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Wenn der Aktivator versagt – was tun?

Einleitung

Eine kieferorthopädische Behandlung des Distalbisses (Klasse II:1) im Wechselgebiss wird vorzugsweise mit einem abnehmbaren FKO-Gerät, wie zum Beispiel dem Aktivator, dem Bionator, der Fränkel-Apparatur oder dem Twin-Block durchgeführt. Von diesen abnehmbaren FKO-Geräten ist der Aktivator das älteste und bekannteste Gerät. Bei guter Patientenmitarbeit und Einhaltung gewisser Grundvoraussetzungen (Nasenatmung, Schlafstellung mit geschlossenem Mund, horizontales Kieferwachstum) sind die Behandlungsergebnisse sehr gut (Abb. 1).

Abb. 1a bis d Erfolgreiche Aktivator-Behandlung im Wechselgebiss. Vor der Behandlung (a). Dehnplatte im Oberkiefer, vor und nach Dehnung (b). Aktivator (c). Nach der Behandlung (d).

Abb. 1e und f Nachuntersuchung, 3 Jahre nach der Behandlung (e). Fotos des Gesichtsprofils (f).

In einer umfassenden Multicenterstudie der Universitäten Gießen und Bern¹ konnte gezeigt werden, dass eine Aktivator-Behandlung (Korrektur der Klasse-II-Beziehung der Molaren und Verkleinerung des Overjets) bei 65 % der 222 untersuchten Patienten erfolgreich war. Bei 35 % der Patienten konnte aber die Behandlung als nicht erfolgreich angesehen werden. Die Hauptursache des Misserfolges war schlechte Mitarbeit (Nichttragen des Aktivators) der Patienten.

Das Problem ist: Was sollen (können) wir mit dem nicht erfolgreichen, unkooperativen Aktivator-Patienten machen? Die Lösung ist, das abnehmbare FKO-Gerät durch ein festsitzendes FKO-Gerät zu ersetzen. Damit ist das Behandlungsergebnis von der Patientenmitarbeit unabhängig.

An der kieferorthopädischen Abteilung in Gießen werden routinemäßig nicht kooperierende Aktivator-Patienten im Wechselgebiss mit einer festsitzenden Herbst-Apparatur weiterbehandelt. Da aber die Herbst-Apparatur besonders im bleibenden Gebiss effektiv ist², geschieht die Neuaufnahme der Behandlung erst nach dem Durchbruch aller 28 bleibenden Zähne. Das bedeutet oft eine Pause zwischen der Aktivator- und der Herbst-Behandlung. Nachdem die Klasse-II-Molarenbeziehung und der Overjet mit der Herbst-Apparatur korrigiert sind, wird für die endgültige Feineinstellung der Zähne eine abschließende Multibracket-(MB)-Apparatur die Behandlung beenden (Abb. 2 und 3). Dieser Herbst-/MB-Ansatz hat sich als sehr effektiv bei nicht erfolgreichen, unkooperativen Aktivator-Patienten erwiesen.

Abb. 2a bis g Erfolglose Aktivator-Behandlung im Wechselgebiss, gefolgt von erfolgreicher Herbst-Behandlung im bleibenden Gebiss. Vor der Aktivator-Behandlung (a). Dehnplatte im Oberkiefer (links und mitte) und Aktivator (rechts [b]). Nach der Aktivator-Behandlung (c). Vor der Herbst-Behandlung (d). Beginn der Herbst-Behandlung (e). Nach der Herbst-Behandlung (zu beachten ist der frontale Kreuzbiss [f]). Beginn der MB-Behandlung (zu beachten sind die Klasse-III-Gummizüge [g]).

Abb. 2h bis m Nach 2-monatiger MB-Behandlung (zu beachten sind die Korrektur des frontalen Kreuzbisses und die Klasse-II-Gummizüge zur Kontrolle der sagittalen Okklusion [h]). Nach der MB-Behandlung (i). Retention: Oberkieferplatte (links), geklebter palatinaler Eckzahnretainer im Oberkiefer (mitte) und geklebter lingualer Eckzahnretainer im Unterkiefer (rechts [j]). Nachuntersuchung: 4,5 Jahre nach der Behandlung (k). Foto des Gesichtsprofils (l). Fernröntgenseitenbilder des Kopfes und ausgewählte kephalometrische Variablen (m).

Abb. 3a bis d Erfolglose Aktivator-Behandlung im Wechselgebiss, gefolgt von erfolgreicher Herbst-Behandlung im bleibenden Gebiss. Fernröntgenseitenbilder des Kopfes und ausgewählte kephalometrische Variablen von vier Patienten (a bis d).

Patientenbeispiele

Kasuistik 1: erfolgreiche Aktivator-Behandlung

Ein 10-jähriger Junge wurde im späten Wechselgebiss erfolgreich mit einem Aktivator behandelt. Der Patient hatte eine Klasse-II:1-Dysgnathie (beidseitige distale Molarenokklusion von einer _½ Prämolarenbreite und einem Overjet von 6,5 mm). Der Overbite betrug 5 mm (Abb. 1a). Um die Breite der oberen und unteren Zahnbögen zu koordinieren, wurde der obere Zahnbogen mit einer Dehnplatte expandiert (Abb. 1b). Danach wurde der Aktivator eingesetzt (Abb. 1c). Die Mitarbeit des Patienten war sehr gut: Der Aktivator wurde regelmäßig im Behandlungszeitraum von 3 Jahren 10 bis 12 Stunden am Tag (2 Stunden tagsüber und 10 Stunden nachts während des Schlafes) getragen. Nach der Behandlung lagen eine überkorrigierte Klasse-I-Okklusion und ein Overjet und Overbite von je 1 mm vor (Abb. 1d). Bei der Nachuntersuchung, 3 Jahre nach der Aktivator-Behandlung, waren die Molaren und die Eckzähne stabil in einer Klasse I verzahnt. Der Overjet und Overbite betrugen beide 2 mm (Abb. 1e). Das anfangs konvexe Gesichtsprofil hatte sich durch die Behandlung begradigt (Abb. 1f).

Kasuistik 2: erfolglose Aktivator-Behandlung

Ein 8,5-jähriger Junge wurde im frühen Wechselgebiss erfolglos mit einem Aktivator und danach erfolgreich mit einer Herbst-Apparatur im bleibenden Gebiss behandelt. Der Junge hatte eine Klasse-II:1-Dysgnathie (beidseitige distale Molarenokklusion von einer ganzen Prämolarenbreite und ein Overjet von 7 mm [Abb. 2a]). Der Overbite war 6 mm. Weiterhin lag eine Abweichung der Unterkiefermittellinie nach links vor (Abb. 2a).

Es wurde eine transversale Expansion des Oberkiefers vor dem Einsetzen des Aktivators (Abb. 2b) vorgenommen. Die Aktivator-Behandlung dauerte 1 Jahr, ohne Zeichen einer Verbesserung der Klasse-II-Okklusion oder des Overjets (Abb. 2c). Das Gerät wurde unregelmäßig, nur 1 bis 2 Stunden am Tag, getragen.

Aufgrund der schlechten Patientenmitarbeit wurde eine einjährige Pause bei der KFO-Behandlung eingelegt und der Durchbruch der bleibenden Zähne (13, 23 und 24) abgewartet. Im Alter von 10,5 Jahren waren alle 28 bleibenden Zähne durchgebrochen und eine Herbst-Behandlung erfolgte (Abb. 2e). Nach 9-monatiger Behandlung lag eine überkorrigierte Klasse-I-Okklusion mit einem frontalen Kreuzbiss vor (Abb. 2f). Diese frontale Überkorrektur ist bei einer Herbst-Behandlung oft erwünscht, da die Inzisivi im Unterkiefer während der Behandlung prokliniert werden³ und das erwartete Rezidiv der Frontzahnneigung nach der Behandlung³ dadurch berücksichtigt wird.

Für die endgültige Korrektur der Zahnstellung und Okklusion nach der Herbst-Behandlung wurde eine MB-Apparatur für 20 Monate eingesetzt (Abb. 2g). Es waren Klasse-III-Gummizüge für 2 Monate notwendig, um den umgekehrten frontalen Überbiss zu normalisieren. Danach waren Klasse-II-Gummizüge zur Stabilisierung des minimalen Overjets und Overbites erforderlich (Abb. 2h). Nach der MB-Behandlung war die Okklusion in einer stabilen Klasse I und der Overjet und Overbite betrugen beide 2 mm (Abb. 2i). Eine Retention nach Behandlung erfolgte im Oberkiefer für 2 Jahre mit einem Plattengerät und für 4,5 Jahre mit einem geklebten palatinalen Eckzahnretainer. Im Unterkiefer kam für 4,5 Jahre ein lingualer Eckzahnretainer zur Anwendung (Abb. 2j).

Bei der Nachuntersuchung, 4,5 Jahre später, war die Okklusion weiterhin stabil in Klasse I (Abb. 2k). Das Gesichtsprofil hatte sich während und nach der Behandlung verbessert (Abb. 2l). Das gleiche traf auf die kephalometrischen Werte zu: ANB und ML/NSL (Abb. 2m).

Kasuistik 3 bis 6: erfolglose Aktivator-Behandlung

Um das Problem einer schlechten Mitarbeit bei der Behandlung mit abnehmbaren FKO-Geräten (Aktivator) zu verdeutlichen, werden die Fernröntgenseitenbilder des Kopfes von weiteren vier Klasse-II:1-Kasuistiken vorgestellt (Abb. 3a bis d). Alle vier Patienten wurden erfolglos mit dem Aktivator im Wechselgebiss und danach erfolgreich im bleibenden Gebiss mit der Herbst-Apparatur, gefolgt von einer MB-Apparatur, behandelt. Alle vier Patienten zeigten eine schlechte Mitarbeit während der Aktivator-Behandlung. Die Pause zwischen der Aktivator-Behandlung und der Herbst-MB-Behandlung betrug 1 bis 3 Jahre.

Diskussion

Unter der Voraussetzung, dass die nachfolgend aufgeführten Indikationen berücksichtigt werden, ist der Aktivator ein zuverlässiges FKO-Gerät für eine erfolgreiche Behandlung der Klasse-II:1-Dysgnathie:

1.Die Behandlung sollte während der Wechselgebissphase stattfinden.

2.Es sollten keine oralen/perioralen Habits vorliegen.

3.Behandlungsvoraussetzung ist eine eine Nasenatmung.

4.Das Gerät sollte mindestens 10 bis 12 Stunden am Tag (hauptsächlich nachts) getragen werden.

Im Gegensatz zum Aktivator ist eine erfolgreiche Herbst-Behandlung unabhängig von den oben angegeben Faktoren. Sie ist an den Zähnen befestigt und dadurch während 24 Stunden täglich aktiv.

Normalerweise dauert eine Aktivator-Behandlung 2 bis 3 Jahre und wird beendet, wenn sich alle 28 bleibenden Zähne in einer stabilen Klasse-I-Verzahnung befinden (Abb. 1). Eine festsitzende MB-Apparatur, zur Feineinstellung der Zähne nach dem Aktivator, schließt oft die Behandlung ab.

Bei einer erfolgreichen Aktivator-Behandlung sollten eine Verbesserung der Klasse-II-Molarenrelation und eine Verkleinerung des Overjets schon 4 bis 6 Wochen nach Therapieanfang zu erkennen sein. Wenn nach spätestens einem Jahr keine Verbesserung zu sehen ist, sollte eine Behandlungspause eingelegt werden. Es ist schlechte klinische Praxis, eine Behandlung bei nicht kooperierenden Patienten lange Zeit weiterzuführen in der Hoffnung, dass sich die Mitarbeit bessern würde. Wartet der behandelnde Arzt mehr als 1 Jahr, kann es sehr schwierig und peinlich werden, dem Patienten und dessen Eltern zu erklären, dass die Aktivator-Behandlung versagt hat und jetzt ein alternativer Behandlungsweg eingeschlagen werden muss. Die typische Reaktion dazu ist: „Warum haben sie mir das nicht schon früher mitgeteilt?“

Deshalb wird dringend empfohlen, bei einer erfolglosen Aktivator-Behandlung im Wechselgebiss eine Pause einzulegen, um den Durchbruch der bleibenden Zähne abzuwarten und dann eine Neubehandlung mit der Herbst-Apparatur einzuleiten⁴.

Literatur

1.Casutt C, Pancherz H, Gawora M, Ruf S. Success rate and efficiency of activator treatment. Eur J Orthod 2007;29:614–621.

2.Pancherz H. Treatment timing of Herbst appliance Therapy. In: McNamara JA. Jr. (ed). The 40th Moyers Symposium 2013: Looking back … Looking forward. Monograph 50, Craniofacial Growth Series, Center for Human Growth and Development. The University of Michigan, Ann Arbor, 2014; 287–317.

3.Pancherz H, Hansen K. Mandibular anchorage in Herbst treatment. Eur J Orthod 1988;10:149–164.

4.Ruf S, Pancherz H. When Is the Ideal Period for Herbst Therapy – Early or Late? Semin Orthod 2003;9:47–56.