Читать книгу Экономический анализ социальных проблем - Сара Смит - Страница 33

Поскольку субсидии могут приводить к существенным искажающим эффектам, мы рассмотрим отдельно их влияние на эффективность и справедливость.

Субсидии и эффективность

Субсидии снижают цену товара или услуги для покупателя/пользователя. Их применение оправдано наличием внешних эффектов или необходимостью достижения целей справедливости. Однако, если субсидирование приводит к значительному снижению цены, может возникнуть избыточное потребление или избыточный спрос (дефицит). Проиллюстрируем это при помощи рис. 2.2.

Рис. 2.2. Влияние субсидирования на объем требуемой медицинской помощи

На нем предельные общественные издержки (msc) производства услуг здравоохранения представлены линией msc (линия прямая, так как мы предполагаем, что предельные общественные издержки постоянны). Субсидированная цена, представленная линией mpc, расположена ниже линии предельных общественных издержек. Размер субсидии в расчете на единицу блага равен расстоянию между двумя этими линиями. Предельные выгоды общества (включая внутренние и внешние выгоды) на графике отражены линией msb. Предполагается, что предельные выгоды от потребления каждой следующей единицы блага ниже, чем от предыдущей. Если потребитель максимизирует совокупные выгоды, он выбирает количество блага, исходя из условия равенства частных предельных издержек частным предельным выгодам, что на графике на рис. 2.2 соответствует количеству Q'. Однако истинные издержки производства единицы блага выше, чем частные издержки, с которыми имеет дело индивид после введения субсидии. Социально эффективный уровень потребления соответствует величине Q*. Таким образом, при введении субсидии будет иметь место избыточное потребление субсидируемого блага.

Чем больше субсидия для каждого заданного уровня msb, тем выше уровень избыточного потребления. Если благо предоставляется бесплатно (как в случае с медицинскими услугами, предоставляемыми Национальной службой здравоохранения Великобритании), пациенты будут стремиться увеличить потребление медицинских благ до уровня, при котором выгоды от последней единицы блага будут равны нулю (в этой точке mpb = mpc = 0). В таком случае ценовой механизм уже не является инструментом рационального выбора. Пока государство не увеличит предложение медицинских услуг до точки Q' (что требует высоких затрат и является неэффективным), на рынке будет существовать дефицит, поскольку спрос будет превышать предложение.

В этой ситуации государству необходимо применять другие механизмы, обеспечивающие рационирование медицинской помощи. В системах, подобных Национальной службе здравоохранения Великобритании, для этого применяются два инструмента. Первый – создание «живых очередей» (ожидание приема у врача в поликлинике или больнице) и второй – листы ожидания.

Очередь означает потери времени для получателей медицинской помощи. Однако ожидание несет значительный ущерб тем, кто дорого ценит свое время, тогда как издержки пациентов, у которых достаточно свободного времени, не столь велики. Если количество свободного времени, которым располагают пациенты, находится в обратной зависимости от их готовности платить, нельзя гарантировать, что те, кто первым получит доступ к услугам здравоохранения, были готовы заплатить за это больше остальных. То есть нельзя гарантировать, что благо получат именно те люди, которые были готовы заплатить за него максимальную цену. Поэтому распределение благ посредством очереди нельзя считать эффективным – ведь всегда могут найтись люди, которые были готовы заплатить больше, но не смогли получить рационируемое благо. С позиции справедливости такое распределение также неоптимально. Люди, имеющие низкооплачиваемую работу, часто не могут уйти с работы ради посещения врача. Кроме того, оплачиваемый отпуск по болезни у них может оказаться короче, чем у тех, кто имеет более высокие заработки. Таким образом, относительно большие издержки могут лечь на бедные слои населения.

Другой подход к рационированию медицинской помощи предполагает, что пациенты заносятся лечащим врачом в специальные листы ожидания. Делегирование решений об очередности предоставления медицинской помощи самим врачам может вызывать проблемы, так как медицинские работники в этом случае могут преследовать собственные интересы вместо интересов пациентов. Например, врачи могут в первую очередь оказывать медицинскую помощь пациентам с наиболее «интересными» случаями заболеваний, а не с рутинными жалобами. Тогда люди, которым требуется стандартное лечение, скорее будут занесены в листы ожидания, чем больные с нетипичными заболеваниями. А ведь это не обязательно означает, что последние нуждаются в немедленном лечении или готовы заплатить за него больше рядовых пациентов. Другая проблема состоит в том, что пациенты, имеющие знакомства или знающие, как обойти систему листов ожидания, могут оказаться в самом начале списка и получить помощь первыми. Сформировавшееся таким образом распределение ресурсов медицинской помощи не может считаться ни эффективным, ни справедливым.

В Великобритании государство не только финансирует здравоохранение, но и непосредственно обеспечивает население медицинской помощью. Поскольку услуги здравоохранения не продаются на рынке, доходы поставщиков медицинских услуг не зависят от удовлетворения потребностей пациентов. Поэтому последствия функционирования такой системы и ее эффективность определяются способом оплаты услуг поставщиков медицинской помощи. Если поставщик получает оплату пропорционально числу обращений пациентов, он будет заинтересован в максимизации этого числа за счет сокращения времени обслуживания. Другими словами, пациентам будет уделяться меньше внимания, чем следовало бы. Напротив, если врачи получают оплату в соответствии с объемом фактически оказанных медицинских услуг, а для пациентов они бесплатны, будут возникать стимулы к избыточному лечению (аналогично стимулам, возникающим в системе частного медицинского страхования из-за морального риска). Обе системы оплаты, таким образом, оказываются неэффективными, однако в первом случае это выражается в недопотреблении необходимых услуг, а во втором – в избыточном потреблении.

Субсидии и справедливость

Субсидии могут применяться для снижения цен или повышения вознаграждения за медицинские услуги ради достижения целей справедливости. Они могут использоваться для расширения доступности медицинской помощи для бедных семей. Для преодоления регионального неравенства правительства могут оплачивать получение медицинского образования или устанавливать более высокую заработную плату врачам, работающим там, где не хватает медицинского персонала, например в удаленных районах или сельской местности.

Будут ли такие субсидии эффективным инструментом достижения справедливости, зависит от используемого типа субсидий и принятого определения справедливости. Некоторые схемы субсидирования (например, такие как программа Медикейд в США) основаны на проверке уровня благосостояния. Это означает, что субсидии предоставляются индивидам с доходом (уровнем благосостояния) ниже определенного порога. Другие системы, такие как Национальная служба здравоохранения Великобритании, являются всеохватывающими (универсальными), здесь всем нуждающимся медицинское обслуживание предоставляется бесплатно или по субсидируемым низким ценам. И универсальные субсидии, и те, что основаны на проверке дохода, могут быть оправданы с позиции справедливости, определенной в терминах минимальных стандартов, поскольку они снижают цену медицинских услуг для бедных и тем самым стимулируют их потребление. Однако часто утверждается, что универсальные субсидии более успешны в достижении подобных целей. Проверка доходов нуждающихся в лечении часто воспринимается лицами (семьями), имеющими право на субсидию, как стигматизация, или социальное унижение. Более того, процедуры получения разрешения на субсидию могут быть сложными и затратными по времени. Потому число получателей таких субсидий на практике окажется меньше, чем если бы проверка доходов отсутствовала.

Однако субсидирование, основанное на проверке доходов, предпочтительнее универсальных субсидий, если используются другие подходы к определению справедливости: равное лечение больных, находящихся в одинаковом положении, и равенство доступа/издержек. Поскольку система проверки доходов предполагает частичное субсидирование затрат на медицинскую помощь для бедных, их относительные расходы становятся в результате ближе к тем, что несут обеспеченные семьи (тем самым достигается большее равенство доступа к медицинским услугам). Возможно также, что в результате бедные пациенты смогут чаще пользоваться более качественными медицинскими услугами (и это позволит достичь большего равенства в лечении бедных и богатых).