Читать книгу Экономический анализ социальных проблем - Сара Смит - Страница 29

В предыдущих разделах мы убедились, что существует несколько причин, по которым рыночная система не способна привести к эффективному и справедливому распределению ресурсов в сфере здравоохранения. Поэтому не удивительно, что почти во всех странах мира государство вмешивается в функционирование рынков медицинской помощи. Формы государственного участия тем не менее сильно различаются. В главе 1 мы разделили все меры государственной политики на три основные группы: регулирование, производство (прямое обеспечение) и финансирование (налогообложение/субсидирование). Примеры всех трех видов государственного вмешательства в экономику существуют и в здравоохранении.

Регулирование

Ряд регулирующих мер в здравоохранении направлен на обеспечение стандартов качества медицинского обслуживания. Чтобы получить право на практику, врачи должны пройти длительный период обучения и подтвердить свою квалификацию. Медицинские сестры должны закончить специальные курсы и получить разрешение на работу, а сестры, специализирующиеся на определенных видах деятельности (например, акушерстве), обязаны пройти дополнительные курсы обучения в рамках выбранной специализации. Для того чтобы лекарство появилось на рынке, оно должно удовлетворять критериям безопасности. Существуют и другие регулирующие меры. В прошлом из-за отсутствия необходимой информации государственные органы не могли эффективно выполнять регулирующие функции и потому делегировали их профессиональным сообществам медицинских работников, т. е. имело место саморегулирование. Так, например, в Великобритании Британская медицинская ассоциация, Королевский колледж хирургов, Королевский колледж врачей общей практики и Королевский колледж медицинских сестер осуществляли различные формы регулирования деятельности членов своих организаций. Тем не менее государство прилагает усилия для того, чтобы информация о качестве работы врачей и больниц становилась общедоступной, а покупатели медицинской помощи, будь то страховые компании или граждане, могли получить больше информации о поставщиках медицинских услуг.

Другая группа мер государственного регулирования касается контроля цен. В системах здравоохранения, предусматривающих плату пациентов за медицинские услуги, государства предпринимают шаги, направленные на сдерживание роста расходов. В США, например, в рамках программ, финансируемых из федерального бюджета для покрытия расходов на здравоохранение пожилых людей старше 65 лет, а также малоимущих граждан, заранее устанавливаются расценки на пребывание пациентов в больницах исходя из терапевтической группы, к которой относится заболевание пациента.

Налоги и субсидии

В наиболее развитых странах мира государство играет решающую роль в финансировании здравоохранения. В странах ОЭСР на его долю в среднем приходится две трети совокупных расходов. Даже в США, которые часто приводят в качестве примера «частной системы» здравоохранения, государство осуществляет более 40 % всех расходов этого сектора. Средства для финансирования здравоохранения формируются за счет либо общих налоговых поступлений, либо специальных налогов, которыми в основном облагаются работодатели и работающее население.

В некоторых системах налогообложение совмещается с государственным предоставлением медицинских услуг (подробнее об этом рассказано в следующем разделе данной главы). Национальная служба здравоохранения Великобритании является классическим примером такой системы. В упрощенном виде: средства на нужды здравоохранения в такой системе формируются из общих налоговых поступлений, а медицинские услуги гражданам предоставляются с помощью государственных поставщиков. Больницы и поставщики первичной медицинской помощи (в Великобритании их называют врачами общей практики) финансируются государством, и большинство предоставляемых ими услуги бесплатны для пациентов. В рамках подобной системы не предусмотрена прямая оплата пациентами медицинских услуг, т. е. лечение субсидируется государством. Отдельные виды расходов на медицинскую помощь, не относящиеся непосредственно к лечению, могут частично оплачиваться пациентом. Например, с середины 1990-х годов субсидирование некоторых офтальмологических и стоматологических услуг, а также лекарственных препаратов в рамках Национальной службы здравоохранения Великобритании существенно сократилось. Тем не менее свыше 85 % совокупных расходов в сфере здравоохранения осуществляется за счет доходов от налогообложения.

В других системах здравоохранения субсидии предоставляются лишь отдельным группам населения, таким как пожилые, безработные и малоимущие. Это позволяет снизить их собственные расходы на платную медицинскую помощь, за которой они обращаются к частным поставщикам медицинских услуг. Например, в США действует программа Медикейд (Medicaid), позволяющая семьям с низкими доходами получать медицинскую помощь за небольшую плату. Некоторые страны (например, Швейцария) субсидируют покупку полисов частного медицинского страхования путем освобождения от налогообложения страховых премий.

Государственное обеспечение

Асимметрия информации, существующая между покупателями и поставщиками, может привести к завышению цен на медицинские услуги, их перепроизводству, а также избыточному применению высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Прямое государственное предоставление медицинской помощи может противодействовать подобным тенденциям. В нескольких странах ОЭСР действуют системы здравоохранения, аналогичные британской. В Норвегии, Финляндии, Швеции, Испании, Италии и Новой Зеландии государство выступает основным поставщиком медицинских услуг, также как и в Великобритании. В последней государство в лице Национальной службы здравоохранения является собственником большинства медицинских учреждений. Врачи, средний и младший медицинский персонал работают в больницах по найму и получают от государства заработную плату. Аналогично и в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях предоставление медицинских услуг обеспечено за счет Национальной службы здравоохранения, а акушеры, медицинские сестры и прочие медицинские работники считаются работниками общественного сектора. Первичная медицинская помощь предоставляется врачами общей практики, которые формально считаются самозанятыми, однако на деле их работа регламентируется контрактом с Национальной службой здравоохранения, в том числе в части затрат на оказание медицинской помощи. Кроме того, в обязанности Национальной службы здравоохранения входит проведение информационных кампаний и мероприятий, направленных на стимулирование здорового образа жизни граждан, например кампаний против распространения ВИЧ/СПИДа и сердечно-сосудистых заболеваний, потребления наркотиков.

Если государство предоставляет медицинскую помощь большим группам населения, то оно становится доминирующим или единственным покупателем труда врачей, а также некоторых других ресурсов. Это значит, что оно становится монопсонистом, получая возможность бороться с монопольным положением поставщиков ресурсов и снижать ставки заработной платы медицинского персонала. В некоторых случаях прямое государственное обеспечение помогает изменить характер и географическое распределение медицинской помощи. В Великобритании введенные в рамках системы государственного обеспечения ограничения, по всей видимости, способствовали сдерживанию роста расходов, что не удалось другим системам здравоохранения.