Читать книгу Población y envejecimiento - Verónica Montes de Oca Zavala - Страница 19

En los años 90, el estudio epidemiológico del envejecimiento se abordó de una manera más bien convencional, haciendo uso, en primer término de la información de mortalidad y en parte de la información de morbilidad hospitalaria pero con un enfoque limitado a un ámbito de conocimiento muy reducido y que no permitió una idea clara e integral de las necesidades de salud de las personas mayores.

Las limitaciones del enfoque han sido de muy diversa índole, así por ejemplo, el reporte oficial de la ensa 2000 (Sepúlveda, 2000) no se refirió sino colateralmente a la población de mayor edad y con particular énfasis en lo relacionado a las afecciones crónico degenerativas: diabetes, hipertensión arterial e hipercolesterolemia. El sector de la población está presente en el análisis, pero su problemática es vista tan sólo desde la perspectiva de la morbi mortalidad y deja fuera el aspecto de la repercusión funcional de la enfermedad que constituye uno de los elementos clave para la estimación de los costos asistenciales. En la encuesta hubo información acerca del estado funcional pero ésta es limitada y no ha sido hasta la fecha analizada.

Las insuficiencias provenían, de limitaciones en el diseño muestral de las encuestas, por ejemplo; en el caso de la Encuesta Nacional de Salud Mental, donde los datos se limitaron a las personas menores de 65 años de edad; tal fue el caso también de la Encuesta Nacional de Nutrición (ensanut).

Al aproximarse al estudio de los estados de salud del anciano, hoy sabemos que hay que tener presente que éstos se entienden mejor en términos de la repercusión funcional de la enfermedad. Para entender la epidemiología del envejecimiento, y mejor apreciar las consecuencias que para la planificación tiene la transición epidemiológica y el peso de la enfermedad en esta etapa de la vida, no basta ya con enumerar las patologías de las que ha sido víctima la población anciana o aquellas por las cuales sufre una muerte precoz. Se necesita también tener la medida de la repercusión que un cúmulo de afecciones tienen sobre un sujeto en particular, y es necesario saber de qué manera esto influye en la utilización de servicios, y qué costos genera y en qué niveles. Es así que resulta necesario introducir nuevos conceptos para la observación epidemiológica de la población adulta mayor: la observación del estado funcional y del fenómeno de la dependencia y la consideración de las causas de morbilidad actualmente “ocultas” por ser peculiares de éste grupo de edad, y que hasta recién han merecido sólo una modesta e insuficiente consideración.

En los últimos 20 años se ha venido generando en nuestro país un cúmulo de información relativo al tema del envejecimiento. Por razones diversas, estas fuentes de información han permanecido al margen de la corriente principal del análisis estadístico de la epidemiología nacional, en parte quizás por una mala difusión, o bien por insuficiencias metodológicas, en parte también porque algunas no tienen representatividad nacional, pero probablemente sobre todo porque no han sido suficientemente publicitadas para ser explotadas, esto último en buena medida por carencia de recursos suficientes para ese propósito. Ha influido, también, la carencia de epidemiólogos especializados en envejecimiento y la ausencia de un organismo o repositorio para la concentración y análisis de este tipo de información: Un observatorio nacional de la epidemiología del envejecimiento. En fin, por una variedad de razones, esta información no ha sido, aún al día de hoy, plenamente aprovechada para la planificación de los servicios de salud.

En México, como en ningún otro país de América Latina y probablemente en ningún otro país de ingreso medio y bajo, contamos con una riqueza inaudita de información; eso sí, insuficientemente explotada.

Contamos con numerosas fuentes de información asequibles, y susceptibles de un más profundo análisis. Estas fuentes de información que contienen datos acerca de la funcionalidad y la dependencia, sobre la morbilidad específica de los adultos mayores y acerca de la utilización de servicios de salud, brindan acceso a una serie de datos que son esenciales para una adecuada planeación. Su consideración abre una nueva ventana de oportunidad.

A continuación se hace una breve enumeración de algunas de las bases de datos más significativas, sus principales productos y las fuentes donde pueden ser consultadas:

Encuesta Nacional Socio Demográfica sobre el Envejecimiento (ense 94). En 1994 el Consejo Nacional de Población llevó a cabo una primera encuesta nacional sobre el envejecimiento socio demográfico en México. La encuesta comprende una muestra de 5 000 individuos con representatividad nacional. Por primera vez incluye datos, que han sido publicados (Hernández y Menkes, 1998) y que permiten una estimación de la capacidad funcional de la población de adultos mayores (Gutiérrez, 1998). La base de datos ha sido explotada también en cuanto a la información social y demográfica que contiene.

Cross-cultural Research on Nutrition of the Elderly Study Group (cronos). Como parte de un estudio colaborativo multinacional, el departamento de geriatría del Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” en 1995, efectuó una encuesta transversal sobre el estado nutricio de personas mayores en comparación con un grupo de individuos de edad media, en tres comunidades: urbana, suburbana y rural. La información se centra en el estado nutricio y sus relaciones con la salud en general, con el estado funcional y con la situación socioeconómica. Los resultados han sido publicados en relación con incidencia de diabetes, obesidad y factores de riesgo coronarios en tres poblaciones diversas (Lerman et al., 1998 y Aguilar-Salinas et al., 2001). El protocolo (Solomons et al., 1997) puede consultarse en el sitio: www.unu.edu/unupress/food/V183e/ch11.htm

Encuesta sobre la salud y el bienestar en el envejecimiento (sabe). La primera etapa de la encuesta sabe fue llevada a cabo por un grupo colaborativo conducido por la Organización Panamericana de la Salud, representó en su momento, el mayor esfuerzo conjunto efectuado en el ámbito de la epidemiología del envejecimiento en la región. Comprende siete zonas urbanas de siete países latinoamericanos. La encuesta sirvió, sobre todo, para la descripción de los estados de salud y la funcionalidad de los ancianos. Comprendió a un total de más de 8 000 individuos y la información puede aún consultarse en el sitio de la Organización Panamericana de la Salud www.paho.org o www.ssc.wisc.edu/sabe/ tiene como objetivos: describir los estados de salud, evaluar los niveles de limitación funcional y evaluar el uso y accesibilidad de los servicios de salud. El reporte nacional fue publicado por nuestro grupo de trabajo en 2004 (Ham y Gutiérrez, 2004). Desde entonces en México, una versión modernizada de la encuesta ha sido levantada hasta la fecha en un total de 15 estados de la República.1 Infortunadamente la explotación de las encuestas se ha limitado a la publicación de un reporte descriptivo de cada estado participante y el acceso a las bases de datos se encuentra reservado por los responsables del programa de salud en el adulto y anciano del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades.

El Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México (enasem). Es un estudio prospectivo de panel, está financiado por el Instituto Nacional de Envejecimiento y por los institutos nacionales de salud de los Estados Unidos de América. El estudio continúa hasta la fecha con la colaboración de investigadores de las universidades de Texas en Galveston, Wisconsin y Pennsylvania, y de México, del Instituto Nacional de Geriatría, el Instituto Nacional de Salud Pública y el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (inegi). La salud en las personas de edades media y avanzada en México se encuentra afectada por una interacción poco usual entre enfermedades crónicas actuales y los efectos residuales de enfermedades infecciosas durante la niñez. La encuesta inicial abarca una muestra a nivel nacional de la población mexicana de 50 y más años y sus cónyuges o compañeros sin importar su edad. Se llevó a cabo una entrevista directa a nivel individual, y se obtuvieron entrevistas por sustituto, por motivos de salud o ausencia temporal que no permitieron una entrevista directa. El enasem es representativo a nivel nacional de los 13 millones de mexicanos nacidos antes de 1951, así como de dos estratos de residencia: urbano y rural. Los informantes enasem fueron identificados a partir de la Encuesta Nacional de Empleo (ene). Se llevaron a cabo entrevistas en persona por entrevistadores de tiempo completo, con duración promedio de 82 minutos. Los cónyuges o compañeros de los informantes elegibles fueron entrevistados también, aun cuando el cónyuge hubiese nacido después de 1951. Se sobre muestrearon seis entidades de las que provienen aproximadamente 40% de los migrantes a Estados Unidos, con una tasa de un poco menos de 2.1. Se llevaron a cabo entrevistas en el año 2003 con los informantes sobrevivientes, así como entrevistas a familiares de los informantes fallecidos.

La tercera ola de evaluación se llevó a cabo en el 2012, enriqueciendo la muestra de manera tal que ahora comprende a 15 000 personas nacidas antes de 1962 con representatividad nacional. En el año 2015 se llevó a cabo la cuarta ola de evaluación, actualmente disponible ya para su análisis en el sitio web.

La encuesta incluye medidas de salud: autoreportes de condiciones, síntomas, estado funcional, comportamientos de salud (por ejemplo, historia de tabaquismo y consumo de alcohol), uso/proveedor/gastos de servicios de salud, depresión, dolor y desempeño de lectura y cognoscitivo; antecedentes: salud y condiciones de vida en la niñez, educación, alfabetismo, historia migratoria, historia marital; familia: listados de todos los hijos (incluyendo los ya fallecidos); para cada uno, sus atributos demográficos, indicadores resumen de salud actual y en la niñez, educación, actividad económica actual y migración. Expe­riencias migratorias de los padres y hermanos; transferencias: ayuda financiera y de tiempo proporcionada a, y recibida por el informante de sus hijos, indexado a cada hijo; ayuda financiera y de tiempo a los padres; económico: fuentes y cantidades de ingreso incluyendo salarios, pensiones, y ayudas del gobierno; tipo y valor de bienes; se usaron preguntas de rescate para reducir la no respuesta en todas las variables sobre cantidades; ambiente de la vivienda: tipo, ubicación, materiales de construcción, otros indicadores de calidad de la vivienda y disponibilidad de bienes de consumo duradero; antropometría: en aproximadamente 20% de la muestra se midieron peso, estatura, circunferencia de cintura, cadera y pantorrilla, altura de la rodilla, y balance sobre una pierna.

Comprende además una submuestra de 2 500 individuos en quienes se han obtenido biomarcadores. Fue el primero de una serie de ocho estudios hermanos del Health and Retirement Survey norteamericano2 que constituyen una riqueza de información inigualable en virtud de que pueden compararse entre sí. La información, en su totalidad, es asequible a través de un sitio web dedicado.3

Envejecimiento poblacional en el Instituto Mexicano del Seguro Social. En 1995 fue efectuada en la Ciudad de México una encuesta en 5 500 individuos derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social con una estructura y finalidad semejante a la de la enasem y sabe y cuyos resultados han sido publicados en conjunto con la Fundación Mexicana para la Salud (Reyes, 2001).

Encuesta sobre envejecimiento cognoscitivo en la Ciudad de México (esec 1999). Con un diseño metodológico equiparable al estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento en su primera vuelta. Esta encuesta sobre 4 047 individuos en comunidad residentes de la Ciudad de México describe la epidemiología del deterioro cognoscitivo, la depresión y sus implicaciones funcionales (Gutiérrez-Robledo, 2001). Ha sido publicada parcialmente en forma de resúmenes (Gutiérrez-Robledo, 2003). La información que provee es invaluable pues es hasta la fecha la única encuesta mexicana que contiene datos que permiten detallar la categorización diagnóstica de los padecimientos demenciales, sus implicaciones funcionales y su relación con el estado de salud y factores sociodemográficos.

Evaluación de la calidad de vida en las instituciones de albergue para las personas de edad avanzada en el Distrito Federal. En 1995 y bajo el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud, se efectuó en la Ciudad de México una primera observación acerca de la calidad de la atención brindada en las instituciones de cuidados prolongados para ancianos (Gutiérrez-Robledo, Reyes, Rocabado y López, 1996). En aquel entonces se puso ya de manifiesto la existencia de importantes carencias en algunas áreas de este importante sector de servicios. Quizás las carencias más agudas fueron manifiestas en algunas instituciones gubernamentales y, muy particularmente en el ámbito de las que prestan sus servicios con fines lucrativos. En general se observó una ausencia de correlación entre los servicios ofertados y las necesidades de los residentes, la oferta por lo regular se quedó por debajo de las necesidades expresadas por el nivel de dependencia de la población albergada. El segundo estudio fue diseñado con base en la experiencia obtenida del previo, y constituye un nuevo esfuerzo por mejorar nuestra comprensión del fenómeno a través de la aportación de información sustantiva, basada en la observación sistemática y objetiva de una muestra aleatoria de las instituciones de albergue para adultos mayores en el D.F. así como de sus moradores. La metodología adoptada para este propósito fue modificada a partir del método propuesto por el grupo de estudio y de investigación sobre la invalidez en la edad avanzada de la Fundación Nacional de Gerontología francesa (Dupont, Hervy y Lyon, 1990). El método permite analizar la política institucional efectiva y los medios y recursos puestos en juego, además de ponderarlos. Identifica las fortalezas y las debilidades y abre vías de investigación para la mejora de las instituciones. Los resultados están disponibles bajo la forma de un reporte para el Gobierno del D.F (Gutiérrez, et al., 2000).

Grupo de investigación en demencias 10/66. Desde hace más de 10 años, el grupo de investigación 10/66 integrado por un colectivo de investigadores dedicados a estudiar la demencia, ha llevado a cabo investigaciones basadas en la comunidad sobre este tema, sobre las enfermedades no transmisibles y la dependencia en el envejecimiento en países de ingreso medio y bajo. La cifra 10/66 se refiere a que los dos tercios (66%) de las personas con demencia viven en países de ingreso medio y bajos y apenas el 10% o menos en países post-industriales. El Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México, participa desde el principio en esta iniciativa y el grupo forma parte de la organización Alzheimer’s Disease International y es coordinada desde el Instituto de Psiquiatría, del King’s College de Londres. Las bases de datos pueden ser consultadas por los investigadores interesados.4

Estudio de envejecimiento global y salud del adulto (sage) de la oms. El estudio longitudinal sage es una recopilación de datos sobre los adultos mayores de 50 años, e incluye además una muestra de comparación más pequeña de adultos de edad entre 18-49 años, a partir de muestras representativas a nivel nacional en China, Ghana, India, México, Rusia y Sudáfrica. El estudio comprende además una serie de sub estudios y colaboraciones de investigación que difieren entre cada país participante. sage es apoyado por el Instituto Nacional del Envejecimiento, a través de su División de comportamiento y la investigación Social y los gobiernos nacionales. En el caso de México la iniciativa tiene su sede en el Instituto Nacional de Salud Pública y las bases de datos pueden también ser consultadas en línea.5

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ensanut 2012). Arroja luz por primera vez respecto al estado de salud de esta población y acerca de los indicadores del Acuerdo para el Fortalecimiento de las Acciones de Salud Pública en los Estados (afaspe) para los adultos mayores.

Actualiza la información que genera el Sistema Nacional de Encuestas de Salud puesto en marcha desde 1986. El sistema ha permitido contar con evidencia para la planeación en el sector salud, y para la evaluación del desempeño del mismo, al documentar la cobertura de los programas y acciones del sector, y las condiciones de salud y nutrición de la población. Ahora es posible también en este grupo específico de la población. La ensanut2012 ofrece información que constituye un diagnóstico actualizado de las condiciones de salud de los adultos mayores mexicanos, así como sobre la respuesta del sistema de salud a estas condiciones, y los resultados alcanzados.6 El contar con este panorama es igualmente un insumo de primera importancia para identificar los retos en materia de salud hacia los próximos años, y formular las estrategias adecuadas para hacerles frente. En un sitio web dedicado, se pone a disposición de todos los interesados la información generada por la ensanut 2012, así como la disponible de las encuestas previas con representatividad estatal (2006 y 2000). Adicional a las bases de datos, se incluyen los instrumentos de recolección de información, y la documentación metodológica necesaria para el uso apropiado de la información.7

La cohorte de Coyoacán. Con el objeto de profundizar en la comprensión de los mecanismos que conducen a la fragilidad, en el año 2005 comenzó la preparación de un estudio de cohorte en la Delegación Coyoacán con un millar de adultos mayores en seguimiento longitudinal (Ruiz-Arregui, et al., 2013). En tres olas de evaluación a lo largo de cinco años ha producido una veintena de publicaciones, en particular, en colaboración con investigadores franceses y norteamericanos. La base de datos puede ser consultada a través del Departamento de geriatría del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.

BDSocial. Especial mención merece el portal BDSocial. Si bien no está exclusivamente dedicado al envejecimiento, reúne en su acervo las bases de datos y los documentos técnicos de las encuestas gene­radas en el país, financiadas parcial o totalmente con recursos públicos, durante los últimos años. Adicionalmente, muestra proyectos de encuestas generadas desde la academia y la sociedad civil, con el fin de promover su difusión. Tiene una estructura sencilla y homogénea que presenta las diferentes bases de datos de cada encuesta, así como los cuestionarios, las fichas técnicas y la sintaxis para su utilización. No sólo conjunta en un único espacio información dispersa en diferentes sitios, sino que también permite el acceso a un conjunto de bases de datos de encuestas que no se encontraban disponibles públicamente. Usando tanto la colaboración de las instituciones generadoras de encuestas, como las herramientas de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, se han depositado en el portal BDSocial para su acceso irrestricto. Ojala pronto veamos también en este portal a las encuestas sabe estatales.8