Читать книгу Traumatología deportiva en el fútbol - Juan José López Martínez - Страница 12

3

EL CORAZÓN DEL FUTBOLISTA. ADAPTACIONES Y RECONOCIMIENTO MÉDICO CARDIOVASCULAR

Dr. D.A. Pascual Figal

Dr. J.J. López Martínez

INTRODUCCIÓN

El corazón es, sin duda, el principal músculo del cuerpo humano, el más complejo, y un factor determinante de la capacidad de esfuerzo.

El fútbol es un deporte con alto componente dinámico intermitente, en el que el corazón no solo está sometido de forma aguda a un trabajo de alta intensidad, sino que a la vez es uno de los principales determinantes del nivel de rendimiento y esfuerzo alcanzado. Se podría decir que el corazón es el único músculo cuya actividad es elevada durante los noventa minutos del partido. De ahí que sea indudable la importancia de la cardiología tanto en el alto nivel competitivo como en el estudio preparticipación a cualquier nivel deportivo, tal y como dejan claro diversas guías de consenso (Maron, 2007; Corrado, 2005).

Abordaremos este capítulo con el objetivo de conocer la respuesta fisiológica o adaptación normal del corazón al esfuerzo y veremos qué parámetros deben considerarse en el reconocimiento médico deportivo de un futbolista, y qué situaciones anómalas deben tomarse en consideración durante la práctica deportiva y la competición, con especial atención al riesgo de muerte súbita.

ADAPTACIONES DEL CORAZÓN AL ESFUERZO DEPORTIVO

Respuesta fisiológica al ejercicio

Durante el esfuerzo, el corazón debe aumentar su rendimiento para incrementar el flujo sanguíneo y así suplir las demandas de oxígeno en los distintos sistemas musculares. Este rendimiento o flujo sanguíneo generado se denomina gasto cardíaco, y es el resultado de multiplicar el volumen de sangre que expulsa en cada latido por el número de latidos por minuto o frecuencia cardíaca. Si bien en reposo el gasto cardíaco o flujo sanguíneo es de 5 litros por minuto, en esfuerzos intensos se necesita generar hasta 30-40 litros por minuto, lo que supone un incremento tanto del volumen latido como de la frecuencia cardíaca. Ambos factores se intensifican durante el ejercicio. El volumen latido aumenta más en esfuerzos de intensidad baja, y la frecuencia cardíaca, en los moderados e intensos, hasta un nivel en el que ya no será posible el aumento y aparecerá la fatiga del futbolista.

La capacidad para incrementar el gasto cardíaco, y con ello el flujo sanguíneo durante el ejercicio, depende de las condiciones genéticas o individuales en cada futbolista concreto y, por supuesto, del nivel de entrenamiento y adaptación al ejercicio; cuanto más entrenado esté, mayor capacidad de aumento y mayor capacidad de esfuerzo máximo. El consumo de oxígeno máximo medido en una prueba de esfuerzo refleja este incremento de gasto cardíaco; a mayor gasto cardíaco alcanzado, mayor será la capacidad aeróbica o consumo máximo de oxígeno del futbolista.

Adaptaciones cardíacas del futbolista al entrenamiento

El entrenamiento y la necesidad de generar un flujo sanguíneo que supla las necesidades de dicho esfuerzo hacen que el corazón del futbolista presente una serie de cambios o adaptaciones (Naylor, 2008). Las principales adaptaciones son dos:

1.Disminución de la frecuencia cardíaca y predomino del sistema parasimpático.

2.Aumento del volumen de las cavidades cardíacas.

El futbolista entrenado impulsa más volumen de sangre en cada latido y necesita menos pulsaciones para cada nivel de esfuerzo que los sujetos no entrenados. Esto hace que sean normales algunos hallazgos como:

a)Pulsaciones. Pulsaciones inferiores a 60 latidos por minuto, con un pulso ligeramente irregular (arritmia sinusal). Solo el entrenamiento de resistencia intenso y de larga duración, como el de atletas de fondo o ciclistas, se asocia con bradicardias de menos de 40 latidos por minuto.

b)Pulso periférico. El pulso periférico será amplio como consecuencia del aumento del volumen en cada latido. Por ello es también normal encontrar durante la auscultación un soplo suave en sístole en todos los focos y de baja frecuencia e intensidad.

c)Electrocardiograma. En el electrocardiograma también podemos observar un aumento de la duración de la onda P, un bloqueo incompleto de rama derecha o un PR largo (bloqueo AV de primer grado). Es frecuente también una repolarización precoz en precordiales (segmento ST y punto J elevados) con onda T alta y picuda. El QRS también puede ser de amplitud mayor, sin que ello signifique que exista hipertrofia.

d)Ecocardiograma. Si hacemos un ecocardiograma, encontraremos un aumento de volumen de las cavidades cardíacas, que por definición debe ser armónico entre ellas (izquierdas y derechas; figura 3.1). También se puede hallar un incremento del grosor de las paredes del ventrículo izquierdo; pero en caso de existir es leve y no supera los 12 mm de espesor.

Según lo expuesto, es evidente que el entrenamiento mantenido y el esfuerzo competitivo tienen un impacto en la estructura cardíaca, su función y actividad eléctrica, lo que se conoce como corazón de deportista (Naylor, 2008; George, 2012). Esta adaptación al entrenamiento es la responsable de que el corazón tenga una mayor capacidad de respuesta, y con ello el futbolista tenga un mayor rendimiento en el esfuerzo deportivo. Estos cambios van a depender:

•Del estímulo. Así, un mayor nivel competitivo o un tiempo más prolongado de actividad darán lugar a cambios más acusados.

•Del individuo concreto, sus condiciones y genética.

•De la presencia de enfermedades incluso silentes, en las que el esfuerzo deportivo puede actuar de factor desencadenante, llevando a su aparición o agravamiento progresivo en el tiempo.

Sin embargo, en algunos casos estas adaptaciones pueden hacer que el corazón sufra cambios exagerados que se acercan a los límites de lo considerado no normal, y que sitúan al futbolista en una zona gris donde es difícil distinguir entre una adaptación fisiológica sana al deporte o una adaptación patológica o enfermedad consecuencia del esfuerzo deportivo o agravada por este.

Figura 3.1. Imagen de ecocardiografía de las cuatro cavidades cardíacas en un jugador profesional de fútbol. Se observa una frecuencia cardíaca baja (54 lpm) y un aumento de las dimensiones internas de todas las cavidades, de forma armónica y sin incremento de los grosores de las paredes.

Estos casos requieren decisiones individuales y deben ser evaluados por un especialista en cardiología deportiva, que deberá hacer pruebas adicionales y un seguimiento continuado del futbolista.

Adaptación al esfuerzo deportivo del partido

Durante un partido de 90 minutos con jugadores profesionales, la distancia recorrida es de aproximadamente 10 km, y la intensidad media evaluada por la frecuencia cardíaca se sitúa alrededor de 170 lpm, cercana al umbral anaeróbico (80-90 %). Esto se explica porque, a pesar de que los jugadores realizan actividades de baja o moderada intensidad durante más del 70 % del juego, efectúan también entre 150 y 250 acciones breves de alta intensidad (Stølen, 2005).

Ante esto, más allá del esfuerzo aeróbico o de resistencia, no debemos olvidar que durante la competición existe un esfuerzo agudo que somete el corazón a un estrés adicional, lo que podría traducirse en fatiga cardíaca. Esto se ha puesto en evidencia en estudios con atletas, en los que el esfuerzo agudo de la competición lleva a una reducción transitoria de la fuerza de contracción cardíaca y a la detección de pequeñas cantidades de troponinas circulantes procedentes de las células cardíacas, que equivalen a la presencia de daño cardíaco o infarto (Naylor, 2008). Todo ello significa que en el esfuerzo máximo de la competición se produce un estrés agudo que puede suponer un riesgo para el deportista, especialmente si los mecanismos de adaptación cardíaca no son adecuados o existe una enfermedad cardíaca subyacente. De ahí la importancia, de nuevo, de un adecuado reconocimiento médico a nivel cardíaco en el futbolista, así como en cualquier deportista.

Cambios con la inactividad deportiva

Por último, hay que reseñar que los cambios en la estructura, función y actividad eléctricas son en gran medida reversibles tras el abandono de la práctica deportiva que los ha producido (Maron, 1993). Esta regresión es precoz, y puede ser visible a partir del primer mes, si bien va a depender del grado de inactividad y de entrenamiento y adaptación previos. En los individuos de mayor nivel deportivo competitivo, la desadaptación será más lenta y solo parcial.

Lo primero en desaparecer son las adaptaciones funcionales, como la bradicardia, y luego, más lentamente, las estructurales, como el aumento del diámetro de las cavidades cardíacas. Sin embargo, desde el primer mes de inactividad es ya evidente la reducción en el consumo de oxígeno máximo, que se ralentiza en los dos meses siguientes para luego estabilizarse, fundamentalmente debido a una reducción del volumen latido máximo (Coyle, 1984).

RECONOCIMIENTO MÉDICO CARDIOVASCULAR EN EL FUTBOLISTA

La importancia del reconocimiento

La importancia y necesidad de realizar un adecuado reconocimiento cardiovascular antes de la participación en cualquier competición deportiva está bien establecida (Maron, 2007; Corrado, 2005) (figura 3.2). Este reconocimiento no es exclusivo de deportistas de élite, sino que también incluye el resto de los niveles de competición, comprendidos los escolares. Diversos trabajos han demostrado que la implementación de estos programas conlleva una reducción importante de la incidencia de muerte súbita en el deporte (Corrado, 2006; Corrado, 2008).

En el caso del futbolista, como ya se ha reseñado, existe además un esfuerzo físico con alto componente dinámico y elevada intensidad y duración. Las altas demandas y el estrés a que es sometido el corazón durante un partido de competición determinan la importancia de identificar cualquier anomalía que pueda suponer un riesgo vital en una situación de alta exigencia como es el fútbol profesional.

El objetivo del reconocimiento cardiovascular es identificar cualquier enfermedad, lesión o patología cardíacas que puedan suponer un riesgo vital o interferir con la práctica deportiva, bien porque el deporte pueda agravar dicha enfermedad o bien porque pueda desencadenar una complicación aguda, como es la muerte súbita del deportista.

Figura 3.2. Equipo necesario para un reconocimiento cardiológico completo: electrocardiograma, prueba de esfuerzo y ecocardiograma.

Componentes del reconocimiento cardiológico

Tal como se recoge en diferentes guías, el consenso actual es que todo reconocimiento médico del futbolista debe incluir una adecuada historia clínica tanto familiar como del propio deportista, así como una exploración física y un electrocardiograma como pruebas básicas (Maron, 2007; Corrado, 2005). Estas pruebas son efectivas respecto al coste que suponen, y en caso de que aparezcan hallazgos de sospecha tras ellas, deben hacerse pruebas adicionales (Bessem, 2009).

La ecocardiografía ha sido añadida en algunos programas de reconocimiento como una prueba básica, al permitir valorar mejor la estructura y función cardíacas. En este sentido, la FIFA y la UEFA han ido un paso más allá y actualmente, en las normativas reguladoras de todas sus competiciones, recomiendan incluir al menos una ecocardiografía en el historial médico del futbolista, y de forma obligada antes de los 21 años.

1.Antecedentes en familiares de primer grado. Debe prestarse atención a los antecedentes de muerte súbita o prematura antes de los 35 años, y especialmente a enfermedades hereditarias, como miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, síndrome de QT largo, síndrome de Marfan o enfermedades de la aorta y arritmias clínicamente importantes.

2.Antecedentes personales. Hay que considerar cualquier historia previa de soplo cardíaco o de hipertensión arterial. La existencia de pérdidas de conocimiento o síncopes debe ponerse en claro, sobre todo si han ocurrido durante el ejercicio o inmediatamente después. Asimismo, se debe interrogar sobre la aparición de molestias inexplicadas de esfuerzo, como dolor u opresión torácicos, disnea o fatiga excesiva, y palpitaciones.

3.Exploración física. Se tiene que valorar cuidadosamente la presencia de soplos o ruidos anómalos en la auscultación, así como la simetría de los pulsos arteriales a nivel radial y femoral. La tensión arterial siempre debe tomarse en reposo (normal <140/90 mmHg), y si está elevada, debe evaluarse.

La historia familiar y personal, junto con la exploración física, sirve ya de cribado inicial. Ante cualquiera de los hallazgos de la tabla 3.1, debe remitirse el futbolista al cardiólogo.

Tabla 3.1. Hallazgos de sospecha en el cribado inicial

Antecedentes familiares

Muerte súbita antes de los 35 años

Cardiopatía en familiares vivos antes de los 50 años

Antecedentes personales

Soplo cardíaco

Hipertensión arterial

Síncope o mareo con el esfuerzo

Fatiga o disnea excesiva con el esfuerzo

Dolor torácico con el esfuerzo

Palpitaciones rápidas

Exploración física

Soplo en la auscultación cardíaca

Tensión arterial elevada

Pérdida o asimetría de pulsos arteriales femorales/radiales

Estigmas de síndrome de Marfan

4.Electrocardiograma en reposo. Es una prueba fundamental y se debe hacer siempre en cualquier evaluación deportiva (figura 3.3). Actualmente existen diversos documentos de consenso que establecen de forma clara y pormenorizada qué hallazgos anormales deben hacer sospechar la presencia de una cardiopatía (Corrado, 2010; Uberpo, 2011; Drezner, 2012).

En la tabla 3.2 se muestran los hallazgos comunes y relacionados con la adaptación al entrenamiento y los que no han de considerarse relacionados, por lo que conllevan una valoración más detallada por un cardiólogo.

Figura 3.3. Realización de un electrocardiograma en reposo durante el reconocimiento médico a un deportista profesional.

Tabla 3.2. ECG. Hallazgos comunes y relacionados con el entrenamiento

–Bradicardia sinusal

–Bloqueo auriculoventricular de primer grado

–Bloqueo incompleto de rama derecha

–Repolarización precoz

–Arritmia sinusal o respiratoria

–Incremento aislado de voltaje del QRS

En particular se debe prestar atención a:

a)Un intervalo PR corto (<120 milisegundos), que puede corresponder a una preexcitación por vía accesoria (síndrome de Wolf-Parkinson White).

b)Un intervalo QRS alargado por encima de 120 milisegundos, ante el cual siempre debe realizrse un ecocardiograma para descartar miocardiopatía.

c)Un intervalo QTc largo, que debe corregirse por frecuencia cardíaca usando preferiblemente la fórmula de Hodges, que se afecta menos por frecuencias cardíacas bajas, tanto en decúbito como en bipedestación si existiesen dudas, y que debe ser menor de 470 milisegundos. En caso de aparecer prolongado se debe evaluar la posibilidad de un síndrome de QT largo.

d)Anomalías del intervalo ST-T, sugestivas de síndrome de Brugada (figura 3.4) o de displasia arritmogénica de ventrículo derecho (figura 3.5). Ambas enfermedades son causa de muerte súbita en deportistas y deben evaluarse.

e)Extrasistolia ventricular frecuente o compleja en forma de bigeminismo o taquicardia ventricular no sostenida (figura 3.6).

Figura 3.4. Patrones de alteración del segmento ST-T en las derivaciones precordiales V1-V3 (o C1-C3) del electrocardiograma observable en el síndrome de Brugada. Tipo I: elevación descendente del segmento ST>2 mm en más de una precordial derecha, seguida de ondas T negativas. Tipo II: morfología en «silla de montar» con elevación del segmento ST>2 mm con ondas T positivas o isodifásicas. Tipo III: cualquiera de los dos anteriores si la elevación del segmento ST es <1 mm.

La presencia de cualquiera de estas alteraciones, al igual que las referidas en la tabla 3.3, debe conllevar una valoración cardiológica realizada por un especialista, con la consiguiente contraindicación del deporte hasta completar el estudio, que incluirá pruebas adicionales, algunas de las cuales se detallan a continuación.

Figura 3.5. Patrón de alteración del segmento ST-T en las derivaciones precordiales del electrocardiograma, observable en la displasia arritmogénica. Onda T negativa en V1-V3, con potenciales tardíos al final del QRS en forma de onda épsilon o deflexión negativa.

Figura 3.6. Electrocardiograma realizado durante una prueba de esfuerzo. Se aprecia el inicio de una taquicardia ventricular tras extrasístoles ventriculares frecuentes.

Tabla 3.3. ECG. Hallazgos no relacionados con el entrenamiento que requieren una evaluación específica

–Bradicardia sinusal extrema (<30 lpm o pausas > 3 s)

–Bloqueos completos de rama, derecha o izquierda, o un QRS > 120 ms

–Bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II o de tercer grado

–Desviación del QRS a la izquierda (>–30°) o a la derecha (>120°)

–Preexcitación ventricular (PR<120 ms y onda delta en QRS)

–Onda épsilon (deflexión negativa al final del QRS en V1 y/o V2)

–Inversión de la onda T en dos o más derivaciones adyacentes

–Descenso del ST en dos o más derivaciones adyacentes

–Patrón de Brugada (ST elevado en V1-V3, con elevación del punto J y descenso posterior o patrón de silla de montar)

–Intervalo QT prolongado (QTc >470 ms en varones, >480 ms en mujeres o >500 ms inequívoco)

–Intervalo QT corto (QTc < 340 ms)

–Signos de crecimiento auricular izquierdo o derecho

–Extrasistolia ventricular frecuente (dos o más por ECG, dupletes, tripletes o taquicardias ventriculares no sostenidas)

–Arritmias auriculares sostenidas

5.Ecocardiografía. Si bien no es obligatorio y no formaría parte de un reconocimiento básico, sí es recomendable en futbolistas federados y profesionales la realización al menos de un estudio ecocardiográfico al inicio de la temporada. Este estudio aporta información valiosa acerca de las dimensiones de las cavidades cardíacas, así como de la morfología y función, y permite descartar miocardiopatías y anomalías congénitas y valvulares que pueden suponer un riesgo de empeorar con el deporte o de desencadenar una muerte súbita. También informa sobre el grado de adaptación al entrenamiento. En la actualidad, todo futbolista que participe en competiciones profesionales debería tener un estudio al inicio de la temporada (figura 3.7).

Figura 3.7. El Dr. Domingo Pascual realizando un estudio ecocardiográfico a un deportista profesional durante la pretemporada.

6.Prueba de esfuerzo. Proporciona información muy interesante acerca de la respuesta al ejercicio, y permite descartar la aparición de síntomas y anomalías hemodinámicas o del ritmo cardíaco. Debe ser una prueba máxima, y nos dará información útil tanto sobre posibles respuestas anómalas al ejercicio como del nivel de adaptación al entrenamiento (figura 3.8).

7.Pruebas específicas. Si bien no son pruebas habituales en el reconocimiento del futbolista, en algunos casos sí que serán útiles otro tipo de pruebas más específicas y que solo serán prescritas por el cardiólogo para descartar determinadas enfermedades:

a)Monitorización Holter. Se usaría en pacientes con sospecha de arritmias. Aporta un registro del electrocardiograma de 24 horas, e incluso más prolongado con los nuevos dispositivos. Recientemente disponemos incluso de camisetas inteligentes capaces de ofrecer una monitorización prolongada durante días. Se puede usar en los entrenamientos para observar alteraciones del ritmo cardíaco en el transcurso del mismo.

b)TAC coronario. Esta nueva técnica permite observar las arterias coronarias sin necesidad de un cateterismo. Aporta información anatómica útil en caso de jugadores con sospecha de anomalías coronarias congénitas. Estas anomalías son una de las principales causas de muerte súbita e infarto durante la práctica deportiva.

c)RMN cardíaca. Desde hace pocos años disponemos de la capacidad de hacer resonancia nuclear magnética del corazón. Esta novedosa técnica proporciona información valiosa en caso de enfermedades del miocardio (miocardiopatías), y en especial es la mejor para el diagnóstico de la displasia arritmogénica, anomalía que en autopsias de deportistas por debajo de los 35 años se revela como la principal causa de muerte súbita en nuestro entorno geográfico (figura 3.9).

d)Estudios genéticos. La genética es aún una recién llegada a la práctica clínica, y si bien nunca debe ser una técnica de detección general, sí que aporta información útil ante situaciones de sospecha que requieren una confirmación genética.

Figura 3.8. Prueba de esfuerzo a un deportista profesional.

Figura 3.9. Imagen de resonancia magnética cardíaca.

BIBLIOGRAFÍA

Bessem B, Groot FP, Nieuwland W (2009). The Lausanne recommendations: a Dutch experience. Br J Sports Med, 43(9):708-715.

Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, et al. (2005). Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Eur Heart J, 26(5):516-524.

Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G (2006). Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA, 296(13):1593-1601.

Corrado D, Basso C, Schiavon M, Pelliccia A, Thiene G (2008). Pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol, 52(24):1981-1989.

Corrado D, Pelliccia A, Heidbuchel H, Sharma S, Link M, Basso C, et al. (2010). Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J, 31(2):243-259.

Coyle EF, Martin WH III, Sinacore DR, Joyner MJ, Hagberg JM, Holloszy JO (1984). Time course of loss of adaptations after stopping prolonged intense endurance training. J Appl Physiol, 57(6):1857-1864.

Drezner JA (2012). Standardised criteria for ECG interpretation in athletes: a practical tool. Br J Sports Med, 46(suppl. 1):i6-i8.

George K, Whyte GP, Green DJ, Oxborough D, Shave RE, Gaze D, Somauroo J (2012). The endurance athletes heart: acute stress and chronic adaptation. Br J Sports Med, 46(suppl. 1):i29-i36.

Maron BJ, Pelliccia A, Spataro A, Granata M (1993). Reduction in left ventricular wall thickness after deconditioning in highly trained Olympic athletes. Br Heart J, 69(2):125-128.

Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, Balady G, Berger S, Cohen D, et al. (2007). Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update. Circulation, 115(12):1643-1655.

Naylor LH, George K, O’Driscoll G, Green DJ (2008). The athlete’s heart: a contemporary appraisal of the ‘Morganroth hypothesis’. Sports Med, 38(1):69-90.

Stølen T, Chamari K, Castagna C, Wisløff U (2005). Physiology of soccer: an update. Sports Med, 35(6):501-536.

Uberoi A, Stein R, Pérez MV, Freeman J, Wheeler M, Dewey F, et al. (2011). Interpretation of the electrocardiogram of young athletes. Circulation, 124(6):746-757.