Читать книгу Principios de una psicoterapia de la psicosis - José María Álvarez - Страница 15

El tratamiento de la psicosis mantiene una relación directa con lo que entendamos por locura. Si la psicosis se concibe principalmente como una alteración de la relación con la realidad, la tendencia del clínico consistirá en intentar restablecer el orden de la realidad y devolver al paciente a ese marco referencial desvirtuado por la locura. Si, por el contrario, la locura se comprende esencialmente como una defensa necesaria y los síntomas como muletas imprescindibles, el tratamiento se orientará hacia un reequilibrio, se adapte o no a la realidad imperante y se amolde o no a los ideales de cada momento. En ese sentido se puede decir que, en mi opinión, no importa tanto si la mesa se sostiene y guarda una apariencia coherente con el mobiliario; lo que importa es que se mantenga en equilibrio porque el calzador está anclado con firmeza. Sin duda, este punto de vista eminentemente práctico deriva del trabajo diario con personas por lo general descompensadas.

Con vistas a abreviar estos comentarios, haré un breve apunte sobre el campo semántico del término freudiano Abwehr (defensa) e ilustraré mi parecer con un caso de Silvano Arieti, extraído de su monografía Interpretación de la esquizofrenia.

De cara a hacerse una idea precisa de lo que Freud quiso transmitir, conviene tener en cuenta el sabor genuino del término en su lengua vernácula y en el contexto que lo empleó. Defensa (Abwehr) proviene del verbo abwehren, compuesto de la preposición ab y del verbo wehren: «colocar una barrera», «bloquear». El verbo abwehren significa «rechazar», «rehusar», «hacer retroceder», «mantener a distancia», «protegerse de» (algo). En alemán, este verbo tiene algunas connotaciones un poco diferentes a las que expresa en castellano el verbo «rechazar». Se usa para decir, por ejemplo, «rechazar a un enemigo» (den Feind abwehren). En concreto, en este tipo de connotaciones queda implícito que a los enemigos sólo se los hizo retroceder, que no se los destruyó y que, por tanto, podrían regresar. El verbo abwehren evoca el estado de estar listo para reaccionar22. Representaciones intolerables, sexualidad, pulsión o castración serán algunas de las referencias que motivarán la defensa, los topes que indican lo que un sujeto puede y no puede soportar.

Estos aspectos semánticos se aprecian en las experiencias de la paciente de Arieti, cuyo caso puede parecer oscuro e incomprensible si no se analiza desde la perspectiva de la defensa que aquí se propone. En realidad, la opacidad que atribuimos a nuestros pacientes habla más de nuestra ignorancia que de su borrosidad intrínseca. Cuando nos adentramos en la bruma, vale la pena sacar el candil de las buenas preguntas y reanudar el diálogo en cuanto sea posible. Sally, la paciente de Arieti, es una mujer casada, judía, de 23 años, que vive en una pequeña ciudad cercana a Nueva York.

Sally me hizo una minuciosa descripción de sus síntomas. [...] Cuando no se hallaba en estado catatónico, tenía la impresión de que su cuerpo se desmenuzaba en pequeños pedazos o corpúsculos, que caían dentro o fuera de su cuerpo. Prefería no moverse, por miedo a que esto provocase la caída de estos pedacitos. Debía convencerse ella misma en todo momento de la integridad de su cuerpo, para lo cual se vigilaba constantemente de manera obsesiva. Cuando se movía, por pequeño que fuese el movimiento, se preocupaba de cómo debía hacerlo, dividiéndolo en pequeñas etapas, para asegurarse de que en ninguna de ellas se habían producido caídas de trocitos. Esta tarea era terrible; cualquier movimiento le inspiraba un miedo mortal y la obligaba a obsesionarse con pensamientos de los que no podía zafarse. Con frecuencia pedía a sus allegados que la ayudasen a examinar su cuerpo, para convencerla de que no se le había caído ningún pedazo23.

Al enfocarla desde esta perspectiva, la locura se nos presenta como una defensa necesaria en la que poco cuentan las rarezas, disparates irracionales y desajustes con respecto a la realidad. El propio Arieti, en otro pasaje de su monografía, vuelve a enfatizar esta tesis:

La psicosis puede considerarse como el último intento por parte del paciente para resolver sus dificultades24.

Y Donald Winnicott subraya que la «rotura de las defensas» se observa con claridad en algunas psicosis clínicas, lo que da lugar a lo que él llamó «colapso mental»25. En esos momentos de colapso, mientras el sujeto organiza nuevas defensas, es cuando más cuidados necesita. En un añadido de 1964 al mencionado texto, Winnicott precisó más este punto de vista, enfatizando:

La enfermedad del paciente consiste en un sistema de defensas organizadas en relación con el colapso. El colapso es un fallo de las defensas que termina en el momento en que se organizan las nuevas defensas, las cuales pasan a constituir el cuadro clínico del paciente26.

Cuando se valora esta función protectora, tiene uno la impresión de entenderla y de estar en condiciones de hacer algo con ella. Saber y hacer, en lo tocante al tratamiento de la locura, son términos inseparables y nos instan a orientar a su protagonista hacia el reequilibrio, aunque éste no sea ni el más razonable ni el mejor adaptado a nuestra realidad. Aunque tampoco sea lo que podría esperarse de un especialista que trabaja en un medio sanitario público, donde parecería que estamos ahí como mínimo para silenciar los síntomas. En lo referente al inexcusable respeto por la función del síntoma, sí puede afirmarse que hay un denominador común entre todos terapeutas inspirados por el psicoanálisis. Uno de ellos, Otto Fenichel, bastante alejado de nuestros puntos de vista, mostraba esa coincidencia, al proponer acerca del delirio:

Cuando el paciente necesita su delirio para fines de defensa, el analista debe respetar este hecho27.

Por otra parte, es necesario tener en cuenta que los locos, aunque muy frágiles, no son de mantequilla. Un psicótico se equilibra de múltiples maneras y lo hace continuamente. En el diálogo con el clínico, cuando éste comenta algo desafortunado o propone una interpretación potencialmente desequilibrante, el paciente la contrapesa a menudo con la consistencia que aporta la transferencia. Si no fuera así, viviríamos en un mundo de locos.