Читать книгу Das ABCDE-Schema der Patientensicherheit in der Notfallmedizin - Группа авторов - Страница 42

Die wesentlichen Pitfalls in diesem Bereich sind:

• Die Fehlintubation

• »Nicht aufhören zu intubieren«

• Regurgitation/Aspiration

• Hypotension

• Abwehrmaßnahmen

• Fixierung des Tubus

• Pneumothorax

Fehlintubation: Durch Maßnahmen wie den Einsatz des Videolaryngoskopes und der Kanpnografie, kann so gut wie immer eine Fehlintubation detektiert werden. Aktuelle Zahlen zur Fehlintubation liegen zwischen 2–6 % (Özkurtul et al. 2019; Bernhard et al. 2019). Und es muss konstatiert werden, dass auch zum heutigen Zeitpunkt immer noch Patienten mit unerkannter ösophagealer Fehlintubation einer Klinik zugeführt werden.

»Nicht aufhören zu intubieren«: Für den prähospitalen Anwender ist es ganz besonders wichtig, sich den gedanklichen Algorithmus mit Vorwärtsstrategie vor Augen zu führen und immer wieder durchzuspielen. Der Patient kommt nicht dadurch zu Schaden, dass der Atemweg nicht gesichert wird, sondern eine entsprechende – auch langfristige – Schädigung tritt dann ein, wenn wir nicht erkennen, dass wir auf alternative Methoden zur Atemwegssicherung zurückgreifen müssen. D. h., gelingt die Atemwegssicherung nicht mittels endotrachealer Intubation, müssen wir bewusst auf einen Plan B mit Maskenbeatmung, alternativer Methoden zur Atemwegssicherung und ggf. Notfallkoniotomie umsteigen.

Aspiration: Bei allen Notfallpatienten, die als nicht-nüchtern gelten und Notfälle häufig in Situationen eintreten, die vorher nicht antizipiert werden können, besteht ein besonders hohes Risiko zur Aspiration. Vor diesem Hintergrund sollte sich eine einsatzklare und wirkstarke Absaugeinheit grundsätzlich bei jeder Narkoseeinleitung und Atemwegssicherung im Handlungsradius der Anwender befinden. Eine ergänzende Maßnahme ist die Oberkörperhochlagerung, hier haben zahlreiche Studien in den letzten Jahren gezeigt, dass sich einerseits die Einstellbarkeit der Stimmbandebene verbessert als auch die Anzahl der notwendigen Intubationsversuche bis zur suffizienten Atemwegssicherung niedriger sind (Timmermann et al. 2019). Natürlich muss der Einsatz einer Oberkörperhochlagerung immer vor dem Hintergrund der Prüfung von Kontraindikationen erfolgen, jedoch sollte in einem Bereich von knapp 70 % aller Patienten, eine Oberkörperhochlagerung durchzuführen sein.

Hypotension: Mit einer Inzidenz von rund 18–20 % treten Hypotensionen im Rahmen der Narkoseeinleitung und Atemwegssicherung im prähospitalen Umfeld sehr häufig ein. Eine entsprechend angepasste Narkosestrategie muss diese Nebenwirkung und Komplikation antizipieren und daher bereits mit Einleitung der Notfallnarkose eine Volumentherapie bzw. Katecholamintherapie initiieren. Als Volumenmittel steht hier balancierte Vollelektrolytlösung zur Verfügung, das häufig eingesetzte Katecholamin ist Noradrenalin.

Abwehrbewegungen: Bei einer unzureichenden Narkose wird durch den Patienten Abwehrbewegungen erfolgen, die auch dem geübten Anwender eine suffiziente Atemwegssicherung unmöglich machen. In diesem Moment erfolgt das Sistieren aller manipulativen Maßnahmen und eine Narkosevertiefung. Bei ausreichend vorliegender Narkosetiefe werden dann die invasiven Atemwegsmaßnahmen wiederholt.

Fixierung des Tubus: Als besonderes Risiko müssen hier kommerzielle Tubusfixierungen betrachtet werden, die mit einem besonders hohen Obstruktionsrisiko für den Endotrachealtubus einhergehen. Kommen diese kommerziellen Tubusfixierungssysteme zum Einsatz, muss der Atemfluss und der Atemwegswiderstand regelhaft geprüft werden. Üblicherweise reicht eine Mullbinde zur Fixierung in der Notfallmedizin, die hält auch bei Regen, Sekretbehang und Bartwuchs.

Pneumothorax: Bei einer Überdruckbeatmung kann ein initial blander Pneumothorax in einen Spannungspneumothorax überführt werden. Typisches Zeichen eines Spannungspneumothorax ist die Kreislaufinsuffizienz mit Tachykardie und Hypotension sowie einen deutlich ansteigenden Atemwegsdruck. Ergänzend kann eine zentrale Venenstauung sichtbar werden. Vor diesem Hintergrund muss sich der prähospitale Anwender dem Umstand bewusst sein, dass ein initial blander Pneumothorax unter Beatmung in einen Spannungspneumothorax überführt werden kann und daher auch jederzeit in der Lage sein, mittels Minithorakotomie einen Spannungspneumothorax zu entlasten.