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Elementos del tratamiento

foniátrico de la voz

por Cori Casanova

Introducción

Alguien me dijo una vez que el profesional de la voz se parece a un coche de carreras. Con un viejo seiscientos podemos sortear el tráfico de la ciudad, pero no podemos correr en un circuito internacional.

El profesional de la voz (cantante, actor, locutor, etc.) debe «correr» a menudo «carreras» de intensidad y dureza importantes. Su aparato fonador debe estar en perfectas condiciones para no sufrir percances que le supongan problemas posteriores.

La foniatría, rama de la medicina especializada en los trastornos de la comunicación humana –la voz, el habla, el lenguaje y la audición–, está caracterizada por el abordaje multifactorial de los trastornos. Pocas veces la relación entre causa y efecto es directa y única. En el caso del profesional de la voz esto es, si cabe, aún más evidente.

Nos proponemos a continuación narrar de manera sucinta y forzosamente esquemática los diferentes elementos que, desde el punto de vista foniátrico, intervienen en la exploración, la patología y el tratamiento y prevención de los problemas de la voz.

En el caso del profesional de la voz, la consulta al médico foniatra puede obedecer a diferentes motivos:

1 Valoración inicial de la voz. Al iniciar estudios profesionales (teatro, canto), algunos profesores o escuelas aconsejan una consulta foniátrica para valorar el estado general del aparato fonador y sus posibilidades. Esta práctica sistemática permite detectar alteraciones de las cuerdas vocales y disfunciones del hábito fonatorio, y remediarlas antes de empezar un trabajo técnico que, a veces, podría resultar inadecuado o poco satisfactorio.

2 Valoración en caso de disfonía. Ante un problema vocal agudo o cronificado, la consulta al médico foniatra permitirá establecer las causas del problema y abordar su tratamiento.

Características y objetivos de la exploración foniátrica de la voz

La exploración foniátrica de la voz pretende abordar los diferentes aspectos que inciden en la emisión vocal tanto desde el punto de vista orgánico como funcional y de la comunicación.

A grandes rasgos podemos decir que los objetivos de la exploración foniátrica de la voz son:

1 Delimitar cuáles son las causas de la disfunción vocal por la que se consulta.

2 Determinar la incidencia que diferentes factores tienen en el desarrollo de una disfonía: alteración laríngea, mal uso vocal, factores sistémicos, enfermedades hormonales, alteraciones neurológicas, factores psicológicos, etc.

3 Observar las características del hábito fonatorio para una corrección posterior en caso de necesidad.

4 Proponer un abordaje de los factores que intervienen en la disfunción vocal que permita solucionar o mejorar el problema que presenta el paciente.

Para alcanzar estos objetivos, la exploración foniátrica constará habitual-mente de los pasos que expondremos a continuación.

Historia clínica

Es necesario recabar datos referidos al:

Tiempo de evolución de la disfunción –en caso de existir– y la forma de presentación (aguda o crónica, sensaciones subjetivas sobre la propia voz, etc.).

Historia de los aprendizajes vocales: conocimiento y formación vocales de la persona que son especialmente importantes de valorar en los profesionales de la voz; la propia conciencia de la voz y el conocimiento técnico son elementos indispensables para prevenir posibles trastornos por abuso vocal.

Condiciones habituales de uso de la voz: número de horas/día, ambiente ruidoso, necesidades de intensidad vocal, situaciones de tensión emocional, etc.

Aspectos relacionados con la salud en general tales como: – Aspectos ginecológicos/hormonales. – Infecciones de repetición: amigdalitis, otitis, etc., pérdidas auditivas. – Trastornos psicoemocionales: estrés, depresión, etc. – Alteraciones gastrointestinales: reflujo gastroesofágico, úlceras, hernias de hiato, etc. – Medicamentos que se están consumiendo en la actualidad. – Hábitos tóxicos: especialmente tabaco y alcohol. – Antecedentes médicos en general (operaciones, enfermedades, etc.). – Hábitos de la vida cotidiana: ritmo, calidad y horas de sueño, deportes o actividad física, alimentación, etc.

La historia clínica es un momento especialmente importante en la relación entre foniatra y paciente para empezar a entrever las causas de una disfunción vocal. Por un lado, el paciente puede expresar sus deseos respecto a su voz, sus expectativas y preocupaciones; una disfonía leve después de una gripe puede ser un trastorno insignificante para un informático y un hándicap muy importante para un cantante profesional.

La voz es un dato objetivo y objetivable, pero es también un deseo de comunicación, una experiencia íntima de lo vivido, un reflejo de las emociones.

Por eso, la historia clínica, ese espacio de diálogo abierto entre foniatra y paciente, nos permite captar lo que él verbaliza, pero también aspectos relacionados con la comunicación no verbal (postura, respiración, expresión facial, etc.) que nos aportan información valiosa sobre cómo vive aquél su problema vocal.

Pero también la historia nos permite captar las sensaciones subjetivas que tiene respecto a su voz. En este sentido, recoger esta información en forma de escalas bipolares puede sernos de gran ayuda para «dar nombre» a algunas sensaciones vocales y a la vez valorar la evolución posterior que un paciente pueda realizar. La capacidad para autoevaluar la propia voz es mayor en función de los aprendizajes vocales y la conciencia auditiva y corporal que previamente haya desarrollado una persona.

En general es interesante evaluar la disfunción vocal desde el punto de vista del impacto que tiene sobre las actividades cotidianas (aspectos funcionales), así como los aspectos emocionales (impacto psicológico) y físicos (percepción del paciente de las caraterísticas de su propia voz).

El balance funcional de la voz

Nos permite recoger una serie de datos que nos informan del estado objetivo de la voz. Estos datos son:

1 Frecuencia fundamental media: refiriéndonos a la voz hablada, este término permite conocer la altura (nota musical o frecuencia medida en hercios, Hz) sobre la cual la voz se emite de manera más frecuente.Una voz hablada agravada se corresponderá con una frecuencia fundamental disminuida y a la inversa. En el hombre, la voz hablada se sitúa entre La1 y Mi2, mientras que en la mujer se sitúa una octava por encima, es decir, entre La2 y Mi3.

2 Intensidad en voz hablada conversacional y en voz proyectada: la sensación subjetiva del paciente («no puedo hablar fuerte, no puedo gritar» o «sólo puedo hablar fuerte») se corresponde con determinados valores en decibelios (dB) que se recogen con la ayuda de un sonó-metro. En general, y en nuestra cultura, la voz hablada se sitúa entre 65 y 75dB y la voz proyectada entre 85 y 90dB.

3 Valoración del timbre vocal : la valoración perceptiva del timbre vocal (velado, rasposo, mate, metálico, etc.) depende en gran manera de la sensibilidad auditiva del explorador. La Unión Europea de Foniatras aceptó la escala de Hirano GRBAS (Grade = grado de disfonía, Rough = ronquera, Breath = aliento, Asthenic = débil, Strained = constreñido).En la actualidad, y gracias a los programas informáticos de análisis de la calidad vocal, podemos objetivar numérica y gráficamente el timbre vocal.Es necesario correlacionar estos datos con la observación que se hace de la voz espontánea y de la voz en condiciones de prestación pública.Asimismo, la utilización de softwares que permiten el análisis de la calidad vocal aporta la posibilidad de objetivar, gráfica y numéricamente, el timbre vocal que el oído entrenado percibe.Estos sistemas nos permiten objetivar la estabilidad del sonido emitido tanto desde el punto de vista de la frecuencia (Jitter) como de la intensidad (Shimmer), así como la relación sonido/ruido (ratio harmonic/noise) y otros parámetros que nos permiten valorar la estabilidad, altura e intensidad de los armónicos de la voz.Posteriormente, este registro permitirá un seguimiento y evaluación del tratamiento realizado, sea reeducativo, quirúrgico, médico, etc. Es importante valorar que, en el momento actual, nos movemos entre una variedad de programas que hacen difícil homogeneizar y validar datos obtenidos en diferentes programas y ordenadores.

4 Tiempos máximos de fonación y espiración: estos valores nos permiten valorar la relación entre espiración y cierre glótico. Se valora la duración máxima que el paciente puede obtener sobre una vocal (A o I) o sobre una S (Tm espiratorio). La relación entre el tiempo obtenido al producir una vibración laríngea, o sin participación de la laringe, nos ofrece una información valiosa sobre la dinámica respiración-fonación-cierre glótico.También el fonetograma o gráfico de rendimiento vocal (manual o por ordenador) nos es de gran ayuda para determinar tanto la extensión vocal como la tesitura, y las zonas de ésta sometidas a mayor sufrimiento vocal.

Figura 3.1. Interrelación entre los aspectos anatómicos y funcionales y los parámetros acústicos de la voz.

La visualización de la laringe

La visualización de las cuerdas vocales, origen del sonido que los resonadores corporales van a amplificar y a enriquecer, es un elemento fundamental en la exploración foniátrica. De los diversos medios técnicos que existen, tales como la fibroscopia nasal, la laringoscopia indirecta etc., el foniatra prefiere habitualmente la videolaringoestroboscopia, sea analógica o digital, para observar no sólo la morfología de las cuerdas vocales, sino también su función.

En efecto, la estroboscopia permite, mediante una sucesión de haces luminosos emitidos correlacionadamente con la frecuencia de vibración de la laringe, observar los ciclos de apertura y cierre glóticos. Esto sería imposible realizarlo a simple vista debido a la elevada velocidad en que se producen, imperceptible para el ojo humano.

Asimismo, el registro en vídeo de estas imágenes permite que el paciente pueda visualizar sus cuerdas vocales y que posteriormente pueda evaluar las mejoras experimentadas desde el punto de vista del mecanismo de la laringe.

Otros exámenes complementarios del funcionamiento laríngeo, tales como la electroglotografía, la electromiografía o la videoquimografía, pueden ser necesarios o aconsejables según la patología que se va a estudiar.

La exploración de la esfera oídos-nariz-cavidad orofaríngea se realiza también sistemáticamente. Asimismo, puede ser necesaria la realización de pruebas auditivas (audiometría, impedanciometría, etc.) si se sospecha un déficit del control audiovocal de la voz.

Exploración del hábito fonatorio

El objetivo de este apartado de la exploración es observar si la emisión vocal se realiza de forma fisiológica o, en caso contrario, establecer cuáles son los mecanismos alterados susceptibles de ser mejorados por medio del trabajo vocal y cuál es su participación en la disfunción vocal que se evalúa.

En la medicina funcional, como es el caso de la foniatría, es tanto o más importante explorar la función –el uso, la actividad– como el órgano. En el caso de la disfonía, intentaremos dilucidar si los hábitos corporales, vocales, respiratorios, son causa de la disfunción o bien son mecanismos compensatorios de una alteración del aparato fonador o de las cuerdas vocales.

No siempre es fácil delimitar la frontera entre mecanismo causal o compensatorio, pues, una vez instaurada una lesión, el mecanismo de esfuerzo que la ha generado se convierte a la vez en mecanismo de esfuerzo para logran una emisión vocal eficaz, creándose un círculo vicioso que la reeducación vocal deberá romper y reconstruir de forma natural y fisiológica.

Generalmente se observan los factores más globales (verticalidad-postura, tono muscular), la dinámica respiratoria, es decir, el tipo de respiración predominante tanto en las prestaciones vocales a elevada intesidad como en voz espontánea conversacional (clavicular, costodiafragmática, abdominal) y los resonadores (espacios corporales de resonancia de la frecuencia emitida por las cuerdas vocales), así como la actividad de los órganos bucofonadores (lengua, maxilar, faringe, laringe).

Figura 3.2. Esquema de los elementos evaluables del hábito fonatorio.

El trabajo armónico, sincrónico, de todos estos elementos permitirá una vibración laríngea adecuada y una amplificación de la voz en las cavidades de resonancia.

El conjunto de esta información debe permitir al médico foniatra realizar una hipótesis diagnóstica que contemple los diferentes factores que intervienen en el problema vocal para abordarlos de manera eficaz. La laringe es un elemento importante en la cadena de la producción del sonido, pero no es el único; por ello es necesario valorar y abordar todos los aspectos correlacionados en la emisión vocal.

¿Cuándo y por qué se altera la voz?

Percibimos nuestra voz como alterada cuando su calidad tímbrica es diferente a la habitual, generalmente más oscura, mate, rasposa, velada, etc., o cuando contrasta por sus características, respecto a las voces de otras personas de nuestra misma edad y sexo, aunque la reconozcamos como «nuestra voz de toda la vida».

A menudo percibimos también una sensación de fatiga o cansancio vocal, que en el caso de voces profesionales impide llegar al final de las prestaciones vocales con comodidad y conseguir los objetivos que nos habíamos propuesto.

Es frecuente también percibir un cambio en la altura tonal de nuestra voz: se ha vuelto más grave o, a veces, más aguda. Y no es extraño que esto vaya acompañado de una pérdida de la intensidad, dificultad para ser oído en la distancia, pérdida de la capacidad para hacernos oír en espacios abiertos o ruidosos.

Cuando este cuadro que hemos comentado se instaura, hablamos de disfonía, que es la alteración de una o varias de las características vocales siguientes: timbre, intensidad, altura tonal, etc.

Vivimos nuestra voz subjetivamente, pero podemos objetivar las sensaciones vocales. Es decir, podemos valorar la disfonía de forma objetiva, a lo largo de una exploración foniátrica. Por ejemplo, la frecuencia fundamental media de la voz hablada nos permitirá saber si la voz es, en cuanto a su altura tonal, adecuada a la edad y al sexo. Podemos también obtener la medida de la intensidad vocal con ayuda de un sonómetro, o podemos valorar la riqueza tímbrica realizando un espectrograma que nos permita valorar la riqueza armónica de la voz.

Sin embargo, y desde un punto de vista foniátrico, la disfonía es también una percepción/sensación subjetiva de la persona afectada. En efecto, los mismos datos objetivos de una disfonía serán vividos de forma muy distinta si se trata de un profesional de la voz (actor, cantante, etc.) con elevadas necesidades vocales o si, por el contrario, es alguien para quien la voz es algo puramente instrumental y que no está habituado a preguntarse sobre su estado vocal.

Para el primero, el grado de invalidez para su actividad diaria puede ser casi total, mientras que, para el segundo, la disfonía puede casi pasar desapercibida. Evidentemente, la sensación de gravedad de uno y otro será fran-camente distinta.

Causas de la disfonía

Analizaremos sucesivas circunstancias que propician la aparición de un cuadro de disfonía.

Enfermedad y disfonía

En invierno... unos días de disfonía. Se trata aquí de procesos agudos de algunos días de evolución. Los virus de la gripe o el resfriado común pueden afectar también a la laringe y a las cuerdas vocales situadas en el espacio glótico.

La laringitis (proceso inflamatorio de la laringe) impedirá la correcta ondulación de la mucosa de las cuerdas vocales que se encontrarán menos flexibles de lo habitual, generando un timbre de voz alterado.

Pero algunos procesos víricos empiezan por la nariz, la faringe; la laringe no parece afectada hasta que surge la tos... Algunas noches de tos pueden dejar secuelas inflamatorias en las cuerdas vocales e incluso –afortunadamente de manera poco frecuente– llevar a la rotura de algún capilar de la cuerda vocal, dando lugar a una hemorragia submucosa. Observamos estas hemorragias predominantemente en mujeres con procesos anémicos, alteraciones menstruales, tratamientos con anticoagulantes orales o fragilidad capilar por causas diversas.

En general, el reposo vocal, la hidratación y el tratamiento sintomático del proceso vírico serán suficientes para que la voz recupere su timbre habitual en poco tiempo. Sin embargo, es importante notar que, durante el proceso, y si éste afecta a la laringe generando disfonía, cualquier actividad vocal profesional está contraindicada, a riesgo de mantener el estado inflamatorio, e incluso generar lesiones de esfuerzo en las cuerdas vocales. El tratamiento médico de urgencia para poder cantar/actuar será siempre puntual, corto y seguido de un reposo vocal imprescindible, verificando posteriormente el estado de las cuerdas vocales.

El estómago y la acidez

Pueden generar auténticas lesiones en la zona posterior de la glotis (granulomas, úlceras, etc.), pero generalmente el reflujo del ácido del estómago que, de forma retrógrada asciende por el esófago y por proximidad contamina la laringe, suele presentarse como una disfonía leve, más acusada por la mañana.

Los cantantes explican una voz mate, poco brillante, fatiga e incomodidad a los pocos minutos de iniciar sus ejercicios vocales. Sin embargo, es raro que la disfonía se agrave llegando a incapacitar al profesional de la voz.

Curiosamente, puede encontrarse esta laringitis posterior por reflujo tanto en personas con antecedentes y síntomas digestivos (hernia de hiato, gastritis de repetición, etc.), como en personas que no presentan signos clínicos (acidez, regurgitaciones, dificultades digestivas, etc.), lo que hace que, a menudo, sea un hallazgo exploratorio que puede estar asociado, como una causa más, a otras causas de disfonía.

Algunas prevenciones en la dieta, respetar la digestión antes de acostarse, y tratamiento médico adecuado bastarán, en general, para mejorar la disfonía por reflujo gastroesofágico.

Cuando las hormonas afectan a la voz

1 Las hormonas tiroideas, tanto por exceso como por defecto, originan cuadros de hiper o hipotiroidismo que pueden generar trastornos vocales. La disminución de hormonas tiroideas circulantes en sangre suele afectar al tono muscular de las cuerdas vocales, disminuyendo altura tonal e intensidad. El habla pierde su melodía, la voz se agrava y aparece oscura. Hablamos entonces de una hipotonía vocal secundaria a una alteración de la función de la glándula tiroides.Por el contrario, un exceso de hormonas tiroideas, el hipertiroidismo, generará una voz inestable, con variaciones de un día a otro, y que se fatiga con facilidad. En ambos casos, el tratamiento debe abordarse conjuntamente con el endocrinólogo, pues una mala dosificación de las hormonas tiroideas puede generar trastornos de la voz.

2 Síndrome premenstrual: no a todas las mujeres afectan los cambios hormonales propios del ciclo menstrual de la misma manera ni con igual intensidad. En los días anteriores a la menstruación el aumento de estrógenos, progestágenos y aldosterona genera en la mujer una tendencia a la retención de líquidos y sal, la acumulación de estos líquidos en las zonas blandas y laxas (edema) y una vasodilatación.Esto puede llevar a que algunas mujeres presenten una alteración de su voz coincidiendo con este período. Se observan entonces cuerdas edematosas por retención de líquido y pueden apreciarse, a veces, capilares dilatados y una disminución de la onda mucosa.En profesionales de la voz esto puede generar dificultades, tales como la disminución de la intensidad de la voz, del «mordiente» de la voz, sensación de voz «pesada», etc. El abordaje interdisciplinar entre foniatra y ginecólogo permitirá el tratamiento adecuado de este síndrome.

Las alergias y la voz

La alergia es una reacción del organismo ante una sustancia o cuerpo exterior que reconoce como extraño. Esta reacción, en definitiva de defensa, es exagerada, y crea efectos no deseados. La histamina es la sustancia secretada por el organismo para hacer frente a los cuerpos o compuestos químicos que el cuerpo humano reconoce como «agresores».

Las alergias más habituales se producen a causa del polen de árboles diversos, ácaros, polvo, gramíneas, animales, etc. Y generalmente son más frecuentes en determinadas épocas del año, en las que el alergeno o sustancia desencadenante se encuentra más presente en el ambiente.

La reacción alérgica afecta a menudo a las vías respiratorias altas (nariz, faringe) y puede llegar a producir verdaderas laringitis alérgicas que provocan una cierta disfonía vocal y que, a los profesionales de la voz, puede generarles problemas en su eficacia vocal. El tratamiento de las alergias es complejo, pero el conocimiento del alergeno y de las épocas de mayor riesgo de crisis serán importantes para prevenir las alteraciones que puedan producirse.

Factores funcionales: la disfonía por mal uso vocal

Cuando le pedimos demasiado a la voz entonces aparece el esfuerzo.

Una buena parte de las disfonías se producen por la aplicación inadecuada de mecanismos de esfuerzo que inciden en la estructura muscular y cartilaginosa de la laringe. Estos mecanismos de esfuerzo podemos resumirlos de la siguiente manera, aun a riesgo de simplificar:

Esfuerzo sobre la respiración

Existe un aumento de la presión del flujo aéreo por debajo de las cuerdas vocales. Para compensar el exceso de flujo espiratorio las cuerdas se ven obligadas a aumentar su fuerza de cierre.

En la exploración del hábito fonatorio observamos que se utiliza el tórax como una mancha. Se observa generalmente hundimiento esternal, hundimiento de la parrilla costal y de la musculatura abdominal en espiración.

Esfuerzo sobre los resonadores

La altura del sonido emitido o frecuencia fundamental se genera por la vibración de las cuerdas vocales. Pero la voz producida es el resultado de la amplificación de esa frecuencia fundamental en los órganos resonadores.

Estas cavidades de resonancia (senos craneales, espacios supraglóticos y otras estructuras duras y blandas del organismo) van a enriquecer la frecuencia fundamental con otras frecuencias múltiplos de ésta que se denominan armónicos.

Las tensiones musculares, posturas incorrectas y modelos de estética vocal pueden llevar a una utilización descompensada de unos u otros resonadores, disminuyendo la riqueza armónica de la voz y sus posibilidades de intensidad, y generando un esfuerzo excesivo de las cuerdas vocales.

Esfuerzo sobre la laringe

De los siete músculos que conforman la musculatura intrínseca de la laringe, sólo dos de ellos –los cricoaritenoideos posteriores derecho e izquierdo– ejercen una acción de apertura del espacio glótico cuando se contraen. La contración de todos los demás músculos implica el cierre del espacio glótico.

Esto no debería sorprendernos, pues la función primordial de la laringe es la de proteger el árbol respiratorio de la entrada de cuerpos extraños que puedan impedir o anular la dinámica respiratoria. La función valvular de la laringe –de esfínter– es fundamental para la supervivencia y hacia ello se dirige la actividad de la gran mayoría de sus músculos.

Un desequilibrio en la relación contracción/relajación de los músculos intrínsecos puede llevar a mantener una excesiva tensión sobre las cuerdas vocales.

Esto puede ser un mecanismo compensatorio de otros esfuerzos (posturales, respiratorios) que exigen una mayor fuerza de cierre glótico, o puede ser un mecanismo primario que observamos en situaciones en que determinados mecanismos de contención comunicativa (del habla, del llanto) han conducido a un modelo muscular de tensión en la musculatura intrínseca de la laringe.

Figura 3.3. Interacción de mecanismos de esfuerzo.

La disfonía abordada desde sus inicios permite delimitar el origen del esfuerzo vocal; pero la mayoría de las veces el esfuerzo sobre uno de los elementos provoca la implicación compensatoria de los otros dos, y genera una desestructuración de todo el hábito fonatorio.

Cuando aparece la lesión

Hasta ahora hemos hablado de los mecanismos que pueden llevar a la disfonía y que tienen su origen exclusivamente en el esfuerzo vocal. En un primer estadio, la corrección y supresión del esfuerzo comportan una vuelta de la voz a la normalidad.

Pero cuando el esfuerzo se cronifica, las cuerdas vocales se defienden generando cambios en sus tejidos. Son las llamadas lesiones por hiperfunción:

Nódulos vocales bilaterales

Pseudoquiste seroso

Quiste mucoso por retención

Pólipo de cuerda vocal

Edema de Reinke

Todas estas lesiones, desde el punto de vista de su estructura celular muy diferentes entre sí, son el resultado de un esfuerzo vocal mal aplicado, en menor o mayor grado y durante un lapso de tiempo más o menos largo.

Algunas lesiones: los nódulos bilaterales, espesamiento de la mucosa del borde libre de la cuerda vocal, desaparecerán con la reeducación del hábito fonatorio, sobre todo en sus estadios iniciales. Pero el resto, en general, y a pesar de que la reeducación pueda ofrecer un aumento importante del bienestar y del rendimiento vocal, van a precisar una intervención de microcirugía endolaríngea para su total desaparición.

El edema de Reinke es la acumulación de una sustancia gelatinosa en el espacio existente entre la mucosa de la cuerda vocal y el ligamento que rodea el músculo vocal; es el resultado de la asociación tabaco-esfuerzo vocal. Estas lesiones, auténticas bolsas blandas que dan a la voz un timbre inconfundible (agravado, blando, «de cazalla») sólo desparecerán mediante un acto quirúrgico. Sin embargo, este gesto es la mayoría de las veces inútil si no se suprime el hábito tabáquico.

Factores orgánicos: la disfonía por lesión congenital

No siempre el esfuezo vocal es la única causa de la aparición de lesiones en las cuerdas vocales. Los doctores Cornut y Bouchayer descubrieron la existencia de lesiones quísticas intracordales que se habían formado en la etapa embrionaria. Estos quistes epidérmicos se hallan situados entre el ligamento vocal y la mucosa de la cuerda vocal, pudiendo incluso llegar a englobar fibras del ligamento vocal. Pueden ser uni o bilaterales. Son aún lesiones que se diagnostican poco debido sobre todo a que no deforman el borde libre de la cuerda, y no siempre son evidentes por laringoscopia indi-recta (observación de las cuerdas por reflejo en el espejito) ni siquiera por fibroscopia convencional. La videolaringoestroboscopia, que nos permite ver los movimientos ondulatorios de la mucosa cordal y los mecanismos de apertura y cierre glóticos, es aquí de vital importancia.

Por otra parte, estos quistes pueden pasar desapercibidos si el paciente no realiza esfuerzos vocales, o tiene una buena técnica. Hemos vistos lesiones de este tipo en cantores de coro que desde la infancia han cantado y que han empezado a presentar disfonía en el momento en que han debido forzar su voz hablada (maestros, profesores de música). Sin embargo, cada vez se diagnostican más quistes congénitos en niños y adolescentes, una edad en que se ponen fácilmente de manifiesto estas lesiones.

Otro tipo de lesiones, probablemente también de origen congénito, son los sulcus (surcos) de cuerdas vocales, así como las vergetures (estrías). Ambos son lesiones del borde libre de la cuerda. Los primeros están caracterizados por la falta de sustancia mucosa en una zona del borde libre de la cuerda. Puede hallarse solo o como apertura al exterior de un quiste congénito. Este surco puede ser más o menos profundo y generar rigidez en esa zona e impedir una correcta ondulación mucosa. Las vergetures pueden ser uni o bilaterales y generalmente se extienden a todo el borde libre de la cuerda o a una gran parte de ella. Acostumbran a ser más adherentes y profundas que los sulcus, y generan una mayor rigidez de la cuerda debido a la imposibilidad de vibración del borde libre por falta de sustancia mucosa, y una voz disfónica, con un gran componente de esfuerzo vocal, un timbre apretado, mate, de baja intensidad, y, en los hombres, más agudo de lo habitual.

Al igual que los quistes, y debido a la inexistencia de una formación que pueda observarse por laringoscopia convencional, estas lesiones son aún poco diagnosticadas. Deben sospecharse ante la existencia de una dificultad de cierre glótico en forma de hiato oval, pero la videolaringoestroboscopia nos permitirá visualizar, durante el ciclo vibratorio, la rigidez cordal y la falta de sustancia mucosa.

La reeducación vocal puede ofrecer un mejor rendimiento a estas lesiones. Sin embargo, los avances en microcirugía endolaríngea han permitido mejorar de manera espectacular el pronóstico de sulcus y vergetures, ofreciendo una mejora considerable del timbre vocal, del bienestar y de la intensidad.

Hemos realizado un breve recorrido por las causas más frecuentes de disfonía, bien que no las únicas, haciendo hincapié en las que suelen afectar a los profesionales de la voz.

El tratamiento de la disfonía

El mejor tratamiento de una disfonía es un buen diagnóstico. Desde la foniatría, el diagnóstico no debe asociarse exclusivamente a detectar la lesión o los signos laríngeos de esfuerzo vocal.

Abordar el tratamiento de una disfonía significa saber cuáles son los diferentes componentes que han llevado a la aparición de un trastorno de la voz, valorando todos los factores que entran en juego y en qué proporción participan:

Factores orgánicos: enfermedades asociadas, lesiones laríngeas.

Factores emocionales/tensionales/de estrés: van a conducir a un uso inadecuado de los diversos juegos musculares de la fonación.

Factores de esfuerzo/hábito fonatorio: adquirido por esfuerzo o debido a una técnica vocal inapropiada.

Factores ligados al entorno: profesional, familiar, etc. Cada vez más, las exigencias profesionales impiden un descanso apropiado, las condiciones de uso de la voz son inadecuadas para un buen rendimiento y el tiempo de utilización de la voz es excesivo.

Se trata, pues, de confeccionar un mapa de relieve: ¿cuál o cuáles son los factores predominantes en el desarrollo de dicha disfonía? Sobre ellos deberemos incidir para abordar la disfonía en toda su complejidad.

El diagnóstico del trastorno de voz es a menudo interdisciplinar y, en muchos casos, el tratamiento también lo es. Los equipos multidisciplinares se dibujan como el espacio idóneo para diagnosticar y abordar estos trastornos.

En efecto, médico foniatra, logopedas, psicólogo-psiquiatra, otorrinolaringólogo, terapeuta corporal, deben analizar conjuntamente el proceso a seguir ante una disfonía, especialmente si se trata de un profesional de la voz con necesidades vocales elevadas.

La reeducación vocal, espacio privilegiado

Tanto en las disfonías por hábito vocal de esfuerzo como en las disfonías congénitas encontramos a menudo esfuerzos musculares inapropiados que impiden un buen rendimiento vocal y una mejor emisión.

La reeducación vocal es una dinámica de intercambio y aprendizaje vocal y corporal que permite encontrar nuevas referencias y experiencias vocales que van a redundar en un mayor bienestar y eficacia vocal.

En el caso de profesionales de la voz creemos que la reeducación debe ser llevada a cabo por logopedas especializados, con amplia experiencia personal en el ámbito vocal, no únicamente a nivel teórico sino práctico.

La duración y la frecuencia de las sesiones de reeducación variarán en función de las necesidades y posibilidades del paciente, la gravedad del trastorno vocal y el tiempo de evolución. Sin embargo, y en general, una reeducación vocal no es un tratamiento crónico, sino un proceso de descubrimiento del propio cuerpo y del instrumento vocal para modificar aquellos hábitos (posturales, respiratorios, resonanciales, articulatorios, etc.) que están impidiendo que la voz fluya con libertad y comodidad.

La cirugía ¿panacea de las lesiones vocales?

Como hemos ido poniendo de manifiesto, la voz es mucho más que una laringe anatómicamente correcta. Ciertamente, la existencia de lesiones cordales puede invalidar a un profesional de la voz. Pero si la causa de estas lesiones se halla en un mal uso vocal, la cirugía puede mitigar durante un breve lapso de tiempo estos trastornos. Sin embargo, si se mantiene el mal uso vocal, la misma u otra lesión pueden aparecer de nuevo.

La microcirugía endolaríngea aporta en la actualidad enormes beneficios para lesiones vocales que, hasta hace relativamente poco, pasaban desapercibidas o bien tenían un pronóstico desfavorable (quistes congénitos intracordales, lesiones congénitas del borde libre de la cuerda, parálisis laríngeas de la infancia, etc.). Las técnicas actuales, una gran mayoría de las cuales provienen de la escuela de los doctores Cornut y Bouchayer, permiten un trabajo delicado capaz de asegurar la correcta función de la cuerda vocal posteriormente.

Ante la posibilidad de una intervención de cuerdas vocales hay que tener presente los siguientes criterios:

1 Necesidad de llevar a cabo una reeducación vocal antes y después de la intervención, sobre todo si se trata de profesionales de la voz que viven con especial tensión la invalidez vocal que supone la cirugía.Antes de la cirugía permite confirmar el diagnóstico, asegurar una mejor función de las cuerdas después de la cirugía y, por lo tanto, una mejor recuperación. Posteriormente, permite adaptar el hábito fonatorio a la nueva actividad de la laringe, en un período cicatricial, y disminuye el estrés y la tendencia a la inhibición vocal.

2 Necesidad de reposo vocal absoluto entre 5 y 7días después de la inter-vención. Permite una buena cicatrización, una disminución de la posible inflamación secundaria a la intervención (en caso de incisiones en la mucosa cordal-cordotomía). En muchos casos, la voz después del reposo vocal es prácticamente normal, aunque ligeramente débil y fatigable.

3 Necesidad de reposo vocal relativo de 2 ó 3 meses para los profesionales de la voz. Aconsejamos no comprometerse profesionalmente en caso de actores o cantantes durante los dos o tres meses posteriores a la intervención.

Otros tratamientos colaterales

En función de la exploración y la evolución del paciente, el foniatra puede plantear la posibilidad de seguir otros tratamientos colaterales que van a influir positivamente en el hábito fonatorio y que escapan del ámbito directo de la logopedia. Éstos son:

Técnicas corporales activas o pasivas: rolfing, polaridad, shiatsu, taichi, método Cos-Art, yoga, etc.

Otros tratamientos médicos colaterales: acupuntura, osteopatía, homeopatía, etc.

Tratamientos psicológicos: terapias cortas, psicoanálisis, terapia sisté-mica, etc.

En general, y en función de la gravedad de la disfunción vocal, el tratamiento debe abordar los diferentes aspectos que se hallan en el origen de la disfonía, dejando a la cirugía el lugar que le corresponde cuando los demás factores se hallan suficientemente equilibrados.

Voz y salud: prevención de los problemas de la voz

En este apartado consideraremos aspectos que tienen que ver con el cuidado, conocimiento y amor hacia la propia voz.

Voz y vida cotidiana: cuidar la voz

En nuestro entorno habitual, nuestro sistema de vida, hay un buen número de factores que, tanto en aras de la salud en general, psíquica y física, como en función de un óptimo rendimiento vocal, debemos tener en cuenta.

El ritmo de vida, relación sueño/vigilia

No siempre la vida profesional permite un ritmo diario constante. Los viajes, los horarios nocturnos, comportan a menudo noches largas y días cortos. La alteración del ritmo sueño-vigilia supone un esfuerzo suplementario para el organismo que está «programado» para ser más eficaz durante el día y descansar en ausencia de la luz solar. Recomendamos especialmente:

Mantener en lo posible el ritmo sueño-vigilia.

Recuperar las horas de sueño perdido (siesta, acostarse pronto) lo más rápidamente posible.

Evitar salidas nocturnas antes de una prestación vocal.

No utilizar estimulantes de manera habitual para combatir el déficit de sueño.

La alimentación

La alimentación es la fuente principal de energía para el organismo. Una alimentación rica en productos frescos en la medida de lo posible, frutas y verduras de cultivo ecológico, nos aportará los nutrientes necesarios para un buen rendimiento físico e intelectual.

La comida precocinada, enlatada, los «fastfood», etc., aportan una gran cantidad de grasas insalubres y de productos químicos, algunos de ellos responsables de ciertas reacciones alérgicas.

Para evitar el reflujo gástrico, que puede generar dificultades vocales, se aconseja:

No abusar del cerdo y derivados del cerdo (embutidos), productos lácteos, café, chocolate, té, tomate, cítricos, fritos y alcohol, especialmente en la cena y antes de una prestación vocal. Tampoco durante temporadas de estrés profesional o personal.

No acostarse antes de transcurridas 2-3 h después de la cena.

Si existen signos de reflujo (vocales o gástricos), consultar con el especialista, quien prescribirá el tratamiento adecuado.

Tabaco

No es una novedad afirmar que el tabaco se encuentra en el origen de gran número de enfermedades respiratorias, el reflujo gastroesofágico, determinados cánceres, etc. En el caso del profesional de la voz, la laringitis crónica producida por el tabaco asociada al esfuerzo vocal se halla en el origen del edema de Reinke.

Por otra parte, muchos profesionales de la voz no fumadores se ven casi obligados a frecuentar ambientes sociolaborales donde se convierten en fumadores pasivos, a menudo durante sus intervenciones como cantantes de música ligera en salas de fiesta, locales nocturnos, etc. La salud laboral debería exigir sistemas de ventilación adecuados de estos locales, así como la prohibición de fumar durante la intervención de músicos y cantantes.

En la actualidad existen gran número de terapias de apoyo, tanto psicológicas como médicas, que colaboran de una manera eficaz con la voluntad de dejar de fumar.

Ejercicio físico

El organismo humano en su totalidad es un instrumento vocal. Cuidar la voz es más que proteger el cuello o las cuerdas vocales. Cuando la voz adquiere connotaciones profesionales, debemos aportar al cuerpo humano las actividades físicas que nos permitan:

Liberar la tensión y el estrés que se acumulan en la vida cotidiana.

Educar para la conciencia corporal, tanto de la actividad de los diferentes músculos que intervinenen en la fonación como para la postura.

Generar una dinámica respiratoria que no sea contradictoria con la respiración necesaria en una adecuada técnica vocal.

Integrar en la conciencia y el trabajo corporal la técnica vocal.

En este sentido, todas las actividades físicas que tiendan más a estirar la musculatura que a contraerla (natación, estiramientos, gimnasia holística, baloncesto) serán preferibles a otras actividades más agresivas (aeróbic, musculación mecánica, etc.). También nos parecen de gran interés para el profesional de la voz todas las técnicas, desarrolladas muchas de ellas a partir de la sabiduría oriental, que aporten bienestar, conciencia corporal y autocontrol (yoga, taichi, método Alexander, polaridad, shiatsu, etc.)

Conocer la propia voz: el cuerpo, la mente, la técnica

Lo hemos comentado repetidamente: el ser humano es un instrumento vocal en su totalidad.

En este sentido, conocer la propia voz es, en cierta medida, conocerse uno mismo. El cantante, el actor, sabe que su voz es el resultado de sus aprendizajes, de su trabajo constante; pero sabe también que es el resultado de sus emociones, de sus sentimientos, de sus dudas, sus miedos y sus euforias. La voz es comunicación y es sobre todo autocomunicación.

En situaciones de estrés emocional, personal o profesional, cuidar y conocer la propia mente será la mejor manera de conocer y cuidar la propia voz.

Un profesional de la voz debe conocer, en la medida de lo posible, el funcionamiento fisiológico de su propio instrumento vocal. Es evidente que pueden lograrse magníficas prestaciones vocales sin grandes conocimientos de fisiología de la voz. Y que una gran formación teórica no es en absoluto garantía de una voz de calidad.

Sin embargo, en un terreno tan complejo como el de la voz, en el que la mente y las emociones no siempre juegan a favor del profesional, conocer mínimamente el funcionamiento vocal puede ser un instrumento para afianzar, dar seguridad y objetivar las sensaciones vocales.

Por otra parte, no dudamos en afirmar que la mejor prevención de los trastornos de la voz es una buena técnica vocal. El hecho de que la voz sea connatural al ser humano, que el canto y el teatro formen parte de la historia de la humanidad desde sus albores, no suple el hecho de que la prestación vocal profesional exija conocer y aplicar una técnica vocal liberadora de la voz, que aporte la máxima eficacia vocal en cuanto a calidad e intensidad con el mínimo gasto de energía y esfuerzo vocales.

Otros capítulos de este libro profundizan en este tema, pero queremos insistir en la importancia ineludible que posee desde el punto de vista de la salud vocal. Demasiado a menudo descubrimos lesiones cordales en jóvenes actores o cantantes a quienes su ilusión por la escena y sus cualidades innatas han llevado a la actividad profesional sin poseer los recursos técnicos que permiten sobreponerse a la fatiga diaria, a las exigencias de directores musicales y de escena, y a las dificultades vocales propias de la obra a interpretar.

Amar la propia voz: ¿qué le podemos pedir a la voz?

Asumiendo el riesgo de un cierto narcisismo, incluso de una obsesión excesiva, hablamos de la necesidad de «amar» la propia voz. Amar de una forma sana, equilibrada. No como la madre protectora que no permite crecer al niño con cuidados obsesivos, a veces casi supersticiosos. Hay una única voz para toda la vida. Una voz que cambiará con los conocimientos adquiridos, con la propia historia, con la edad, etc.

La voz no será fuente de problemas si:

1 La comprendemos como nuestra aliada y fuente de felicidad en los procesos de aprendizaje, en definitiva, a lo largo de toda la vida. No se trata de «dominar, controlar»; se trata de «liberar, integrar, percibir».

2 La «escuchamos», la «sentimos». Conocerla es también conocer sus límites, sus capacidades. El esfuerzo y la fatiga vocales son los grandes enemigos de la voz.

3 Le permitimos reposo, calma. El silencio –tan lejano y tan temido en nuestra sociedad– es un buen aliado de la voz, sin excesos y en el momento oportuno.

4 No la tememos. En caso de dificultad hay que consultar con un especialista que conozca no sólo las cuerdas vocales, sino también la dinámica vocal en general. Frecuentemente, la espera comporta más complicaciones que una consulta a tiempo.

5 La amamos como es. Sin disfrazarla. Sin imitar a nadie. Descubriendo a través del trabajo cotidiano sus posibilidades y su belleza, como fuente de placer y de felicidad para ofrecer a los que escuchan.

Bibliografía

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