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Оглавление1 1. Speisenversorgung im Gesundheitswesen
1.1 Marktdynamik und Marktstruktur der Speisenversorgung in der Sozialverpflegung
Wilfried von Eiff und Alexandra Groth (Centrum für Krankenhausmanagement)
Die Bedeutung der Speisenversorgung in der Sozialverpflegung hat sich im Laufe der Jahre gewandelt (siehe Abb. 1). Früher wurde die Speisenversorgung als Mittel zum Zweck – der Patientenverpflegung – angesehen. Das „Satt werden“ war primäres Ziel der Speisenversorgung. Die Küche stand dabei im Fokus der Betrachtung. Die Speisenversorgung im Krankenhaus war durch Subventionen gekennzeichnet. Zudem waren ein niedriger Convenience-Grad und großer Raumbedarf für die Technik zur Speisenzubereitung charakteristisch.5
Es kam zu einem Umdenken weg von einer Subventionierung bzw. Bezuschussung der Speisenversorgung, hin zur Erzielung von Deckungsbeiträgen. Heute steht der Gast im Vordergrund und als Aufgabe der Speisenversorgung wird der Gastronomie-Service angesehen. Zum einen wird die Speisenversorgung als Kostensenkungsobjekt angesehen, zum anderen als Marketinginstrument. Für die Technik ist weniger Raum notwendig, die Effizienz der Geräte und der Convenience-Grad der eingesetzten Lebensmittel sind gestiegen.6
Zukünftig wird das Unternehmen in den Betrachtungsfokus rücken. Aufgabe wird es sein, Full-Service zu leisten und mit der Speisenversorgung Profite zu erzielen, bei steigendem Convenience-Grad. Die Speisenversorgung wird in Zukunft dazu beitragen, das Wohlbefinden der Patienten zu verbessern und die Genesung zu fördern.7
Abb. 1: Die Bedeutung der Speisenversorgung im Krankenhaus hat sich verändert.
Vergleicht man die Gegebenheiten der Speisenversorgung in der Gemeinschafts- bzw. Sozialverpflegung mit denen der Gastronomie, werden die Unterschiede deutlich. In der Sozialverpflegung steht eine homogene Personengruppe einem sich ändernden, variablen Speisenangebot gegenüber. Anders in der Gastronomie. Dort steht einem feststehenden Speisenangebot eine wechselnde Gruppe an Gästen gegenüber.8 In der Sozialverpflegung ist das Speisenangebot speziell auf die Kundengruppe auszurichten und auf krankheitsbedingte Ernährungsbesonderheiten ist, mit geeigneten Kostformen, zu antworten. Um eine adäquate Versorgung der Patienten mit Speisen garantieren zu können, sind Anpassungsfähigkeit und Flexibilität der Speisenversorgung in Krankenhäusern erforderlich.
Speisenversorgung im Krankenhaus
Viele Krankenhäuser stehen heute vor Entscheidungen, was die hauseigene Speisenversorgung betrifft. Zum einen aufgrund veralteter und modernisierungs- bzw. renovierungsbedürftiger Küchen, zum anderen werfen Fusionen oder Kooperationen Fragen zur Organisation der hauseigenen Speisenversorgung auf. Häuser mit alten Kücheneinrichtungen stehen dabei vor der Entscheidung, die Einrichtungen zu modernisieren oder auszulagern. Es ist erkennbar, dass die Krankenhäuser hinsichtlich der Speisenversorgung Veränderungen anstreben. Betrachtet man sich die Zahlen, zeigen diese, dass 9 % der Krankenhäuser konkret in 2009 einen Betriebsformwechsel der Küche für die folgenden 3 Jahre planten, 12,5 % der Häuser einen Wechsel des Speisenzubereitungsverfahrens anstrebten und 5,4 % gerne von der Eigenherstellung zu einer Fremdbelieferung wechseln würden.9 Der Betriebsformwechsel vollzog sich am häufigsten von der Eigenregie in eine Service-GmbH. Die Häuser, die eine Änderung des Zubereitungsverfahrens anstreben, favorisieren eine Veränderung hin zur Zubereitung nach dem Cook & Chill-Verfahren. Der Zuwachs ist bei diesem Zubereitungsverfahren am höchsten.10 Beim Wechsel von der Eigenherstellung zur Fremdbelieferung sind die von den Krankenhäusern gewünschten Herstellverfahren Cook & Chill und Sous Vide.11
Derzeitiger Standard in deutschen Krankenhäusern ist die in Eigenregie betriebene Küche und die Anwendung des Cook & Serve-Herstellungsverfahrens.12 Mehr als 70 % der Krankenhäuser versorgen aus der eigenen Küche heraus noch andere, nicht im Krankenhaus angesiedelte Einrichtungen, um zusätzliche Erlöse zu erzielen.13
Die zunehmende Zentralisierung von Krankenhausküchen ist zu beobachten und mit einem steigenden Personaleinsatz und gestiegenen Drittumsätzen zu begründen. Ein Outsourcing der Speisenversorgung wird durch unterschiedliche Regelungen zur Mehrwertsteuer erschwert. Ein Produktionssystemwechsel rückt in diesem Fall als Alternative zum Outsourcing in den Vordergrund.
Der Rückgang der in Eigenregie bewirtschafteten Küchen und der Anstieg der Speisenversorgung durch beispielsweise eigene Service-GmbHs oder Dienstleister mit Vollcatering sind zu beobachten.14
In den krankenhauseigenen Küchen wird zu über 80 % das Cook & Serve-Verfahren zur Speisenherstellung angewendet. Zunehmend werden entkoppelte Systeme, wie Cook & Chill (13 %) und Cook & Freeze sowie Sous Vide (Anteil jeweils über 1 %) zur Speisenherstellung genutzt. Diese sind zur Flexibilisierung der Speisenversorgung auf den Stationen geeignet.15
Laut einer Studie der gv-praxis liegt das durchschnittliche Alter der Krankenhausküchen bei
21 Jahren. Zudem kann beobachtet werden, dass der Anteil der alten Krankenhausküchen (solche die 20 bis 30 Jahre alt und mehr als 30 Jahre alt sind) abnimmt, der Anteil neuer Küchen (weniger als 5 Jahre alt) jedoch nicht im gleichen Maße ansteigt.16 Dies spricht für einen Rückgang von Küchenneubauten bzw. Modernisierungen. Zum einen durch eine sinkende Krankenhausanzahl, eine zunehmende Zentralisierung von Krankenhausküchen durch (Fusion bzw. Kooperation) und zum anderen durch Outsourcing der Speisenversorgung. Bausubstanz und Ausstattung der Krankenhausküchen sind häufig veraltet. Die Küchen sind oftmals überdimensioniert. Aufgrund des Rückgangs von Krankenhausbetten und dem damit verbundenen Rückgang der zu beköstigenden Patienten, ist eine volle Auslastung der vorhandenen Kapazitäten nicht mehr gegeben. Der Raum- und Energiebedarf alter Ausstattungsgegenstände ist zudem größer als jener, neuer Ausstattungsgegenstände.
Handling der Speisenversorgung und Anpassungsbedarf
Kürzere Verweildauern, die sinkende Anzahl von Krankenhäusern und der Abbau von Krankenhausbetten machen eine Anpassung der Speisenversorgung an häufigere Patientenwechsel und sich ändernde Rahmenbedingungen notwendig.17 Zudem beeinflussen Fusionen und Kooperationen von Krankenhäusern die Organisation bzw. Struktur der Speisenversorgung in einzelnen Einrichtungen.18
Vor dem Hintergrund des steigenden Fachkräftemangels wird es zunehmend wichtiger, die Fachkräfte (z B. Pflegekräfte) von Serviceaufgaben, wie beispielsweise der Aufnahme von Speisenwünschen und Verteilung von Speisen zu entlasten, damit diese entsprechend ihrer Kernkompetenzen eingesetzt werden können. Die Studie der K & P Consulting GmbH und dem Deutschen Krankenhausinstitut GmbH zeigt, dass die Erfassung der Speisenwünsche vermehrt von Hostessen, Ernährungsberatern und Servicepersonal durchgeführt wird, um die Pflegekräfte zu entlasten. Die Speisenverteilung auf den Stationen erfolgt hingegen zu 95 % durch das Pflegepersonal, nur teilweise wird die Speisenverteilung vom Pflegepersonal auf Hostessen und Servicepersonal der Küche übertragen.19 Gerade vor dem Hintergrund des zunehmenden Fachkräftemangels ist die Übertragung nicht-pflegerischer Aufgaben auf Servicekräfte notwendig, um zukünftig weiterhin eine adäquate Patientenversorgung garantieren zu können.
Bedeutung der Speisenversorgung für die Patientenzufriedenheit
Die vom Centrum für Krankenhausmanagement (CKM) durchgeführte Studie „Patientenzufriedenheit“ hat gezeigt, dass die Qualität der Speisenversorgung, nach der Zimmerausstattung, die Patientenzufriedenheit mit dem gesamten Krankenhausaufenthalt, maßgeblich beeinflusst.20 Obwohl die Speisenversorgung nicht zu den Kernkompetenzen eines Krankenhauses zählt, ist dieser ein hoher Stellenwert zuzuschreiben.
Krankenhäuser, die sich über die Bedeutung der Speisenversorgung für die Patientenzufriedenheit nicht bewusst sind, haben häufig nicht serviceorientierte Küchen, nicht zielgruppenorientiert arbeitende Köche und wenig gastorientierte Speisepläne. An diesen Gegebenheiten wird häufig solange festgehalten, bis es zu negativen Rückmeldungen kommt. Ein Agieren ist gerade im Fall der Speisenversorgung einem Reagieren vorzuziehen, um negative Auswirkungen auf Patientenzufriedenheit und Krankenhaus-Image abwenden zu können.
Fazit und Ausblick
Ein zunehmender Wettbewerbsdruck zwischen Krankenhäusern macht unternehmerisches Denken notwendig. Durch Schließungen, Kooperationen und Fusionen von Krankenhäusern sinkt die Anzahl der Großküchen. Es kommt vermehrt zur Zentralisierung und zum Outsourcing der Speisenversorgung.
Das steigende Gesundheitsbewusstsein in der Bevölkerung lässt die Anforderungen der Patienten an die Speisenversorgung im Krankenhaus steigen. Der demografische Wandel und die damit verbundene Umkehr der Alterspyramide führen zum Fachkräftemangel. Einerseits durch immer mehr alte in Relation zu jungen Menschen und der mit zunehmendem Alter ansteigenden Zahl an Erkrankungen, weshalb z. B. auch die Organisation und Logistik der Speisenverteilung und Speisenwunscherfassung durch Pflegekräfte zu überdenken ist.
Die Umwandlung von Fixkosten in variable Kosten ist anzustreben. Die Fremdvergabe oder Auslagerung bestimmter Leistungen oder die Entlastung der Unternehmung durch externe Partner oder Kunden machen eine Umwandlung von Fixkosten in variable Kosten möglich.21 Durch die Zunahme von Tagespatienten sind speziell auf diese Personengruppe zugeschnittene Service-Angebote sinnvoll. Nichtmedizinische Bereiche im Krankenhaus müssen auf ihre Effektivität und Effizienz überprüft werden.
Wachstumspfade im Krankenhaus und speziell in der Speisenversorgung können Prozessinnovationen sein, die helfen, Dienstleistungen kostengünstiger, schneller und besser durchzuführen. Speziell in der Speisenversorgung ist auf das steigende Gesundheitsbewusstsein der Bevölkerung, beispielsweise mit einem steigenden Bio-Anteil zu antworten. Des Weiteren gewinnen Shop-Konzepte und Kaffeebars in Krankenhäusern zunehmend an Bedeutung.
1.2 Speisenversorgung im Krankenhaus: Prozess- und Qualitätsmanagement
Wilfried von Eiff (Centrum für Krankenhausmanagement)
Mindestens 65 % der deutschen Krankenhäuser, über 90 % der österreichischen und fast 95 % der Schweizer Spitäler versorgen ihre Patienten und Mitarbeiter mit Speisen, die in der eigenen Küche nach dem „Cook-and-Serve-Verfahren“ hergestellt wurden. Durch prozess- und wertanalytische Verfahren wurde nachgewiesen, dass es für diese Dominanz weder qualitative (Geschmack, Vitamingehalt, Konsistenz, Abwechslung) noch wirtschaftliche Gründe (Investitionen, Betriebskosten, Verderb) gibt. Auch unter Hygiene-Gesichtspunkten ist die Cook-and-Serve-Herstellung mit vergleichsweise höheren Risiken behaftet. Das CKM-Werteradar sowie die CKM-Entscheidungs-Checkliste „Speisenversorgung“ unterstützen bei der Auswahl der wirtschaftlichen und bedarfsgerechten Form der Speisenversorgung.
Zur Situation
In deutschen Krankenhäusern herrschen traditionelle Prozesse und Betriebsformen vor: So versorgen 65 – 80 % der Klinikküchen ihre Patienten und Mitarbeiter nach dem Cook-and-Serve-Verfahren; gleichzeitig ist die Eigenregie mit ca. 60 % Anteil die Betriebsform der Wahl, was wesentlich auf den Mehrwertsteuernachteil zurückzuführen ist. Da für Krankenhäuser keine Vorzugssteuerabzugsmöglichkeit besteht, hat die gezahlte Mehrwertsteuer Kostencharakter und verteuert jede fremdbezogene Leistung um 7 % (bei Bezug von Fertigprodukten) bzw. 19 % (bei Catering-Dienstleistungen).
„Die Speisenversorgung ist kein Kerngeschäft des Krankenhauses, aber die Qualität der Speisenversorgung ist ein Marketingfaktor zur Profilierung im Wettbewerb.“
Allerdings ist ein Trend zur Veränderung der Produktionsform erkennbar: sogenannte entkoppelte Herstellungsverfahren (zeitlicher Versatz von Produktion und Verzehr) lösen schrittweise die klassische Warmverpflegung im Cook-and-Serve-Betrieb ab.
Nach der Studie des Centrum für Krankenhaus-Management (CKM) der Universität Münster sieht sich jedes sechste Krankenhaus veranlasst, eine Veränderung der eigenen Warmküchenverpflegung anzugehen; die Gründe sind:
• mangelnde bzw. aufwändige Sicherstellung der Hygienestandards
• Unzufriedenheit der Patienten mit Speisenqualität, -angebot und -organisation
• absehbar notwendige Investitionen in Küchentechnik (Durchschnittsalter 18 Jahre)
• Kostendruck und Zwang zu nachhaltigen Einsparungen im Tertiärbereich zugunsten des klinischen Betriebs
• Nutzung des Speisenmanagements als Marketingfaktor zur Erreichung von Patientenzufriedenheit und Weiterempfehlungsbereitschaft
1.2.1 Prozessmanagement
Prozesseffizienz und Hygienesicherheit in der Speisenversorgung
Im Folgenden werden verschiedene Optionen der Speisenversorgung in Krankenhäusern aufgezeigt und Möglichkeiten zur Optimierung von Prozessen, Leistungen und Wirtschaftlichkeit der Institutionen zur Erreichung von Patientenzufriedenheit dargestellt. Methodische Grundlage für diese Analyse ist der Ansatz des Geschäftsprozessmanagements (GPM; siehe Abb. 2):
Abb. 2: Der GPM-Ansatz stellt die berechtigten Patientenerwartungen in den Mittelpunkt der Organisationsgestaltung.
Ein Geschäftsprozess ist ein Arbeits-, Informations- und Entscheidungsprozess mit einem für die Klinik relevanten Resultat. Relevante Resultate zeichnen sich aus durch
• Patientenwirksamkeit
• Finanzwirksamkeit
• Kostenwirksamkeit
• Zeitwirksamkeit
• Qualitätswirksamkeit.
Resultate haben entweder den Charakter von finanzbewerteten Ergebnissen oder von nachvollziehbaren Veränderungen mit Wirkung auf Kosten, Qualität, Zusammenarbeitsformen, Mitarbeitermotivation oder Führungseffizienz.
Der Denkansatz des GPM basiert auf dem Konzept des Verschwendungsmanagements: jede Aktivität, jeder Ressourceneinsatz, der dem Kunden (Patient, Angehöriger, Kostenträger, Einweiser) keinen Nutzen bringt (= überflüssige Leistungen, für die ein Kunde nicht zu zahlen bereit ist), ist Verschwendung und sollte aus einem Leistungsprozess eliminiert werden. (siehe Abb. 3)
Abb. 3: Über standardisierte Verschwendungskategorien werden Leistungsprozesse auf wertschöpfende, den Patientennutzen erfüllende Aktivitäten konzentriert.
Der Denkansatz des GPM impliziert weiterhin eine duale Kunden-Lieferanten-Beziehung; d. h. das Controlling von Geschäftsprozessen basiert auf den Wertschöpfungsbeiträgen aller am Zustandekommen eines Endprodukts beteiligten Funktionen.
Dieses Kunden-Lieferanten-Prinzip (siehe Abb. 4) ist das zentrale Steuerungsprinzip für die Zusammenarbeit von Funktionen innerhalb einer Klinik.
Die Steuerung erfolgt dominant nach den Anforderungen des Kunden (Patient, Angehörige, Kostenträger, Einweiser), die als Zielvorgabe für alle am Prozess beteiligten Funktionen bindend sind und deren Handlungsoptionen nach Qualität, Kosten und Zeit bestimmt werden.
Abb. 4: Das Kunden-Lieferanten-Prinzip steuert die Zusammenarbeit von Funktionen kundenorientiert.
Der Prozess der Speisenversorgung wird im Hinblick auf Effizienz (Ressourceneinsatz) und Effektivität (Zielerreichungsgrad) durch folgende Kriterien beurteilt:
• Turn-Around-Zeit (Auswahlentscheidung des Patienten bis Verzehrbereitschaft der Speise)
• Prozesszeit (Speisenproduktion bis Verzehr)
• Ressourcenverbrauch (Personal, Raum, Technik, Energie)
• Qualität (Anmutung, Geschmack, Konsistenz)
• Ernährungsphysiologischer Status (Nährstoffgehalt)
• Sonderkostfähigkeit (standardisierte und grammgenau kalibrierte Personenmenüs entsprechend der ernährungsphysiologischen diätischen Vorgaben: Portion Controlled Production).
• Hygienesicherheit (Serviertemperatur min. 70° C)
• Patientenzufriedenheit (Auswahlmöglichkeiten, Abwechslung im Speiseplan, Speisenzustand und Geschmack)
• Kosten (Anschaffungskosten, Raum, Personal, Betriebskosten/Energie)
Vergleicht man den konventionellen Ablauf der Speisenherstellung, Portionierung und Verteilung über Verzehr und Entsorgung nach dem Cook-and-Serve-Verfahren (eigene Küche) mit der Prozessvariante Cook-and-Freeze, so wird deutlich, dass durch Umstellung auf Cook-and-Freeze wesentliche Kosten gespart werden können, dies bei gleichzeitiger Verbesserung von Hygienesicherheit und Speisenqualität.
Ein besonderer Optimierungshebel besteht im Bereich der Sonderkostformen.
Das Cook-and-Serve-Verfahren stellt sich hier als besonders aufwändig heraus. Um nährwertgerechte Menüs zu erhalten, muss jede Komponente eingewogen werden. Dies erfordert bei einem Haus mit 600 – 1.000 Essen täglich:
• einen Sonderkostanteil von mindestens 20 %,
• einen zusätzlichen Personalaufwand von 3 bis 4 Personen,
• zusätzlich 3 Küchenwaagen (je Komponente 1 Waage) und
• weitere 5 Personen für die Qualitätsüberprüfung durch die Diätassistenz.
Die Taktzahlverluste belaufen sich auf etwa 30 bis 50 % der Bandkapazität, wenn Sonderkostformen in einer Größenordnung von 15 bis 30 % am gesamten Speisenherstellungsaufkommen zu produzieren sind.
Je höher der Anteil von Sonderkost-Patienten (je Tag) ist, desto höher sind die Wirtschaftlichkeitsvorteile von „Cook-and-Freeze“ gegenüber „Cook-and-Serve“.
Vergleichende Prozessanalysen (Benchmarking) zeigen, dass bei einem 30 %igen Anteil von Sonderkost an den gesamten Verpflegungstagen je Zeiteinheit (Tag, Monat, Jahr) das „Cook-and-Freeze-Verfahren“ um etwa den Faktor 1,75 bis 2,25 wirtschaftlicher ist, als die „Cook-and-Serve-Variante“.
Zu beachten ist, dass nicht jedes „Cook-and-Freeze“-Angebot (unterschiedliche Hersteller) in gleicher Weise für die präzise (= Erfüllung der diätetischen Vorgaben) und wirtschaftliche (= Einsatz/Intensität von Personal zur Herstellung/Portionierung) Bereitung von Sonderkostformen geeignet ist. Industrielle Herstellungsverfahren sind hier im Vergleich zu den Manufakturverfahren deutlich schlechter zu bewerten: sowohl bezüglich Wirtschaftlichkeit als auch bezogen auf die Qualität der Erfüllung von Sonderkost-Vorgaben (Glutamat, Glutamin, Natriumreduktion, pürierte Speisen, Schluckmenüs/Trinkverkostung, Allergieaktionen).
Weitere Optimierungshebel sind die Wochenendverpflegung (etwa 10 bis 15 % der Essen) und die sog. Zugangsessen (ca. 20 bis 25 % der Essen), die an akut (also ungeplant) eingelieferte Patienten außerhalb der geregelten Speisenversorgungsabläufe bereitzustellen sind. Diese Verpflegungsformen sind in Produktion und Organisation um das 1,5 bis 2,5-fache kostenintensiver als die Verpflegung zu den geregelten Essenszeiten.
Vorteile von Cook-and-Freeze
Das Cook-and-Freeze-Verfahren bietet im Speisenversorgungsprozess nicht nur Vorteile durch eine effizientere Organisation im Bereich der Sonderkostformen, sondern auch durch einen schlankeren Prozessablauf. Für das Krankenhaus entfallen die Wareneingangskontrolle, die produktspezifische Einlagerung der Ware, die Tageskommissionierung der Rohware sowie die Prozessschritte des Auftauens in spezifischen Auftauräumen und die Produktion.
Die tagesindividuelle Kommissionierung und manuelle Zusammenstellung der Tagesmenüs ermöglichen ein vielfältiges Speisenangebot. Im Produktionsprozess ist eine zeitliche Entkopplung von Produktion (ohne Ausschuss) und Ausgabe der Speisen möglich, die Regeneration der Speisen kann bedarfsorientiert erfolgen und bietet eine zeitunabhängige und individuelle Patientenversorgung. Durch das verteilernahe Regenerieren der Gerichte können hygienische Vorgaben leichter eingehalten werden und auch die Ansehnlichkeit der Speisen leidet kaum. Aus den Abbildungen 5 und 6 wird ersichtlich, welche Rationalisierungspotenziale und Möglichkeiten zur Qualitätsverbesserung sowie Hygienesicherung durch ein Reengineering des Speisenversorgungsprozesses mobilisiert werden können.
Abb. 5: Der Prozessvergleich macht die Unterschiede zwischen alternativen Herstellungs-/Regenerationsformen deutlich.
Abb. 6: Durch Reengineering entfallen komplette Prozess-Stufen mit allen Konsequenzen für Kostensenkung und Qualitätssteigerung.
1.2.2 Optimierung durch Qualitäts-Management in der Speisenversorgung
KTQ im Verpflegungsbereich
Eng mit dem Prozess-Management ist das Qualitäts-Management verbunden. Gemäß der „Lean Management Philosophie“ folgt auf ein grundlegendes Prozess-Reengineering die kontinuierliche Weiterentwicklung/Optimierung des Prozesses auf Basis der PDCA-Methode zur Problemlösung und Ablaufverbesserung.
Das KTQ-Konzept (siehe Abb. 7) sieht in der Hauptkategorie „Patientenorientierung“ eine Überprüfung und kontinuierliche Verbesserung der Rahmenbedingungen der Patienten (siehe oben) mit einem Schwerpunkt „Service, Essen, Trinken“ vor.
Damit steht das Speisenmanagement im Zentrum des fallindividuellen, krankheitsbildbezogenen Speisenangebots (z. B. Sonderkost). Darüber hinaus sind strenge hygienische Anforderungen zu erfüllen. Ergänzend zu den ernährungsphysiologischen Anforderungen ist es auch wichtig, patientenindividuelle Wünsche in zweckmäßiger Weise (Refinanzierungsgrenzen) zu erfüllen, um die Patientenzufriedenheit positiv zu erhöhen.
Abb. 7: Eine anforderungsgerechte, qualifizierte Speisenversorgung trägt zur Patientenorientierung im Sinne des KTQ-Systems bei.
Wirtschaftlichkeit und Qualität verschiedener Speisenversorgungssysteme
Das CKM untersuchte, welche Speisenproduktions- und Regenerationsformen in Konkurrenz stehen und welche Vor- bzw. Nachteile mit diesen verbunden sind.
Neben der optischen und geschmacklichen Qualität spielen Kosten und Hygiene eine wichtige Rolle in der Krankenhaus-Speisenversorgung.
Unter hygienischen Aspekten muss eine Speise mit 70° Celsius beim Patienten ankommen; sinkt die Temperatur unter 50° C, stellt sich je nach Außentemperatur bereits nach 20 Minuten ein mikrobiologisch kritischer Zustand ein, mit zunehmender Wahrscheinlichkeit von Infektionsgefahren für den Patienten.
Eine krankenhauseigene Küche mit eigener Herstellung vermittelt den Eindruck von „Frische“, „vitaminhaltiger Kost“, „Geschmackstreue“, etc. Diese Ansicht ist ein Irrtum, denn die Realität sieht vor Ort meistens anders aus: Oft werden dem Patienten Speisen vorgesetzt, die bereits auf weit unter 70° Celsius abgekühlt sind und ihre biologische Konsistenz verändert haben. Erwiesen ist auch, dass Speisen, die nach Cook-and-Freeze oder Sousvide-Verfahren regeneriert wurden, einen höheren Vitamingehalt aufweisen als Speisenprodukte jeder anderen Regenerationsform. Auch die Meinung: „Eine krankenhauseigene Küche lässt sich kostengünstiger betreiben“, gilt als widerlegtes Vorurteil. Da bei Cook-and-Freeze für das Krankenhaus praktisch kein Ausschuss anfällt und eine nahezu unbegrenzte Speisenvielfalt möglich ist, ist es sowohl auf der Kostenseite wie auch im Hinblick auf das Patientenmarketing jeder anderen Regenerationsform überlegen.
„Die krankenhauseigene Küche ist investitions- und kostenintensiver als jede andere Regenerationsform: Sie ist hinsichtlich Hygienerisiken anfälliger und im Hinblick auf Speisenvielfalt und Angebotsflexibilität eingeschränkter im Vergleich zu anderen Regenerationsformen, insbesondere im Vergleich mit Cook-and-Freeze bzw. dem Sousvide-Verfahren.“
Für Krankenhäuser empfiehlt sich eine Speisenversorgungskonzeption, die sämtliche Sonderkostformen abdeckt und dabei eine grammgenaue Kalibrierung entsprechend der diätischen Vorgaben je Patient garantiert (= Auslieferung standardisiert kalibrierter Einzelportionen). Das Cook-and-Freeze-Verfahren nach dem Manufaktur-Konzept ermöglicht eine diätische anforderungsgerechte Speisenproduktion zu vergleichsweise niedrigen Kosten.
Als wirtschaftlichste und gleichzeitig hygienisch sichere sowie angebotsflexible Form der Speisenherstellung und Regeneration hat sich das „Cook-and-Freeze-Verfahren“ herausgestellt. Gegenüber einem konventionellen „Cook-and-Serve-Betrieb“ hat „Cook-and-Freeze“ für das Krankenhaus folgende Vorteile:
• 40 % weniger Küchenfläche (weniger Lager, geringe Produktionsfläche, weniger Sozialräume)
• geringerer Technik- und Gebäudebedarf (Vermeidung von Investitionskosten, geringere Folgekosten bei Energie, Wartung)
• 25 % geringerer Personalbedarf (Reduktion bei Speisenverteilung im Verhältnis 4:1; Wegfall der Speisenproduktion; Reduktion bei Reinigungs- und Verwaltungspersonal). Bei „Cook-and-Serve“ leistet 1 Vollzeitstelle etwa 400 bis 500 Beköstigungstage im Monat. „Cook-and-Freeze“ ermöglicht eine Relation von 1 Vollzeitstelle zu 1.000 und mehr Beköstigungstagen im Monat.
• Die hygienisch unbedenkliche Haltbarkeitsdauer beträgt für „Cook-and-Freeze“ 10 Monate, für „Sousvide“ 21 Tage, für „Cook-and-Chill“ 3 Tage und „Cook-and-Serve“ 1 Tag: „Cook-and-Freeze“ ermöglicht daher eine hohe Angebotsflexibilität bei nahezu Null Ausschuss. Gleichzeitig ist die Kostensituation transparent und planbar. Ein abwechslungsreicher und qualitativ hochwertiger Speisenplan ist mit einem Materialeinsatz von 3,30 – 3,50 € je Menü erreichbar.
• „Cook-and-Freeze“ ermöglicht eine komprimierte Speisenorganisation mit kontinuierlicher Personalauslastung! Eine Schicht portioniert und verteilt, eine Schicht spült.
Abb. 8: Haltbarkeit ist die Voraussetzung für null Schwund, Angebotsflexibilität und Hygienesicherheit.
Das vom CKM entwickelte Bewertungskonzept des „Werte-Radar“ macht anhand ausgewählter Kriterien die Unterschiede zwischen den verschiedenen Speisen-Herstellungs-/Regenerationsmethoden transparent (siehe Abb. 9). Jedes dieser Kriterien ist durch Kennzahlen, Subkriterien, Benchmarking-Informationen und Bewertungsrelationen näher charakterisierbar.
Abb. 9: Das Werte-RADAR verdeutlicht die Unterschiede zwischen den verschiedenen Produktions-/Regenerations-alternativen und macht Entscheidungen rund um die Speisenversorgung transparent.
1.2.3 Rationalisierungsobjekt Speisenversorgung
Die Entwicklung der deutschen Krankenhauslandschaft in den Jahren 1998 bis 2010 zeigt, dass die Anzahl der Krankenhäuser zurückging, die Bettenzahl abgebaut und die Behandlungstage reduziert wurden (siehe Tabelle 1). Gleichzeitig verkürzte sich die durchschnittliche Patientenverweildauer von 10,1 auf 7,9 Tage erheblich, während die Fallzahlen (= Behandlungsfälle im Akutkrankenhaus) von 16,9 Mio. auf 18 Mio. anstiegen. Von dieser Entwicklung war auch die Speisenversorgung im Akutbereich extrem betroffen:
• Aufgrund des Kosten- und Rationalisierungsdrucks wurde Personal abgebaut – insbesondere in sog. patientenfernen Bereichen wie Speisenversorgung, Wäsche, Reinigung – was sich auf die Dienstleistungsqualität negativ auswirkte.
• Küchenbereiche wurden fusioniert, ausgelagert (Outsourcing) oder geschlossen.
• Aus hygienischen und qualitativen Gründen anstehende Investitionen für Verbesserungen in der Speisenversorgung wurden ausgesetzt.
Im gleichen Zeitraum (1998 bis 2010) hat sich der Markt für Krankenhausfusionen und -übernahmen dynamisiert. Da insbesondere in öffentlicher Trägerschaft stehende Krankenhäuser aufgrund des Investitionsstaus unter Kosten- bzw. Rationalisierungsdruck gerieten, wurden diese in besonderer Weise zum Übernahmeobjekt privater Klinikgruppen. Zwischen 1998 und 2010 hat die Zahl der Krankenhäuser in privater Trägerschaft deutlich zugenommen und die der öffentlichen und frei-gemeinnützigen Kliniken entsprechend abgenommen (siehe Tabelle 2).
Da gerade öffentliche Krankenhäuser primär durch die hauseigene Küche (Cook-and-Serve-Verfahren) versorgt werden und i. d. R. auch bestrebt sind, diese aus arbeitsmarktpolitischen Gründen zu erhalten, kann man davon ausgehen, dass zahlreiche Trägerwechsel mit Schließung oder Zusammenlegung von Küchen einhergehen.
Tabelle 1: Der Trend zur Fallzahlensteigerung bei gleichzeitiger Reduktion von Krankenhausbetten und Verweildauer hält an. Bei gleichzeitiger Zunahme der Fallschwere ändern sich die Anforderungen an die Speisenversorgung. Daten nach: Deutsche Krankenhausgesellschaft.
Tabelle 2: Trägerwechsel durch Fusionen und Übernahmen haben erheblichen Einfluss auf die Struktur der Speisenversorgung in Krankenhäusern (Küchenzusammenlegung, Schließung, Zurüstung von Convenience-Produkten, Umstellung auf Cook-and-Freeze). Daten nach: Deutsche Krankenhausgesellschaft.
Generell ist feststellbar, dass Fusionen und Übernahmen (M+A = Merger-and-Acquisitions) von Krankenhäusern seit der Einführung des DRG-Systems an Bedeutung zugenommen haben. Hierfür sind Rationalisierungseffekte die wichtigsten Auslöser. Ziel von Fusionen und Übernahmen ist u. a. die Bildung von sog. Versorgungsclustern (Abb. 10):
Abb. 10: Die Speisenversorgung ist ein klassischer Rationalisierungsbereich nach Fusionen und Übernahmen.22
Unter einheitlicher Leitung (Konzern) werden medizinische Leistungseinheiten der verschiedenen Versorgungssektoren (ambulant, stationär, rehabilitativ, pflegend) regional konzentriert, um komplexe Krankheitsbilder (z. B. Kardiologie, Onkologie) ganzheitlich zu versorgen und dem Patienten bei einem Besuch alle erforderlichen Leistungen anbieten zu können (One-Stop-Shop-Konzept). In solchen Cluster-Konstruktionen werden Leistungsangebote wie Speisenversorgung bevorzugt ausgelagert, um Kosten zu senken, die Qualität zu verbessern und Investitionen zu vermeiden.
Die Speisenversorgung ist ein besonders ergiebiger Rationalisierungsbereich. Für kleine Krankenhäuser (≤ 300 Betten) ist es eine effektive Rationalisierungsmaßnahme, die Speisenversorgung durch die eigene Küche des Konzernverbundes, durch Umstellung auf Convenience-Produkte oder durch Kombination von beidem. In großen Krankenhäusern (> 600 Betten) bieten sich unterschiedliche Rationalisierungsmaßnahmen an: vom Betrieb einer eigenen Küche mit Versorgung anderer Krankenhäuser bis hin zum Aufbau einer eigenen Küche mit Umstellung auf Cook-and-Freeze-Produktion.
Mittlere Krankenhäuser machen die Entscheidung für oder gegen die eigene Küche eher vom Alter und dem hygienischen Zustand der Kücheneinrichtung abhängig: Ist diese maximal 8 Jahre alt, wird i. d. R. die eigene Küche als Betriebsform erhalten. Stehen dagegen umfangreiche Investitionen an, entscheidet man sich eher für den Fremdbezug der Speisen.
Convenience-Produkte gewinnen an Bedeutung (Cook-and-Freeze, Sous-Vide); einerseits zum Auffangen von Nachfragespitzen, andererseits zur Vermeidung von Erweiterungsinvestitionen, z. B. um nach einer Übernahme mehrere Häuser aus einem Küchenbetrieb versorgen zu können.
Change Management
Die CKM-Studie stellte fest, dass mindestens 42 % der Krankenhäuser an Konzepten arbeiten, um ihre aktuelle Speisenversorgungsorganisation kosten- und qualitätswirksam zu verändern; weitere 23 % würden gerne eine Veränderung herbeiführen, sind sich aber unsicher über den richtigen Weg.
Die Unterstützung durch externe Berater wird dabei wegen des erforderlichen Spezialwissens zwar als notwendig erachtet, aber nicht immer als unabhängig und nicht an den individuellen Gegebenheiten des Hauses orientiert eingeschätzt.
Der wichtigste Grund, aus dem Umstellungen in der Speisenversorgung verschoben werden, ist die Befürchtung, während der Umstellungs- und Einführungsphase auf Probleme zu stoßen, die Patientenverärgerungen bewirken, die Kosten treiben und interne Widerstände bei Personal (Küche, Station) sowie Mitarbeitervertreter hervorrufen; Probleme, bei denen keine externe Hilfe zu erwarten ist.
Vor diesem Hintergrund ist es erforderlich, Veränderungen im Speisenversorgungskonzept langfristig zu planen, die frühzeitige Einbindung aller Betroffenen und Beteiligten (z. B. bei der Menü-Entwicklung) sicherzustellen und rechtzeitig neue Verhaltens- und Kommunikationsformen im Personal-Patient-Verhältnis zu trainieren.
Hilfreich auf diesem Umstellungsweg sind die Methoden und Techniken des Change Managements. Change Management umfasst alle Maßnahmen, durch die eine Organisation und deren Mitarbeiter auf veränderte Arbeitsabläufe und Zusammenarbeitsformen zielorientiert vorbereitet sowie in der Umstellungs- und Einführungsphase so unterstützt werden, dass die neue Organisation zeitnah reibungslos funktioniert.
Change Management hat das Ziel, die Kosten der Umstellung zu minimieren, mögliche Änderungswiderstände und Umstellungshemmnisse frühzeitig zu erkennen und in Veränderungsbereitschaft zu transformieren.
Frühe sichtbare Erfolge unter Beteiligung der Betroffenen beschleunigen den Prozess des Wandelns. Bewährt haben sich folgende Maßnahmen:
• Menüentwicklung unter Beteiligung von Patienten und Personal mit Einrichtung von
• Try-Out-Gruppen und einer
• Verzehr-Klinik, in der neue Speisen auf Basis transparenter Kriterien (-> Werte-Radar) bewertet werden.
• Aktionswochen mit besonderen Zubereitungsformen (Mediterrane Küche), Service bei Diät-/Sonderkostformen, Kinderspeiseplänen, etc.
Auch der externe Speiseversorgungspartner (siehe Abb. 11) ist in diesem Umstellungsprozess gefordert, insbesondere auf den Feldern:
• Marketing und Public Relations
• Einkaufs- und Logistikmanagement
• Speisenplangestaltung
• Vermittlung von Erlebniswert
• Rezepturenqualität sowie
• Innovative Dienstleistungen und
• Controlling
Abb. 11: Externe Speisenversorgungspartner übernehmen eine wichtige Rolle im Change Management-Prozess.
Fazit
Die gewählte Form der Speisenversorgung sollte die Anforderungen der Qualitäts- und Hygienestandards IFS, HCCAP und BRC-Zertifizierung durchgängig über den gesamten Herstellungs- und Verteilungsprozess voll erfüllen sowie alle Sonderkostformen grammgenau kalibriert (Portion Controlled Production) herstellen können.
Da in Zukunft davon auszugehen ist, dass Personal- und Sachkosten, insbesondere aber Energiekosten weiter steigen werden, gewinnt Cook-and-Freeze weiter an Bedeutung. Gerade für Krankenhäuser mit mehr als 400/500 Betten ist es wirtschaftlich und im Hinblick auf Angebotsflexibilität, Speisenqualität sowie Hygiene sinnvoll, Koch- und Produktionsprozesse auszulagern. Aber auch kleinere Krankenhäuser profitieren von einer Umstellung ihrer Speisenversorgung auf Convenience-Produkte, da die Kosten pro Patient und Tag bei gesicherter Qualität gesenkt werden.
Cook-and-Freeze wird aus hygienischen, wirtschaftlichen und qualitativen Gründen (evtl. in Kombination mit dem Sousvide-Verfahren) als Speisenherstellungs- und Regenerationsverfahren für Krankenhäuser, Seniorenheime und Reha-Kliniken an Bedeutung gewinnen. Cook-and-Freeze stellt auch eine ideale Ergänzung dar, wenn z. B. in der Folge einer Fusion oder Übernahme oder durch Mitversorgung Dritter eine Kapazitätserhöhung im Küchenbetrieb erforderlich wäre, aber aus finanziellen Gründen nicht darstellbar ist. Die Patientenzufriedenheit wird erhöht, wenn
• die Zeit zwischen Auswahl und Bestellung des Essens bis zur Auslieferung möglichst kurz ist,
• Abwechslung im Speisenangebot gegeben ist,
• Wahlmöglichkeiten bestehen,
• die Speisenoptik „appetitlich“ ist (z. B. keine verlaufene Soße),
• die Temperatur der Mahlzeit als „ofenfrisch“ empfunden wird.
Die Speisenversorgung im Krankenhaus entwickelt sich zu einer hybriden Servicewelt:
• Fitte, kurzzeitchirurgische Patienten erwarten Restaurant-Standard in Hotelatmosphäre.
• Geburtshilfliche Stationen bieten separaten Rund-um-die-Uhr-Verpflegungsservice für die ganze Familie.
• „Langlieger“ werden mit abwechslungsreicher Normal- und Sonderkost versorgt.
Patientengruppen mit schweren Erkrankungen werden durch Feinschmecker-Menüs nicht erreichbar sein.
Die zunehmende Bedeutung von Patientenhotels zur Unterbringung von Patienten mit geringen medizinischen und pflegerischen Versorgungsansprüchen sowie von Angehörigen, ebenso der wachsende Bedarf an sog. Transferstationen (Patienten zur Vorbereitung auf die Anschlussheilbehandlung in einer Reha-Klinik) beeinflussen auch den Trend zu qualifizierter, abwechslungsreicher und vitamingehaltvoller Verpflegung.
Fest steht: Auch und gerade in Zukunft ist und bleibt das Essen für viele Patienten das wichtigste positive Erlebnis eines Krankenhausantrages und beeinflusst Stimmungslage und Wohlbefinden erheblich.
CKM-Checkliste zur Beurteilung eines Speisenversorgungssystems (Auszug)
Sonderkostformen
• Wie hoch ist der Anteil von Sonderkostformen (mengen- und wertmäßig) am gesamten Speisenvolumen?
• Sind alle Sonderkostformen (laktosefrei, glutenfrei, natriumreduziert, Aufbaukostformen, BE-Kostformen) herstellbar?
• Werden die Sonderkostformen als standardisiert, grammgenau kalibrierte Personenmenüs entsprechend der ernährungsphysiologischen diätischen Vorgaben (Portion Controlled Production) hergestellt?
• Sind besondere Speisen, z. B., für Diabetiker, MS-Kranke, etc. jederzeit abrufbar?
Hygiene und Qualität
• Welche Hygiene- und Wirtschaftlichkeitsrisiken sind mit der Organisationsform verbunden?
• Werden alle Anforderungen von AFS, HCCAP und BRC-Zertifizierung durchgängig über den gesamten Herstellungs- und Verteilungsprozess (Rohwareneinkauf bis Verzehr) eingehalten?
• Wird die Auslieferungs-/Serviertemperatur im Rahmen der Qualitätssicherung regelmäßig überprüft?
• Wird durch die gewählte Produktions-, Logistik- und Regenerationsform sichergestellt, dass die Speisen mit einer Temperatur von 70° C beim Patienten ankommen?
Wirtschaftlichkeit
• Wann und in welcher Höhe steht im Küchenbereich eine (Ersatz-/Erweiterungs-Hygienesicherungs-) Investition an?
• Wie hoch ist der Anteil verdorbener Rohware bzw. fertig gestellter Essen, die nicht verzehrt werden?
• Wie viel kostet der Wareneinsatz pro Patient pro Tag?
Speisen-Controlling
• Liegt die Leistungskennzahl: „Anzahl Beköstigungstage je Mitarbeiter im Speisenversorgungsprozess je Monat“ unter 800?
• Welche Kosten werden pro Patient pro Beköstigungstag aufgewendet?
• Wie viele Zugangsessen (ungeplante Speisenabrufe aufgrund ungeplanter Patientenzugänge) sind pro Monat zu bedienen?
• Wie viele Essen werden an Wochenenden und Feiertagen an Patienten ausgeteilt?
Umgang mit Küchenplanern und Ausschreibungsberatern
• CAVE: Je höher der Investitionsumfang, desto höher die Provision für den Berater. Cook & Freeze senkt für das Krankenhaus die Investitions- und Betriebskosten, beschert dem Berater aber kaum Provisionen.
• Wie viele Kliniken hat Ihr Berater in den letzten 5 Jahren bei der Neuorganisation der Speisenversorgung beraten? Wie oft empfahl er Cook & Freeze und Cook & Chil (jeweils hohe Investitionen) bzw. Cook & Freeze und Sous-Vide?
• Enthält der Beratungsvertrag eine Compliance-Klausel, die den Berater zur Neutralität verpflichtet und explizit Provisionen aus Anlageverkäufen oder sonstige Vorteilsnahme ausschließt.
Patienten-/Mitarbeiterzufriedenheit
• Gibt es regelmäßig oder zu bestimmten Jahreszeiten Beschwerden von Patienten über Essensqualität, Servier-Temperatur und Abwechslung beim Speisenangebot?
• Wie viel Prozent Ihrer Mitarbeiter nehmen im Durchschnitt regelmäßig an der Betriebsverpflegung teil?
• Gibt es ErnährungsberaterInnen auf Station, die den Patienten bei der Speisenauswahl und Bestellung behilflich sind?
• Welche Zeitspanne vergeht zwischen Speisenauswahl durch den Patienten und Servieren der Speisen? Hinweis: 1 Stunde vor Essenszeit ist C+F-Standard, 15 Minuten bei Mikrowellenerwärmung (CAVE: Speisenkonsistenz!)
• Wie viele verschiedene Menüs bieten Sie pro Tag zur Auswahl an? Hinweis: 8 Menüs plus Diätlinien plus Kinderlinien sind Best-in-Lean.
(Quelle: Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff – CKM-Studie „Markt und Management der Speisenversorgung im Krankenhaus“)
1.3 Speisenversorgung in der Sozialverpflegung: Die Sicht von Krankenhausmanagement und Patienten im Vergleich
Wilfried von Eiff (Centrum für Krankenhausmanagement)
Anforderungen an das Verpflegungsmanagement
Die Anforderungen an ein Verpflegungsmanagement im Krankenhaus sind komplex: Patientenzufriedenheit, Hygiene, Qualität, Wirtschaftlichkeit und spezifische Patientenanforderungen bei bestimmten Krankheitsbildern sind gleichzeitig zu erfüllen (siehe Abb. 12).
Entsprechend kommt es darauf an, die Speisenversorgung so zu organisieren, dass Wirtschaftlichkeitseffekte (Kostensenkung) mit marketingwirksamen Effekten der Qualitätssteigerung gleichzeitig erreicht werden.
Das CKM hat eine Studie zur Thematik der Speisenversorgung in Krankenhäusern durchgeführt. Beleuchtet werden dabei sowohl die Patienten- als auch Krankenhaus-Sicht auf die Bedeutung der Speisenversorgung.
Abb. 12: Speisenversorgung als Eisberg-Phänomen.
Die Patientenzufriedenheit, insb. Patientenbegeisterung, ist ein weiterer anstrebenswerter Faktor, wie die Befragungen der hier vorgestellten CKM-Studie zeigen.
Befragt man jedoch Patienten ca. sechs Wochen nach ihrer Entlassung, aufgrund welcher Erlebnisse während ihres Krankenhausaufenthalts sie bereit sind, das Krankenhaus weiterzuempfehlen, sind es v. a. zwei Leistungsbereiche:
• Kommunikation (wie einfühlsam und freundlich wurde mit dem Patienten gesprochen) und
• Qualität des Essens und der Ausstattung.
Patienten suchen ein Krankenhaus primär nach der Qualität der medizinischen Leistung und nach der Sicherstellung der Intimsphäre aus; alle anderen Leistungen sind und bleiben schmückendes Beiwerk. Das zeigen auch die Ergebnisse der „KANO-Analyse“ (siehe Abb. 13) sehr eindrucksvoll. Daher gehören Zimmerausstattung (insb. zur Wahrung der Intimsphäre [mit eigener Toilette]) sowie der Geschmack des Essens (inkl. Abwechslung und Speisenfolge) zu den dominierenden „Begeisterungsfaktoren“, durch die Weiterempfehlungsbereitschaft entsteht.23
Abb. 13: Es besteht eine Wechselwirkung zwischen dem wahrgenommenen Geschmack des Essens und der Zimmerausstattung.
Kommunikation und Servicequalität prägen dabei auch das Bild, das sich Patienten über die medizinische Leistungsfähigkeit machen. Die Weiterempfehlungsbereitschaft trägt letztlich zu einem Markenstatus des Krankenhauses bei, der wiederum medizinische Kompetenz vermuten lässt (siehe Abb. 14).
Abb. 14: Die Qualität des Essens ist für den Patienten ein „Ersatzkriterium“ zur Beurteilung der medizinischen Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses.
Die Speisenversorgung in Krankenhäusern wird aber nicht nur unter dem Aspekt der Patientenzufriedenheit diskutiert, sondern sie ist in vielen Fällen auch Objekt für Rationalisierungsbestrebungen. Auch sind in vielen Krankenhäusern gegenläufige Zielsetzungen mit dem Speisenmanagement verbunden (siehe Abb. 15).
Abb. 15: Gegenläufige Zielsetzungen bewirken Strategiekonflikte.
Zunächst wird die Patientenperspektive untersucht, gefolgt von der Krankenhausperspektive.
1.3.1 Patienten-Sicht
Die CKM-Studie „Patientenzufriedenheit“ stellt fest, dass die Qualität des Essens (erfasst wurden die Kategorien visuelle Anmutung, Geschmack, Präsentations- und Darreichungsform) das Urteil von Patienten über die „Zufriedenheit mit dem Krankenhausaufenthalt insgesamt“ maßgeblich beeinflusst.
Die Qualität der Speisenversorgung hat neben der Zimmerausstattung (Mobiliar, Toilette) den stärksten Einfluss auf das Patientenwohlbefinden während des Krankenhausaufenthaltes; sie beeinflusst die Weiterempfehlungsbereitschaft 4 bis 6 Wochen nach der Entlassung erheblich. Nur die Freundlichkeit des Personals hat einen höheren Stellenwert im Meinungsbild von Patienten/Angehörigen, wenn es darum geht, die Qualität eines Krankenhauses zu beurteilen.
Methodik und Vorgehensweise
Die CKM-Studie ist eine Forschungsinitiative des CKM und hat keinen externen Auftraggeber. Sie ist Teil eines großen Forschungsprogramms, das sich mit Prozessmanagement im Krankenhaus, insbesondere Kundenzufriedenheit und Prozessoptimierung beschäftigt.
Befragungen in Form von Interviews fanden in 11 Krankenhäusern statt, über Fragebogen waren weitere 34 Krankenhäuser eingebunden. Weiterhin fällten 723 Patienten ihr Urteil über Wichtigkeit von und Zufriedenheit mit Speisenqualität und Serviceangebot. Die Zusammensetzung des Patientenkollektivs ist in Abb. 16 dargestellt. Die Auswahl der Krankenhäuser erfolgte unter dem Gesichtspunkt der Repräsentativität bezogen auf die typische Betriebsgrößenstruktur deutscher Krankenhäuser. In die Studie eingeschlossen waren auch den Krankenhäusern zugehörige Ernährungsexperten, Küchenberater und Speisenanbieter.
Vier Befragungs-Cluster wurden gebildet: Krankenhäuser bis zu 300 Betten, mittlere Krankenhäuser, 300 bis 600 Betten in ländlichen Gebieten, Krankenhäuser in Ballungsgebieten und Maximalversorger sowie Universitätskliniken.
Die Studie wird zukünftig in verschiedenen Schwerpunktbereichen vertieft: Patientenzufriedenheit, Herstellerangebote, Marktentwicklung.
Die Datenerhebung erfolgte auf Basis strukturierter Interviews, eines anonymisierten Fragebogens und ergänzender Interviews, wobei der Fragebogen als Leitfaden benutzt wurde. Der Fragebogen wurde auf der Grundlage einer Vorstudie (an 22 Patienten sowie 3 Krankenhaus-Geschäftsführern) entwickelt. Um die Meinungsbilder und individuellen Präferenzen zu erfassen, wurden die Antwortmöglichkeiten teilweise auf einer fünfstufigen Ordinalskala (Likert-Skala) abgebildet und teilweise auf Basis der Kano-Abfragetechnik erfasst; offene Fragen komplettierten den Fragebogen. Ziel war es, Zusammenhänge zwischen Patientenzufriedenheit und ausgewählten Leistungsmerkmalen in folgenden Leistungsbereichen zu erkennen:
• Verpflegungsqualität (Auswahl, Geschmack, Temperatur)
• Organisationsqualität (Flexibilität, Pünktlichkeit, …)
• Ambiente/Zimmerausstattung
• sonstige Einflüsse (Besteck, Geschirr, Hygiene/Sauberkeit, …)
Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS, die Überprüfung der Datengüte anhand von Chi-Quadrat-Test und Cronbachs Alpha. Ermittelt wurden Mittelwert und Standardabweichung. Die Bestimmung der einzelnen Merkmale wurde mithilfe bivariater Analysemethoden durchgeführt (partielle Korrelation; Regressionsanalyse).
Darüber hinaus wurden eine Wichtigkeits-/Zufriedenheit-Matrix sowie ein Importance-Grid mit den Daten der Leistungsmerkmale entwickelt. Die Ergebnisse aus den offenen Fragen sowie die Informationen aus den Interviews dienten als empirische Grundlage für die Bestimmung des „Cut-off Points“, der es ermöglicht, die verschiedenen Leistungsmerkmale im Hinblick auf ihre Bedeutung zur Bildung einer Patientenmeinung gegeneinander einzugrenzen.
Glossar Methodik
Kano-Technik (nach Prof. Noriaki Kano; Universität Tokio): Erhebungstechnik, um festzustellen, welche Leistungsmerkmale eines Produktes den Kunden lediglich zufrieden stellen, Begeisterung hervorrufen oder sogar zur Unzufriedenheit beitragen. Diese drei Kategorien haben erhebliche Bedeutung für die Weiterempfehlungsbereitschaft und die Markentreue von Kunden.
Likert-Skala: Skalierungsverfahren zur Messung persönlicher Einstellungen, die mittels sog. „Items“ abgefragt werden. Beispiel: „Das Speisenangebot ist abwechslungsreich“, mögliche Ausprägungen: Trifft eher zu; trifft eher nicht zu; weder/noch.
Prioritätenmatrix (Importance Grid): Beurteilung von Leistungsmerkmalen eines Angebots auf Basis von Wichtigkeit aus Sicht des Patienten und gleichzeitig unter dem Aspekt der tatsächlichen Erfahrung, die der Patient mit den Leistungsmerkmalen gemacht hat.
Beispiel: Eine Leistung, die vom Krankenhaus besonders effizient und kundenwirksam erbracht wird, aber vom Kunden nicht direkt wahrgenommen wird (z. B. reibungslose Organisation) ist eine Null-Stärke. Wird diese Leistung jedoch vernachlässigt und es kommt zu Wartezeiten, wird daraus schnell eine Kernschwäche.
Werte-Radar: Vom Autor entwickeltes vergleichendes Prioritätenprofil unter Verwendung mehrerer Beurteilungskriterien auf Basis subjektiver Einschätzungen.
Abb. 16: Das Patientenkollektiv der CKM-Studie zur Speisenversorgung in Krankenhäusern.
Ergebnisse der CKM-Studie
• Jeder vierte befragte Patient (26 %) ist der Meinung, das Abendessen werde zu früh gestellt (siehe Abb. 17);
Abb. 17: Zufriedenheit mit den Essenszeiten.
• 42 % der Patienten verpassen ein Essen aufgrund organisatorischer Prioritäten des Behandlungsbetriebs (z. B. Untersuchung, Störung aufgrund der Behandlung von Mitpatienten auf dem Zimmer); 74 % dieser Patienten erhielten eine Ersatzmahlzeit;
• 9 % der Patienten waren nach dem Essen hungrig und erhielten keine weiteren Speisen;
• 10 % der Patienten ersetzten oder ergänzten das Krankenhaus-Essen durch Nahrung aus der Cafeteria;
• 28 % erhielten das Essen zumindest gelegentlich lauwarm oder kalt serviert, 3 % beklagten regelmäßig kaltes bzw. lauwarmes Essen;
• mindestens 30 % der Patienten sind von nicht eingehaltenen Hygienestandards in der Speisenversorgung betroffen;
• fast 20 % der Patienten sind an hochwertigen Speisen interessiert;
• Patienten sahen sich durch mangelhafte Speisenqualität veranlasst, für eine selbstständige und selbst finanzierte Speisenversorgung zu sorgen;
• nur 10 % sind bereit, für besonders hochwertige Menüs einen Aufpreis zu bezahlen, wobei sich die Zuzahlungsbereitschaft in den Grenzen von 1,– bis 10,– Euro pro Mahlzeit bewegt (maximale Obergrenze liegt im Durchschnitt bei 3,86 Euro, siehe Abb. 18)
Abb. 18: Patienteninteresse an Feinschmeckermenüs und Zahlungsbereitschaft.
• 42,5 % der befragten Patienten beurteilen ihren Klinikaufenthalt mit „sehr gut“ oder „ich bin begeistert“.
• 12,8 % bewerten die Versorgung mit Speisen und 18 % der Befragten die Getränkeversorgung als „sehr gut“ oder „ich bin begeistert“ (siehe Abb. 19)
Abb. 19: Gesamtzufriedenheit mit Speisen- und Getränkeversorgung.
Überträgt man die Ergebnisse der CKM-Studie in die Systematik einer Prioritätenmatrix, so wird deutlich, dass Zimmerausstattung und Geschmack des Essens zu den Begeisterungsfaktoren gehören, durch die Loyalität und Weiterempfehlungsbereitschaft ausgelöst werden. (siehe Abb. 20 und 21). Als Erfolgsfaktor sind Diätassistentinnen auf Station zu identifizieren. Die Existenz von beratenden Diätassistentinnen wird als Kernstärke wahrgenommen, deren Fehlen als Kernschwäche. Diätassistentinnen vermitteln das Gefühl der „Patientennähe“, des „Sich-Kümmerns“, wodurch der Wunsch nach „Information“ und des „Eingehens auf individuelle Bedürfnisse“ erfüllt wird.
Abb. 20: Bedürfnispyramide
Abb. 21: Die Leistungen eines Krankenhauses müssen mit den Erwartungen des Patienten konfrontiert werden. Daraus lassen sich strategische Konsequenzen und Handlungsschwerpunkte ableiten. Das Nicht-Vorhandensein von Diätassistentinnen oder der Verzicht auf eine reibungslose Organisation stellt sich als Kernschwäche heraus.
1.3.2 Sicht des Krankenhaus-Managements
Die Befragung von 42 Krankenhaus Geschäftsführern erfolgte auf einem Fachkongress mit Hilfe eines Fragebogens. Der Fragebogen setzte sich aus fünf Fragen zusammen aus den Bereichen: Zubereitungsverfahren, Convenience-Grad, Patientenzufriedenheit, Budget der Speisenversorgung und Beschwerden über Speisenqualität.
Schaut man zunächst auf die in den Häusern der Befragten angewendeten Speisenzubereitungsverfahren, so zeigt sich, dass
• 55 % der Befragten in ihren Häusern das Cook-and-Chill-Verfahren und 43% das Cook-and-Serve- bzw. Cook-and-Hold-Verfahren anwenden, nur 2% bereiten die Speisen nach dem Cook-and-Freeze- bzw. Sousvide-Verfahren zu (siehe Abb. 22).
Abb. 22: In den Häusern der Befragten werden die Speisen nach dem Cook-and-Chill-Verfahren hergestellt.
Die Ergebnisse der Befragung
• 92 % der Befragten geben an, dass die Qualität der Speisenversorgung den Ruf des Krankenhauses wesentlich beeinflusst (siehe Abb. 23).
Abb. 23: Bedeutsamkeit der Speisenversorgung für die Patientenzufriedenheit mit dem Klinikaufenthalt.
• 59 % geben an in ihren Einrichtungen das Beköstigungsbudget nicht zu reduzieren bzw. zu erhöhen (siehe Abb. 24).
Abb. 24: Speisenbudget
• 69 % sehen die Frischküche als teuer und hygieneanfällig an (siehe Abb. 25).
Abb. 25: Einschätzung des Cook-and-Serve-Verfahrens hinsichtlich verschiedener Kriterien.
• Betrachtet man die Angaben zu Patientenbeschwerden über mangelhafte Speisenqualität, so geben 53 % an, dass solche Beschwerden selten oder nie geäußert werden, 47 % erhalten diese hingegen regelmäßig bis häufig (siehe Abb. 26).
Abb. 26: Patientenbeschwerden über mangelnde Speisenqualität.
• 55 % gaben an, dass die Speisenherstellung nach dem Sousvide und Cook-and-Freeze-Verfahren zukünftig die Verfahren der Wahl sein werden (siehe Abb. 27).
Abb. 27: Einschätzung der zukünftigen Entwicklung.
Obwohl 43 % der Befragten in der eigenen Küche die Speisen nach dem Cook-and-Serve-Verfahren herstellen, sehen 69 % dieses Verfahren als hygieneanfällig und teuer an. 92 % geben an, dass die Speisenqualität den Ruf des Krankenhauses beeinflusst, in 47 % der Häuser gibt es jedoch regelmäßig Beschwerden über mangelhafte Speisenqualität. Daraus lässt sich folgern, dass trotz Wissens um die Bedeutung der Speisenversorgung für die Gesamtzufriedenheit, beinahe in 50 % der Häuser häufig Beschwerden über die Speisenversorgung eingereicht werden. Das zeigt, dass die Speisenqualität nicht optimal ist und zu Unzufriedenheit führen kann. Dies beeinflusst wiederum die Gesamtzufriedenheit mit dem Krankenhausaufenthalt und die Weiterempfehlungsbereitschaft der Patienten.
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass die Patientenzufriedenheit mit dem gesamten Krankenhausaufenthalt maßgeblich von der Speisenqualität beeinflusst wird. Auch von den Krankenhausmanagern wird die Speisenversorgung als zentrale Größe angesehen, welche die Patientenzufriedenheit beeinflusst. Geschmack und Hygiene der Speisen müssen einwandfrei sein, um eine hohe Patientenzufriedenheit mit dem Krankenhausaufenthalt zu erreichen.
(Quelle: Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff – CKM-Studie „Markt und Management der Speisenversorgung im Krankenhaus“)
5 vgl. Mewes (2007), S. 10 und Schmid (2010).
6 vgl. Mewes (2007), S. 10 und Schmid (2010).
7 vgl. Schmid (2010).
8 vgl. Beer-Borst (2008), S. 2 und Steinel (2008), S. 14f.
9 vgl. Lehmann (2010), S. 42 und Schmid (2010)
10 vgl. Lehmann (2010), S. 42.
11 vgl. Schmid (2010).
12 vgl. Lehmann (2010), S. 40.
13 vgl. Lehmann/Kußmann/Blum (2007), S. 3.
14 vgl. Lehmann (2010), S. 42.
15 vgl. Lehmann (2010), S. 40f. sowie Eiff, v. (2012), S. 79.
16 vgl. Schmid (2010).
17 vgl. Eiff, v. (2012), S. 85.
18 vgl. Eiff, v. C. A. (2013)
19 vgl. Lehmann/ Kußmann/ Blum (2007), S. 3.
20 vgl. Eiff, v. (2012), S. 79.
21 vgl. Mewes (2007), S. 10.
22 vgl. Eiff, v. C. A. (2013)
23 Zur Bedeutung einer „heilungsfördernden Umgebung“ im Krankenhaus für die Patientenzufriedenheit siehe : von Eiff, M. C./von Eiff, W. (2013)
