Читать книгу Peremeditsiin - Steinar Hunskår - Страница 90

92

Osa 1. Esmatasand

kasutatakse erinevatel eesmärkidel. Kui eesmärk on kasu-tada arsti haigusdiagnoosi, näiteks kindlustusfirma jaoks, kasutatakse peamiselt peatükke A kuni Y, aga mitte peatükki Z. Eelistatud on komponent 7, aga ka komponenti 1 võib sel eesmärgil kasutada. Kui eesmärk on registreerida arsti tege-vus tema enda praksises või võrrelda praksiste profiile, on loogiline kasutada kõiki peatükke ja kõiki osi. Kui on soov näha, kuidas sümptomid arenevad aja jooksul erinevateks seisunditeks või haigusteks, võib kasutada kõiki peatükke, kuid fookuses on komponendid 1 ja 7.

Käesolevas õpikus esitatakse paljudes peatükkides hai-guste ja haigusseisundite, sümptomite ning pöördumiste põhjuste alast statistikat, mis põhineb Norra perearstide poolt Haigekassale esitatud arvetel. Neid lugedes ja tõlgen-dades tuleb arvesse võtta ka mõningat ebakindlust, mis võib esineda seoses põhjuste ja diagnooside määratlemisega.

Peremeditsiinilised diagnostilised oskused

Diagnostiline töö perearstipraksises tuleks organiseerida nii, et see oleks kulutõhus ja mõttekas. Perearsti töötamise viis on seotud tema ülesannetega ning organisatoorsete, tehnoloogi-liste ja majanduslike piirangutega. Osa diagnostilisi töövõt-teid on perearstipraksises tähtsad ja tõhusad (peatükk 1.3. Peremeditsiini tegevusvaldkonnad ja töövõtted). Selleks et olla hea esmatasandi arst, on oluline neid töövõtteid tunda ja aktiivselt kasutada. Diagnostika ei ole aga omaette eesmärk, vaid vahend, mis aitab haiged üles leida, neid aidata ning terved hoida tervetena. Absoluutset kindlust saab saavutada harva ja seda peaks harva ka taotlema, perearsti ülesanne on enamasti vähendada ebakindlus vastuvõetavale tasemele.

Kliinilis-epidemioloogilised oskused

Sümptomite, kaebuste, laborianalüüside ja keerukate diag-nostiliste meetodite kombineerimine ei anna sugugi alati kindlaid diagnoose. Meditsiinilised otsused põhinevad enam-vähem tõenäolistel diagnoosidel ja uusi meetmeid (edasine diagnostika või ravi) hakatakse rakendama siis, kui saavutatud on piisav kindlus järgmise (ja parema) tegut-semisvaliku põhjendamiseks. Seepärast peaks tänapäeva perearst tundma põhilisi kliinilis-epidemioloogilisi mõisteid (tabel 1.5.1) ja neid kasutama, kui probleemiasetus selleks sobib. Diagnostiline töö üksikpatsiendiga peaks põhinema otsustusteoorial ja tõenäosushinnangutel. Kuid kohtumisel patsiendiga peaks jääma ruumi ka intuitsioonile ja loovusele.

Käeolevas raamatus proovitakse süstemaatiliselt anda infot testide ja analüüside omaduste kohta, kuid tihti puu-dub populatsioonipõhiselt hea tõendus nende tundlikkuse ja spetsiifilisuse kohta, mis on just perearstitöös olulise tähendusega. Arst peaks oma tegutsemisvalikute aluseks kasutama tõenäosuse hindamist (probability testing). Arst

peaks hindama olukorda näiteks nii, et Hans Hanseni valudel rinnas on 50%-line tõenäosus tuleneda koronaar-tõvest, 40% müalgiast jne. Need arvud tulenevad vanuse- ja soospetsiifilistest uuringutest. Kuid üksikpatsiendi puhul tuleb hinnata ja esmalt välistada, kas valud rinnas tulenevad südamehaigusest või mitte. Arutades asja patsiendiga, tuleb diagnostilist ebakindlust esitleda ja tegutsemisvalikuid selgitada maalähedasel ja veidi matemaatilisel viisil, nii et patsient aktsepteerib ja mõistab arsti mõtte- ja tööviisi.

Esinemine ja arsti poole pöördumine

Rahvastiku kui ka arsti poole pöördujate epidemioloogilise olukorra tundmine loob esmase aluse kliinilis-epidemio-loogilisele mõtteviisile diagnostilises protsessis. Täpsus-tavaid analüüse ja teste tuleb kasutada ja nende tulemusi tõlgendada olenevalt seisundi lähte tõenäosusest populat-sioonis, mida patsient esindab.

Arsti poole pöördumine ise väljendab olulist muutust haiguse tõenäosuses. Isegi „tõsiste“ sümptomite korral, nagu valud rinnas, veri uriinis jms, on uuringutega selgunud, et vaid vähemus pöördub arsti poole, kuid arsti poole pöördu-jatel on enamasti suurem risk olla haiged kui neil, kes arsti poole ei pöördu. Seega mängib selliste hinnangute puhul suurimat rolli sümptomi esinemise tavalevimus. Teadmisi ja tõenäosuseid haiguste levimuse ja avaldumise kohta, mis põhineksid perearstipraksise patsientide andmetel, on tege-likkuses küllaltki vähe. Seetõttu peab arst täiendama epide-mioloogiliste teadmiste aluseid kogemustega omaenda kliini-lisest praktikast ja teadmistega oma kohalikust kogukonnast.

Sellised teadmised võivad olla näiteks järgmised.

− Kas hetkel on gripiepideemia?

− Kas viimasel ajal on lasteaedades olnud palju impetiigoga lapsi?

− Kas piirkonnas elab palju patsiente, kelle sotsiaalne või tööalane taust tingib mingite haiguste suurema tõe-näosuse?

− Kas on näiteks teada, et mõnd kohalikku suurtööandjat ähvardab tegevuse lõpetamine (töövõimetuslehed)?

Diagnostiline mõtteviis

On fakt, et tõsiseid seisundeid esineb perearstipraksises harva. Peaaegu kõik tõsised seisundid esinevad vähem kui ühel vastuvõtul sajast, enamik vähem kui ühel vastuvõtul tuhandest ja paljud vähem kui ühel vastuvõtul 10 000-st. Kuid on müüt, et see mõjutab suuresti peremeditsiinilise diagnoosimise kindlust. Õnneks on paljusid diagnoose võimalik panna suure kindlusega (haavad või lõikehaavad nahas, paljud nahahaigused, angiin, tsüstiit). Paljude teiste seisundite korral saab perearst suurendada tõenäosust olu-liselt enne järgmist testi lihtsate küsimuste ja lihtsate uurin-gutega. Seejärel liigutakse madala levimusega, kuid tõsise haiguse hüpoteesilt suurema tõenäosusega esineva haiguse