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LOS MECANISMOS DE LA PSICOSIS

«Sie lieben den Wahn wie sich selbst das ist das Geheimnis.»¹ Esta frase, recogida en una de las cartas a Fliess, anticipa con singular relieve los temas que vamos a recorrer en este libro.

En dos fecundos artículos sobre las neuropsicosis de defensa, Freud había aislado dos mecanismos específicos de la psicosis: la Verwerfung o forclusión, en 1894; la Projektion o proyección, en 1896. ¿Qué tienen en común estas dos formas de defensa atribuidas a dos tipos diferentes de la fenomenología de la psicosis, a saber, la psicosis alucinatoria y la paranoia?

En el artículo de 1894 sobre las «Neuropsicosis de defensa», Freud define el mecanismo de defensa, independientemente de la distinción neurosis-psicosis, del modo siguiente: «Los pacientes que he analizado habían gozado de buena salud psíquica hasta el momento en que se produjo en su vida ideativa un caso de inconciliabilidad, es decir, hasta el momento en que su yo se enfrentó con un acontecimiento, una representación o una sensación que despertó un afecto tan penoso que la persona decidió olvidar la cosa, no sintiendo la fuerza para resolver por medio del trabajo de pensamiento la contradicción entre esta representación inconciliable y su yo».²

Cuando se trata de una neurosis, el yo se defiende separando esta representación de su afecto, por conversión del afecto, en la histeria; por transposición, en el obsesivo. En los dos casos «la representación, aunque debilitada y aislada, había permanecido en la conciencia».

El mecanismo de defensa es completamente diferente en la confusión alucinatoria: «Existe, sin embargo, una especie mucho más enérgica y eficaz de defensa. Consiste en que el yo rechaza (verwirft) la representación insoportable al mismo tiempo que su afecto y se comporta como si la representación nunca hubiera llegado hasta el yo».³

Freud señala además que «el contenido de una psicosis alucinatoria de este género consiste precisamente en la puesta en primer plano de esta representación que estaba amenazada por la ocasión desencadenante de la enfermedad». Menciona, por ejemplo, el caso de una novia abandonada quien, después de años, espera a su novio vestida con sus vestidos más elegantes.⁴

La diferencia radical entre neurosis y psicosis resulta evidente. En la medida en que, en la neurosis, «la representación, incluso debilitada, había permanecido en la conciencia»,⁵ el conflicto que estaba en el origen del trastorno deja una doble huella: de un lado, la representación debilitada y, de otro lado, el afecto que ha sufrido una conversión o una transposición. En la psicosis, al contrario, el conflicto no deja ninguna huella. La representación es rechazada con su afecto.

En su argumentación, Freud parece indicar que el desarrollo lógico en la neurosis y en la psicosis se encadenaría de modo idéntico hasta la producción de la representación inconciliable. Neurosis y psicosis se distinguirían únicamente por el destino que esta sufre a continuación.

En lo que concierne a la neurosis, es siempre una representación sexual que se transforma, después de haber encontrado un acontecimiento, una representación, una sensación contradictoria con ella, representación inconciliable. Freud escribe explícitamente que es una representación sexual que se separará de su afecto.

¿Ocurre lo mismo en la psicosis? Como acabamos de ver, el contenido de una psicosis consiste en la puesta en un primer plano de una representación que, antes de ser rechazada con el afecto doloroso, había sido amenazada. Esta representación puesta en primer plano está en los ejemplos de naturaleza sexual citados por Freud.

No es la representación sexual la que sufre el efecto de la defensa en la psicosis. Si la representación sexual hubiera sido rechazada, no podría ya determinar más el cuadro clínico. En la psicosis, contrariamente a la neurosis, un afecto doloroso nunca estuvo coordinado con la representación sexual. Solo la representación amenazante, y no la representación sexual, se distingue —antes de ser rechazada— por su carácter doloroso.

La psicosis se distingue de la neurosis, pues, no solo, como Freud subraya, por la radicalidad del mecanismo de la Verwerfung, sino ya en un tiempo precedente por el hecho de que la producción de una representación sexual inconciliable nunca pudo tener lugar.

La concepción que Freud expone en las «Nuevas observaciones sobre las psiconeurosis de defensa», presentada parcialmente en los «Manuscritos H y K» de la correspondencia con Fliess, responde a dos exigencias: en primer lugar, explicar el surgimiento del displacer («el afecto doloroso» del primer artículo) por el efecto retroactivo (Nachträglich) del traumatismo infantil; en segundo lugar, ampliar a otro tipo clínico la serie de los fenómenos psicóticos explicables.

Ahí donde, en el primer artículo, se trataba de fenómenos «agradables al yo» (es la terminología del «Manuscrito H»), Freud intenta ahora dar cuenta de fenómenos clínicos que se presentan como «hostiles al yo».⁶

En el «Manuscrito H», Freud explica que en la paranoia, contrariamente a la neurosis obsesiva, no hay formación de un reproche en el momento del resurgimiento del recuerdo sexual. En las «Nuevas observaciones...» la situación es más compleja. Cuando Freud describe el caso de la señora P, dirá haber encontrado, entre los recuerdos de infancia, un periodo durante el cual existe un sentimiento de vergüenza. Pero cuando resume, varias páginas después, su concepción de la paranoia, parece indicar que dicho reproche nunca pudo producirse, ya que en el momento mismo en que debería haber surgido el sujeto no creía en ello y lo atribuyó, por proyección, inmediatamente al Otro.⁷

Este rechazo de dar creencia al reproche demuestra, por un lado, que en la paranoia —como en la confusión alucinatoria— el establecimiento de un conflicto ligado a la sexualidad nunca tuvo lugar.

Por otro lado, la Unglaube pone de manifiesto lo que está en la raíz de la Verwerfung. En el momento de la proyección, la creencia y el reproche no concuerdan y, del mismo modo, en el momento de la Verwerfung esta creencia tuvo que ser igualmente rehusada a la «representación amenazante». Solo así se puede comprender por qué la representación sexual nunca pudo ser transformada en representación inconciliable. Ella determinará, por consiguiente, sin afecto doloroso, la sintomatología de la psicosis alucinatoria desencadenada.

A continuación, dos casos paradigmáticos de Freud.

UN CASO DE PARANOIA CRÓNICA

El punto de inflexión que motivó el acercamiento de los psiquiatras de la Escuela de Zúrich a Freud, en 1907, es el caso de la señora P, cuyo tratamiento despertó el máximo interés entre Bleuler y los psiquiatras más cercanos. Este caso se encuentra en las «Nuevas aportaciones sobre las neuropsicosis de defensa». Se trata de un caso de «paranoia crónica» («Analyse eines Falles von chronischer Paranoia»).⁸

El desencadenamiento de la psicosis de la señora P se había producido pocos meses después del nacimiento de su hijo, cuando contaba con veintitrés años, desarrollando un delirio de persecución. Tras el nacimiento de su hijo, esta mujer empezó a aislarse y a mostrarse desconfiada, especialmente respecto a los hermanos y hermanas de su marido. También se quejaba de que los vecinos empezaban a mostrarse de manera brusca y poco considerada. De modo gradual, las quejas iban creciendo en intensidad aunque siempre eran indefinidas.

El delirio comenzó una noche en la que se sintió observada en el momento de desnudarse y desde entonces empezó a tomar todo tipo de precauciones: se metía en la cama en la oscuridad y no empezaba a quitarse la ropa hasta que no estaba dentro de la cama.

Enseguida se presentaron nuevos síntomas: un día, en presencia de la criada, tuvo sensaciones en la región genital, imputándole a aquella el tener pensamientos inapropiados. La sensación se hizo cada vez más frecuente y apremiante y comenzó a tener alucinaciones: imágenes de mujeres desnudas. Para ser más exactos, eran alucinaciones de los genitales de la mujer junto a sensaciones en sus propios genitales.

Siempre que se encontraba con otra mujer desarrollaba la interpretación de que era vista como desnuda por la otra. Su estado se agravaba, oía, en la calle, voces que comentaban sus actos: «Es la señora P. Ella va por allí. ¿Adónde va?». Oía también amenazas y reproches.

Freud reúne todo este material y agrega que estamos ante una forma frecuente de paranoia crónica. En esa época, la paciente le ocultaba a Freud, o quizá todavía no habían empezado, los delirios con los que interpretaba sus alucinaciones.

Siguiendo el método catártico, Freud descubre que las primeras alucinaciones de mujeres desnudas (Bildungen, como la paciente las llamaba) aparecieron en un balneario, donde ella había visto realmente mujeres desnudas. En el análisis con Freud, la paciente recordará otras escenas (desde los ocho hasta los diecisiete años) donde también sintió vergüenza por estar desnuda en la presencia de su madre, de su hermana y del médico. Sin embargo, sus recuerdos llegan hasta los seis años, cuando la paciente y su hermano solían mostrarse desnudos con mucha frecuencia sin haber sentido ningún sentimiento de vergüenza.

Llegado a este punto, Freud descifra su delirio de ser observada como una suplencia, una compensación, de esta ausencia de vergüenza en las escenas con su hermano. Es decir que la omisión del conflicto sexual es postulada como el germen de la neurosis infantil.

¿Cómo se desencadenó la enfermedad? Fue como consecuencia de la pelea entre su marido y su hermano, quien, por este motivo, no volvió a poner los pies en su casa. A partir de entonces, ella tenía una conducta particular: solía citar a su hermano, al que echaba mucho de menos, y cuando se veían no tenía nada que decirle. Su explicación de este comportamiento era que pensaba que su hermano comprendía sus sufrimientos con solo mirarla, ya que sabía la causa de los mismos.

Con todo este material, Freud descubre el día en que para la paciente «todo se le hizo claro».⁹ Tuvo el convencimiento de su sospecha de ser despreciada por todo el mundo el día en que en el curso de una conversación, su cuñada dejó caer las siguientes palabras: «Si a mí me ocurriera algo semejante, no haría ningún drama».

A continuación, Freud interroga la certeza de su paciente: ¿por qué lo dicho por su cuñada estaba referido a ella? A lo que responde: era el tono de voz que aquella había empleado.¹⁰

Freud se interesa particularmente por averiguar por qué la frase de su cuñada —frase que Freud destaca por su vacío de sentido— estaba referida a ella, es decir, por qué tenía la certeza de que la cuñada le reprochó algo. A continuación, Freud le pide que le hable sobre qué había estado hablando su cuñada antes. La paciente recuerda que esta había estado relatando cómo en la casa de sus padres había habido todo tipo de problemas con los hermanos de ella, y que agregó: «En toda familia ocurren cosas que uno quisiera ocultar. Pero si a mí me sucediera algo parecido, me tendría sin cuidado».

Las conclusiones de Freud: en primer lugar, analiza las voces diciendo que estas se imponen en la paciente a causa de un fracaso de la defensa. Es decir, la paciente quiso ahorrarse un reproche y, más tarde, será este reproche el que retorne sin haber cambiado de forma.

Finalmente, la pregunta es simple: ¿qué diferencia hay entre la defensa en la paranoia y en la neurosis obsesiva? Freud responderá diciendo que en la paranoia el reproche está reprimido por medio de una proyección (Projektion).¹¹ Es decir, a partir de la «proyección» se constituye un síntoma de defensa: desconfianza hacia los demás.

En dicho proceso, el reconocimiento se sustrae al reproche, sustracción que implica la introducción de una falla. Estos reproches retornan, luego, como ideas delirantes, precisamente porque falta una protección contra los mismos.

Por vía del compromiso en la formación del síntoma, las ideas delirantes sufren un desplazamiento y entran en la conciencia. Aquí, Freud subraya que dichas ideas delirantes implican luego un trabajo del pensamiento del yo para que puedan ser aceptadas por la conciencia, pero como no son influenciables, es preciso que el yo se adapte. Esta diferencia entre la defensa neurótica y la defensa psicótica y la idea de que el yo sufre un cambio en esta adaptación, la idea de una «modificación del yo», Freud la encuentra en el Tratado de psiquiatría de Griesinger.¹²

GÉNESIS DE UN DELIRIO DE PERSECUCIÓN

Una parte de las concepciones expuestas en «Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa» (1896), donde se presenta, como sección III, el «Análisis de un caso de paranoia crónica», no llega a las especificaciones contenidas en el «Manuscrito H». Freud escribe que «la paranoia crónica en su forma clásica es un modo patológico de la defensa, como histeria, neurosis obsesiva y confusión alucinatoria. Uno se vuelve paranoico por cosas que no tolera, en el supuesto de que posea la predisposición psíquica propia para ello».¹³

¿En qué consiste esta predisposición? En la inclinación a aquello que constituye el signo distintivo de la paranoia, como veremos en el siguiente ejemplo de Freud. Se trata de una joven de unos treinta años pero avejentada, que vive con su hermano y su hermana. Pertenecen al estamento obrero superior (dem besserem Arbeitstande), y el hermano, gracias a su trabajo, ha logrado establecerse como pequeño fabricante. Entretanto alquilan una habitación a un compañero, un hombre muy viajado, algo enigmático, muy diestro e inteligente, que durante un año se aloja con ellos como el mejor camarada y la mejor de las compañías. Luego el hombre vuelve a ausentarse, para retornar pasados seis meses. Ahora permanece solo un tiempo más breve y desaparece después definitivamente. Las hermanas lamentan a menudo su ausencia, no saben sino hablar bien de él, pero la menor le cuenta a la mayor algo sobre una vez en que él intentó ponerla en peligro: ella ordenaba la habitación mientras él todavía estaba en la cama; entonces, la llamó junto al lecho y, cuando acudió desprevenida, le puso el pene en la mano. La escena no tuvo continuación alguna, el extraño partió de viaje poco después.

En el curso de los años siguientes, la hermana que había vivido eso con sufrimiento, empezó a quejarse y finalmente se formó un inequívoco delirio de observación y de persecución, con el siguiente contenido: las vecinas le tenían lástima como a una que se había quedado para vestir santos (Sitzengebliebene),¹⁴ que seguía esperando siempre a aquel hombre, se le hacían insinuaciones de esa especie y se rumoreaba toda suerte de cosas con respecto a él. Ella respondía que desde luego era todo falso. Este estado aquejaba a la enferma desde entonces solo durante algunas semanas; periódicamente se despejaba de nuevo y explicaba todo eso como consecuencia de la irritación; mientras, en los intervalos sufría, por lo demás, una neurosis que no es difícil interpretar sexualmente, y pronto volvía a caer en un nuevo brote (Schub) paranoico.

La hermana mayor había observado con sorpresa que, cuando volvía a la conversación sobre aquella escena de la tentación, la enferma la desconocía.¹⁵ Pese a su esfuerzo por curar el empuje de la paranoia, intentando restituir en su lugar el recuerdo de dicha escena, Freud no consigue ningún resultado. Le habla dos veces. Le hace que vuelva a narrar, bajo hipnosis de concentración,¹⁶ todo lo referido al huésped, y a sus insistentes preguntas sobre si habría ocurrido algo «embarazoso», recibió como respuesta la más tajante negación... Freud no volvió a verla. Ella le hizo saber que eso la irritaba demasiado. «¡Defensa! —escribe Freud—. Ella no quería que se lo recordaran»¹⁷ y, en consecuencia, lo había reprimido a propósito.

La defensa era de todo punto indudable, de igual modo habría podido crear un síntoma histérico o una representación obsesiva. Sin embargo, ¿dónde residía lo peculiar de la defensa paranoica? Ella se dispensaba de algo; algo era reprimido. Se puede deducir qué era. Probablemente se irritó efectivamente con aquella visión o con su recuerdo. Se ahorraba entonces el reproche: de ser una «mala persona». Después hubo de oírlo desde fuera. El contenido de la cosa se conservó entonces imperturbado.¹⁸ Lo que varió fue la posición de toda la cosa: antes era un reproche interno, ahora era una insinuación que venía desde afuera. El juicio sobre ella había sido trasladado hacia afuera, la gente decía lo que en otro caso ella habría dicho. Algo se ganaba con ello. El juicio pronunciado desde adentro habría tenido que aceptarlo. El que llegaba desde afuera podía desautorizarlo. El juicio, el reproche, era mantenido a distancia del yo.¹⁹

La paranoia tiene, por lo tanto, el propósito de combatir una representación «inconciliable» con el yo por la vía de proyectar al mundo exterior el sumario de la causa. Freud señalará que se trata de un abuso de un mecanismo psíquico de corrimiento o proyección que se emplea con mucha frecuencia en la normalidad. Ante cada alteración interior, tenemos la opción de suponer una causa interna o una externa. Si algo nos aparta del origen interno, naturalmente recurrimos al externo. En segundo lugar, estamos habituados a que nuestros estados interiores (por la expresión de las emociones) se trasluzcan a los demás. Esto da por resultado el delirio normal de ser observado y la proyección normal. Normal es, en efecto, mientras a todo esto permanezcamos conscientes de nuestra propia alteración interior. Si la olvidamos, nos queda solo la rama del silogismo que lleva hacia afuera, y entonces aparece la paranoia con la sobrestimación de lo que se sabe de nosotros y de los hechizos que nos hacen. No podemos admitir lo que se sabe de nosotros, lo que nosotros ciertamente no sabemos. Por lo tanto, abuso del mecanismo de proyección a los fines de la defensa.²⁰

INCREENCIA Y CERTEZA PSICÓTICA

Lo que estos dos casos ponen de relieve es que la idea delirante se sustenta con la misma energía con la que el yo combate alguna otra idea insoportable. Su delirio, los psicóticos lo aman como a sí mismos,²¹ escribe Freud. ¿Qué hace que el sujeto se vuelque por entero en esta problemática?

El psicótico es víctima del fenómeno de la increencia (Unglaube) o, mejor dicho, de un rechazo de la creencia (Versagung des Glaubens).

Como hemos visto en los dos casos descritos, la increencia es un proceso mental complejo y anterior a la represión (Verdrängung). En este proceso de defensa, el sujeto hace como si nada del placer experimentado en un incidente sexual primario hubiera existido, ni del displacer subsiguiente, experimentado en su evocación por el recuerdo (autorreproches, sentimientos de culpa), proyectando sobre otro la causa del displacer torturante, en lugar de reprimirlo como hubiera hecho el neurótico. En este proceso hay en el sujeto una increencia, una no-creencia (Un-Glaube), por lo tanto, que consiste en un rechazo a creer (Versagung des Glaubens) en sus autorreproches. Se trata de un fracaso de la defensa «normal» por represión. Todo lo concerniente a la esfera de la creencia —equivalente a la apreciación de la realidad al final del ciclo del acto cogitativo— tiene lugar en los síntomas mismos del sujeto: «Los síntomas disponen de la creencia que ha sido rehusada a los autorreproches»,²² alterando su yo. Todo lo que fue considerado como no habiendo existido jamás —justamente los reproches— va a retornar en lo real bajo la forma de reproches provenientes del Otro (es la persecución).

Digamos que el sujeto «no cree sus autorreproches, pero cree a las voces persecutorias».²³ Este es, en verdad, el sentido de la certeza psicótica, a saber, el sujeto no cree en la Cosa que lo habita y, entonces, lo que fue abolido adentro vuelve desde afuera en forma de certeza.

Los fenómenos de increencia, señalados por Freud como la raíz de la paranoia, dan cuenta de la estructura de la forclusión, de la Verwerfung, es decir, «como si eso no hubiera existido jamás». En definitiva, no hay simbolización de la Cosa (Das Ding), no está en juego ninguna simbolización o afirmación (Bejahung) en la psicosis. Este fenómeno que signa la relación del sujeto con su mundo y, por lo tanto, con la verdad, indica la verdadera posición del sujeto psicótico en un discurso donde la Cosa fue rechazada.