Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 14

Wiele lat wcześniej zespoły ekspertów, przy okazji tworzenia kolejnych wydań ICD-6 (WHO, 1948) i DSM-II (APA, 1968), stanęły przed pytaniem: czy symptomy zaburzeń psychicznych służące rozpoznaniu konkretnej jednostki klinicznej u dorosłych mogą posłużyć rozpoznaniu tego samego zaburzenia u dzieci i młodzieży? Obserwacje kliniczne i badania pokazywały, że chociaż formalne kryteria wyodrębnienia poszczególnych jednostek klinicznych, np. zaburzeń tożsamości płciowej, zaburzeń lękowych czy nastroju, są podobne, to jednak ich przejawy pozostają istotnie różne. Takie stanowisko ekspertów wpłynęło na wzrost zainteresowania badaniami nad klinicznie znaczącymi przejawami zaburzeń u dzieci i nastolatków. Wyodrębnianie zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży następuje zawsze w kontekście wiedzy o przebiegu rozwoju.

BLOK ROZSZERZAJĄCY 2.2. Norma ilościowa, społeczno-kulturowa i teoretyczna dla dorosłych, dzieci i młodzieży

Proces tworzenia klasyfikacji zaburzeń psychicznych przebiega według pewnych faz, w których najważniejsze są trzy: faza fenomenologiczna, nozologiczna i taksonomiczna (tab. 2.2). W fazie fenomenologicznej (opisowej) zespoły ekspertów lub zespoły badawcze zmierzają do wyodrębnienia spośród różnych fenomenów psychicznych i zachowania tych, które są znaczące klinicznie, nazywane symptomami (objawami zaburzenia). Mogą mieć one różną postać (np. zachowania, przeżycia intrapsychicznego, sposobu spostrzegania i interpretowania własnych zachowań i zachowań innych ludzi) oraz różną wartość diagnostyczną (np. objawy patognomiczne, takie jak urojenia, halucynacje, są bezwzględnie diagnostyczne; niepatognomiczne, takie jak lęk, złudzenia – względnie diagnostyczne, występują w normie i w różnych zaburzeniach). Uznanie jakiegoś przeżycia, przebiegu procesu psychicznego lub zachowania za istotne klinicznie zawsze związane jest z przyjęciem konkretnych kryteriów normy i normalności.

TABELA 2.2. Fazy procesu formowania klasyfikacji zaburzeń psychicznych dla dzieci i młodzieży

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Bee, 2004; Wciórka, 1993.

Po zdefiniowaniu kryteriów wyodrębnienia znaczących klinicznie przeżyć i zachowań jednostki przystępuje się do kolejnego etapu, zwanego fazą nozologiczną, której celem jest wyodrębnienie konkretnych kategorii zespołów objawów, występujących łącznie w warunkach naturalnych. Tworzone są konkretne klasy zespołów, syndromów (np. zespół Aspergera, zaburzenie ekspresji mowy) lub jednostek klinicznych (np. upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim), w zależności od stopnia spójności tworzących je symptomów oraz podobnej etiologii. Sposoby wyodrębnienia klas zaburzeń psychicznych i zachowania mają bardzo różny charakter: doświadczeniowo-intuicyjny (ex-cathedra), na podstawie wiedzy i doświadczenia klinicznego uznanych autorytetów; empiryczny, np. przy użyciu metody analizy skupień, oraz teoretyczny, na podstawie założeń konkretnej koncepcji psychologicznej (np. psychodynamicznej, poznawczo-behawioralnej). W pierwszych dwóch podejściach do tworzenia klas zaburzeń – intuicyjnym i empirycznym – istotne jest zdefiniowanie tzw. progu odcięcia, czyli wskazanie na tę postać, liczbę i nasilenie symptomów, które są niezbędne bądź konieczne do rozpoznania konkretnej jednostki klinicznej. Nadanie jakiemuś konkretnemu przeżyciu i zachowaniu dzieci i młodzieży znaczenia patologicznego, tj. miana symptomu, wymaga rozstrzygnięcia, czy owe stany emocjonalne, mentalne lub zachowania wykazują się ciągłością czy nieciągłością (dyskretnością). Wielu badaczy podkreśla, że objawy psychopatologiczne są bardziej ciągłe niż dyskretne (Cantwell, 1996; Krueger in., 2018). Takie symptomy jak lęk, depresyjność, zniechęcenie mają charakter ciągły i konieczne jest sformułowanie dodatkowych kryteriów wskazujących na ich patologię, natomiast są też takie, jak np. dysocjacja, mutyzm, które na podstawie badań można uznać za dyskretne.

Pierwsze dwie fazy postępowania przebiegają od ujmowania zjawisk psychopatologicznych na płaszczyźnie idiograficznej do nomotetycznej, czyli od perspektywy jednostkowej, opisującej specyfikę cierpienia i problemów psychicznych konkretnej osoby, do uogólnionej, wskazującej na zespół objawów, odzwierciedlających prawidłowości obrazu klinicznego syndromu czy jednostki klinicznej.

W ostatniej fazie, zwanej taksonomiczną, której celem jest stworzenie systemu klasyfikacyjnego zaburzeń psychicznych, korzysta się z wielu różnych sposobów wyodrębnienia klas, grup jednostek klinicznych i zespołów objawów. Jak łatwo zauważyć w klasyfikacji ICD, nawet tej ostatniej, dziesiątej, stosuje się zasadę domniemanej lub empirycznie udokumentowanej etiologii. Zasada tworzenia klasyfikacji na podstawie etiologii jest szeroko krytykowana, podkreśla się wartość tych zasad, które odwołują się do empirycznych i statystycznych rezultatów (Cantwell, 1996; Kotov i in., 2017). Uporządkowanie wyodrębnionych jednostek klinicznych w klasy stanowi o ostatecznej postaci klasyfikacji (Wciórka, 1993).

Współczesną, najbardziej znaną i podlegającą dalszym badaniom, jest klasyfikacja empiryczna zaburzeń psychicznych i zachowania dzieci i młodzieży zaproponowana przez Thomasa Achenbacha. Na podstawie badań z całego spektrum problemów związanych ze zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży badacz ten wyodrębnił dwie grupy zaburzeń psychicznych i zachowania, tj. polegające na eksternalizacji (np. zaburzenia hiperkinetyczne, zaburzenie opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania) lub internalizacji (np. lęk społeczny, zaburzenia lękowe w postaci fobii, depresyjne zaburzenia zachowania). Badania leżące u podstaw klasyfikacji obejmowały oceny funkcjonowania dzieci przez rodziców (Child Behavior Checklist, CBCL; Achenbach i Edelbrock, 1983), później nauczycieli (Teacher Report Form, TRF; Achenbach i Edelbrock, 1986) oraz same dzieci (Youth Self-Report, YSR; Achenbach i Edelbrock, 1987). Dzięki badaniom w latach 90. XX w. Achenbach udoskonalił klasyfikację, która stała się podstawą planowania różnych oddziaływań psychospołecznych i terapeutycznych.

RYCINA 2.2. Hierarchiczna klasyfikacja psychopatologii dorosłych, dzieci i młodzieży

Źródło: opracowanie własne, wykorzystano fragment z pominięciem zaburzeń somatoformicznych i przywiązania z Kotov i in., 2018, s. 462.

Aktualne metody analiz statystycznych wyników badań wskazują na możliwości stworzenia klasyfikacji hierarchicznej psychopatologii, która odwołuje się do twierdzeń o ciągłości symptomów klinicznych (np. depresyjności, lęku) oraz założeń o eksternalizacji i internalizacji problemów. Przekładem hierarchicznej (dymensjonalnej) klasyfikacji zaburzeń psychicznych (The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology, HiTOP) jest model opracowywany przez zespół Romana Kotova i Daniela Watsona (Kotov i in., 2017), w którym wyodrębniono sześć poziomów organizacji psychopatologii. Poziom pierwszy stanowi dymensjonalna organizacja psychopatologii, a drugi – zaburzenia pod postacią somatyczną, zaburzenia eksternalizacyjne związane z rozhamowaniem i antagonizmem, zaburzenia polegające na internalizacji oraz zaburzenia myślenia i przywiązania. Na poziomie trzecim zaburzenia eksternalizacyjne wiążą się z nadużywaniem substancji psychoaktywnych i antyspołecznymi zachowania; internalizacyjne obejmują zaburzenia odżywiania, problemy seksualne, lęk, stres i manię. Kolejny, czwarty poziom to specyficzne klasy zaburzeń podporządkowane zaburzeniom na poziomie trzecim: 1) zaburzenia pod postacią somatyczną obejmujące np. symptomy somatyczne zaburzenia, zaburzenia lękowe związane z chorobą; 2) zaburzenia myślenia, takie jak schizofrenia i spektrum zaburzeń, zaburzenia nastroju z psychozą, zaburzenie osobowości schizotypowe, schizoidalne i paranoiczne; 3) zaburzenia odżywiania – anoreksja, bulimia i inne zaburzenia jedzenia; 4) problemy seksualne, np. obniżony poziom pożądania, zaburzenia orgazmu, wytrysku; 5) lęk występuje np. w fobiach społecznych i innych specyficznych fobiach, agorafobii, lęku panicznym, zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych; 6) zaburzenia związane z dystresem obejmują np. dystymię, uogólnione zaburzenia lękowe, PTSD; 7) dwubiegunowe zaburzenia maniakalno-depresyjne, z zaburzeniami psychotycznymi i bez zaburzeń psychotycznych; 8) zaburzenia związane z używaniem substancji – obejmują różne zaburzenia związane z przedawkowaniem, nadużywaniem i uzależnieniem; 9) antyspołeczne zachowania, np. antyspołeczne zaburzenie osobowości, zaburzenia zachowania, ADHD; 10) zaburzenia osobowości będące w związku z pozabezpiecznym przywiązaniem, np. schizoidalne zaburzenie osobowości, osobowość unikająca oraz histrioniczne zaburzenie osobowości; 11) zaburzenia osobowości będące w związku z eksternalizacja problemów z dominantą antagonizmu to zaburzenie osobowości narcystycznej, histrionicznej, paranoicznej i borderline (ryc. 2.2). Następny, piąty poziom to syndromy i dezadaptacyjne cechy funkcjonowania, a szósty – poszczególne wskaźniki zaburzenia i symptomy.

Klasyfikacje hierarchiczne odwołujące się do modelu dymensjonalnego psychopatologii są wyrazem dążenia do tworzenia takiej systematyki, która pozostaje w większej zgodzie z wynikami badań empirycznych, wyraźnie wskazującymi na nietrafność myślenia o zaburzeniach w sposób kategorialny (dyskretny).