Читать книгу Die seelische Dimension von Krankheiten - Thomas Vetter - Страница 8

Es mag verwundern, aber Krankheit ist kein einheitliches und klar definiertes Phänomen. Wir alle kennen Krankheiten, von denen wir oder auch Angehörige oder Bekannte betroffen waren oder sind. Krankheiten, von denen wir gehört haben oder von denen wir in medizinischer Ausbildung oder in den Alltagsmedien etwas erfahren haben. Eine Krebserkrankung, ein Schlaganfall oder ein Bandscheibenvorfall scheint eine klar definierte Erkrankung zu sein. Aber der Krankheitsbegriff scheitert schon bei dem Versuch einer allgemeinen Definition von Krankheit. Es kann der Versuch unternommen werden, eine Krankheit als das Gegenteil von Gesundheit zu definieren. Dabei stellt sich aber das Problem zu definieren, was gesund ist. Es gibt keine scharfe Grenze zwischen krank und gesund. Nach heutigem Verständnis kann man eine Krankheit in sich haben, aber davon nichts spüren, wie zum Beispiel bei einer Frühform der Krebserkrankung. Man kann von einer für das Umfeld offensichtlich schweren Erkrankung betroffen sein, aber unter dieser Krankheit als Betroffener nicht leiden, wie zum Beispiel bei der fortgeschrittenen Alzheimer-Krankheit. Bestimmte Befindlichkeitsstörungen gelten heute als Krankheit, die früher nicht als krankhaft bezeichnet wurden, insbesondere hinsichtlich der äußeren Erscheinung, wie zum Beispiel Glatzenbildung, Fettsucht oder bestimmte Hautveränderungen.

Krankheit wird heute üblicherweise mit dem Begriff Leiden verbunden. Wenn aber ein Kranker nicht leidet, ist er dann krank? Eine bestimmte Krankheit führt bei dem einen Betroffenen zu starkem Leiden, beim anderen zu nur geringem oder gar keinem. Der Tod eines nahestehenden Menschen führt bei den Angehörigen stets zu Leiden und Trauer. Sie sind deshalb aber nicht krank, weil eine normale Trauer nicht als Krankheit gilt. Gleiches gilt für das schmerzhafte Leid unter Wehen während der Geburt eines Kindes bei der Mutter. Hier wird heute meistens der Wehenschmerz medikamentös behandelt und die Geburt im Krankenhaus vollzogen. Dies zeigt, dass auch medizinische Behandlung, selbst im Krankenhaus, nicht Kriterium für Krankheit sein kann.

Es ist üblich, Menschen mit angeborenen Behinderungen als krank zu bezeichnen bzw. ihre Behinderung einer bestimmten Krankheitskategorie zuzuordnen, obwohl sie sich selbst nicht als krank empfinden.

Was krank ist, wird noch am besten mit dem Begriff der Normabweichung definiert. Danach gilt heute üblicherweise Krankheit als Abweichung von der Norm in geistiger, körperlicher oder emotionaler Hinsicht. Aber auch die Frage der Normabweichung ist für die Definition von Krankheit sehr unzulänglich, denn danach müsste man im europäischen Raum sogenannte Normalgewichtige als krank bezeichnen, weil die Mehrheit der Bevölkerung ein Körpergewicht hat, was über dem sogenannten Normalgewicht liegt. Insofern geht es bei der Festlegung der Normabweichung als Kriterium für Krankheit nicht vorrangig um Durchschnittswerte, sondern um das, was gesellschaftlich als normal und erstrebenswert angesehen wird.

Wir sehen also, dass Krankheit ganz wesentlich von dem aktuell gültigen gesellschaftlichen Konsens definiert wird. Dieser Konsens ist wiederum abhängig von herrschenden Wunschvorstellungen und Normen, die nicht nur von dem aktuellen medizinischen Wissen, sondern auch von den Werten, Schönheitsvorstellungen und auch dem aktuell herrschenden Bild, das wir von verschiedenen Krankheiten haben, bestimmt wird. Nicht nur der allgemeine Krankheitsbegriff, sondern auch die einzelnen verschiedenen Krankheiten sind wesentlich ein gesellschaftliches Konstrukt, das einem fortwährenden Wandel unterliegt. Dieser ist, abhängig von den jeweils herrschenden gesellschaftlichen Bedingungen, dem Stand des Wissens über medizinische Zusammenhänge und vom aktuell herrschenden Weltbild geprägt.

Dass dies auch für die einzelnen Krankheitsbilder gilt, soll im Folgenden erläutert werden. Wie entsteht die Vorstellung, die Definition, das Bild von einer bestimmten Erkrankung?

So wie wir eine Vorstellung haben von einem Baum, einem Haus, von Phänomenen wie Angst oder Schmerz, so haben wir eine mehr oder weniger konkrete Vorstellung von bestimmten Krankheiten. Wir haben ein bestimmtes Bild vor Augen, wenn wir an einen Beinbruch denken. Hier wissen wir, dass das Bein von Knochen gestützt wird und ein Knochen im Bein, ähnlich wie ein Stück Holz, durch Krafteinwirkung gebrochen ist. Bei einer Krebserkrankung haben wir das Bild eines nach allen Seiten wuchernden, aggressiven Gewebeknäuels vor Augen, das ein Eigenleben führt und das umgebende Körpergewebe zerstört. Bei einem Herzinfarkt stellen wir uns die Form des Herzens mit seinem Muskelgewebe vor, das plötzlich an einer bestimmten Stelle nicht mehr schlägt, weil hier ein Blutgefäß, was den Herzmuskel versorgt, verstopft ist.

Bei vielen Krankheiten haben wir nur vage Vorstellungen. Mit etlichen Krankheitsbegriffen seltener Krankheiten können wir nichts anfangen. Die lateinischen Begriffe sagen uns nichts. Aber sobald wir selbst oder nahe Angehörige von dieser Krankheit betroffen sind, machen wir uns auch von diesen Krankheiten ein Bild. Dieses Bild wird geprägt durch die Aufklärung des Arztes, auch durch Bemerkungen von Menschen der Umgebung, die von dieser Krankheit schon gehört haben, teilweise auch von Werbung in den Medien, die Behandlungen bei diesen Krankheiten anpreisen, und zunehmend auch von eigenen Recherchen im Internet. Auch hier entwickeln wir ganz rasch eine bestimmte Vorstellung von dieser Krankheit, die wir dann mit uns herumtragen und die ein bestimmtes Bild von der Krankheit beinhaltet. Dabei sind unsere Bilder, die wir von Krankheiten haben oder entwickeln, geprägt von unserem Wissen über medizinische Zusammenhänge, über die Funktionsweise des Körpers und deren Aufbau, aber auch von eigenen Erfahrungen mit Krankheit und wesentlich auch von denen, die uns Wissen über die Krankheit vermitteln.

Es gilt als anerkannt, dass das größte Wissen über eine Krankheit die Ärzte haben, die es gewohnt sind, eine solche Krankheit zu behandeln. Immerhin haben sie eine lange Ausbildung absolviert, gehen tagtäglich mit Krankheiten um und knüpfen mit ihrem Wissen an den Erfahrungen und Erkenntnissen zu den Krankheiten in der Vergangenheit an. Aber wie entsteht in der Medizin die Vorstellung, die Definition von einer bestimmten Erkrankung?

Dies soll am Beispiel des Schlaganfalls verdeutlicht werden. Der heute noch übliche Begriff eines Schlaganfalls bezeichnet ein Ereignis, das wie ein Schlag oder wie ein Anfall über den Betroffenen kommt. Plötzlich ist nichts mehr wie vorher. Der Betroffene kann sich nicht mehr auf den Beinen halten und stürzt hin, manchmal geht das mit Verlust des Sprechens einher. Nun hat man vor 150 Jahren noch nichts Sicheres über die Ursachen des Schlaganfalls gewusst. Man hat den Schlaganfall nur als plötzliches, anfallsartiges Ereignis wahrgenommen, das, wenn es schwer genug war, innerhalb von Tagen oder Wochen zum Tode führte. Erst als man begann, systematisch Gehirne von Schlaganfallpatienten nach ihrem Tod anatomisch zu untersuchen, fand man jeweils an verschiedenen Stellen des Gehirns eine mehr oder weniger große Erweichung des Hirngewebes und lernte zwischen Schlaganfällen, die durch eine Blutung im Gehirn und solchen, die durch eine Durchblutungsstörung des Gehirns verursacht wurden, zu unterscheiden. Es entwickelte sich also langsam ein Wissen über die unmittelbar auslösenden Mechanismen des Schlaganfalls. Man konnte schließlich das Schlaganfallereignis einer bestimmten Hirnregion zuordnen, weil man eine Vorstellung davon hatte, welche Gehirnregion bei bestimmten Funktionsausfällen des Körpers betroffen ist. Mit Verfahren wie Ultraschall und Computertomografie, die sich in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts etablierten und schließlich dem Kernspintomogramm, das wenig später eingeführt wurde, konnte man sich ein Bild vom Gehirn und dessen Durchblutung am lebenden Schlaganfallpatienten unmittelbar nach dem Ereignis machen und hierüber sehr viele Detailkenntnisse gewinnen, die schließlich auch in Behandlungsversuche und dann in systematische, auch wissenschaftlich überprüfte Behandlungsmaßnahmen mündeten. Damit wurde der Schlaganfall, der noch bis in die 80er Jahre des letzten Jahrhunderts als nicht behandelbar galt, zu einem Krankheitsbild, das bei ganz rascher Behandlung nach dem unmittelbaren Ereignis in einem gewissen Prozentsatz als behandelbar gilt. Auch die begleitenden Behandlungsmaßnahmen wurden verfeinert und in ihrer Wirksamkeit verbessert.

Das Bild der Medizin von einem Schlaganfall als ein plötzliches schicksalhaftes Ereignis, deren Ursache und Auslöser unbekannt ist und das in den meisten Fällen zum Tode führt, hat sich gewandelt hin zum Bild eines Schlaganfalls, bei dem der Fokus der Mediziner auf der Frage der Lokalisation und unmittelbar ursächlichen Auslösung des Schlaganfallereignisses im Gehirn liegt. Man hat als Arzt die typischen kernspintomografischen und computertomografischen Bilder vor Augen, wenn man an einen Schlaganfall denkt und stellt sich die Frage, wodurch die Durchblutungsstörung ausgelöst wurde. Ein solcher Wandel ist abhängig von medizinischen Erkenntnissen, auch von der Entwicklung und Etablierung von Behandlungsverfahren, aber auch von den herrschenden Bedingungen im Gesundheitssystem und politischen Entscheidungen. Denn es gilt heute als anerkannt, dass die wirksamste Schlaganfallbehandlung auf einer spezialisierten Schlaganfallstation mit speziellem Aufwand und hohem Fachwissen erfolgen sollte. Die Etablierung solcher Schlaganfallstationen (Stroke Units) ist wesentlich von gesundheitspolitischen Entscheidungen abhängig. Denn sie sind kostenintensiv und müssen von der Allgemeinheit finanziert werden. Schlaganfallstationen gehören inzwischen zum Vorstellungsbild einer Schlaganfallkrankheit und deren Versorgung, und zwar nicht nur bei Medizinern, sondern auch bei der Bevölkerung. Da Schlaganfallstationen in Deutschland zwar weitgehend, aber nicht komplett flächendeckend und selbst in anderen industrialisierten Ländern teilweise nur einzeln etabliert sind, unterscheidet sich das Bild des Schlaganfalls und das der Behandlung von Region zu Region und von Land zu Land.

Aktuell kündigt sich gerade wieder eine neue Entwicklung in der Schlaganfallversorgung an, die darin besteht, dass ein Teil der Schlaganfälle mit Katheter, über die Arterie eingeführt, behandelt wird. Hier sind wieder andere Fähigkeiten und Kosten als die auf einer herkömmlichen Stroke Unit erforderlich. Es wird wieder auf eine andere Wahrnehmung des Krankheitsbildes Schlaganfall hinauslaufen.

Das Beispiel des Schlaganfalls kann auch aufzeigen, wie Krankheitskategorisierung stattfindet. Während sich früher das Krankheitsbild Schlaganfall definitionsgemäß an dem akuten, schlagartigen Ereignis mit fehlender Erholung und Funktionsbeeinträchtigung von Körperfunktionen festmachte, wird heute eine Fülle von Untergruppen des ursprünglichen Krankheitsbegriffs Schlaganfall definiert, die auch vom Bild her stark abweichen können von dem, was man ursprünglich unter Schlaganfall verstand. So gilt heute ein Ereignis mit geringen flüchtigen Störungen zum Beispiel der Oberflächenempfindung am Arm oder Bein, ohne nennenswerte Funktionseinschränkung und nur für einige Stunden anhaltend, dann als Schlaganfallereignis, wenn hierfür eine entsprechende Veränderung im Kernspintomogramm des Gehirns festgestellt wird, die als Folge einer Durchblutungsstörung identifiziert wird.

Auf das Problem der Krankheitskategorisierung wird noch näher eingegangen.

Die Entwicklung und Bedeutung eines Krankheitsbegriffes ist jeweils abhängig vom Wissen über die Krankheit und der Wirkzusammenhänge des Körpers. Sie wird auch beeinflusst von den Behandlungsmethoden und deren Wirksamkeit.