Читать книгу Экономический анализ социальных проблем - Сара Смит - Страница 22

Мы убедились в главе 1, что две важнейшие цели, которые всегда должны приниматься во внимание при решении проблем аллокации ресурсов, – это достижение эффективности и содействие социальной справедливости или равенству. Теперь рассмотрим, как эти цели можно интерпретировать применительно к здравоохранению.

Эффективность

Иногда можно услышать мнение, что эффективна та система здравоохранения, которая обеспечивает наивысшие возможные стандарты лечения независимо от издержек. Как написал один американский врач,

«Медик обязан… практиковать не подход “затраты – эффективность”, а тот метод лечения, который максимально безопасен для пациента при заданных условиях. Оптимизация выживания, а не оптимизация издержек является единственным этическим правилом… Врач, который меняет свои предписания по соображениям сокращения затрат, а не по медицинским показаниям, на самом деле встает на скользкий путь компромиссной этики и сомнительных приоритетов» [Lowery, 1980, р. 697].

Такая точка зрения находит широкую поддержку среди медицинских работников и часто определяет их взаимоотношения с пациентами, поскольку подобный этический принцип им очевиден и понятен. Но, к сожалению, данным принципом нельзя руководствоваться в процессе принятия политических решений, поскольку в политическом выборе затраты не могут игнорироваться. Строительство больниц, обучение врачей и медицинских сестер, производство лекарств и медицинского оборудования – все это требует ресурсов, которые всегда ограничены. Для создания этих благ необходимы земля, рабочая сила и капитал – ресурсы, которые могли бы быть использованы на другие цели – строительство школ, подготовку учителей или производство машин. «Наилучшие возможные» стандарты в медицине могут быть достигнуты, только если на эти цели будут брошены все ресурсы экономики. Однако такой политический курс вряд ли можно назвать разумным, ведь тогда все прочие блага (включая жизненно важные, такие как продукты питания) не будут произведены вовсе.

Даже внутри самого сектора здравоохранения идея о том, что врачи должны предоставлять наилучшее возможное лечение пациенту без оглядки на затраты, не имеет большого смысла. Врачи, которые одному пациенту оказывают медицинскую помощь по самым высоким стандартам (сравнимым с покупкой «Роллс-Ройса» на автомобильном рынке), неизбежно делают это за счет других пациентов. Достижение максимального долголетия отдельных индивидов не может быть целью аллокации ресурсов в сфере здравоохранения, поскольку долголетие одного пациента всегда будет поддерживаться за счет сокращения сроков жизни других.

Вместо этого необходимо ввести определение эффективности, которое учитывает как издержки, так и выгоды здравоохранения. Для начала воспользуемся определением, предложенным в главе 1. В ней эффективный уровень производства некоторого блага определялся как тот, при котором разница между издержками и выгодами максимальна, т. е. предельные социальные выгоды (msb) от произведенного объема блага равны предельным социальным издержкам (msc) его производства. Рассмотрим простой пример, поясняющий, как данное определение может быть применено в сфере здравоохранения.

Предположим, мы пытаемся определить эффективное число больничных коек в неком городе. Допустим, мы можем измерить в денежном выражении выгоды и издержки предоставления пациентам этих коек (каким образом можно произвести такие оценки, будет рассказано далее). Глядя на эти выгоды и издержки, мы видим, что наличие 1000 коек принесет городу социальные выгоды в размере 200 млн ф. ст., а затраты на их предоставление составят 100 млн ф. ст. Выгоды от обеспечения города дополнительной тысячей коек будут ниже, чем в первом случае, и составят 120 млн ф. ст., тогда как затраты окажутся немного выше, например 120 млн. Для создания в городе еще 1000 коек понадобится уже 160 млн ф. ст., притом что выгоды для города составят всего лишь 80 млн. Таким образом, при создании каждой дополнительной 1000 коек предельные социальные выгоды (msb) снижаются, тогда как издержки, напротив, растут. Это закономерно. Ведь как только основные нужды города в стационарной помощи удовлетворены, выгоды от создания все новых и новых коек снижаются. При этом с появлением каждой новой больницы ресурсы, которые можно потратить на строительство следующей больницы, становятся все более ограниченными и потому более дорогими.

Эти цифры вместе с аналогичными данными для четвертой и пятой тысячи больничных коек представлены в табл. 2.1. На основании этой таблицы мы можем вывести эффективное число больничных коек. Выигрыш (msb) от обеспечения жителей города первой тысячей коек на 10 млн больше, чем издержки (msc), поэтому городу

Таблица 2.1. Общественные издержки и выгоды содержания больничных коек

стоит построить первую больницу на тысячу коек. Предельные общественные выгоды (msb) второй тысячи коек равны предельным общественным издержкам, и потому она тоже выгодна для города. Предельные общественные издержки третьей тысячи коек уже превышают выгоды от их строительства, а значит, их строительство неэффективно. Таким образом, эффективное число больничных коек равно 2000, числу, при котором предельные общественные выгоды равны предельным общественным издержкам.

Мы можем прийти к такому же выводу, обратившись к графику. На рис. 2.1 кривая msb, идущая из левого верхнего угла вправо вниз, показывает, как предельные социальные выгоды снижаются с ростом числа больничных коек, а кривая msc, идущая из левого верхнего угла вправо вверх, отражает возрастание предельных издержек.

Этот пример показывает, как концепция эффективности, очерченная в главе 1, может быть применена в сфере здравоохранения. На самом деле концепция совершенно универсальна и, в принципе, может быть использована для анализа любой проблемы, связанной с аллокацией ресурсов медицинской помощи (например, при определении эффективного числа врачей или аппаратов искусственной почки). Однако применять ее на практике совсем не просто. Трудности возникают при проведении количественных оценок, особенно когда вопрос касается общественных выгод.

Рис. 2.1. Социальные издержки и выгоды содержания больничных коек

Выгоды от курса медикаментозного лечения оцениваются на основании показателей, характеризующих улучшение состояния здоровья пациента в результате терапии. Для того чтобы получить количественную оценку, необходима информация о том, как люди оценивают улучшение своего здоровья. Но это сделать довольно сложно. Ухудшение состояния здоровья обычно приводит к потерям в трудовых доходах, текущих и (или) потенциальных, поэтому один из методов измерения выгод от улучшения состояния здоровья основан на вычислении потерь доходов по причине нездоровья. Однако при этом не учитывается ценность того, что в результате лечения прекращается/уменьшается боль и страдание пациента. А кроме того, неявно предполагается, что индивиды, не имеющие трудовых доходов, не ценят свое здоровье. Альтернативный способ, применяемый для того, чтобы рассчитать ценность приращения здоровья, основан на выявлении сумм, которые индивиды готовы заплатить, чтобы снизить риск заболеваемости. Другой способ основан на вычислении так называемой премии за риск, или прибавки в заработной плате, которую получают работники на вредных или опасных производствах. Еще один способ – попросить людей самим оценить различные состояния здоровья. Некоторые трудности возникают из-за того, что применение разных методов приводит к получению различных оценок. Когда здоровых людей просят дать оценку определенным состояниям нездоровья, например необходимости передвижения в инвалидном кресле, они оценивают такое состояние заведомо хуже, чем люди, сами прикованные к инвалидному креслу. Однако выявление различных мнений необходимо, так как оценка выгод является центральным элементом в определении ценности результата того или иного медицинского вмешательства.

Тем не менее объективные трудности количественной оценки не отменяют главного принципа: принятие обоснованных решений касательно аллокации ресурсов в сфере здравоохранения невозможно без определенных представлений (хотя бы и очень приблизительных) о выгодах от предоставления медицинской помощи. Руководитель больницы, решающий потратить деньги на сердечные трансплантаты, а не на аппарат искусственной почки, выносит таким образом неявное суждение относительно выгод, которые могут быть получены от каждой возможности. Решение об использовании трудовых и денежных ресурсов для строительства клиники вместо, например, школы или автодороги означает, что выгоды от этой дополнительной клиники превышают выгоды от новой школы или дороги. Трудности измерения выгод не отменяют определения эффективного уровня медицинской помощи, т. е. уровня, максимизирующего разницу между выгодами и издержками, поскольку данное определение лишь формально фиксирует социальную цель, уже неявно подразумеваемую в большинстве решений, затрагивающих аллокацию ресурсов. Таким образом, стоит все же пытаться измерять выгоды, поскольку альтернатива – решения, основанные на недостаточной или неверной информации либо на сомнительных оценках. Учитывая разброс в оценках, полученных разными методами, правительства часто определяют величину выгод на основании экспертных мнений. Например, в настоящее время правительство Великобритании, принимая решения о покупке новых фармацевтических препаратов, использует величину, равную 30 тыс. ф.ст., в качестве оценки одного года, прожитого индивидом в состоянии хорошего здоровья. При расчете издержек и выгод программ безопасности дорожного движения оценка жизни одного человека принимается равной 12 млн ф. ст.

Справедливость

Большинство людей считают, что система здравоохранения должна быть честной, или справедливой. Многие системы медицинской помощи изначально строились на идеях справедливости, и после Второй мировой войны многие страны ставили главной целью политики здравоохранения справедливость, а не эффективность. Тем не менее существуют, как обычно, разные интерпретации того, что значит честность или справедливость. В главе 1 мы обсуждали два способа определения справедливого распределения ресурсов: один – в терминах минимальных стандартов, это значит, что каждый должен иметь по крайней мере минимальное количество потребляемого блага; и второй – в терминах полного равенства, что означает потребление всеми некоторого блага в одинаковых количествах. Оба подхода имеют своих сторонников, когда речь заходит о справедливом распределении ресурсов в здравоохранении. Первые полагают, что все граждане должны иметь право на некоторый минимальный уровень лечения в случае необходимости. Вторые, сторонники полного равенства, в контексте здравоохранения обычно говорят о необходимости одинакового лечения для всех граждан с одинаковыми потребностями.

Третья интерпретация понятия справедливости применительно к сфере здравоохранения состоит в обеспечении равенства доступа. Сторонники данного подхода редко объясняют, что именно стоит за этими словами. Одно из предложений – определить доступность здравоохранения в терминах издержек или убытков, которые должен понести человек для получения медицинской помощи. Они включают любые формы оплаты расходов, которые могут ложиться на пациента, убытки, связанные с отсутствием на работе, и расходы на проезд к месту оказания медицинской помощи. Если эти составляющие расходов различаются у пациентов, например если одним пациентам приходится добираться до больницы намного дольше, чем другим, тогда имеет место неравенство доступа. Таким образом, концепция равенства доступа подразумевает равенство всех частных издержек, связанных с получением медицинских услуг.