Читать книгу Gerontoloogia - Kai Saks - Страница 6
Edukas vananemine ja vanaea haprus
ОглавлениеKai Saks
Inimesed vananevad väga erinevalt. On neid, kes suudavad 100-aastaselt joosta maratonidistantsi, kui ka neid, kes vajavad juba enne 65. eluaastat igapäevaelus kõrvalist abi. Paljud eakad inimesed on eluga rahul ja nende elukvaliteet on hea, kuid küllalt palju on ka rahulolematuid ning üsna sageli on depressiivsust. Selliste erinevuste põhjuste otsimine on gerontoloogia oluline uurimisvaldkond.
Edukas vananemine
Edukas vananemine tähistab eeskätt füüsilist, vaimset ja sotsiaalset heaolu vanemas eas. Seda terminit hakati kasutama 1950. aastatel ning eriti populaarseks muutus see 1980. aastatel. Edukat vananemist on käsitletud väga erinevates valdkondades, alates psühholoogilistest aspektidest kuni molekulaarbioloogiliste ja geneetilisteni. Eduka vananemise kõrval kasutatakse veel selliseid termineid nagu normaalne, füsioloogiline, tavaline, aktiivne, efektiivne, produktiivne, harmooniline vananemine – neil kõigil on oma spetsiifika.
Esimesed teooriad käsitlesid edukat vananemist kui edukat tagasitõmbumist aktiivsest elust ning ettevalmistumist surmaks (tagasitõmbumise teooria; disengagement theory).1 Tagasitõmbumise teooria oli populaarne 1960. aastatel, mil peeti loomulikuks, et vanemas eas inimesed loobuvad paljudest tegevustest, sotsiaalsest osalemisest ning suhetest. Teooria oli elujõuline ligi veerand sajandit. Aktiivsuse teooria (activity theory) kohaselt on vananemine edukas siis, kui ka vanemas eas jäävad püsima keskeaks saavutatud aktiivsus ja ellusuhtumine ning vananemisega kaasnev rollide kaotus saab edukalt asendatud – nii on võimalik säilitada positiivne enesehinnang.2 Need mõlemad teooriad ei ole hästi rakendatavad tänapäeva arenenud ühiskondades, sest ei arvesta vanemaealiste inimeste suurt heterogeensust. Järgnevalt muutus populaarseks seisukoht, et edukas vananemine tähistab sisemist õnnetunnet ja rahulolu endise ning praeguse eluga. Edaspidi hakati üha rohkem rõhutama arengut ja progressi vanemas eas (vt ptk „Vananemise psühholoogiast”).
Tänapäeval on üks levinumaid Rowe’ ja Kahni eduka vananemise teooria, mille autorid esitasid 1987. aastal ning on seda järgnevalt edasi arendanud.3, 4 Kuigi mudel sisaldab ka sotsiaalset komponenti, peetakse seda siiski eduka vananemise biomeditsiiniliseks mudeliks. Kuni 20. sajandi viimase veerandini jagati vanemaid inimesi peaasjalikult selle alusel, kas neil oli haigusi ja toimetulekuhäireid või mitte (patoloogiline ehk haiguslik või mittepatoloogiline ehk normaalne vananemine). Selle seisukoha järgi on võimalik vananeda haiguste- ja puuetevabalt, kuid paljud väiksemad muutused, näiteks vererõhu ja vere glükoosisisalduse vähene tõus või mõõdukad mäluhäired on vanas eas paratamatud. John W. Rowe’ ja Robert L. Kahni artiklis, mis ilmus 1987. aastal ja põhines MacArthuri fondi eduka vananemise uuringu andmetel (MacArthur Foundation Study on Successful Aging), eristati kahte tüüpi haigustevaba vananemist, normaalset (normal ageing) ja edukat (successful ageing). Autorite hinnangul tähistab normaalne vananemine haigustevaba, kuid kõrge riskiga vananemist ning edukas vananemine haigustevaba, madala riski ning heade funktsioonidega vananemist. Rowe ja Kahn arendasid oma teooriat edasi ja leidsid, et edukas vananemine sisaldab kolme põhikomponenti: haiguste ja haigustest tingitud puuete väike tõenäosus, head kognitiivsed ja kehalised võimed ning aktiivne osalemine elus. Haiguste väike esinemisrisk tähendab mitte ainult haiguste, vaid ka nende riskitegurite puudumist. Uuringud olid selleks ajaks veenvalt näidanud, et paljud seni vananemisega paratamatult kaasnevaks peetud muutustest on tegelikult seletatavad mitte niivõrd vanuse ja pärilikkusega kui elustiili ja väliste keskkonnateguritega. Aastate jooksul kahjulikud mõjud kuhjuvad ning suureneb haigestumise risk ja sageneb haigestumine. Need haigused ei ole vananemisest tingitud, vaid vananemisega seotud. Seega, tervislik elustiil ja väliste riskide vältimine aitaks vähendada riski haigestuda mitmetesse vanas eas sagedastesse haigustesse (suhkurtõbi, kõrgvererõhktõbi, südame- ja veresoonkonna haigused). Hea ja riskivaba tervis loob eeldused heaks funktsioneerimiseks. Edukas vananemine realiseerub aga alles siis, kui inimene seda potentsiaali tegelikult kasutab ehk on aktiivne. Nende teooriat illustreerib hästi klassikaks saanud joonis (joonis 1).
Osalemine elus võib olla erinev, selles teoorias on silmas peetud eeskätt inimestevahelisi suhteid ja produktiivset tegevust. Inimestevahelised suhted tähistavad kontakte ja suhtlemist teistega, infovahetust, emotsionaalset tuge ja otsest abistamist. Tegevus on produktiivne, kui see loob sotsiaalseid väärtusi, kas tasu eest või ilma selleta. Nii näiteks on produktiivne inimene, kes töötab tasulisel tööl, hooldab abi vajavat pereliiget või osaleb vabatahtlikus töös. Inimese vananemine võib olla aja jooksul vähem või rohkem edukas. Stressirohked elusündmused, nagu enese või lähedase pereliikme äge haigestumine, lähedase kaotamine, sunnitud tööltlahkumine, sissetuleku järsk vähenemine või kuriteo ohvriks langemine, võivad muuta vananemise ajuti probleemseks. Eduka vananemise puhul on inimene võimeline nendest kaotustest taastuma.
Joonis 1. Eduka vananemise mudel. (Rowe, Kahn, 1997; kohandatud versioon.)
Seda teooriat on ka kritiseeritud, sest sellesse lülitatakse inimese kohta teiste antud objektiivsed hinnangud ning ignoreeritakse eakate inimeste enesehinnanguid oma elule ja spirituaalsust. Osa inimeste enesehinnangut võib see lähenemine koguni kahjustada, sest kõiki haigusi pole võimalik ka terve elustiiliga ennetada. Teooria kirjeldab pigem fikseeritud sihtmärke, mitte elukestvaid püüdlusi nende eesmärkide poole. Niisamuti on sellest teooriast välja lülitatud surm, mis justkui ei olekski osa elukaarest ja tähistaks alati ebaõnnestumist, edukast vananemisest ebaedukasse jõudmist.5–7
Paul Baltes ja Margaret Baltes esitasid 1990. aastal psühholoogilise teooria edukast vananemisest „Selektsioon, optimeerimine ja kompensatsioon” (selection, optimization, and compensation ehk SOC).8, 9 See teooria peab vananemisega seotud kaotuste teket loomulikuks elu osaks ning edukuse määrab oskus nende kaotustega toime tulla. Mudel töötati välja Berliini vananemise uuringu käigus (Berlin Aging Study), seda on laialdaselt edasi arendatud ning peetakse praegu üheks juhtivaks eduka vananemise psühholoogiliseks mudeliks. Edukaks arenguks ning vananemiseks on oluline edukas funktsioneerimine, nii et inimene suudaks kaotuste tingimustes saavutada maksimaalset edu ja minimeerida kaotusi. Need, kes saavutavad tasakaalu kaotuste ja saavutuste vahel, vananevad edukalt ja on ka kõrges vanuses eluga rahul. Teooria kohaselt tekitab ressursside piiratus (nt aja-, raha-, energianappus) inimesel eksistentsiks vajaliku sisemise eesmärkide selektsiooni (tegevusvaldkonna valiku), sest kõiki eesmärke pole võimalik täita. Et saavutada valitud valdkonnas optimaalset toimimise taset, on vaja hankida, jaotada ja sihipärastada sisemised või välised ressursid (optimeerimine). Lõpuks, kui tekivad uued ressursikaod, on tarvis kompensatoorseid protsesse, et säilitada funktsioneerimise taset. Tabelis 1 on esitatud SOC toimimise teoreetiline raamistik. Protsessid, mis on seotud selektsiooni, adaptatsiooni ja kompenseerimisega, võivad olla nii teadvustatud kui alateadlikud, nii aktiivsed kui passiivsed. Et inimeste isiklikud eesmärgid on väga erinevad, sõltuvad kultuurist ja ajaperioodist, siis sobib niisugune mittenormatiivne ning isiklikule edutrajektoorile suunatud teooria paljudele inimestele. Seda teooriat on autorid ja ka teised edasi arendanud ning käsitlenud erinevas vanuses inimeste arengupsühholoogia võtmes.10 Samas on teooria autorid oma edasistes uuringutes leidnud, et nii optimeerimis- kui kompenseerimisvõime vananedes vähenevad, seega muutub SOC-strateegiate rakendamine raskemaks.11
Kriitikud on esile tõstnud, et see teooria ei sisalda proaktiivset komponenti ehk ei tegele kaotuste ennetamisele suunatud poolega vananemise käigus. Hilisemad uuringud on näidanud, et võime negatiivseid sündmusi ennustada võib käivitada väga efektiivseid adaptatiivseid strateegiaid/tegevusi, millega on võimalik selliste sündmuste mõju vähendada.
Tabel 1. Selektsioon, optimeerimine ja kompensatsioon tegevusele suunatud teoreetilises raamistikus. (Freund, Baltes 1999 järgi)
| Selektsioon(eesmärgid, eelistused) | Optimeerimine(eesmärgile sobivad vahendid) | Kompensatsioon(vahendid/ressursid kaotuste vastu eesmärgile suunatud vahendite vähenemise korral) |
| Valiv selektsioon– eesmärkide täpsustamine– eesmärkide süsteem (hierarhia)– eesmärkide taustsüsteemi paigutamine (kontekstualiseerimine)– eesmärgile pühendumineKaotustel põhinev selektsioon– keskendumine kõige olulisemale eesmärgile– eesmärkide hierarhia ümbertegemine– standardite adapteerimine– uue eesmärgi otsimine | – tähelepanu fookustamine– õige ajastamine– püsivus– uute oskuste/ressursside omandamine– oskuste praktiseerimine– pingutus/energia– aja jaotamine– teiste eduka kogemuse modelleerimine | – vahendite asendamine– välise abi/abistajate kasutamine– ravi/sekkumiste kasutamine– uute oskuste/ressursside omandamine– kasutamata oskuste/ressursside aktiveerimine– pingutuse/energia suurendamine– ajavarude suurendamine– teiste, edukalt kompenseerivate inimeste modelleerimine– ülejäänud vahendite optimeerimise eiramine |
Proaktiivse eduka vananemise teooria mõtted pärinevad juba 20. sajandi keskelt, kui hakati rõhutama, et edukat vananemist tuleb ette valmistada kogu elu – õnnelik elu vanas eas on autasu hästi elatud elu eest. Proaktiivse eduka vananemise mudeli vormistasid 1996. aastal Eva Kahana ja Boaz Kahana ning on seda hiljem edasi arendanud ning nimetanud preventiivse ja korrektiivse proaktiivsuse mudeliks (preventive and corrective proactivity model; PCP).12, 13 Mudel põhineb tunnistamisel, et vanemas eas kogevad paljud inimesed paratamatult sotsiaalseid kaotusi ja kroonilisi haigusi, suureneb inimeste haprus ning väheneb toimetulekuvõime, mis omakorda võivad halvendada elukvaliteeti. Erinevalt teistest mudelitest rõhutatakse selles, et plaanipärase sekkumisega on võimalik stressorite toimet ennetada või kui see pole võimalik, siis toimet korrigeerida. Selle teooria kohaselt pole ka haigustega või toimetulekuraskustega eakad inimesed edukalt vananevate inimeste hulgast automaatselt välja lülitatud. Proaktiivse vananemise mudel uurib, mil viisil on võimalik säilitada psühholoogilist heaolu ning sotsiaalset aktiivsust ka haigetel, habrastel, toimetulekuraskustega ja sotsiaalsete kaotustega eakatel inimestel. See mudel on tihedalt seotud stressiparadigmaga, milles stressi ennetamise ja toimetuleku ressurssidena käsitletakse eeskätt rahalisi ressursse ja sotsiaalset tuge ning psühholoogilisi reserve (nt aktiivse toimetuleku orientatsioon, transtsendentaalne optimism). Tervisega seotud stresside käsitluses on tähtis personaalne terviseedendus. Just selliste erinevate eluvaldkondade (terviseedendus, planeerimine, teiste abistamine) integratsioon stressiteooria raames eristab seda mudelit teistest. Teiste abistamine aitab luua sotsiaalset ressurssi, mida võib abistajal endal tulevikus vaja minna. Mitmed uurijad arvavad, et ennetusmeetmete kasutamine on siiski laiem, sõltudes nii inimeste eripäradest ja momendi eesmärkidest kui ka stressorite tüübist. Aspinwalli ja Taulori järgi on proaktiivne toimetulek psühholoogiline protsess, mida võib jagada viide staadiumi14.
1. Piisavate ressursside olemasolu (mida on kogutud kogu elu jooksul).
2. Keskkonna skriinimine ohu suhtes.
3. Potentsiaalse sekkumist vajava ohu äratundmine ja hindamine.
4. Esmased toimetulekupingutused – käitumuslikud tegevused (nt teabe otsimine stressori kohta) ja kognitiivsed tegevused (planeerimine stressori mõju ennetamiseks või minimeerimiseks); planeeritu elluviimine.
5. Tagasiside – info hankimine potentsiaalse stressori arengu ja toimetulekupingutuste tulemuste kohta.
Proaktiivne toimetulek sisaldab pigem aktiivseid kui passiivseid tegevusi – stressorist mittemõtlemine ei aita probleemi kontrollida. Proaktiivse toimetuleku eeliseks on see, et stressoriga tegeletakse võimalikult vara, nii on võimalik toime tulla vähemate ressurssidega ning säästa neid muude tegevuste jaoks. Paraku on proaktiivse toimetuleku võimed inimestel väga erinevad, niisamuti sõltub nende võimete kasutamine paljuski tervisest.7 Vastuseta on ka küsimus, kas selline proaktiivne toimetulek võib kaasa tuua negatiivseid või ebasoovitavaid kõrvatoimeid. Nii näiteks võidakse ära kasutada olulisi ressursse olukorras, kus potentsiaalset stressorit hinnati valesti. Või siis koormatakse ennast pideva valvelolekuga, mis võib lõppkokkuvõttes anda soovitule vastupidise tulemuse.
Eduka vananemise geneetilised ja molekulaarbioloogilised käsitlused põhinevad sellel, et järjest rohkem on leitud erinevusi nende inimeste biomarkerites ja geneetilistes mustrites, kes elavad kaua hea tervisega ja saavad oma eluga kenasti hakkama, või nendel, kes haigestuvad varakult ja vajavad toimetulekul abi. Samas on seda infot kohati keeruline lahti mõtestada, sest saadakse esmapilgul vastukäivaid tulemusi.15 Veelgi keerulisem on rakendada midagi nendest tulemustest eduka vananemise praktikasse. Üks tuntumaid selle suuna esindajaid on Newcastle’i ülikooli professor Thomas Kirkwood, kes juhtis Newcastle 85+ uuringut aastatel 2006–2013, mille tulemusi on palju publitseeritud.16 Tema seisukoht on kokkuvõtvalt järgmine: geenide, toitumise, kehalise aktiivsuse ja keskkonna kompleksne koostoime põhjustab raku ja molekulide tasandil juhuslikke kuhjuvaid kahjustusi, mis on põhimõtteliselt muudetavad. Seega on komplekssetel molekulaarsetel mehhanismidel rakkudes vananemise uuringutes juhtiv roll (süsteemibioloogia). Tema arvates pole inimese keha geneetiliselt programmeeritud vananemiseks ning mitmetes esinemistes on ta välja käinud mõtte, et veel sellel sajandil töötatakse välja meetodid vananemise edasilükkamiseks või koguni peatamiseks.
Vananemise geneetilisi ja molekulaarbioloogilisi põhjuseid uuritakse praegu väga intensiivselt (vt ptk-d „Vananemise bioloogia” ja „Vananemise ja pikaealisuse geneetikast”), samas saab nende võimalikke tulemusi rakendada siiski alles tulevikus vananevatele inimestele. Seega ei kaota kuidagi aktuaalsust teised eduka vananemise uurimisvaldkonnad.
Aktiivse või aktiivsena vananemise mõistet on toetanud Maailma Terviseorganisatsioon (WHO), mille eestvõtmisel oli 2012. aasta pühendatud aktiivsena vananemise ja põlvkondadevahelise solidaarsuse teemale. Ka Eestis leidis see tegusat vastukaja ning sotsiaalministeeriumi koordineerimisel koostati Eesti aktiivsena vananemise arengukava 2013.–2020. aastaks (https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/eesmargid_ja_tegevused/Sotsiaalhoolekanne/Eakatele/aktiivsena_vananemise_arengukava_2013-2020.pdf). Selle arengukava määratluse järgi „Aktiivsena vananemine tähendab inimese vananedes tema tervise, turvatunde, elukvaliteedi ja ühiskonnas osalemise kindlustamist”.17 Strateegia rõhutab, et vananemine on pidev protsess, mis toimub kogu elukaare jooksul. Sama allikat tsiteerides: „Vanemaealiste autonoomia ja iseseisvuse säilitamine on sealjuures aktiivsena vananemise üks võtmekomponente.” Sõna „aktiivsena” rõhutab kestvat osalemist ühiskonnas, majandus-, kultuuri- ja igapäevaelus, mitte vaid füüsilist või tööalast aktiivsust. Seeläbi juhitakse tähelepanu ja tunnustatakse ka pensionile jäänud, haigete või puudega vanemaealiste jätkuvat panust oma perekonna, kogukonna ja ühiskonna heaks.” Aktiivsena vananemise kontseptsioon tugineb paljuski teistele eduka vananemise teooriatele, neid omavahel sidudes. Erinevalt teistest on see viimasel ajal kujunenud poliitika suunamise instrumendiks paljudes riikides, kaasa arvatud Eesti.
Eduka vananemise põhilised komponendid
Kui küsida vanemate inimeste endi käest, mida nad peavad eduka vananemise osaks, siis sagedamini nimetatakse head vaimset, psüühilist ja kehalist tervist ning head sotsiaalset seisundit; toimetulekut ja piisavaid ressursse; rahulolu eluga; elu eesmärgi olemasolu; rahalist kindlust; uute asjade õppimist; rahulolu pakkuvaid saavutusi; meeldivat väljanägemist; produktiivsust; ellu panustamist; huumorimeelt ja spirituaalsust. Eduka vananemise teadusuuringutes sagedamini kasutatud tunnused on toodud tabelis 2.18
Tabel 2. Eduka vananemise peamised komponendid teadusuuringutes. (Bowling, Dieppe, 2005)
| Teoreetilised definitsioonid• Oodatav eluiga.• Rahulolu eluga ja heaolu (kaasa arvatud õnnetunne).• Vaimne ja psühholoogiline tervis, kognitiivne funktsioon.• Isiklik arenemine, uute asjade õppimine.• Kehaline tervis ja funktsioneerimine, iseseisev toimetulek.• Psühholoogilised omadused ja ressursid, kaasa arvatud autonoomsuse tajumine, kontroll, iseseisvus, kohanemisvõime, hakkamasaamine, eneseväärikus, positiivne väljanägemine, eesmärgid.• Osalemine sotsiaalses ja kogukonna elus ning vabaajategevustes, integratsioon.• Sotsiaalsed võrgustikud, toetus, osalemine, aktiivsus. |
| Muud kasutatud definitsioonid• Oskused.• Toidu nautimine.• Majanduslik kindlus.• Naabrus.• Kehaline väljanägemine.• Produktiivsus ja ellu panustamine.• Huumorimeel.• Eesmärgi tunnetamine.• Spirituaalsus. |
Uuringud eduka vananemise valdkonnas muutuvad üha multidistsiplinaarsemaks, biomeditsiini meetodeid kombineeritakse psühholoogiliste ja sotsioloogilistega, järjest rohkem arvestatakse nii inimeste erinevuste kui vananemisprotsessi heterogeensusega ning hõlmatakse elukaare perspektiiv. Seniste uuringute tulemusi on viimase veerandsajandi jooksul rohkesti ellu rakendatud nii terviseedenduses, ressursside jagamisel ja paigutamisel kui ka eakate tõrjutuse vähendamisel. Erinevad teooriad ei välista, vaid täiendavad üksteist. Seni kasutatakse eduka vananemise kontseptsiooni üsna laialdaselt nii teadusuuringutes kui ka praktikas, kuigi viimasel ajal kõneldakse üha sagedamini aktiivsest või aktiivsena vananemisest (European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing https://webgate.ec.europa.eu/eipaha/).
Vanaea haprus
Viimastel aastakümnetel on põhjalikumalt uuritud ka vananemise vastandkülge – seda, miks mõned inimesed vananevad ja haigestuvad teistest kiiremini, miks osal vanemaealistel inimestel võib suhteliselt väike kõrvalekalle tavapärasest põhjustada raskete tagajärgedega seisundeid ja kõrvalabi vajadust (tekib niinimetatud probleemide kaskaad). Inimese vananemise uuringutes on vanaea haprus (frailty) saanud viimase dekaadi üheks juhtprobleemiks. Selleks on ka selge ühiskonnapoolne nõudlus – et inimesed elavad üha kauem, siis on tervise- ja toimetulekuhäiretega eakate populatsiooni suurenemine koormaks riikide tervishoiu- ja hoolekandesüsteemile.
Haprus on seisund, mille puhul on suurenenud inimese haavatavus stressoritest ning sellest tulenevalt ebasoodsate tervisetulemite ja/või surmarisk. Haprus tekib aegamööda, kuid seda markeerivad ägedad sündmused. Iseloomulik on lihaskoe kadu (sarkopeenia), immuunsüsteemi ja neuroendokriinsüsteemi talitluse häired, halb energiaregulatsioon. Hapruse tunnuseks on paljude organite reservide vähenemine, mille tõttu haprad eakad on ohustatud raskete tagajärgedega kehalistest või vaimsetest häiretest juba näiliselt väikeste mõjutuste tõttu, nagu lihtne infektsioon, uus ravim või keskkonna vahetus. Uuringud on näidanud, et habrastel eakatel on oluliselt halvem prognoos ja suuremad tervishoiukulutused paljude haiguste puhul – südamepuudulikkus, pahaloomulised kasvajad, neerupuudulikkus, diabeet, kirurgilised haigused, niisamuti halvem prognoos pärast erakorralise meditsiini osakonnast või haiglast lahkumist.19–22 Sagedasemad haprusega seotud probleemid on kukkumine, deliirium ja liikumishäired. Niisamuti on habrastel eakatel aeglustunud paranemine, suurem risk sattuda haiglasse ja pikaajalisse hooldusasutusse ning suurenenud surevus. Riskide suurus jääb vahemikku 1.2–2.5.23
Haprust ei ole kõikidel eakatel inimestel, kuigi sagedus kasvab vanusega, eriti pärast 80. eluaastat. Kodus elavatest inimestest on haprust 4–17%-l (keskmine 10%), seejuures 65–74-aastastest 3–7%-l ning 90-aastastest ja vanematest 32%-l. Naistel on haprust ligikaudu kaks korda sagedamini kui meestel, kuigi naiste eluiga on pikem.23–25 Haiglasse võetud inimestest on haprust 33–51%-l.22, 26 Haprus võib olla esmane (ilma haigusteta) või teisene (haigustega seotud) sündroom. Umbes 7%-l inimestest, kellel on haprus, ei ole diagnoositud ühtegi haigust ja 25%-l on vaid üks haigus. Lisaks haprusele eristatakse ka hapruse-eelset seisundit (prefrail). Sellistel inimestel on, eriti ägeda sündmusega (vigastus, äge haigus, psühholoogiline stress) seoses hapruse olulise suurenemise oht, ägedast seisundist taastumine on neil aeglustunud, niisamuti on suurenenud kukkumise ja hooldusasutusse sattumise risk.27
Hapruse võimalikult varane diagnoosimine võimaldab rakendada sihipäraselt tõenduspõhiseid sekkumisi (eeskätt liikumine, toitumine/toidulisandid ja ravimite ülevaatamine) ning ennetada tüsistuste teket. Teisalt suurendab haprus paljude protseduuride/ravimeetodite riske, mistõttu nende määramisel tuleb arvestada haprust lisaks muudele haigustele/probleemidele. Seega on haprus geriaatriline sündroom, kus eakal inimesel on suurenenud tervise ja toimetuleku (edasise) halvenemise risk, kuid adekvaatse sekkumisega on seda riski võimalik vähendada ja tüsistusi ennetada või leevendada.20, 23
Hapruse erinevad mudelid
Kuigi sagedamini räägitakse üldisest haprusest, eristatakse sellel ka erinevaid tüüpe. Haprus võib olla füüsiline või kognitiivne või nende kahe kombinatsioon.
Kognitiivse hapruse kontseptsiooni aluseks on tõendid, et psühholoogilised ja sotsiaalsed probleemid võivad kiirendada puude tekkimist, hospitaliseerimist, hooldusasutusse siirdumist või surma. Mõnikord on seosed ilmsed. Näiteks suhkurtõbi on haigus, mis põhjustab füüsilist haprust (sarkopeenia teke) ja kognitiivset haprust (ajutegevuse häired veresuhkru suurte kõikumiste korral). Kui diabeedihaigel tekib kognitiivne haprus, siis see omakorda muudab ravi ebajärjekindlaks ning kiirendab füüsilise hapruse süvenemist. Üldiselt ongi leitud, et füüsiline ja kognitiivne haprus mõjutavad teineteist vastastikku. Kognitiivse hapruse skriinimiseks võib kasutada kerge kognitiivse häire skriinimise teste (Montreal Cognitive Assessment – MaCA; VA Saint Louis University Mental Status examination – SLUMS). Veelgi kiiremini saab ülevaate lihtsa küsimusega, nagu „Kas teil on mäluprobleeme?” Mäluprobleemide korral on võimalik teha mõni täpsem skriinimistest ja vajadusel suunata isik spetsialisti (neuroloog, geriaater) juurde seisundi edasiseks täpsustamiseks (vt peatükki „Ealised muutused kognitiivses funktsioonis. Dementsus”). Ka psühhosotsiaalsed tegurid võivad haprust süvendada (nt probleemid isiklikus või sotsiaalses elus, looduskatastroofiga seotud elukorralduse muutumine).28, 29 Psühhosotsiaalse hapruse skriinimiseks võib kasutada SOCIAL-skaalat (tabel 3).29
Tabel 3. Psühhosotsiaalse hapruse skriinimise test SOCIAL
| Jah | Ei | |
| Kurbus | ||
| Aktiivsus väljaspool kodu puudub | ||
| Kognitiivse võimekuse häire | ||
| Ebapiisav sissetulek | ||
| Seotus naabruskonnaga nõrk | ||
| Letargia | ||
| Jah-vastuseid2–3 = hapruse-eelne seisund4–6 = haprus |
Populaarsed on kaks füüsilise hapruse mudelit – defitsiidi mudel ja füüsilise fenotüübi mudel. Kumulatiivse defitsiidi mudel (cumulative deficit model) käsitleb haprust kui väljakujunenud olukorda, mis sisaldab mitmekesiseid kahjustusi, seisundeid ja tegevuspiiranguid, mille summeerudes moodustub neist hapruse indeks.19 Hapruse indeksis loendatakse kokku erinevad terviserikked, kliinilised sümptomid (nt kuulmislangus, meeleolulangus, treemor), haigused, puuded, uuringute patoloogilised tulemused. Mida rohkem defitsiite esineb, seda hapram on inimene teiste samaealistega võrreldes. Tavaliselt hinnatakse vähemalt 30 erineva defitsiidi olemasolu. Iga üksik defitsiit võib olla küll väike, kuid summaarselt võib nende toime kasvada ettenägematult, mis muudabki inimese vastuvõtlikuks väikseimatelegi stressoritele.
Teine mudel määratleb spetsiifilise hapruse füüsilise fenotüübi (the phenotype of frailty), mis koondab viit võimalikku komponenti (kaalukaotus, kurnatus, nõrkus, aeglus, vähenenud kehaline aktiivsus), tähistamaks neid häireid põhjustavaid multisüsteemset või energeetilist düsregulatsiooni. Nende seisundite puhul suureneb oluliselt tüsistuste tekke risk isegi siis, kui momendil muid probleeme ja haigusi ei ole. Kui inimesel on kolm või rohkem nimetatud viiest komponendist, loetakse teda hapraks (frail), kui üks või kaks komponenti, siis hapruse-eelses seisundis olevaks (prefrail). Hapruse käsitlemist sündroomina peetakse fenotüüpseks käsitluseks ning haprust tegevuspiirangute võimaliku tekke riskiteguriks.20, 30
Defitsiidi mudel käsitleb haprust mõnevõrra laiemalt, sisaldab haigusi ja puudeid, kognitiivseid, psühholoogilisi ja sotsiaalseid tegureid. Samas on fenotüüpsel mudelil suurem potentsiaal avastada haprus varases staadiumis, kui on vähenenud funktsionaalsus, kuid riskid pole veel realiseerunud ning tüsistused võivad olla potentsiaalselt ennetatavad.
Hästi valideeritud hapruse mudelitena võib välja tuua järgmisi.
• Südame-veresoonkonna terviseuuring (Cardiovascular Health Study).
• Osteoporootiliste luumurdude uuring (Study of Osteoporotic Fractures).
• Defitsiidi mudel (Deficit Model).
• HABRAS – Rahvusvaheline toitumise ja vananemise akadeemia (FRAIL – International Academy of Nutrition and Aging).
• Euroopa tervise, tööjätu ja vananemise uuringu hapruse indeks (SHAREFI).
• Haavatavate eakate uuring-13 (Vulnerable Elder Survey-13).
• Tilburgi hapruse indeks (Tilburg Frailty Index).
• Groningeni hapruse indikaator (Groningen Frailty Indicator).
Füüsilise hapruse konsensuse komitee otsused
Euroopa ja USA ühise konsensuseni hapruse käsitlemisel jõuti 2013. aastal, mil publitseeriti „Hapruse konsensus: Kutse tegevusele”.20 Füüsilise hapruse kohta tehti järgmised otsused.
1. Füüsiline haprus on tähtis meditsiiniline sündroom. See on „meditsiiniline sündroom, millel on palju põhjuseid ja kaasaaitavaid tegureid, millele on iseloomulik vähenenud jõud ja vastupidavus ning nõrgenenud füsioloogiline funktsioon, mistõttu suureneb isiku haavatavus sõltuvuse suurenemiseks ja/või surmaks” („a medical syndrome with multiple causes and contributors that is characterized by diminished strength, endurance, and reduced physiologic function that increases and individual’s vulnerability for developing increased dependency and/or death”).
2. Füüsiline haprus on potentsiaalselt ennetatav või ravitav spetsiifiliste sekkumistega, nagu liikumine, valgu või kalorsuse toidulisandid, D-vitamiin, hulgiravimikasutuse vähendamine.
3. On välja töötatud ja valideeritud lihtsad ja kiired testid (nt FRAIL-skaala), võimaldamaks arstidel hapraid isikuid objektiivselt ära tunda.
4. Kõiki 70-aastaseid ja vanemaid inimesi ning kõiki, kellel on oluline kaalukaotus (≥5%) kroonilise haiguse tõttu, tuleb skriinida hapruse suhtes, et füüsiliselt hapraid inimesi optimaalselt käsitleda.
Nagu näha, on see hapruse määratlus üsna laialivalguv, sest siiani pole suudetud kokku leppida ühtset, kõiki eksperte rahuldavat praktilist definitsiooni. Enamik (üle 80%) hapruse konsensuse komitee liikmeid nõustus järgmiste hapruse kohta kehtivate väidetega.
• Haprus on kliiniline sündroom.
• Haprus ei ole puue (habras inimene ei pruugi olla puudega; puudega inimene ei pruugi olla habras).
• Hapruse tunnuseks on suurenenud haavatavus, kus minimaalne stress võib põhjustada funktsionaalset kahjustust.
• Haprus võib olla pöörduv või leevendatav sekkumistega.
• Tervishoiutöötajatelt nõutakse hapruse võimalikult varast avastamist.
• Hapruse tähendus on oluline eeskätt esmatasandil ja avahoolduses.
Sarkopeenia, mis on teine geriaatria ja gerontoloogia tulipunktiks olev uurimisteema, võib olla hapruse üheks osaks, kuid haprus on mitmekesisem kui ainuüksi sarkopeenia (vt ka ptk „Kehalise võimekuse ealised muutused”). Haprus erineb ka multimorbiidsusest, mis on palju laiemalt levinud, esinedes ligikaudu kolmveerandil eakatest, ning mis ei tähenda automaatselt haprust.
Hapruse skriinimise testid
On välja töötatud mitmeid hapruse skriinimise meetodeid, kuid praeguseni kehtib seisukoht, et hapruse lõpliku kliinilise diagnoosi saab panna arst (geriaater), tuginedes usaldusväärsete testide ja kliinilise hinnangu tulemustele. Esitame skriinimise testidest kolm, mida soovitas hapruse konsensuse komitee, lisaks Briti juhendites soovitatud skriinimise meetodid.
Tabel 4. Lihtne hapruse skriinimise küsimustik FRAIL31
| Jah | Ei | Ei tea | |
| Kurnatus: Kas tunnete end enamik aega kurnatuna? | 1 | ||
| Vastupidavus: Kas suudate ilma puhkamata ja abita tõusta trepist ühe korruse võrra / jalutada 10 sammu? | 1 | ||
| Aeroobne võimekus: Kas suudate ilma abita jalutada ühe kvartali ulatuses? | 1 | ||
| Haigused: Kas teil on rohkem kui 5 haigust? | 1 | ||
| Kaalukaotus: Kas olete kaotanud viimase 6 kuu jooksul kaalust üle 5%? | 1 | ||
| Tulemus: 3 või rohkem vastust numbriga 1 märgitud lahtris = haprus;1 või 2 = hapruse-eelne seisund |
Tabel 5. Gerontopole’i hapruse skriinimise vahend arstile. (GFST, kohandatud versioon)32
| Jah | Ei | Ei tea | |
| Kas patsient elab üksi? | |||
| Kas patsient on kaotanud viimase 3 kuu jooksul tahtmatult kaalu? | |||
| Kas patsient on olnud viimase 3 kuu jooksul rohkem kurnatud? | |||
| Kas patsiendil on olnud viimase 3 kuu jooksul rohkem liikumisraskusi? | |||
| Kas patsient on kaevanud mäluprobleeme? | |||
| Kas patsiendil on aeglane kõnnikiirus (4 m >4 sekundi)? | |||
| Kui eelmistele on vähemalt üks „jah”-vastus: | |||
| Kas sa arvad, et patsient on habras? | |||
| Kui „jah”, kas patsient soovib saada põhjalikumalt hinnatud (igakülgne geriaatriline hindamine)? |
Tabel 6. Kliiniline hapruse skaala (CFS)33
| 1. Väga heas vormis – jõuline, aktiivne, energiline, hästi motiveeritud, vormis; need inimesed on enamasti regulaarselt kehaliselt aktiivsed ja kuuluvad oma vanuserühmas kõige paremas vormis olevate hulka. |
| 2. Heas vormis – ei ole aktiivseid haigusi, kuid pole nii heas vormis kui eelmised; enamasti harrastavad kehalist koormust, kuid mitte regulaarselt (nt hooajaliselt). |
| 3. Hästi toimetulev – meditsiinilised probleemid on hästi ohjatud, ei ole regulaarselt aktiivsed, välja arvatud tavaline jalutamine. |
| 4. Haavatav – ei sõltu igapäevaelus teistest, kuid haigussümptomid limiteerivad sageli tegevusi; kaebavad, et on aeglaseks jäänud, et väsivad päeva jooksul. |
| 5. Vähe habras – väljendunud aeglus, vajavad abi instrumentaalsetes igapäevatoimingutes (nt finantstoimingud, transport, raskemad kodutööd, ravimite manustamine); tekivad ja progresseeruvad raskused poes käimisel, üksinda väljas käimisel, toiduvalmistamisel ja kodutööde tegemisel. |
| 6. Mõõdukalt habras – vajab abi nii kodust väljaspool olevateks tegevusteks kui majapidamistöödes, raskused trepil kõndimisega, vajab abi vanniskäimisel, võib vajada vähest abi riietumisel. |
| 7. Tõsiselt habras – sõltub kõikides igapäevatoimingutes täielikult teistest mistahes põhjusel (kehaline või kognitiivne); siiski on seisund stabiilne ja pole suurt riski lähema 6 kuu jooksul surra. |
| 8. Väga tõsiselt habras – sõltub väga oluliselt teistest, läheneb elu lõpule, tavaliselt ei parane enam ühestki kergemast kaasuvast haigusest. |
| 9. Terminaalselt haige – läheneb elu lõpp; see kehtib inimeste kohta, kelle ennustatav elu kestus ≤ 6 kuud, kuid kes ei ole muidu nähtavalt haprad. |
| Kui esineb dementsus, siis kattub hapruse aste tavaliselt dementsuse astmega. |
| • Kerge dementsus – unustab hiljutiste sündmuste detaile, kuigi mäletab toimunut; kordab samu küsimusi/lugusid, on sotsiaalselt tagasitõmbunud.• Mõõdukas dementsus – lähimälu on tõsiselt kahjustatud, kuigi mäletab varasema elu sündmusi hästi; saab hakkama enesehooldusega, kui juhendada.• Raske dementsus – ei saa enesehooldusega ilma abita hakkama. |
Briti geriaatrite hapruse hindamise ja edasise käsitluse soovitus on vormistatud detailsete juhistena.34, 35 Briti haprusejuhistes nõutakse, et kõik tervishoiu- ja sotsiaaltöötajad, kes tegelevad eakate inimestega, peavad hindama eakaid võimaliku hapruse suhtes, kasutades selleks eelistatult:
– PRISMA küsimustikku (≥ 3);
– kõnnikiiruse hindamist (4 m / >5 s)
– ajastatud tõuse-ja-kõnni-testi (3-m distants/ >10 s).
Kirurgilistel haigetel soovitatakse kasutada Edmontoni hapruse skaalat (Edmonton Frail Scale).36
Hinnata tuleb kõikidel teenuse tasanditel, nii peremeditsiinis ja kogukonnahoolduses kui ka kõikide meditsiinierialade spetsialistidel eeskätt ambulatoorses, kuid ka statsionaarses praktikas. Samas ei soovitata rutiinset populatsioonipõhist hapruse skriinimist.
Juhendites rõhutatakse, et skriinimismeetodite valik peaks sõltuma hinnatava isiku seisundist, kuid kindlasti ei saa haprust diagnoosida ainult skriinimisvahendite abil. Positiivsele skriinimistulemusele peab järgnema arstlik läbivaatus ja otsus. Näiteks on eksitav kõnnikiiruse hindamine ägeda haiguse ajal, mis mõjutab kõndimist või teeb selle võimatuks. Arstlikuks läbivaatuseks soovitatakse kasutada igakülgse geriaatrilise hindamise metoodikat. Rockwoodi „Kliinilist hapruse skaalat” (CFS) ei peaks Briti juhendite järgi kasutama hapruse diagnoosimiseks, vaid selle raskusastme määramiseks pärast hapruse diagnoosi panemist.
Tabel 7. PRISMA küsimustik
| Jah | Ei | |
| 1. Kas olete vanem kui 85 aastat? | 1 | |
| 2. Kas olete mees? | 1 | |
| 3. Kas teil on mingeid terviseprobleeme, mille tõttu peate oma tegevusi piirama? | 1 | |
| 4. Kas teil on vaja, et keegi teid regulaarselt aitaks? | 1 | |
| 5. Kas teil on mingeid terviseprobleeme, mille tõttu teil on raske kodust välja pääseda? | 1 | |
| 6. Kas teil on keegi lähedane, kelle peale saate loota, kui selleks tekib vajadus? | 1 | |
| 7. Kas kasutate liikumiseks regulaarselt keppi, rulaatorit või ratastooli? | 1 | |
| 3 või rohkem vastust numbriga 1 märgitud lahtris = haprus |
Lisaks eeltoodud skriinimismeetodile peetakse usaldatavaks veel järgmisi.
• Tervise enesehinnang 10-palli-skaalal (<6).
• Arsti kliiniline hinnang (on habras).
• Palju ravimeid ehk polüfarmaatsia (≥5 ravimit).
• Groningeni hapruse küsimustik (>4).
Briti juhendid on hästi põhjalikud ja praktilised, koos näidetega, ja on mõeldud eeskätt kodus elavate inimeste hapruse käsitlemiseks.
Isiku käsitlus pärast hapruse skriinimist
Kui skriinimise tulemus osutub positiivseks, peab sellele järgnema igakülgne geriaatriline hindamine (meditsiiniline, funktsionaalne, sotsiaalne; vt ptk „Igakülgne geriaatriline hindamine”). Oluline on avastada potentsiaalselt ravitavad seisundid ja nendega aktiivselt tegeleda. Kui tegemist on kompleksse juhtumiga, isik vajab edasist diagnoosimist või ei ole ravi/sekkumise vastus see, mida oleks oodanud, tuleks ta suunata geriaatri juurde. Põhjalikult tuleb hinnata ravimikasutuse sobivust (nt STOPP/START-kriteeriumide järgi). Tuleb koostada individuaalne hoolduse ja toetuse programm, kus on dokumenteeritud sekkumise eesmärgid, juhtimise plaan ja erakorralise olukorra tekkimisel selle lahendamise kava. Tuleb tagada, et infovahetus teenuseid pakkuvate partnerite vahel oleks kiire ja adekvaatne. Kavandatud sekkumise meetmete täitmine tuleb registreerida ja selle efektiivsust monitoorida. Hapra inimese käsitlemiseks on mõttekas koostada selged kohalikud juhendid, mis arvestavad nendel inimestel sageli esinevaid tüsistusi (kukkumine, deliirium, äge liikumatus ja sellest tingitud probleemid). Tuleb arvestada ka sellega, et paljud kriisis olevad haprad vanemad inimesed tulevad sellest paremini välja oma kodus, kuid vajavad selleks kindlasti tugisüsteeme, mis kataksid kõik nende tervise- ja hooldusvajadused.29, 33
Kui skriinimisel haprust ei leitud, on asjakohane nõustamine tervise ja toimetuleku säilitamise ning edasiste riskide vältimise asjus.
Võttes kokku käsitletud küsimusi edukast vananemisest ja vanaea haprusest, saab öelda, et mõlemad uuringusuunad on praegu, rahvastiku üldise vananemise foonil väga aktuaalsed. Eduka vananemise teooriad lähtuvad paljuski sellest, et inimesed vananeksid võimalikult tervelt, toimetulevalt ja rahulolevalt. Siiski on naiivne loota, et lähemal aastasajal saaksime teada kõikide haiguste põhjused ja nende vältimise võimalused. Seega haigestuvad inimesed tõenäoliselt ka lähemas tulevikus, loodetavasti siiski üha kõrgemas vanuses. Psühholoogiline kohanemine ning sotsiaalne tugi võimaldavad ka kroonilise haigusega eakal inimesel elada täisväärtuslikku elu, kuid oluline on vältida hapruse teket. Haprusega võib kaasneda järsk tervise ja toimetuleku halvenemine, mis omakorda kurnab välja ka psüühilised kompensatsiooniressursid.
Eespoolesitatud materjal ilmestab sedagi, et mõlemad valdkonnad – edukas vananemine ja vanaea haprus – on alles lahendamist ootavad teemad ning ühte üldtunnustatud kontseptsiooni pole seni kummaski valdkonnas.
Kasutatud kirjandus
1. Cumming E, Henry WE. (1961). Growing old: The process of disengagement. New York: Basic Books.
2. Havighurst R. J. (1961). Successful aging. The Gerontologist 1: 8−13.
3. Rowe JW, Kahn RL. (1987). Human aging: Usual and successful. Science 237: 143–149.
4. Rowe JW, Kahn RL. (1997). Successful ageing. The Gerontologist 37, 4: 433–440. http://gerontologist.oxfordjournals.org/content/37/4/433.full.pdf+html (vaadatud 27.08.2015).
5. Bülow MH, Söderqvist T. (2014). Successful ageing: A historical overview and critical analysis of a successful concept. Journal of Ageing Studies 31: 139–149. doi:org/10.1016/j.jaging.2014.08.009.
6. Crowther MR, Parker MW, Achenbaum WA, Larimore WL, Koenig HG. (2002). Rowe and Kahn’s model of successful aging revisited: positive spirituality – the forgotten factor. The Gerontologist 42, 5: 613–620.
7. Ouwehand C, de Ridder DT, Bensing JM. (2007). A review of successful aging models: Proposing proactive coping as an important additional strategy. Clinical Psychology Review 27, 8: 873–884. doi:10.1016/j.cpr.2006.11.003.
8. Baltes PB, Baltes MM. (1990). Psychological perspectives on successful aging: The model of selective optimization with compensation. In PB Baltes & MM Baltes (Eds.) Successful aging: Perspectives from the behavioral sciences (pp. 1–34). New York: Cambridge University Press.
9. Baltes PB, Baltes MM, Freund AM, Lang F. (1999). The measurement of selection, optimization, and compensation (SOC) by self report: Technical report 1999. Max-Planck-Institut für Bildungsforschung, Berlin, pp. 90. https://www.mpib-berlin.mpg.de/sites/default/files/schriften/Materialien/Materialien_066/pdf/Materialien_Bildungsforschung_MPIB_066.pdf (vaadatud 27.08.2015).
10. Ebner NC, Freund AM, Baltes PB. (2006). Developmental changes in personal goal orientation from young to late adulthood: From striving for gains to maintenance and prevention of losses. Psychology and Aging 21, 4: 664–678.
11. Freund AM, Baltes PB. (2002). Life-management strategies of selection, optimization, and compensation: Measurement by self-report and construct validity. Journal of Personality and Social Psychology 82: 642−662.
12. Kahana E, Kahana B. (1996). Conceptual and empirical advances in understanding aging well through proactive adaptation. In VL Bengtson (Ed.) Adulthood and aging. Research on continuities and discontinuities (pp. 18−40). New York: Springer.
13. Kahana E, Kelle-Moore J, Kahana B. (2012). Proactive aging: A longitudinal study of stress, resouces, agency and well-being in late life. Aging and Mental Health 16, 4: 438–451. doi:10.1080/13607863.2011.644519.
14. Aspinwall LG, Taylor SE. (1997). A stitch in time: self-regulation and proactive coping. Psychological Bulletin, 121, 3: 417–436.
15. Ukraintseva S, Yashin A, Arbeev K, Kulminski A, Akushevich I, Wu D, Joshi G, Land KC, Stallard E. (2015). Puzzling role of genetic risk factors in human longevity: „risk alleles” as pro-longevity variants. Biogerontology 17, 1: 109–127. doi:10.1007/s10522-015-9600-1.
16. The Newcastle 85+ Study http://research.ncl.ac.uk/85plus/outputs/ (vaadatud 2.09.2015).
17. Aktiivsena vananemise arengukava 2013–2020 https://www.sm.ee/sites/default/files/content-editors/eesmargid_ja_tegevused/Sotsiaalhoolekanne/Eakatele/aktiivsena_vananemise_arengukava_2013-2020.pdf (vaadatud 22.09. 2015).
18. Bowling A, Dieppe P. (2005). What is successful ageing and who should define it? British Medical Journal 331: 1548–1551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1322264/pdf/bmj33101548.pdf (vaadatud 2.09.2015).
19. Rockwood K, Mitnitski A. (2011). Frailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defined by frailty. Clinics in Geriatric Medicine 27: 17–26.
20. Morley JE, Vellas B, Kan GA, Anker SD, Bauer JM, MD, Bernabei R, Cesari M, Chumlea WC, Doehner W, Evans J, Fried LP, Guralnik JM, Katz PR, Malmstrom TK, McCarter RJ, Gutierrez Robledo LM, Rockwood K, Haehling S, Vandewoude MF, Walston J. (2013). Frailty Consensus: a call to action. Journal of American Medical Directors Association 14, 6: 392–397. doi:10.1016/j.jamda.2013.03.022.
21. Hope AA, Gong MN, Guerra C, Wunsch H. (2015). Frailty before critical illness and mortality for elderly Medicare beneficiaries. Journal of the American Geriatrics Society 63: 1121–1128.
22. Kistler EA, Nicholas JA, Kates SL, Friedman SM. (2015). Frailty and short-term outcomes in patients with hip fracture. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation 6, 3: 209–214. doi:10.1177/2151458515591170.
23. Cameron ID, Fairhall N, Gill L, Lockwood K, Langron C, Aggar C, Monaghan N, Kurrle S. (2015). Developing Interventions for Frailty. Advances in Geriatrics, article ID 845356. doi:10.1155/2015/845356.
24. Fried LP, Darer J, Walston J. (2003). Frailty. In: Geriatric medicine: an evidence-based approach. Eds. CK Cassel, R Leipzig, HJ Cohen, EB Larson, DE Meier, pp. 1067–1074, Springer, New York, NY, USA, 4th edition.
25. Collard RM, Boter H, Schoevers RA, Oude Voshaar RC. (2012). Prevalence of frailty in community-dwelling older persons: a systematic review. Journal of the American Geriatrics Society 60: 1487–1492. doi:10.1111/j.1532-5415.2012.04054.x.
26. Kahlon S, Pederson J, Majumdar SR, Belga S, Lau D, Fradette M, Boyko D, Bakal JA, Johnston C, Padwal RS, McAlister FA. (2015). Association between frailty and 30-day outcomes after discharge from hospital. Canadian Medical Association Journal 187, 11. doi:10.1503/cmaj.150100.
27. Sergi G, Veronese N, Fontana L, De Rui M, Bolzetta F, Zambon S, Corti MC, Baggio G, Toffanello ED, Crepald G, Perissinotto E, Manzato E. (2015). Pre-frailty and risk of cardiovascular disease in elderly men and Aomen. The Pro.V.A. Study. Journal of the American College of Cardiology 65, 10: 976–983. doi:10.1016/j.jacc.2014.12.040.
28. Uchmanowicz I, Wleklik M, Gobbens RJJ. (2015). Frailty syndrome and self-care ability in elderly patients with heart failure. Clinical Interventions in Aging 10: 871–877. doi:org/10.2147/CIA.S83414.
29. Malmstrom TK, Morley JE. (2013). Frailty and cognition: linking two common syndromes in older persons. The Journal of Nutrition, Health & Aging 17, 9: 723–725.
30. Turner G, Clegg A. (2014). Best practice guidelines for the management of frailty: a British Geriatrics Society, Age UK and Royal College of General Practitioners report. Age and Ageing 43: 744–47. doi:10.1093/ageing/afu138.
31. Morley JE, Malmstrom TK, Miller DK. (2012). A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts outcomes in middle aged African Americans. The Journal of Nutrition, Health and Aging 16, 7: 601–608.
32. Vellas B, Balardy L, Gillette-Guyonnet S, Abellan van Kan G, Ghisolfi-Marque A, Subra J, Bismuth S, Oustric S, Cesari M. (2013). Looking for frailty in community-dwelling older persons: the Gérontopôle Frailty Screening Tool (GFST). The Journal of Nutrition, Health and Aging 17: 629–31.
33. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, Mitnitski A. (2005). A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. Canadian Medical Association Journal 173, 5: 489–495.
34. Fit for Frailty. Part 1: Consensus best practice guidance for the care of older people living with frailty in community and outpatient settings. (2014) http://www.bgs.org.uk/index.php/fit-for-frailty.
35. Fit for Frailty. Part 2: Developing, commissioning and managing services for people living with frailty in community settings. (2015) http://www.bgs.org.uk/campaigns/fff/fff2_full.pdf.
36. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. (2006). Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age and Ageing 35, 5: 526–529. doi:10.1093/ageing/afl041.
Täiendavaks lugemiseks
Martin P, Kelly N, Kahana B, Kahana E, Willcox BJ, Willcox DG, Poon LW. (2015). Defining Successful Aging: A Tangible or Elusive Concept? The Gerontologist 55, 1: 14–25. doi:10.1093/geront/gnu044.
ACTIVE AGEING: A Policy Framework in Response to the Longevity Revolution http://www.ilcbrazil.org/wp-content/uploads/2015/07/ActiveAgeingPolicyFramework_2015_v1.1.pdf
Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. (2013). Frailty in elderly people. The Lancet 381, 9868: 752–762. doi:10.1016/S0140-6736(12)62167-9.
