Читать книгу Peremeditsiin - Steinar Hunskår - Страница 87

89

Osa 1. Esmatasand

erinevaid definitsioone ja kriteeriumeid. Sellel võivad olla tõsised tagajärjed, sest patsientidel, kelle haigust käsitletakse erinevate kriteeriumite järgi, võivad olla erinevad prognoo-sid ja erinev reaktsioon ravile. Lisaks võib patsiendi jaoks olla frustreeriv saada ühelt arstilt ühel definitsioonil põhi-nev diagnoos ja teiselt hoopis teisel definitsioonil põhinev diagnoos.

Ka diagnostiline kindlus ja haiguse esinemine võivad olu-liselt varieeruda. Mõned näited probleemide illustreeri-miseks on toodud allpool.

− Üks Kanadas tehtud ja 1879 vanurit hõlmanud uuring kasutas kuut erinevat enimlevinud seniilsusdementsuse klassifikatsioonisüsteemi. 3,1% klassifitseeriti dement-seks RHK-10 süsteemi järgi, 13,7% DSM-IV süsteemi järgi ja 29,1% DSM-III süsteemi järgi. Nendel erinevustel on suured tagajärjed dementsuse ravile ja ravitulemuste tõlgendamisele.

− Südameinfarkti uute, troponiini mõõtmisel põhinevate diagnostiliste kriteeriumide juurutamisel tuli välja, et olenevalt sellest, milline troponiinitaseme piirväärtus määratakse, suureneb infarkti esinemine 30–70%, prog-noos on tõenäoliselt palju parem ja palju rohkematele pakutakse ravimeid. Kuid ravimite mõju ei pruugi „uute“ patsientide seas olla sama, seda tuleb eraldi uurida pika-ajaliste uuringute käigus. Ja palju rohkem inimesi koges uute kriteeriumide tõttu tööelus takistusi, kuna neil oli raskusi autojuhiloa või kindlustuse saamisega.

− Üha enam avaldatakse survet defineerida riskifaktoreid ja sümptomeid haigustena, seda teevad nii neid uurivad arstid kui ka teadlased, samuti ravimitööstus. Mada-lamad piirväärtused või vähemate kriteeriumide täit-mine toob kaasa rohkem patsiente ja kliente ning seega suurema uurimise, ravi ja kontrolli vajaduse. Näited on kõrge vererõhk, rasedusdiabeet (erinevad definitsioonid annavad 3000 kuni 12 000 juhtumit aastas), üliaktiivne põis (sümptom või haigus?) ja vähenenud luutihedus (riskitegur või haigus?). Surve kuulutada haigeks roh-kem inimesi ja üha uusi haigusi defineerida on inglise keeles saanud omaette nimetuse: disease mongering ehk haiguste turustamine. Põhjalikumalt arutatakse selle üle peatükis 6.1. Terve, haige või riskirühmas?

− Kui haiguse defineerimise kuldstandard ei ole kliiniliselt kasutatav ja diagnoos põhineb teatud hulgal kriteeriu-midel, toob diagnoosi panemiseks vajalike kriteeriumide vähendamine kaasa olulisi muudatusi: haigust põdevate patsientide hulk kasvab, sätestatud kriteeriumite tund-likkus kasvab, spetsiifilisus väheneb ja valepositiivse diagnoosiga inimeste osakaal kasvab.

Seega ei ole haigused ja diagnoosid nii ühetähenduslikud, nagu paljud on ehk arvanud ja lootnud. Tõmmata tuleb piirid, mis toimivad tavalises kliinilises tegevuses. Diagnoos ei ole tähtis mitte ainult diagnostika, ravi ja prognoosi jaoks, vaid peab takistama ka tarbetut meditsiinistumist ja olema aktsepteeritav sotsiaalses ja kultuurilises kontekstis.

Klassifikatsioonisüsteemid

Esmatasandi arstiabis on klassifikatsioonisüsteemid vaja-likud ühetaoliste andmete kogumiseks. Sellisel süsteemil on mitu eesmärki.

− Enda perearstikeskuses aitavad konkreetsed klassifikat-sioonisüsteemid koguda andmeid perearstikeskuse sta-tistiliste eesmärkide jaoks (saada süsteemne ülevaade praksise profiilist ja tegevustest) või selleks, et tegeleda süstemaatilise kvaliteedi parandamisega (lk 67).

− Suhtlus teiste tervishoiu osapooltega sõltub mõlema-poolselt mõistetavast koodikeelest. Nii muutub info-vahetus tervishoiutöötajate, arstide ja patsientide vahel oluliselt lihtsamaks. Alles siis, kui andmed standardi-seeritakse üldaktsepteeritud kokkulepete järgi, on neil sama tähendus ka teiste jaoks. Näited on arstitõendid, haiguslehed, saatekirjad, retseptid jt.

− Peremeditsiini teadus- ja arendustöö nõuab klassifikat-sioonisüsteeme, mis mitte ainult ei võimalda regist-reerida diagnoose, vaid ka patsientide vaevuseid ja sümp-tomeid, nende põhjuseid pöörduda tervishoiuasutuse poole ja diagnostilise protsessi teisi elemente.

Maailma vanimad ja enim kasutatavad diagnoosi klassi-fikatsioonisüsteemid on Rahvusvaheline Haiguste Klassi-fikatsioon RHK (International Classification of Diseases, ICD). Selle omanik on Maailma Tervishoiuorganisatsioon. RHK-st on praegu kasutusel selle 10. versioon. See põhineb biomeditsiinilisel arusaamal haigustest ja on väga detailne, sisaldades üle 15 000 diagnoosi. RHK-10 kasutatakse kõigis Eesti haiglates ja perearstikeskustes ja selle alusel toimib ka tegevuspõhine rahastamissüsteem. RHK-10 kasutamiseks vajalik diagnostiline täpsus on nii suur, et tavaliselt on see hästi saavutatav ainult haiglates. Esmatasandi arstiabis on aga arstide kohatavad seisundid tihti lühiajalised, need on mööduvad ja sageli ei ole vajalik ka diagnostilist protsessi täiesti lõpuni viia. Ühtlasi näevad perearstid haigusi tihti nende varajases faasis, kui patsient saab ravi sümptomite põhjal ja kus diagnoosi täpsustumine võib tulla alles oluliselt hiljem, mõnikord ka kuude möödudes. Uuringud on näida-nud, et 25–50% perearstipraksise patsientidest ei saa mitte kunagi etioloogilist või anatoomilist diagnoosi. Sel juhul võib sümptomipõhine diagnoos olla praktilisem ning väga paljudes riikides on esmatasandi arstiabis kasutatav eraldi klassifikatsioonisüsteem.

Rahvusvaheline esmatasandi klassifikatsioonisüsteem (ICPC)

1970ndatel hakkas rühm perearste välja töötama esma-tasandi arstiabi klassifikatsioonisüsteemi. Süsteem sai nimeks International Classification of Primary Care (ICPC) ja nüüdseks on kasutusel selle teine versioon. ICPC omanik ja arendaja on maailma perearste ühendav organisatsioon WONCA.