Читать книгу Kosten- und Leistungsrechnung in Krankenhäusern - Björn Maier - Страница 9

Hauptaufgabe der Krankenhäuser ist die stationäre Behandlung von Patienten, die neben der Diagnose und Therapie auch Unterkunft und Pflege der Patienten umfasst.

Daneben werden in unterschiedlichem Umfang ambulante Patienten behandelt sowie Forschung und Lehre betrieben. Die ambulante Behandlung im Krankenhaus ergänzt die ambulante Behandlung durch niedergelassene Ärzte.

Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus verbinden die ambulante Behandlung durch niedergelassene Ärzte und die stationäre Behandlung im Krankenhaus.

Rechtsgrundlage für den Umfang der von Krankenhäusern wahrzunehmenden Aufgaben und ihrer Finanzierung bilden das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)¹, die Bundespflegesatzverordnung (BpflV)² und das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG)³ sowie die Krankenhausbuchführungsverordnung (KHBV)⁴.

Krankenhäuser sind überwiegend gemeinwirtschaftliche Betriebe, die durch die Wahrnehmung der ihnen zugeordneten Aufgaben öffentliche Bedürfnisse befriedigen und Aufgaben der Daseinsfürsorge übernehmen.

Die gesellschaftliche Bedeutung des Angebotes von Krankenhausleistungen hat zur Folge, dass im Krankenhaus die Bedarfsdeckung oberste Maxime wirtschaftlichen Handelns ist. Das bedeutet eine Dominanz des Sachziels. Dabei darf aber nicht übersehen werden, dass Krankenhäuser zu mehr als einem Drittel inzwischen in privater Trägerschaft sind und damit auch eine privatwirtschaftliche an Formalzielen orientierte Steuerung, inkl. entsprechender Interessen der Anteilseigner, einhergeht.⁵ Auch ist die Formalzielorientierung bei frei-gemeinnützigen und öffentlichen Krankenhäusern in den letzten Jahren sicherlich deutlich stärker geworden. Dies geschieht nicht zuletzt auf Grundlagen eines ansteigenden Wirtschaftlichkeits- und Wettbewerbsdrucks⁶. Krankenhäuser werden wirtschaftlich dadurch gesichert, dass ihre Investitionskosten im Wege öffentlicher Förderung übernommen werden, »leistungsgerechte« Erlöse aus Pflegesätzen sowie Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlung und für ambulantes Operieren erhalten (Duale Finanzierung).⁷ Zu den Pflegesätzen zählen insbesondere auch die Fallpauschalen im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes.

Der Krankenhausprozess zur Erreichung seines Sachziels ist aber nichtdestotrotz auch ein Entscheidungsprozess, der Planung, Durchführung und Kontrolle umfasst, Informationen benötigt und sich in Zahlen niederschlägt.

Als Informationssystem der Unternehmung dient das betriebliche Rechnungswesen dazu, wirtschaftlich bedeutsame Informationen an die Informationsadressaten weiterzugeben. Die Geschäftsvorfälle und -ergebnisse sind zu erfassen, zu planen und zu kontrollieren.⁸

Aus der Verschiedenheit der Aufgaben des betrieblichen Rechnungswesens ergibt sich eine Zweiteilung in externes Rechnungswesen (Finanzbuchführung und Jahresabschluss) und internes Rechnungswesen (Kosten- und Leistungsrechnung).

Gegenstand der Finanzbuchführung sind alle monetären Vorgänge zwischen dem Krankenhaus und der Umwelt. Die Kosten- und Leistungsrechnung erfasst den Prozess der Leistungserstellung und Leistungsverwertung, insbesondere innerhalb des Krankenhauses.

Während bei der nach außen gerichteten Finanzbuchführung die Rechenschaftslegungs- und Informationsaufgabe im Vordergrund steht, bildet die Kosten- und Leistungsrechnung den Betriebsprozess in Kosten- und Leistungsgrößen ab. Damit wird vor allem auf zwei Aufgaben abgestellt:

• Steuerung und Kontrolle des Betriebsgeschehens,

• Preisbildung.

Haberstock ergänzt diese beiden Hauptaufgaben um eine dritte Aufgabe, nämlich das Bereitstellen von Zahlenmaterial für dispositive Zwecke. Diesen Aspekt der Kosten- und Leistungsrechnung stellt auch Kosiol heraus, wenn er den instrumental-pragmatischen Charakter der Kosten- und Leistungsrechnung im Zusammenhang mit unternehmerischen Entscheidungs- und Steuerungsaufgaben betont.

Für das Krankenhaus muss die Kosten- und Leistungsrechnung im Rahmen der Planung, Steuerung und Kontrolle des Betriebsprozesses insbesondere Informationen über die Wirtschaftlichkeit zur Verfügung stellen. Die Leistungsmenge wird dabei theoretisch prospektiv mit den Kostenträgern im Rahmen der Budgetverhandlung auf Grundlage des § 4 KHEntgG vereinbart.⁹ An die Stelle der Preisbildung als wesentliche Funktion der KLR, die extern durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) durchgeführt wird, tritt die Nachkalkulation der extern vorgegebenen Preise in Form der Fallpauschalen.

Die Aufgaben der Kosten- und Leistungsrechnung im Krankenhaus stehen in engem Zusammenhang mit dem Krankenhausfinanzierungssystem. Daher enthält das Krankenhausfinanzierungsrecht im § 16 Abs. 1 Nr. 7 KHG die Rechtsgrundlage für die Verordnung über die Rechnungs- und Buchführungspflichten von Krankenhäusern (Krankenhausbuchführungsverordnung – KHBV).¹⁰

Die materielle Bedeutung erhält die KHBV durch § 17 Abs. 2 KHG, der festlegt, dass die Kosten der Krankenhausleistungen nach Maßgabe der KHBV auf der Grundlage der kaufmännischen Buchführung und einer Kosten- und Leistungsrechnung zu ermitteln sind.

Hinsichtlich der Kosten- und Leistungsrechnung konkretisiert § 8 KHBV die Bestimmungen des KHG und legt die Aufgaben der Kosten- und Leistungsrechnung im Krankenhaus fest:

(1) Betriebsinterne Steuerung

(2) Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit des Krankenhauses

(3) Ermittlung der pflegesatzfähigen Kosten (bis zum Jahr 2016 musste sie darüber hinaus die Erstellung der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung ermöglichen).

Zu (1): Betriebsinterne Steuerung

Die betriebsinterne Steuerung stellt auf das Erreichen von Zielen ab, die operational, d. h. nach Zielinhalt, Zielausmaß und zeitlichem Bezug vorgegeben sind.

Die Kosten- und Leistungsrechnung als Kontroll- und Steuerungsinstrument erfüllt nur dann die ihr gestellten Aufgaben, wenn sie sich nicht nur auf die Analyse der Vergangenheit beschränkt, sondern die Kostenplanung einbezieht. Dieser Forderung wird nur eine zukunftsorientierte (Plan-)Kostenrechnung gerecht.

Zu (2): Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit des Krankenhauses

Entsprechend der Aufgabenstellung der Krankenhäuser, nämlich Krankheiten festzustellen, zu heilen oder Schmerzen zu lindern, kommt die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses primär darin zum Ausdruck, inwieweit es gelingt, den Gesundheitszustand von Patienten positiv zu verändern (Primärleistung).¹¹ Da sich die so verstandene Primärleistung nur schwer messen lässt und noch schwerer ein ursächlicher Zusammenhang herzustellen ist zwischen ärztlichem und pflegerischem Bemühen und der Verbesserung des Gesundheitszustandes von Patienten, kommt die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses durch die erbrachten oder möglichen Leistungen insbesondere in den Bereichen Diagnostik und Therapie (Sekundärleistungen) zum Ausdruck. Diese Leistungen sollten sich an den Leitlinien der Fachgesellschaft orientieren.

Den Zusammenhang zwischen Primär- und Sekundärleistung im Rahmen des Krankenhausprozesses zeigt die nachfolgende Abbildung ( Abb. 1).¹²

Praktische Bedeutung für die Kosten- und Leistungsrechnung im Krankenhaus haben nur messbare Leistungen und zwar Betriebsleistungen, die in den verschiedenen Kostenstellen (Leistungsbereichen) des Krankenhauses erbracht werden und Marktleistungen¹³, die gegenüber den Patienten abrechenbar sind und eine Vielzahl von Betriebsleistungen beinhalten bzw. beinhalten können.

Im Krankenhaus ist die Leistungsfähigkeit immer gekoppelt mit der Forderung nach wirtschaftlicher Leistungserbringung und der Beschränkung auf medizinisch notwendige und zweckmäßige Leistungen.

Das Wirtschaftlichkeitsprinzip hat im Hinblick auf die Erreichung des Formalzieles Kostendeckung instrumentalen Charakter, dessen Bedeutung dadurch noch herausgehoben wird, dass Wirtschaftlichkeit Voraussetzung für die Kostendeckung ist.

Das Wirtschaftlichkeitsprinzip greift im Krankenhaus hinsichtlich der Leistungserbringung in der Regel in Form des Minimumprinzips, d. h. die medizinisch notwendigen und zweckmäßigen Leistungen sollen mit möglichst geringen Kosten erbracht werden.¹⁴ Denkbar ist allerdings im Rahmen einer Planung auch die Anwendung des Maximumprinzips, das bedeutet: Wie viele medizinisch notwendige und zweckmäßige Leistungen sind mit einer gegeben Personal- und Sachausstattung zu erbringen.

Schwierig ist die Messung und Beurteilung der Wirtschaftlichkeit im Krankenhaus. § 13 BPflV a. F. nannte in diesem Zusammenhang die Kosten und Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser sowie die Maßstäbe und Grundsätze zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser nach § 19 KHG¹⁵, die jedoch bisher nur für Teilbereiche existieren bzw. existierten.¹⁶

Abb. 1: Input und Output des Krankenhausprozesses

Auch nach Wegfall des Selbstkostendeckungsprinzips und dessen Ersatz durch das Prinzip »medizinisch leistungsgerechter Entgelte« hat das Wirtschaftlichkeitsprinzip unverminderte Bedeutung als »Kostendeckungsvoraussetzung«.

Die Wirtschaftlichkeit als Relation von Sollkosten zu Istkosten zu definieren, verlagert das Problem der Messung der Wirtschaftlichkeit lediglich in Richtung der Ermittlung der (vorzugebenden) Sollkosten. Diese wiederum kann sich orientieren an:

• dem Zeitvergleich, d. h. den Kosten und Leistungen vorangegangener Perioden

• dem zwischenbetrieblichen Vergleich, d. h. den Kosten und Leistungen vergleichbarer Krankenhäuser bzw. an den extern vorgegebenen Vergütungen für Krankenhausleistungen, insbesondere den Fallpauschalen

Zu (3): Ermittlung der Selbstkosten nach den Vorschriften der Bundespflegesatzverordnung

Dies ist insbesondere für die Vergütung nach § 17d des KHG relevant. Entsprechend dem dualen Finanzierungssystem im Krankenhaus werden die Investitionskosten im Wege öffentlicher Förderung übernommen und die übrigen Kosten über Budget und Pflegesätze sowie durch die Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlung und ambulantes Operieren gedeckt.

Krankenhausleistungen im Sinne des Krankenhaus Entgeltgesetzes (KHEntgG) und der Bundespflegesatzverordnung umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen.¹⁷

Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses für eine nach Art und Schwere der Erkrankung des Patienten medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung notwendig sind.¹⁸

Allgemeine Krankenhausleistungen im somatischen Bereich werden grundsätzlich vergütet durch die im § 7 Abs. 1 KHEntgG aufgezählten Entgeltarten:

(1) Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),

(2) Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9),

(3) gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a,

(4) Zu- und Abschläge nach § 17b Abs. 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz sowie nach § 33 Abs. 3 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes,

(5) Entgelte für besondere Einrichtungen und für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1),

(6) Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nrn.1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2),

(6a) tagesbezogene Pflegeentgelte zur Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a,

(7) Pflegezuschlag nach § 8 Abs. 10.

Insbesondere mit den Fallpauschalen werden die allgemeinen Krankenhausleistungen (im Sinne von Betriebsleistungen) für einen nach Diagnose und Therapie bestimmten Behandlungsfall (Patienten) vergütet. Leistungen für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen bzw. Abteilungen werden auf Grundlage des § 17d KHG vergütet.¹⁹ Die Vergütung erfolgt nach § 3 BPflV ab dem Jahr 2020 in folgender Form: Es wird ein Gesamtbetrag für die Vergütung vereinbart (Grundlage ist der Gesamtbetrag des Vorjahres), dabei wird insbesondere berücksichtigt:

(1) Veränderungen von Art und Menge der Leistungen des Krankenhauses (Grundlage sind die auf Bundesebene vereinbarten Katalogen nach § 9 Abs. 1 Nrn. 1 und 2).

(2) Veränderungen von Art und Menge der krankenhausindividuell zu vereinbarenden Leistungen, einschließlich regionaler oder struktureller Besonderheiten in der Leistungserbringung.

(3) Kostenentwicklungen sowie Verkürzungen von Verweildauern, Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen und Leistungsverlagerungen, zum Beispiel in die ambulante Versorgung.

(4) die Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs nach § 4

(5) die Umsetzung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136a Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgelegten Anforderungen zur Ausstattung mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal sowie eine darüber hinaus gehende erforderliche Ausstattung mit therapeutischem Personal (PsaychPV).

(6) Vorgenommene Anpassungsvereinbarung.

(7) Ausbildungsvergütungen nach Maßgabe des § 27 Abs. 4 des Psychotherapeutengesetzes in Höhe von 1.000 Euro pro Monat.

Der vereinbarte Gesamtbetrag für die Einrichtungen ist sachgerecht aufzuteilen auf

• das Erlösbudget und

• die Erlössumme.

Wahlleistungen (§ 17 KHEntgG) sind neben den allgemeinen Krankenhausleistungen auch weitere Krankenhausleistungen. Zu den Wahlleistungen gehören insbesondere die wahl-ärztlichen Leistungen, d. h. die Behandlung durch den liquidationsberechtigten Chefarzt und die gesondert berechenbare Unterkunft im Einbett- oder Zweibettzimmer.

Welche Kosten des Krankenhauses zu den Kosten der allgemeinen Krankenhausleistungen gehören und durch die stationäre Krankenhausfinanzierung gedeckt sind regeln die gesetzlichen und verordnungsmäßigen Grundlagen der einzelnen Bereiche. Grundsätzlich nicht durch die Fallpauschalen bzw. Zusatzentgelte oder die Vergütung durch § 17d LHG gedeckt sind folgende Kosten des Krankenhauses:

• die Kosten der vor- und nachstationären Behandlung,

• Kosten der ambulanten Leistungen des Krankenhauses,

• die Kosten für im Krankenhaus erbrachte ambulante ärztliche Leistungen von Ärzten des Krankenhauses,

• die Kosten wahlärztlicher Leistungen,

• die Kosten sonstiger Wahlleistungen, insbesondere die Kosten für gesondert berechenbare Unterkunft.

Die Deckung der Kosten durch Erlöse dieser Leistungen ist wie folgt geregelt ( Tab. 1):

Tab. 1: Leistungen und Erlösquellen für die einzelnen Kostenblöcke

Der Antrag des Krankenhauses auf medizinisch leistungsgerechte Entgelte für die Krankenhausleistungen erfolgt in Form der Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB), die als Anlage 1 Bestandteil des Krankenhausentgeltgesetzes ist.

Nach dem Wegfall des Selbstkostendeckungsprinzips²⁰ kommt es bei der Leistungsvergütung nicht mehr primär auf die Kosten des einzelnen Krankenhauses an, denn die geforderte Vergütung muss medizinisch leistungsgerecht sein, d. h. ein (unbestimmtes) Krankenhaus muss die Leistung mit dieser Vergütung erbringen können. Bei den Vergütungen durch Fallpauschalen wird diese Leistungsgerechtigkeit unterstellt. Trotz Wegfall des Kostendeckungsprinzips sind die geplanten Kosten des einzelnen Krankenhauses von entscheidender Bedeutung, um in Verbindung mit den zu erwartenden Leistungsvergütungen durch Erlöse das Ausmaß der Kostendeckung und damit der Wirtschaftlichkeit erkennen zu können. Hierbei ist insbesondere zu beachten, dass sich die beantragte Leistungsvergütung in Form der AEB auf die Kosten stationärer Leistungen (Nettoprinzip) beschränkt; d. h. aus den Gesamtkosten des Krankenhauses (Bruttokosten) sind die Nettokosten abzuleiten.²¹

Allerdings darf nicht übersehen werden, dass das reine Kostendeckungsprinzip für Krankenhäuser in den letzten Jahren im praktischen Betrieb in den Hintergrund getreten ist. Durch die häufig nur zu unzureichende Finanzierung der Investitionen durch die Bundesländer (Investitionslücke)²² sind die Krankenhäuser zum Erhalt der Zukunftsfähigkeit Investitionen durch Aufnahme externer Mittel (z. B. Bankkredite) zu finanzieren. Für Zins- und Tilgung dieser Kredite müssen Überschüsse im Bereich der Betriebsmittelfinanzierung erwirtschaftet werden. Dies bedeutet konkret, dass die Erlöse (z. B. aus Fallpauschalen) gemindert um den für die Nettoinvestitionen notwendigen Betrag als Zielkosten für eine »Kostendeckung« angesetzt werden müssen. Nur so bleibt die Zukunftsfähigkeit, aber auch die Kreditfähigkeit des Krankenhauses erhalten.

1 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Art. 3 des Gesetzes vom 10. Dezember 2021 (BGBl. I S. 5162)

2 Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung – BPflV) vom 26. September 1994 (BGBl. I S. 2750), zuletzt geändert durch Art. 14 des Gesetzes vom 11. Juli 2021 (BGBl. I S. 2754)

3 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG) vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412, 1422), zuletzt geändert durch Art. 6 des Gesetzes vom 11. Juli 2021 (BGBl. I S. 2754)

4 Verordnung über die Rechnungs- und Buchführungspflichten von Krankenhäusern (Krankenhausbuchführungsverordnung – KHBV) vom 10.04.1978, zuletzt geändert durch Art. 2 V v. 21.12.2016 I 3076

5 Vgl. zu Trägerschaften: www.gesundheitsberichterstattung.de

6 Berger, R. Krankenhausstudie 2019

7 Vgl. § 4 KHG

8 Vgl. Haberstock, L. bearbeitet von Breithecker, V.: Kostenrechnung I., 12. Aufl., Berlin 2005, S. 3

9 Zum Grundprinzip »medizinisch leistungsgerechte Entgelte« Kap. III 3.3

10 Verordnung über die Rechnungs- und Buchführungspflichten von Krankenhäusern (Krankenhausbuchführungsverordnung-KHBV) vom 10.04.1978, zuletzt geändert durch Art. 2 V v. 21.12.2016 I 3076 in der Fassung der Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26.09.1994 (BGBl. I S. 2750)

11 Vgl. Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre. Theorie und Praxis der Krankenhausleistungsrechnung, Bd. 3, Stuttgart 1987, S. 28–31

12 Vgl. Eichhorn, S.: Krankenhausbetriebslehre. Theorie und Praxis des Krankenhausbetriebes, Bd.1, 3. Aufl., Stuttgart 1975, S. 12

13 Die Marktleistungen werden beschrieben durch die Entgeltformen der Krankenhausleistungen, die Kostenträger im Sinne der Kostenrechnung darstellen ( Kap. III 3.3).

14 Zum instrumentalen Charakter des Wirtschaftlichkeitsprinzips vgl. Gutenberg, E.: Grundlagen der Betriebswirtschaftslehre, 1. Bd.: Die Produktion, 22. Aufl., Berlin 1976, S. 457ff.

15 § 19 KHG sieht vor, dass die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung Empfehlungen über Maßstäbe und Grundsätze für die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser, insbesondere für den Personalbedarf und die Sachkosten, erarbeiten.

16 Z. B. für den Pflegedienst in Form der Pflege-Personalregelung (PPR), die mit der Änderung der BPflV ihre Verbindlichkeit verloren hat.

17 Vgl. § 2 Abs. 1 KHEntgG

18 Vgl. § 2 Abs. 1 KHEntgG

19 Diese Umstellung wurde ab 2018 mit einer budgetneutralen Phase verpflichtend. Zu den Grundlagen des Systems, vgl. u. a. https://www.g-drg.de/Kalkulation2/Pauschaliertes_Entgeltsystem_Psychiatrie_17d_KHG

20 Im Bereich der »Pflege am Bett« ist dieses Prinzip durch das Pflegepersonalstärkungsgesetz (PPSG) teilweise seit 01.01.2020 wieder eingeführt worden.

21 Kap. III 2.2.4.3

22 Vgl. dazu u. a. Untersuchung der BDO / DKI (Hrsg.): »Investitionsfähigkeit der deutschen Krankenhäuser« 2015, S. 7