Читать книгу Экономический анализ социальных проблем - Сара Смит - Страница 34

Мы убедились, что и рыночная система, и государственное вмешательство могут не достигать целей эффективности и справедливости в здравоохранении. Признание данного факта во всем мире стало причиной поиска новых решений, которые позволили бы объединить достоинства рыночных и государственных механизмов распределения ресурсов в сфере медицинской помощи. Целью недавних реформ стало создание системы стимулов, способной компенсировать определенные провалы как рынка, так и государства. Новые системы стимулов построены таким образом, чтобы усилить роль рыночных механизмов в принятии решений. Однако они принимают разные формы в зависимости от особенностей конкретных систем здравоохранения.

Один из вариантов реформ предполагает создание рыночных стимулов для поставщиков медицинских услуг, изначально работающих в системе, где государство совмещает финансирование и предоставление услуг. Типичный пример подобной реформы – создание «квазирынков» в Великобритании. Суть нововведений состояла в разделении функций финансирования и оказания медицинских услуг в больничном секторе, благодаря чему появилась конкуренция на стороне предложения. Финансирование здравоохранения по-прежнему осуществлялось государством, однако между поставщиками медицинских услуг (государственными и частными) возникла конкуренция за бюджетные средства, которые государство выделяло покупателям медицинской помощи[2]. Покупатели должны были сами искать поставщиков, анализировать цены и качество предлагаемых ими услуг и заключать контракты с наиболее эффективными врачами/больницами. Некоторые покупатели могли оставлять у себя сэкономленные бюджетные средства, что мотивировало их к поиску лучших поставщиков. Идея реформы состояла в том, чтобы без ущерба для справедливости (финансирование по-прежнему осуществлялось из налоговых поступлений) выиграть в эффективности за счет введения конкуренции на стороне предложения, которая привела бы к снижению издержек и росту ответственности перед пациентом.

На практике разделение поставщиков и покупателей действительно возымело определенный эффект. Исследования показали, что там, где конкуренция была наиболее интенсивна, наблюдалось снижение цен. Покупатели медицинской помощи, которые могли сохранять сэкономленные бюджетные средства, в ходе переговоров добивались более существенного снижения цен, чем те, кто не имел такой возможности. Время ожидания медицинской помощи для их пациентов также снизилось. Однако реформы были ограничены нежеланием районных органов управления закрывать неэффективные больницы, а также политической озабоченностью тем, что в результате реформ пациенты одних врачей общей практики или жители одних районов страны будут получать лучшее лечение, чем другие. После некоторого периода, в течение которого государство отступило от либеральных реформ, они были заново начаты в середине 2000-х годов. На этот раз правительство вновь обратилось к ценовому регулированию, а также стало стимулировать выход на рынок негосударственных поставщиков медицинских услуг. Ценовое регулирование было введено, чтобы предотвратить опасность ценовой конкуренции между больницами за счет снижения качества предоставляемых услуг. Допуск частных поставщиков на рынок должен был обострить конкуренцию между поставщиками.

Другая рыночно-ориентированная реформа состояла в увеличении доли соплатежей населения за медицинскую помощь. Это позволяет, с одной стороны, довести до сведения пациента реальную цену медицинских услуг, а с другой – сократить расходы государства за счет как уменьшения размера субсидии, так и снижения спроса на медицинские услуги. Страны, где широко распространена страховая система финансирования здравоохранения, ввели конкуренцию на страховом рынке, а не в секторе предоставления медицинских услуг. По замыслу организаторов реформ стимулирование конкуренции между страховыми компаниями также должно привести к росту эффективности обеспечения медицинскими услугами. Конкуренция на страховом рынке стала наиболее заметна в США с 1980-х годов вплоть до настоящего времени. До 1980-х годов в США здравоохранение финансировалось преимущественно по принципу оплаты за услуги (гонорарный метод оплаты). В этой системе поставщики получали плату за каждую фактически предоставленную медицинскую услугу. Как правило, финансирование лечения осуществлялось страховщиками, которые не были поставщиками медицинских услуг, а выступали так называемой третьей стороной. Проявление морального риска в такой системе неизбежно привело к росту уровня государственных субсидий для пожилых людей и семей с низкими доходами, а также увеличению частных расходов граждан. С 1980-х годов распространение получили так называемые управляемые планы медицинской помощи[3], которые применяются и сегодня. Эти планы предлагали потребителям более низкие цены, но одновременно ограничивали их выбор. Один из примеров – деятельность организаций по поддержанию здоровья (ОПЗ). В ОПЗ группа врачей оказывает пациентам медицинскую помощь по фиксированной цене, причем помощь оплачивается заранее работодателем или самим пациентом. Существенно то, что роли страховщика и поставщика медицинских услуг в ОПЗ совмещаются, что снижает остроту проблемы морального риска. Такая форма организации медицинской помощи, по существу, отличается от распространенной в Великобритании системы врачей общей практики лишь тем, что правительство, а не пациент (или частный страховщик) обеспечивает годовую плату за лечение.

Рыночные реформы привели к снижению издержек. Но одновременно они вызвали озабоченность у приверженцев принципов справедливости: рост уровня соплатежей сильнее всего сказывается на самых бедных гражданах; возможность детального скрининга покупателей страховых полисов приводит к сокращению размера страхового покрытия для наименее здоровых индивидов; объем медицинской помощи может быть ограничен.

Другие страны (например, Германия, Нидерланды) тоже пытались повысить уровень конкуренции между страховыми компаниями. Однако в Западной Европе реформы в сфере медицинского страхования вводили ограничения на масштабы конкуренции. Это было продиктовано заботой о соблюдении целей справедливости, поскольку конкуренция может привести к отказу в покрытии расходов тяжелобольных пациентов или снижению стимулов предоставления им определенных страховых планов. Например, проводившиеся в Германии реформы вводили ограничения на заключение контрактов по страховым планам: страховщики были ограничены в самостоятельном выборе определенных поставщиков медицинских услуг и обязаны были оплачивать услуги врачей по единой шкале. В Нидерландах платежи по страховым медицинским планам были увязаны с рисками для здоровья работников различных специальностей, что позволяло ограничить стимулы страховых компаний к конкуренции за наиболее выгодных клиентов (в терминах ожидаемых издержек на лечение). Подобные ограничения иллюстрируют поиск компромисса между эффективностью и справедливостью: ради достижения целей справедливости приходится ограничивать конкуренцию между страховыми компаниями, и поэтому подавляются стимулы к повышению эффективности.