Читать книгу Peremeditsiin - Steinar Hunskår - Страница 93

95

Osa 1. Esmatasand

Haiguste „äratundmine“, nn haigusmustrite äratund-mine, on tähtis valdkondades, kus arstil on suur kogemus ja kus sümptomid või märgid on väga spetsiifilised. Hüpo-teesi edasine testimine on enamasti ebavajalik. Näited sellis-test haigustest perearstipraktikast võivad olla Herpes zoster, Downi sündroom, Parkinsoni tõbi ja allergiline konjunktiviit.

Diagnoosimise täpsus sõltub pigem arsti erialasest päde-vusest kui kasutatavast diagnoosimise meetodist. Kuid „eks-perdid“ kasutavad mustrite äratundmist rohkem kui teised ja testivad spetsiifilisi hüpoteese vähem, eriti lihtsamate ja tuntumate probleemide korral. Selle oht seisneb selles, et kuna diagnostilist probleemi siiski ei lahendata, on sellistel diagnoosijatel keerulisem genereerida uusi hüpoteese, liht-sam valesti tõlgendada uut infot ning lihtsam mitte kasutada testide omadusi õigesti.

Täielik objektiivne läbivaatus on klassikaline hüpoteesist sõltumatu uurimise taktika meditsiiniõpingutes ja eriti sage uurimisviis sisehaiguste erialadel. Perearstipraktikas on see meetod vajalik vaid harva ja käesolev raamat kirjeldab või-malikult suurel määral, millised spetsiifilised elundkonda-dega seotud uuringud on vajalikud teatud kindlatel juhtudel.

Austraalia üldmeditsiini professor John Murtagh on oma õpikus kirjeldanud peremeditsiinilise diagnostilise mõtteviisi mudelit nimega „kindel diagnostiline strateegia“. Mudeli kasutamine eeldab, et arst suudab korrektsel ja süste-maatilisel viisil vastata viiele sümptomite või patsiendi prob-leemiga seotud küsimusele.

Murtaghi viis küsimust on järgmised.

− Millised on kõige tõenäolisemad diagnoosid antud hetkel antud patsiendil?

− Milliseid tõsiseid seisundeid ei tohi tähelepanuta jätta (vastab „punaste lippude“ otsimisele)?

− Millised seisundid jäetakse tihti tähelepanuta (lõksud)?

− Kas patsiendil võib olla mõni klassikaline, teisi haigus-pilte imiteeriv seisund?

− Kas patsient proovib edastada hoopis mingit muud infot?

Tõenäolised diagnoosid torkavad perearstile pähe väga kiiresti, tihti mõne sekundiga ja need põhinevad meditsiini-alastel ja epidemioloogilistel teadmistel ja kogemustel. See-järel kasutatakse tavaliselt hüpoteetilis-deduktiivset meetodit. Klassikalist meetodit, kus koostatakse nimekiri diferentsiaal-diagnostilistest diagnoosidest ilma tõenäosustele tähelepanu pööramata, peaks perearstipraktikas kasutama harva.

Haruldased, ent tõsised haigused võivad olla kas unu-nenud teadmine või jääda lihtsalt kahe silma vahele, sest perearstil on enim kogemusi kõige sagedasemate seisun-ditega. Näited sellistest haruldastest, kuid tõsistest haigus-test on kasvajad, mõned infektsioonid (sepsis, meningiit, epiglotiit, endokardiit), südamehaigused (infarkt, arütmiad) ja enesetapuohuga depressioon. Teiste potentsiaalselt tõsiste, kuid krooniliste haiguste korral on perearstil enamasti piisavalt aega, et jõuda diagnoosini sammsammuliste uurin-gutega (näiteks reumatoidartriit, pernitsioosne aneemia, Behterevi haigus, hüpotüreoos).

Samuti arvab Murtagh, et on olemas ka terve rida lõkse tavaliste seisundite kujul, millele perearst tihti unustab sümptomite põhjusena mõelda. Näited on allergiad, seen-nakkused, klimakteerium, migreen, varajane rasedus ja kõhukinnisus. Arsti võivad eksitada ka patsiendilt saadud info, tema enda eelarvamused ja ka see, et ta ei haara õigel hetkel kinni vastuvõtu ajal antavatest juhtlõngadest.

Klassikalised imiteerivad haigused – süüfilis ja tuberku-loos – on meil tänapäeval vähetõenäosed. Kuid on hästi teada, et on olemas suhteliselt sagedasi seisundeid, mis võivad põhjustada rohkeid ja segadusse ajavaid sümptomeid ja vaevuseid. Need on kasulik läbi mõelda siis, kui diagnoosi panemine tundub keeruline. Murtagh ütleb, et tal on nime-kiri selliste haigustega (vt kast) arstikabineti seinal!

Olulised teisi haigusi imiteerivaid seisundid perearsti praktikas:

− depressioon;

− diabeet;

− ravimid ja keemilised ained (kõrvalmõjud, kuritarvi-tamine, alkohol, tubakas või narkootikumid);

− aneemia;

− hüpotüreoos ja hüpertüreoos;

− kuseteede põletikud (eeskätt eakatel);

− lülisamba erinevad haigused.

Patsientide võimalikud varjatud huvid on klassikaline välja-kutset pakkuv situatsioon perearsti vastuvõttudel. Teatud sümptomite esinemist võib teadlikult või mitteteadlikult kasutada „sissepääsupiletina“ arstikabinetti ja arsti juurde. Kuid perearst peaks võtma pöördumise põhjust sellisena, nagu see on, ega saa lähtuda sellest, et patsient tuli mingil muul põhjusel.

Paljud probleemid on lihtsad ja otsekohesed ja neid ei peaks kasutama psühhosotsiaalse stressi, riskikäitumise või varjatud probleemide otsimiseks. Kui arst on tundlik ning kuulab ja kasutab patsiendikeskset tööstiili, tekib enamasti sobiv hetk, kui patsient võib anda teada oma teise, varjul oleva sõnumi, juhul kui selline olemas on. Klassikalised näi-ted varjatud hirmu põhjustest või probleemidest, mis viivad arsti poole pöördumiseni, on perekonnas esinevad konflik-tid, hiljuti surnud sõber, vähi või suguhaiguse risk, perekon-nas esinenud südamehaigused ja alkoholi liigtarvitamise probleemid.

Nüüd läheme tagasi Steinar Sunde ja kahe arsti hinnan-gute juurde.

KA: Esimesena torkab mulle pähe müokardi isheemia ja südame koro-naartõbi, eriti rinnas tuntava surve tõttu. Arütmiaepisoodi ei saa välis-tada, eriti kodade virvendus võib selliseid sümptomeid põhjustada. Kop-suemboolia võib põhjustada hingamisraskusi, samuti on võimalik sellised haruldased seisundid nagu müokardiit, perikardiit ja aordi dissektsioon.