmaduros, con una actividad predominantemente refleja, pero que crece y se desarrolla a gran velocidad en los primeros años de vida, para declinar durante la edad preescolar y estabilizarse posteriormente.
En la actualidad se considera que su crecimiento y desarrollo persiste hasta la pubertad, pero a una velocidad muy lenta. En su crecimiento, como en el de los otros sistemas, se distinguen tres etapas: hiperplasia, hiperplasia e hipertrofia, e hipertrofia.
En el período pre-natal predomina la etapa de hiperplasia, caracterizada por una multiplicación celular activa. Desde el nacimiento hasta más o menos el año de edad continúa la multiplicación celular, aunque en forma menos intensa que en la etapa anterior, iniciándose el aumento de tamaño de las células (hipertrofia). Posteriormente continúa solamente la etapa de hipertrofia.
El aumento de la masa encefálica determina la rapidez de crecimiento del cráneo durante los primeros años de vida. El mayor crecimiento de este órgano ocurre en el primer año, durante el cual triplica su peso, lo que se evidencia en un aumento del perímetro craneano de alrededor de 12 cm.; por esto es importante la medición periódica durante esta etapa. En el recién nacido el peso del cerebro representa aproximadamente un 10% del peso corporal, en el adulto es sólo un 2%.
Peso del cerebro y perímetro craneano (PC) en diferentes edades.
| Edades | Peso Cerebro (gramos) | Perímetro craneano (centímetros) |
| Recién Nacido | 335 | 35 |
| 1 año | 950 | 47 |
| 6 años | 1.200 | 52 |
| Adulto | 1.350 | 56 |
La mielinización, formación de una vaina de mielina alrededor de las fibras nerviosas, se inicia hacia el cuarto mes fetal y se completa, según algunos autores, antes de finalizar los dos años de vida. Hay estudios que afirman que este proceso se prolonga hasta los seis años. Las últimas fibras en mielinizarse son las de correlación entre los centros superiores, corteza cerebral y tálamo.
Existen evidencias de que los nervios pueden conducir los impulsos antes que adquieran la vaina de mielina, pero en forma débil, difusa y a menor velocidad. En la actualidad se sugiere que la mielinización puede ser favorecida con estímulos adecuados que aumenten la actividad de los diferentes sistemas.
Los mecanismos de maduración del sistema nervioso no se conocen exactamente, pero se puede tener una apreciación objetiva de ello a través de la evolución de los reflejos y del desarrollo que va alcanzando el niño en las áreas del lenguaje, social, coordinación y motora, aunque esto no sólo refleja la maduración del tejido nervioso, sino también la influencia del entorno. Es importante destacar que la nutrición es un factor determinante en la evolución del sistema nervioso, especialmente durante los dos primeros años de vida.
Al nacer no hay pruebas de actividad cortical, ésta comienza a evidenciarse en los primeros meses. El desarrollo de la corteza cerebral alcanza su máximo alrededor de los dos años y medio de vida extrauterina.
La actividad del recién nacido es eminentemente refleja, siendo la movilidad voluntaria escasa. A medida que el sistema nervioso madura, los actos que el niño realiza son cada vez más complejos. Por lo general, hasta antes de la edad escolar, los movimientos de los niños son torpes y están acompañados de otros movimientos asociados (sincinesia), lo que determina una falta de precisión en el gesto, que es normal hasta los ocho o nueve años de edad.
En el escolar los movimientos ya poseen las características del adulto: metría, fuerza y delicadeza, producto de la maduración del sistema piramidal, que se logra alrededor de los seis a siete años, del extrapiramidal entre los nueve y diez, y del sistema cerebeloso, que completa su maduración al comienzo de la adolescencia.
El tono muscular, evidencia de integridad funcional entre el sistema motor y neurológico, está en el recién nacido aumentado, observándose en él una flexión generalizada. Esta hipertonía muscular es máxima en el primer trimestre de la vida; más adelante, el tono muscular va disminuyendo, alcanzando un grado máximo de hipotonía muscular entre los doce y veinticuatro meses de edad.
Reflejos
La actividad refleja comienza en la vida intrauterina. El recién nacido tiene una serie de reflejos, llamados reflejos arcaicos o de inmadurez, que van desapareciendo cuando el niño logra la madurez que le permite realizar la acción en forma voluntaria. Simultáneamente van apareciendo otros reflejos que indican maduración del sistema nervioso y que son precursores de la actividad motora voluntaria.
El reflejo es un acto inconsciente dirigido por el sistema nervioso, sin la intervención de la voluntad. Para que se produzca una respuesta refleja es necesaria una estimulación periférica que sea conducida por vía sensitiva hasta el centro elaborador, donde se transforma en una respuesta motora, que es llevada por vía eferente o motora al emisor.
Los reflejos se clasifican en cuatro tipos: arcaicos o de inmadurez (propios del recién nacido); de madurez; osteotendinosos y cutáneos.
Reflejos Arcaicos
| Nombre y descripción | Duración |
| Succión Es un movimiento rítmico y coordinado de la lengua y la boca, que aparece al colocar el pezón de la madre, dedo o chupete dentro de ella. Aparece a las 20 semanas de vida intrauterina. | Más o menos 8 semanas. Su ausencia en el recién nacido puede significar lesión del sistema nervioso central (SNC). |
| Búsqueda o Puntos Cardinales Llamado también de orientación. Se observa al tocar la mejilla, cerca de la boca o de los bordes del labio, a lo cual el niño responde volviendo la cabeza hacia el lado en que se aplica el estímulo y adelanta los labios preparándose para la succión. | Más o menos 2 a 4 meses. |
| Moro Los estímulos enérgicos ya sean sensoriales, cambios bruscos de posición, caídas, etc., producen en el recién nacido una respuesta motora muy amplia que consiste en la abducción de los brazos y piernas (los pone primero en tensión y luego flecta piernas y brazos). Es el reflejo que demuestra en mejor forma el grado de integridad del SNC. | 6 - 8 semanas. Puede persistir hasta los 6 meses pero en forma incompleta. Su persistencia en forma completa más allá de los 6 meses puede indicar daño cerebral. |
| Prensión palmar Al colocar un dedo en la palma de la mano, por el predominio que existe de los músculos flexores, el niño aprieta el dedo con tal fuerza que al llevarlo a posición sentado, incluso puede sostener todo su cuerpo. | 3 a 4 meses. Empieza a disminuir en el tercer mes de vida. |
| Prensión plantar Si se estimula el cojinete plantar, el niño flecta sus dedos. | 6 a 8 meses. |
| Marcha automática Al tomar al niño recién nacido por el tronco y hacerlo que apoye la planta de los pies sobre una superficie dura, se desencadenan movimientos de marcha. | 6 semanas. Su ausencia en el recién nacido de término significa generalmente daño neurológico. |
| Babinsky Al estimular el borde externo del pie el niño abre los dedos y extiende el dedo pulgar hacia atrás. | Completo hasta el año. Incompleto (sin flectar dedo) entre uno y dos años. Esbozado o no, hasta el tercer año. |
La persistencia de este tipo de reflejos más allá de la edad en que normalmente desaparecen, hace sospechar un retraso de la maduración cortical o lesión del SNC.
Reflejos de Madurez
| Nombre y características | Aparición |
| Landau Al mantener al lactante suspendido en posición horizontal, sosteniéndolo por el abdomen con una mano, y al flexionarle la cabeza hacia el pecho se produce flexión de las extremidades inferiores. | 3 a 4 meses y comienza a desaparecer en el curso del segundo año. |
| Tónico Cervical o de Magnus Al hacer girar la cabeza hacia un lado mientras el niño está de espalda, las extremidades del mismo lado se extienden y el brazo y pierna opuesta se flexionan. | 3 a 4 meses |
| Paracaídas Al tomar al niño con ambas manos por el tronco e impulsarlo cabeza abajo hacia el suelo, extiende las extremidades superiores en actitud de defensa con dorsiflexión de manos y abertura de los dedos en abanico. También se produce extensión y abducción simétrica de las extremidades inferiores. | 10 - 12 meses. Su aparición coincide con el inicio de la marcha. |
Reflejos Osteotendinosos
Entre los reflejos osteotendinosos profundos se encuentran el rotuliano, bicipital, tricipital, aquiles, los que son una respuesta motora de una extremidad al estímulo en un punto dado. Se encuentran presentes desde el nacimiento, son similares a los del adulto, excepto en sus respuestas que son más bruscas y ligeramente más exageradas. En el transcurso del primer año de vida, disminuye progresivamente su intensidad. La persistencia de una respuesta exagerada (hiperreflexia) hace sospechar una probable inmadurez piramidal.
Reflejos Cutáneos
A fines del primer año de edad están presentes todos los reflejos cutáneos superficiales: el abdominal, cremastérico y cutáneo del ano o esfinteriano. Estos aparecen cerca del mes de vida y se perfeccionan a los seis meses.
La evaluación periódica de los diferentes reflejos permite conocer la indemnidad del sistema nervioso y su madurez.
Sueño
El sueño es parte del ritmo interno, su función es ofrecer el descanso necesario para la recuperación de las energías para restablecer el equilibrio normal entre las distintas partes del sistema nervioso central. El niño se caracteriza por dormir más horas que el adulto; cabe destacar que la calidad del sueño influye en el carácter y actividad que realiza el niño en las horas de vigilia.
Es necesario saber que el sueño tiene distintos grados de profundidad que han sido clasificados de I a IV, más una quinta categoría llamada sueño REM, sigla que proviene del inglés “rapid eyes movements”. La III y IV etapa junto al sueño REM corresponden a sueño profundo. En el niño, a menor edad el sueño es más profundo; por esta razón es normal observar en ellos movimientos, intranquilidad, cambios de posición, sobresaltos, etc., que se presentan en las etapas profundas del sueño. El sueño del recién nacido consiste en cerca de 50% de sueño REM, a diferencia de sólo 20% en el niño de 5 años de edad.
Al igual que otras funciones del organismo, el sueño evoluciona a lo largo de la vida. El recién nacido duerme gran parte del día observándose en él períodos de sueño de 3 a 4 horas, interrumpidos por breves momentos de vigilia relacionados con la necesidad de alimentación. Durante los primeros tres meses de vida, los períodos de vigilia se prolongan presentándose por lo general en el día; a esta edad ya es capaz de permanecer despierto en forma tranquila, observando el ambiente que lo rodea y sus propios movimientos. En el segundo semestre ya tiene establecido un modelo de sueño-vigilia; el niño de esta edad duerme aproximadamente 10 horas durante la noche y 3 en el día, distribuidas a media mañana y después de almuerzo. A partir del segundo año el niño sólo duerme una siesta de no más de 2 horas.
| Horas promedio de sueño | |
| Edad | Horas |
| Recién Nacido | 18 a 20 |
| Lactantes | 14 a 18 |
| Preescolares | 10 a 14 |
| Escolares | 10 a 12 |
| Adultos | 8 a 9 |
El número de horas promedio de sueño en las diferentes edades es sólo una guía orientadora. Cada niño tiene su propia necesidad y ritmo de sueño que pueden ser distintos a los de otro de su edad y características similares. Los niños de temperamento más activo, irregulares en sus rutinas, que responden intensamente a estímulos ambientales, suelen tener dificultades para consolidar hábitos de sueño. Los padres necesitan una guía anticipada respecto a los factores a considerar en esta necesidad, de tal manera que se procuren condiciones que sean favorables para su satisfacción.
Órganos de los Sentidos
El desarrollo de la función de los órganos de los sentidos permite conocer otro aspecto de la evolución del sistema nervioso central.
Tacto y sensibilidad
El sentido del tacto está plenamente desarrollado al nacer, incluso en los niños prematuros. Esto se hace evidente por sus movimientos en respuesta a los estímulos táctiles y hay estudios que constatan los beneficios de una estimulación moderada en los recién nacidos, la cual hace que tengan un mayor aumento de peso, mayor actividad espontánea y respuestas motoras más maduras.
La primera respuesta al tacto se desencadena en la región facial, especialmente en los labios, luego en extremidades y finalmente en el tronco, en una progresión céfalo caudal.
Estudios relacionados con el dolor, sugieren que neonatos de término e incluso de pretérmino lo experimentan. Esto ha sido evidenciado por el aumento de endorfinas y cortisol en respuesta a estímulos dolorosos; dicho aumento es un signo indirecto, pero sólido, para evidenciar esta sensación en el organismo.
Durante el primer mes la respuesta al estímulo doloroso intenso es inmediata, difusa, con movimientos generalizados del cuerpo y posiblemente retiro reflejo del miembro estimulado.
Entre los siete y nueve meses hay una localización de la zona estimulada y el niño presenta movimientos de retiro voluntario.
Después del año hay una respuesta más localizada, que se manifiesta porque el niño lleva su mano a la zona sin llegar a precisar el lugar del dolor; esto lo logra antes de los dieciséis meses. A esta edad por lo general los niños tocan el lugar exacto del estímulo doloroso y si es posible incluso dirige su mirada a ese punto. Estas son las primeras evidencias de participación cortical en comportamientos de este tipo.
Es esencial que los padres reconozcan las palabras o señales que el niño usa para designar el dolor, su reacción a éste y su manejo.
Audición
La maduración de los órganos auditivos está completa antes del nacimiento. Diversas investigaciones han demostrado que existe percepción de los sonidos incluso durante el embarazo, lo que ha sido comprobado a partir de las 24 semanas de gestación. A esa edad algunos fetos son capaces de demostrar su capacidad auditiva al parpadear cuando se emite un estímulo sonoro a través del abdomen materno. Este reflejo es visible con técnicas de ecografía de alta resolución.
La audición está presente en el recién nacido apenas el conducto auditivo queda libre de líquido amniótico u otra sustancia que lo ocupó en la etapa pre-natal, lo que por lo general ocurre en el curso de las primeras horas de vida.
Al momento del nacimiento, el oído medio e interno tienen prácticamente el tamaño del adulto, aunque la membrana timpánica es más pequeña y está ubicada en una posición más oblicua. El oído externo es cartilaginoso y mucho más corto que el del adulto, la Trompa de Eustaquio es también más corta y está ubicada en una posición más horizontal.
Evaluar en forma precoz y constante la capacidad auditiva durante la infancia es de suma importancia, ya que su disminución afectará el lenguaje, la conducta social y el aprendizaje del niño.
La capacidad que tiene el recién nacido de responder al sonido puede comprobarse por el reflejo de Moro, de sobresalto y el oculopalpebral, que aunque no son específicos de audición, son una respuesta evidente al sonido. Además se ha demostrado que existe una mayor respuesta a la estimulación vocal, en particular a las voces femeninas, que son más agudas.
A fines del primer mes de vida el niño ya es capaz de discriminar sonidos, lo que manifiesta con movimientos de sus ojos. A los cuatro meses ya puede reconocer voces familiares y localizar la dirección de un sonido, y a los seis ubica su fuente de sonido volviendo la cabeza en dirección al sonido que escucha. A los diez meses el niño puede responder a su nombre.
En el transcurso del segundo año de vida el niño realiza grandes progresos en el lenguaje, producto del desarrollo del sentido de la audición, repite fonemas que posteriormente emite con intencionalidad. A fines de los dos años el niño tiene un vocabulario de aproximadamente 300 palabras y llega a estructurar frases simples de 2 a 3 palabras. A los siete años el niño normal tiene una capacidad auditiva semejante a la del adulto.
Una forma sencilla de evaluar la capacidad auditiva del niño mayor de tres años es el Test de audición “voz cuchicheada”. Con esta prueba se pueden medir sonidos de entre 10 y 12 decibeles de intensidad. El oído puede captar entre 0 y 120 decibeles y el lenguaje común tiene una intensidad de 50 a 60 decibeles (ver Anexo II).
Visión
El desarrollo del sentido de la visión se inicia con el nacimiento y continúa a gran velocidad hasta los tres años, luego se hace más lento alcanzando su madurez alrededor de los siete u ocho años, momento en que el globo ocular ha adquirido la forma y tamaño del adulto.
En el recién nacido los ojos son pequeños y están ubicados en un plano más profundo en comparación con el niño mayor, los músculos que gobiernan los movimientos del globo ocular son inmaduros, la función visual es imperfecta, pero es capaz de percibir luz y sombra, lo que se demuestra con el parpadeo y la respuesta de contracción pupilar (miosis) frente a un estímulo luminoso (reflejo fotomotor). No percibe bien las imágenes, pero es capaz de enfocar el rostro humano a veinte centímetros, hecho de suma importancia, ya que esa es la distancia en que está la cara de su madre cuando lo amamanta. Los recién nacidos enfocan un objeto en cerca de 10 segundos. Prefieren los patrones simples, por ejemplo, óvalos como la cara materna; las imágenes nítidas a las difusas; les gustan los colores muy contrastantes como el blanco y negro y de mediana intensidad, como rosas, amarillos y verdes. Suelen poner atención a colores brillantes y lustrosos.
La visión es muy importante para la interacción recíproca entre los padres y su hijo, es vital el contacto visual entre ambos para establecer el vínculo o unión entre ellos. Este contacto idealmente debe ocurrir en los primeros 30 minutos de vida, período en que el niño está reactivo, alerta y activo y los padres en una etapa especial de sensibilidad, lo cual facilita la consolidación de esta vinculación a través del apego.
Entre los tres y cinco meses ya el lactante es capaz de percibir los colores primarios (rojo, amarillo, verde, azul). A los cinco meses el niño puede realizar ajustes oculares en relación a objetos ubicados a diversas distancias (acomodación). A fines del primer semestre puede identificar detalles de los objetos observados.
La visión es muy importante para el aprendizaje del niño, para conocer el grado de madurez visual se realizan pruebas de agudeza visual, las que deberían aplicarse a todos los niños al ingresar al colegio. Estas pruebas permiten conocer la distancia en la cual se puede distinguir con claridad formas y detalles de un objeto. La agudeza visual normal se alcanza cerca de los siete años y es de 5/5. Esto quiere decir que a una distancia de 5 metros el niño ve con claridad todo lo que debe ver a esa distancia.
Agudeza visual normal a diferentes edades:
| 2 semanas | 5/170 * |
| 4 meses | 5/100 |
| 2 años | 5/12 |
| 3 - 4 años | 5/10 |
| 6 - 7 años | 5/5 |
* agudeza visual 5/170 significa que el niño distingue a 5 metros de distancia lo que una persona con agudeza visual normal ve a 170 metros.
Existen diferentes métodos para medir la agudeza visual. En el niño es necesario que las figuras que se usen sean reconocidas por él y que sea capaz de comunicar en forma oral o gestual lo que ve. Es de suma importancia que los padres aprendan a evaluar el desarrollo del niño, pues son ellos en etapas tempranas y posteriormente los profesores quienes pueden sospechar una alteración de la visión.
Olfato
El olfato es uno de los sentidos del que menos se conoce. Todos los receptores olfatorios están maduros al nacer. Existen pruebas que indican que frente a olores conocidos, o muy intensos, el neonato reacciona con llanto, hace muecas y muestra cambios en el ritmo y frecuencia respiratoria. Se ha descrito que alrededor del quinto día el recién nacido distingue a su madre por el olor, especialmente el de la leche o pecho materno.
La agudeza olfatoria es diferente de una persona a otra y está influida por factores como la permeabilidad de fosas nasales, procesos inflamatorios y desviaciones del tabique.
Gusto
Este sentido está presente en el recién nacido pero poco diferenciado; sin embargo, existen evidencias de que ya a fines de la segunda semana el niño reacciona frente a determinados sabores, aumentando la succión con los estímulos dulces y haciendo gestos de desagrado con los ácidos y amargos.
Entre los dos y tres meses la madurez alcanzada por el sentido del gusto le permite discriminar cambios en el sabor de los alimentos.
Si bien el feto a la vigésima semana de gestación realiza movimientos respiratorios como ensayo de su actividad futura, el sistema respiratorio inicia su actividad funcional en el nacimiento con la primera respiración, suceso muy trascendental en todo ser humano, siendo la primera hora el período más crítico de la vida, cuando se suscita el cambio radical de la vida intrauterina a extrauterina. Las estructuras básicas de las vías aéreas están presentes desde el nacimiento, pero al igual que en otros sistemas, el crecimiento post-natal del aparato respiratorio continúa probablemente más allá de la adolescencia. Es por esto que las características anatómicas y fisiológicas del niño son diferentes a las del adulto, diferencias que se van haciendo menores en la medida que el niño crece.
Vías aéreas y pulmón: Al nacer el niño respira exclusivamente por la nariz; debido a su nariz más pequeña y lengua proporcionalmente grande, hasta alrededor de los tres meses no sabe respirar por la boca. Esta nariz de tamaño pequeño, junto a una mucosa nasal menos vascularizada, con cilios poco desarrollados, determinan que no cumpla la función de filtrar, humidificar y entibiar el aire inspirado igual como en el adulto.
La trompa de Eustaquio, estructura cartilaginosa que comunica el oído medio con la faringe, está ubicada en una posición más horizontal en comparación con el adulto, situación que favorece la diseminación de procesos infecciosos desde la vía aérea al oído.
La laringe, la tráquea y bronquios son de longitud y diámetro más pequeño, aproximadamente un tercio del tamaño del adulto, característica que incide en la gravedad de procesos inflamatorios locales.
La producción de secreción mucosa está aumentada, ya que hay un mayor número y tamaño de glándulas, que junto a una actividad ciliar y tos poco eficiente ocasionan mayor riesgo de problemas obstructivos. En los niños menores las secreciones se acumulan a nivel de la tráquea y bronquios, o en el mejor de los casos son deglutidas.
En los pulmones el número de alvéolos aumenta rápidamente en los tres primeros años de vida (de 20 millones a 200 millones) y su dimensión también aumenta alrededor de cuatro veces. A los ocho años el número de alvéolos corresponde a los del adulto, alrededor de 300 millones. A medida que se produce la multiplicación alveolar aparecen nuevos vasos sanguíneos, por lo que la relación entre número de alvéolos y arterias permanece relativamente constante durante la infancia.
Conformación del tórax y movimientos respiratorios: Las costillas se encuentran al nacer en posición horizontal, situación que limita la expansión de la caja torácxica. Cuando el niño inicia la marcha, comienza el cambio a la posición oblicua, la que queda establecida definitivamente entre los cinco y siete años.
Los músculos intercostales están poco desarrollados y son fácilmente fati-gables, por lo que la respiración es de tipo abdominal con predominio del diafragma. Cerca de los veinticuatro meses hay mayor participación de los músculos intercostales, la respiración se hace tóraco-abdominal y alrededor de los cinco años de predominio torácico, por el mayor desarrollo que han alcanzado estos músculos.
La caja torácica es blanda y fácilmente comprimible, sus movimientos pueden verse limitados por factores externos como vestuario o determinadas posiciones.
Capacidad torácica relativamente pequeña: El corazón, mediastino y timo en el niño son grandes y ocupan gran parte de la cavidad torácica; es así como a los doce años estas estructuras ocupan el 43% del tórax, mientras que en el adulto sólo el 33%. A esto se suma el gran contenido de la cavidad abdominal que lleva al diafragma a una posición más alta. La mayor frecuencia respiratoria es un mecanismo de compensación.
El cuello de los recién nacidos y lactantes menores es corto, situación que puede agravar un problema respiratorio cuando se acuesta al niño en posiciones inadecuadas que dificultan el paso del aire.
Mayor frecuencia respiratoria: La gran actividad metabólica que debe realizar un organismo en crecimiento y desarrollo requiere de más oxígeno, elemento indispensable para el metabolismo celular. La satisfacción de esta mayor demanda, con un sistema en desarrollo, es compensada con una frecuencia respiratoria más rápida que la del adulto, que va disminuyendo a medida que la actividad metabólica decrece y el aparato respiratorio aumenta su capacidad funcional.
Frecuencia respiratoria en diferentes edades
| Edades | Respiraciones por minuto |
| Recién Nacido | 40 a 60 |
| Lactante | 30 a 40 |
| Preescolar | 20 a 30 |
| Escolar | 15 a 20 |
| Adulto | 12 a 16 |
El cambio más trascendental del sistema circulatorio ocurre en el momento del nacimiento, en el cual se realiza el paso de la circulación feto-placentaria a la circulación propia, y de esta manera el intercambio gaseoso que se efectuaba en la placenta pasa a los pulmones.
Estos cambios cardiopulmonares no ocurren en forma simultánea, algunos se producen a las pocas horas del nacimiento y otros pueden tardar días e incluso meses; ellos son:
• Oclusión de las arterias umbilicales, las que se transforman en ligamentos vesicales. La vena umbilical se convierte en el ligamento redondo.
• Oclusión del conducto arterioso que comunica la arteria pulmonar con la arteria torácica. Cierre funcional que se hace definitivo al cuarto mes de vida.
• Derivación de la sangre fetal a la arteria pulmonar.
• Cierre del agujero oval que comunica las aurículas del corazón en la vida fetal. El cierre definitivo ocurre al final del primer año.
• Cierre del conducto venoso, el que se convierte en el ligamento venoso.
El corazón tiene una velocidad de crecimiento acelerada que continúa hasta la adolescencia. En el recién nacido este órgano pesa aproximadamente 24 grs., durante los primeros doce meses de vida duplica su peso, lo cuadruplica entre los cinco y seis años y lo sextuplica entre los seis y nueve, para llegar a la edad adulta a un peso de 280 a 300 grs. En gran parte este aumento de tamaño se debe al crecimiento del ventrículo izquierdo. En los dos primeros años la posición del corazón es más central y su eje más transverso, ocupando la parte media de la cavidad torácica. Entre los tres y los cuatro años la posición del corazón no difiere mayormente a la del adulto.
Frecuencia cardíaca y presión sanguínea
Cuanto más pequeño es el tamaño del corazón, más rápida es la frecuencia del latido. Los sonidos cardíacos se auscultan muy fácilmente durante la niñez, son de tono más alto e intenso y de duración más corta que en el adulto.
La presión de la sangre es muy diferente de un niño a otro, está influenciada por varios factores hereditarios y del entorno, y en estrecha relación con la estatura, peso corporal y sexo. En general, los valores de presión arterial se mantienen bastante estables desde el mes hasta los seis años; a esa edad comienzan a aumentar anualmente hasta la adolescencia, pero este aumento no es constante de año en año; por lo tanto, la presión sanguínea “normal” tiene amplias variaciones.
Es necesario controlar la presión de los niños con cierta periodicidad con el fin de conocer sus valores normales o pesquisar precozmente cifras que puedan indicar alteraciones. Existen diferentes métodos para controlarla, una forma es a través del uso de ultrasonido “Doppler” que puede ser realizado en menores de cinco años, pero tiene el inconveniente que sólo permite determinar la presión arterial sistólica. El método oscilométrico es representado en la actualidad por el Dynamap®, que mide la presión sistólica, diastólica y la presión media automáticamente y en forma fidedigna.
Frecuencia cardíaca normal a diferentes edades (Tomado de Meneghello, J. et al. Pediatría Práctica en Diálogos. Ed. Panamericana, 2001)
Presión Sanguínea en mmHg a diferentes edades (Tomado de Meneghello, J. et al. Pediatría Práctica en Diálogos. Ed. Panamericana, 2001)
| Edad | Presión Sistólica | Presión Diastólica |
| 0 a 5 años | 70-90 | 40-50 |
| 6 a 10 años | 90-110 | 50-70 |
| 11 a 14 años | 100-120 | 60-80 |
Volumen sanguíneo
Después del parto hay una disminución del volumen plasmático que se traduce en una mayor concentración de los eritrocitos con un aumento del valor del hematocrito. La velocidad de eritrosedimentación es más elevada en el niño que en el adulto.
El volumen de sangre en los primeros días varía entre 80 y 110 ml. por Kg de peso, en el niño mayor es de 75 a 90 y en el adulto de 70 a 85 ml. por Kg de peso. El volumen medio de sangre al nacer, es aproximadamente entre 200 y 300 ml., el que se duplica a fines del primer año de vida.
Cuadro Hemático en el Niño Valores Promedio (Watson, Crecimiento y Desarrollo. 1971)
Elementos figurados
Los órganos hematopoyéticos, responsables de la formación de los elementos figurados, experimentan también cambios durante el proceso de crecimiento y desarrollo. Esto se traduce en una fórmula hemática diferente según la edad.
El número y tipo de glóbulos blancos o leucocitos se va modificando en el transcurso de la infancia y se hace semejante al adulto en la etapa escolar. Al nacer, el número de leucocitos está elevado y aumenta en las primeras horas de vida, alcanzando su máximo a los siete meses de edad y descendiendo luego lentamente. Al nacer existe un predominio de neutrófilos con relación a los linfocitos. A los quince días esta relación se invierte, siendo los linfocitos y eosinófilos más abundantes durante el primer año de vida; los basófilos en cambio se mantienen constantes durante toda la niñez para descender sólo en la pubertad. Estos cambios dan cuenta de la respuesta continua del sistema inmunológico del niño frente a los estímulos antigénicos.
Fórmula Leucocitaria porcentual en los primeros años (+ - 10)
| Edad | Neutrófilos (%) | Linfocitos (%) |
| Recién nacido | 60 | 30 |
| Primer año | 30 | 60 |
| 2 a 5 años | 40 | 50 |
| 6 a 12 años | 50 | 40 |
El sistema digestivo presenta diferencias anatómicas y fisiológicas en relación al adulto. Al nacer, el desarrollo de este sistema aún no se ha completado, proceso que se alcanza con rapidez en los dos primeros años de vida. Estas características determinan el tipo, consistencia, volumen y forma de administrar la alimentación a un niño.
En la cavidad oral un aspecto relevante es la coordinación de la succión con la deglución, la que ocurre entre las 32 y 34 semanas de gestación; su ausencia en el neonato de término puede indicar una alteración neurológica.
Una característica importante es la ausencia de dientes y la producción insuficiente de saliva. Las glándulas salivales aumentan notoriamente de tamaño durante los primeros años, especialmente en los seis primeros meses. La amilasa salival tiene más importancia que la pancreática para la digestión de los hidratos de carbono en el lactante hasta los tres meses, edad en que esta última alcanza los niveles de adulto. La saliva es rica en lisozima, la que cumple una importante función en la protección contra infecciones.
El esófago posee una motilidad menor en el lactante pequeño, la perístalsis secundaria (que se inicia en la parte superior del esófago una vez pasado el bolo alimenticio y progresa hacia el estómago) es débil o ausente en el lactante, esto asociado a una incapacidad funcional relativa del esfínter esofágico, “cardias”, facilita el reflujo gastroesofágico o regurgitación fisiológica en los niños; la madurez de este esfínter se alcanza, generalmente, a fines del primer trimestre de vida, disminuyendo las regurgitaciones fisiológicas alrededor de los 6 meses, mereciendo una profunda evaluación en caso de persistir.
La ubicación del estómago del niño es más alta y transversal; entre los diez y doce años toma la posición del adulto. La musculatura de sostén del aparato digestivo está poco desarrollada, condición que favorece la distensión abdominal, que se agrava por la tendencia del lactante a deglutir aire durante la alimentación, lo que sumado a la inmadurez del esfínter, junto a posiciones incorrectas, facilita en el lactante el reflujo y los vómitos.
Proporcionalmente el tamaño del estómago es menor, con una capacidad limitada que determina la necesidad de fraccionar la alimentación; la secreción de jugo gástrico es insuficiente para mantener la acidez adecuada que permita la acción de la pepsina sobre las proteínas (caseína), especialmente si el niño es alimentado con leche artificial. La producción de jugo gástrico, ácido clorhídrico, pepsina y gastrina sérica está disminuida en los niños hasta más o menos los dos años, en que el estómago alcanza su madurez funcional.
Las enzimas pancreáticas que intervienen en el proceso digestivo, como la amilasa y la lipasa están disminuidas al nacer, pero alcanzan mejor concentración a los tres meses; por eso el lactante presenta durante los primeros meses problemas para desdoblar los almidones y las grasas. A su vez el hígado también es inmaduro durante los primeros seis meses, con una secreción escasa de sales biliares, que dificulta la digestión de los ácidos grasos saturados. Este órgano es de gran volumen en el niño, especialmente en el recién nacido.
Capacidad Gástrica en diferentes edades
| Edades | Cantidad en ml. |
| Recién nacido | 30 a 90 |
| 1 mes | 90 a 150 |
| 1 año | 200 a 300 |
| 2 años | 500 |
| Mayor de 2 años | 750 a 900 |
El contenido de líquido del estómago pasa con rapidez al intestino, vaciándose en 2 a 4 horas los primeros meses. El tránsito intestinal completo demora de 14 a 18 horas.
Deposiciones
Las características de las deposiciones están íntimamente relacionadas con el tipo de alimentos que recibe el lactante. El niño alimentado con leche materna elimina deposiciones muy variables, el color puede ser amarillo oro y en ocasiones verdoso, la consistencia es a veces pastosa y otras disgregada, con gran proporción de agua, el olor es levemente ácido al igual que su pH. Las deposiciones de lactantes alimentados con leche artificial son de un color amarillo más claro, pueden presentar grumos (coágulos de caseína) y son de consistencia algo más dura.
A medida que la alimentación se hace variada y disminuye la ingestión de leche, las deposiciones son más formadas y oscuras. A los dos años son semejantes a las del adulto.
La frecuencia de las evacuaciones también es diferente de un niño a otro y en relación con la alimentación que reciben. En los primeros meses de vida muchos lactantes obran inmediatamente después de recibir la leche, debido al reflejo gastro-cólico, pudiendo presentar tantas deposiciones como el número de veces que se alimenta. En el segundo semestre y cuando ya está recibiendo otros alimentos la frecuencia es de 1 a 3 veces por día, o puede pasar varios días sin obrar. Conviene recordar que la diarrea y la estitiquez están dadas principalmente por cambios en la consistencia más que el número de veces que el niño elimina deposiciones. Tener esto presente evita diagnósticos equívocos.
La evacuación voluntaria o control del esfínter anal depende de la maduración de mecanismos neuromusculares. El niño primero aprende a retener, lo que ocurre alrededor de los doce a dieciséis meses y luego a vaciar voluntariamente, entre los dieciocho y veinticuatro meses.
La formación del sistema renal se completa alrededor de las treinta y seis semanas de vida intrauterina. Los cambios en el tamaño y función renal son muy marcados a lo largo de la maduración somática; este crecimiento posterior es a expensas de un aumento de tamaño (hipertrofia) de los nefrones y del tejido intersticial que los rodea. Al nacer, los riñones pesan aproximadamente 24 gr., triplican su peso al año y lo quintuplican a los cinco años.
El recién nacido y lactante pequeño tiene una insuficiencia relativa por la inmadurez del sistema, que si bien le permite mantener su homeostasis, se hace evidente en condiciones de sobreexigencia.
La velocidad de filtración glomerular se duplica durante las dos primeras semanas de vida, aumentando rápidamente en el primer año para alcanzar valores proporcionales a los del adulto a los dos años de edad. Esta diferencia de filtración se debe a que no todos los glomérulos del niño están en igual grado de maduración. También en el primer mes de vida las células que cubren al glomérulo son de mayor grosor. La función de los túbulos es eficiente al nacer o se alcanza precozmente. La capacidad de concentración se logra alrededor del año y medio.
Características de la orina
En la vejiga del recién nacido suele encontrarse orina al momento de nacer, la que puede no ser eliminada durante las primeras 12 a 24 horas.
La orina normal, recién emitida, es de color amarillo claro, transparente y de olor que no llama la atención. El volumen total se relaciona con la edad, el metabolismo y la ingesta de líquidos. A toda edad se espera un volumen de 30 a 80 ml. por kg. de peso por día. El pH urinario es más bien ácido en el recién nacido y luego tiende a ser neutro. La eliminación de proteínas está presente en pequeña cantidad en la orina de algunos niños normales.
Diuresis Diaria Promedio Según Edad (Tomado de Bras J. et al. Pediatría en Atención Primaria. Ed. Springer - Verlag Ibérica 1997).
| Edad | Volumen Total / día (ml.) |
| Recién nacido | 15 a 60 |
| 1 mes | 250 a 450 |
| 6 meses | 400 a 500 |
| 12 meses | 500 a 600 |
| 2 años | 500 a 600 |
| 4 años | 600 a 750 |
| 8 años | 700 a 1500 |
| 12 años | 700 a 1500 |
| Adulto | 1.000 a 1.600 |
Equilibrio hidro-salino
El recién nacido y el lactante en condiciones de normalidad poseen un buen control del equilibrio hidro-salino, pero debido a que tienen una mayor proporción y diferente distribución del agua en los distintos compartimentos del organismo, presentan una hidrolabilidad (capacidad de perder agua, o deshidratarse) que es mayor cuanto más pequeño es el niño y que decrece paulatinamente hasta la edad preescolar. De un 75% a 80% de la composición corporal del recién nacido está dada por líquidos, aproximadamente 65% en la niñez y un 55% en la edad adulta.
En la hidrolabilidad influyen:
• Mayor metabolismo por kilo de peso. Un metabolismo más acelerado requiere mayor cantidad de agua; por cada 100 calorías metabolizadas se necesitan 110 a 130 ml. de agua.
• Mayor superficie corporal relativa. Cuanto menor es el niño, la superficie corporal en relación a su peso es mayor; por lo tanto, las pérdidas insensibles (respiración, perspiración) son proporcionalmente mayores que en el adulto.
• Mayor velocidad de intercambio de agua. El lactante intercambia diariamente entre un 15 y 20% del agua total, en el adulto el intercambio es de 5 a 10%.
• Diferente distribución del líquido corporal. El lactante tiene mayor contenido de agua en el espacio extra celular ubicándose ésta especialmente en el intersticial, a diferencia del adulto, cuyo mayor contenido está en el espacio intracelular.
• Relativa inmadurez renal que influye en la incapacidad de tolerar sobrecarga hídrica.
Con el crecimiento, al aumentar la masa de tejido, se incrementa la cantidad total de líquido intracelular, disminuyendo la hidrolabilidad.
Distribución del Líquido Corporal en los diferentes espacios
| Espacios | Lactante (%) | Adulto (%) |
| Intracelular | 25 | 42 |
| Intersticial | 45 | 13 |
| Intravascular | 5 | 5 |
| Total de líquidos | 75 | 60 |
El tejido muscular al nacer representa un 25% del peso corporal, en comparación con el adulto, en el cual es de un 40 a 50%. Su crecimiento y desarrollo continúa activamente durante la niñez y adolescencia.
El aumento de este tejido se inicia principalmente en el segundo semestre de vida, continúa activamente en ambos sexos hasta los cincos años, haciéndose más lento en el período escolar. En la adolescencia se observa un nuevo incremento y en los hombres en esta etapa el tejido muscular puede llegar a representar más de un 60% del peso corporal.
Es probable que no se añadan nuevas fibras musculares después del nacimiento. El número de fibras de cada músculo estaría determinado genéticamente para cada especie. Los cambios post-natales son la resultante del aumento en longitud, ancho y grosor de las fibras, este crecimiento depende de factores externos como la nutrición y el ejercicio.
El tejido óseo va variando de composición a medida que avanza la edad. En su evolución pasa sucesivamente por los estados de tejido conectivo, cartílago y hueso. Al nacer se hallan presentes los tres tipos. En las fontanelas, espacios sin osificar entre los huesos del cráneo, se encuentran los últimos rasgos de tejido conectivo original.
En el curso de los dos primeros años de vida se completa la osificación de todos los huesos del cráneo. La fontanela posterior o lambda cierra entre los dos o tres meses y la anterior o bregma en el segundo año.
El cartílago está presente en todos los huesos y su osificación (depósito de minerales) comienza a las ocho semanas de gestación, prosiguiendo durante la vida post-natal hasta que cesa el crecimiento.
En este tejido, en la etapa pre-natal, se identifican pequeñas zonas osificadas que corresponden a los “núcleos de osificación primarios”. Con posterioridad, en la vida post-natal, van apareciendo otros núcleos de osificación, los “secundarios”. A partir de estos núcleos se inicia el proceso de osificación que transforma el cartílago en tejido óseo propiamente tal.
El estudio radiológico de los núcleos de osificación permite relacionar la edad ósea con la edad cronológica y así tener un indicador de maduración.
Durante los primeros meses de vida la consistencia blanda de los huesos puede condicionar deformidades plásticas, favorecidas por malas posiciones (asimetría de cráneo). Esto también determina que en los primeros años las fracturas no provoquen una ruptura total del hueso con separación de segmentos, produciéndose las llamadas fracturas en “tallo verde”.
Cuando termina el crecimiento, a fines de la etapa de adolescencia, se observa una diferente mineralización del tejido óseo según sexo. En las mujeres la mineralización sólo alcanza el 60% de la de los varones.
Es importante motivar en los niños la realización de deporte, que favorece el crecimiento y desarrollo, estimula el conocimiento y control de su propio cuerpo y crea un hábito y una forma de vida. Un aspecto relevante de prevenir en edades tempranas son las alteraciones posturales, especialmente de la columna, las que se observan con frecuencia en la edad escolar y adolescente.
Este sistema es el encargado de proteger al organismo de la agresión externa provocada por microorganismos capaces de producir una enfermedad (agentes patógenos).
La protección la realiza a través de dos mecanismos, inespecíficos y específicos, los que interactúan estrechamente entre sí. Entre los inespecíficos se puede mencionar estado nutritivo, integridad de la piel y mucosas, lágrimas, pH de la orina, acción de leucocitos, sistema de complemento, entre otros. Los mecanismos específicos incluyen la inmunidad mediada por anticuerpos (acción de las inmunoglobulinas (Ig) y la inmunidad celular que corresponden a la acción de los linfocitos. Estos dos sistemas maduran en forma independiente de la estimulación antigénica, pero solo desarrollan sus funciones plenas una vez que sus componentes han sido activados por antígenos.
Al nacer, el sistema inmunitario está estructuralmente desarrollado, pero es inexperto para reaccionar a la agresión de agentes patógenos (antígenos). La capacidad defensiva que tiene el niño, durante los primeros meses de vida, está dada principalmente por las inmunoglobulinas que le pasó su madre por vía transplacentaria en el último período del embarazo y por las que le aporta a través de la lactancia materna. Este tipo de inmunidad se denomina pasiva y desaparece casi totalmente durante el primer año de vida.
Los anticuerpos que le aporta su madre son variados y dependen de las enfermedades, o contacto que ella haya tenido con diferentes gérmenes (antígenos). La cantidad o “poder de defensa” de cada uno de los anticuerpos es variable y su tiempo de permanencia en el organismo también. La madre, al pasar “defensas” a su hijo, se las “presta” momentáneamente mientras él adquiere la capacidad de producir las propias a través del contacto casual con gérmenes, o intencionado con la administración de las vacunas. Las defensas formadas de esta manera corresponden a la inmunidad activa. Durante el tercer a cuarto mes de vida, mientras el niño está formando sus propias inmunoglobulinas, existe una hipogammaglobulinemia transitoria, lo que hace que el lactante se encuentre en este período más expuesto a las infecciones.
