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En Toxicología Clínica, hay algunas medidas sencillas de tratamiento, como los métodos de eliminación de los tóxicos, que adquieren particular importancia, fundamentalmente cuando la consulta se efectúa en tiempo útil y la sustancia productora de la intoxicación no tiene tratamiento específico. Los métodos de eliminación actúan disminuyendo o evitando la absorción y aumentando la excreción de los tóxicos.

Disminuir la absorción

Detener ingreso o dificultar la absorción del tóxico.

Descontaminación cutánea

La intoxicación cutánea depende de la integridad de la piel. Si está lesionada o irritada, puede producirse la absorción de una sustancia que de otro modo sería imposible, pero hay sustancias que al ser liposolubles pueden pasar la piel intactas, por ejemplo, los plaguicidas organofosforados. En estos casos, se hace el lavado del cuerpo, quitando las ropas y lavando la superficie expuesta con abundante agua corriente para que actúe por arrastre. En el caso de ser sustancias cáusticas, debe lavarse a chorro la superficie expuesta durante unos 5-10 minutos. Es necesario instrumentar medidas de protección para la persona que efectúa el procedimiento (guantes, mascarilla, delantal plástico, etc.).

Descontaminación ocular

Lavado continuo de los ojos durante por lo menos 15 minutos, mientras se mantienen los párpados separados. Se emplea agua estéril o solución salina isotónica, para que actúe como arrastre. Están contraindicados los antídotos químicos.

Métodos de eliminación gastrointestinal

Vómito provocado (VP)

Esta técnica está actualmente en desuso y contraindicada, salvo expresa indicación médica en situaciones en las que no exista un pronto acceso a un centro de salud y la necesidad de la eliminación del tóxico (por su alta mortalidad) supere los efectos adversos esperados por el vómito provocado.

Lavado gástrico (LG)

Se debe realizar en la primera hora de la ingesta (de preferencia antes de los 30 minutos). La indicación en tiempo posterior estará condicionada al tipo de droga, su forma de presentación y dosis ingerida. La realización de LG nunca debe demorar la administración de carbón activado.

Las drogas que retardan la evacuación gástrica lo hacen por dos mecanismos:

1 Por aumento del tono pilórico:AtropinaBenzoatropinaCarbamazepinaDifenhidraminaAntidepresivos tricíclicosTrihexifenidiloBiperidenoOpiáceos

2 Por atonía gastrointestinal:BarbitúricosBenzodiacepinasOpiáceos

Contraindicaciones del LG:

 Alteración del estado de conciencia.

 Ingestión de hidrocarburos en dosis elevadas.

 Ingestión de sustancias cáusticas (ácidos y/o álcalis).

 Convulsiones en el momento del procedimiento.

 Inestabilidad hemodinámica.

 Ingesta de un tóxico con riesgo de aspiración.

 Riesgo de hemorragia o perforación.

 Ingestión de sustancia no tóxica o de dosis no significativa.

Metodología:

Para realizar el LG se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y en posición de Trendelenburg con las rodillas flexionadas. Antes, se debe elegir una sonda nasogástrica del mayor diámetro posible. Se debe calcular la longitud a ser introducida, tomando la distancia entre el antitrago de la oreja y la punta de la nariz, y desde el mentón al apéndice xifoides.

La sonda puede ser introducida por la cavidad bucal o por la nasal. Si se ingresa por la cavidad nasal, requiere una sonda de menor diámetro, y muchas veces causa epistaxis, pero tiene la ventaja de que se la puede dejar. Al ser introducida, la sonda nasogástrica pasa dos sobresaltos: el primero es en la narina y el segundo es cuando se llega a la glotis. Entonces se le debe solicitar al paciente que trague saliva o dársele algo de tomar para que se cierre la glotis y la sonda vaya al esófago (cuando la sonda va a tráquea se empaña). Se confirma que la sonda alcanzó el estómago al pedirle al paciente que tosa (si viene aire está en tráquea) o se insufla aire y se escucha con el estetoscopio apoyado a la altura del estómago (se siente el ingreso de aire al estómago). La sonda no se debe fijar a la nariz, pues se debe mover dentro del estómago para realizar un mejor lavado de las paredes gástricas. Además, para sacar el líquido, se baja la punta de la sonda por debajo del nivel gástrico. El líquido sale solo por la diferencia de nivel. Se debe recoger en un recipiente el contenido del lavado para observar si viene algún comprimido o elemento que pueda orientar en el diagnóstico de la intoxicación.

El lavado se hace con solución fisiológica. En cada instilación se emplean pequeñas cantidades para evitar forzar el pasaje a duodeno (en adultos 2-3 litros de a 200-300 cc por vez, y en niños 10-15 cc/kg de a 50-100 ml por lavado). Se debe hacer el lavado hasta que el líquido vuelva tan claro como cuando ingresa.

Debe continuarse el procedimiento hasta recuperar líquido limpio.

Una vez realizado el LG, debe dejarse la sonda colocada para pasar carbón activado (CA), purgante salino u osmótico (PS), (PO), o si lo hubiera, el antídoto específico que correspondiera (deferoxamina para la intoxicación por hierro y N-acetilcisteína para el paracetamol).

Absorción gastrointestinal

Tiene como objetivo reducir la absorción de la sustancia problema. Generalmente se emplea el carbón activado (CA) en dosis única o reiterada. Debe seleccionarse el de óptima calidad según la disponibilidad en plaza, ya que la capacidad de adsorción depende del tamaño de la partícula y de la calidad del producto.

Se administra por vía oral o por la sonda nasogástrica al final del lavado.

Dosis: adultos: 50 g por vez; niños: 1 g/kg de peso por vez. Estas dosis pueden ser únicas o repetidas cada 2 a 4 horas. Dosis repetidas: para los tóxicos que presentan circulación enterohepática. Se conoce esta técnica como diálisis gastrointestinal.

Forma de preparación:

El CA debe diluirse en agua destilada en cantidad suficiente para obtener una consistencia cremosa espesa (cuando se administra directamente por boca). A través de la sonda nasogástrica la dilución será algo mayor para facilitar su administración. La capacidad de adsorción de un gramo de CA es variable según el tipo de sustancia, oscilando entre 100 y 1000 mg. La adsorción es mayor para las sustancias no ionizadas y para las que tienen circulación enterohepática o secreción gástrica.

Contraindicaciones de la absorción gastrointestinal:

 Intoxicación por cáusticos y derivados del petróleo.

 Coma o bajo nivel de conciencia.

 Paciente hemodinámicamente inestable.

 Íleo o hipoperistaltismo manifiesto.

 Perforación gastrointestinal.

Indicación absoluta:

 Ingesta masiva de carbamazepina

 Dapsona

 Fenobarbital

 Quinina o teofilina

Indicaciones relativas:

 Ingesta de amitriptilina

 Dextropropoxifeno

 Digitoxina

 Digoxina

 Disopiramida

 Nadolol

 Fenilbutazona

 Fenitoína

 Piroxicam

 Sotalol

El CA no debe asociarse a jarabe de ipecacuana, N-acetilcisteína ni vitamina K1.

Drogas que tienen circulación enterohepática y/o secreción gástrica:

 Digital (digoxina, digitoxina)

 Isoniazida

 Carbamazepina

 Acetominofén o paracetamol

 Hidrato de cloral

 Glutetimida

 Metacualona

 Fenitoína

 Fenciclidina

 Fenotiacinas

 Salicilatos

 Antidepresivos tricíclicos

No es eficaz en las intoxicaciones por:

 Ácido bórico

 Sulfato ferroso

 DDT

 Cianuros

 Arsénico

 Litio

 Ácidos minerales

 Moléculas muy ionizadas

 Etanol

 Metanol

 Sustancias insolubles en agua

Dar prioridad al antídoto específico.

Sustancias con pequeña o nula adsorción por el CA:

 Ácido bórico

 Ácidos minerales

 Alcohol etílico

 Alcohol metílico

 Carbamatos

 Cianuro

 Hidróxido de potasio

 Hidróxido de sodio

 Hierro

 Litio

 Mercurio

 Metasilicato de sodio

 Organoclorados

 Organofosforados

 Plomo

Catarsis

La administración de purgante tiene por objetivo reducir el tiempo de permanencia del tóxico en el intestino.

Contraindicaciones absolutas:

 Ingestión de cáusticos (riesgo de aumentar la extensión de la lesión intestinal).

 Alteración preexistente del equilibrio hidroelectrolítico (en estos casos, la indicación de un catártico debe ser considerada recién en una etapa posterior a la corrección del disbalance hidroelectrolítico).

 Íleo paralítico.

 Antecedentes de intervención quirúrgica abdominal reciente.

Los catárticos están en desuso. Solo se considera su posible indicación cuando se prescriben dosis repetidas de carbón activado, pero incluso esta indicación es discutible y no todos los expertos la comparten. Se emplean purgantes salinos y osmóticos:

1 Purgantes salinos (PS):Sulfato de magnesio o sulfato de sodio. Dosis: niños: 250-300 mg/kg; adolescentes y adultos: 30 g.Leche de magnesia (hidróxido de magnesio). Dosis: niños: 10-20 ml; adolescentes y adultos: 30-40 ml.Contraindicaciones: sales de magnesio: enfermos renales, expuestos a sustancias nefrotóxicas, pacientes con riesgo de hemoglobinuria y/o mioglobinuria. Sulfato de sodio: pacientes con hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva.Precaución: vigilar la posible hipernatremia.

2 Purgantes osmóticos: su indicación queda reducida a los casos de intoxicaciones por sustancias no adsorbibles por el carbón activado y que conviene eliminar de la luz intestinal con la mayor rapidez posible por su toxicidad potencial.Polietilenglicol. Dosis: 9 meses a 12 años: 25 ml/kg/hora; mayores de 12 años: 1500 a 2000 ml/hora. En ambos casos, por 4 a 6 horas o hasta que el efluente rectal sea claro.Contraindicaciones: íleo, obstrucción intestinal, inestabilidad hemodinámica, deshidratación, vía aérea no protegida, peritonitis, megacolon.

Aumentar la eliminación

 Alteración del pH urinario: diuresis alcalina.

 Diálisis: hemodiálisis, diálisis peritoneal.

 Hemoperfusión.

 Carbón activado seriado: interrupción de la circulación enterohepática, diálisis intestinal.

 Plasmaféresis.

 Exanguinotransfusión.

La diuresis forzada es una técnica actualmente en desuso. No se recomienda porque aumenta el riesgo de provocar edemas cerebral y pulmonar. Otra técnica que cayó en desuso y no se recomienda es la acidificación.

La alteración del pH urinario se basa en que cuanto más ionizada esté una sustancia, menor reabsorción a través del túbulo distal posee, pues las membranas celulares son más permeables a las sustancias no polares, siendo estas reabsorbidas rápidamente. Pero si la sustancia está polarizada, se produce un atrapamiento iónico, porque no puede atravesar la membrana quedando en la luz tubular sin ser reabsorbida. Se elimina entonces por la orina.

La polarización de la sustancia depende de su pKa y del gradiente de pH a través del epitelio tubular. Por lo cual las drogas con un pKa ácido (3,0-7,5) se eliminan mejor en una orina alcalina y aquellas que tienen un pKa básico (7,5-10,5) lo hacen mejor con un pH urinario ácido.

La alcalinización se utiliza en aquellas sustancias que tienen un pKa ácido; se hace con bicarbonato de sodio 2 mEq/kg (hasta lograr pH sanguíneo de 7,5 a 7,6) durante la primera hora. Continuar luego con bicarbonato de sodio con 2-4 mEq/kg durante 6 a 12 horas, hasta obtener pH urinario de 7,5-8. Siempre hay que chequear antes y después el pH urinario, como también el flujo urinario. Una complicación que puede aparecer en la alcalinización es la alcalosis metabólica y la depleción de potasio, por lo que puede ser necesaria la incorporación de cloruro de potasio.

Las drogas que se eliminan mejor al alcalinizar la orina son fenobarbital, primidona, mefobarbital y salicilatos.

La utilización de la hemodiálisis depende de la sustancia tóxica, que debe pasar de la sangre a través de una membrana semipermeable hacia el líquido de diálisis. Por ello es necesario que la molécula del tóxico sea de bajo peso molecular (500 Dalton), hidrosoluble, que tenga baja unión a proteínas y lípidos, que posea un bajo volumen de distribución y que se difunda rápidamente por la membrana de diálisis. Se debe anticoagular al paciente para que no se formen coágulos en el dializador.

Se indica la hemodiálisis según el estado crítico del paciente o por factores relacionados con la sustancia ingerida. Está contraindicada cuando hay un antídoto o el paciente posee una coagulopatía o un shock cardiogénico.

Drogas en que se puede indicar hemodiálisis:

 Alcoholes (etílico, metílico, glicoles y otros)

 Anfetaminas

 Bromuros

 Estricnina

 Hidrato de cloral

 Isoniazida

 Propanolol

 Litio

 Fenobarbital

 Potasio

 Quinidina

 Salicilatos

 Teofilinas

 Tiocianato

Drogas en que la hemodiálisis está contraindicada:

 Antidepresivos

 Antihistamínicos

 Benzodiacepinas

 Digital

 Etclorvinol

 Glutetimida

 Metacualona

 Metiprilón

 Opiáceos

 Fenotiacinas

En el caso de diálisis peritoneal, la membrana de diálisis es el peritoneo. La ventaja de la técnica es que no requiere anticoagulación, ni equipamiento, pero su eficacia es un poco menor y demora más. Se utiliza en niños.

La hemoperfusión es similar a la hemodiálisis, pero en el cartucho hay capilares con CA o resinas adsorbentes. La anticoagulación debe ser mayor que en la hemodiálisis y tiene una mayor eficacia, pues el tamaño molecular, la hidrosolubilidad y la unión a proteínas no afectan la adsorción. Además, es más rápida, pero tiene más complicaciones por embolizaciones y destrucción de elementos formes de la sangre.

Drogas en las que se puede indicar hemoperfusión:

  Amanita phalloides

 Barbitúricos de larga duración

 Cloranfenicol

 Carbamazepina

 Difenilhidantoína

 Etclorvinol

 Fenobarbital

 Fenitoína

 Metacualona

 Metotrexato

 Metilfenobarbital

 Paraquat

 Pentobarbital

 Salicilatos

 Teofilina

Se denomina hemofiltración a la hemofiltración arteriovenosa continua, a través de un gradiente de concentración de una membrana semipermeable; pero solo pasan las sustancias que no están unidas a proteínas. También requiere anticoagulación. La ventaja es que no son necesarios aparatos, ni personal especializado, pues se pone un filtro entre la circulación arterial y la venosa. No obstante, no es tan efectiva como la hemodiálisis y la hemoperfusión.

En la plasmaféresis, a través del pasaje de la sangre por un filtro, se produce la separación del plasma del resto de la sangre. Se sustituye por plasma fresco o con una solución coloidal. También requiere anticoagulación. Se utiliza en sustancias con fuerte unión a proteínas plasmáticas o que no atraviesan la membrana de diálisis.

La diálisis gastrointestinal es un proceso de difusión pasiva o transporte activo desde el espacio vascular (capilar de la vellosidad intestinal) a la luz del tubo digestivo a través de la administración seriada de carbón activado. El tóxico adsorbido así por el carbón se excretará por el tubo digestivo.

La exanguinotransfusión es el cambio total o parcial del volumen sanguíneo. Se utilizaba en casos de extrema gravedad, cuando no se disponía de otro medio de eliminación del tóxico en la sangre. Por ejemplo, en una metahemoglobinemia que no respondía al azul de metileno. Se encuentra en desuso y no es una técnica recomendada.

Los quelantes son la sustancia que se une al tóxico. Lo neutraliza al formar un complejo hidrosoluble y permite que se eliminen juntos por orina, como dimercaprol o BAL (British Anti-Lewisite), que se utiliza en intoxicación aguda con Hg, Ar, Pb.

Administrar el antídoto y/o antagonista si lo hubiere

Se verá con detalle en el capítulo 3 “Antídotos”.