Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 17

Wcześniejsze i aktualne klasyfikacje zaburzeń psychicznych ICD-10 oraz DSM-5 nie zawierają opisu psychopatologii występującej u niemowląt i dzieci poniżej 3. roku życia. Od lat zarówno praktycy kliniczni, jak i badacze podkreślali, że specyfika rozwoju biopsychospołecznego w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie wymaga odrębnych badań i ustaleń w zakresie zdrowia psychicznego.

Klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa (Diagnostic Classification of Mental Health and Development Disorders of Infancy and Early Childhood, DC:0-3) została wydana przez „Zero to Three”: National Center for Infants Toddlers and Families w 1994 r., a jej poprawiona wersja ukazała się prawie 10 lat później w 2005 r. (DC:0-3R). Obie klasyfikacje powstają dzięki współpracy wielu ekspertów z różnych dziedzin zdrowia psychicznego dzieci: psychologów, pediatrów, psychiatrów, pielęgniarek, opiekunów społecznych i innych.

Najważniejszą kwestią, jaką musieli podjąć eksperci, było stwierdzenie, czy możliwe jest stworzenie klasyfikacji psychopatologii rozwoju we wczesnym dzieciństwie, która: 1) obejmie w pełnym zakresie specyficzne, wczesne objawy behawioralnych, emocjonalnych, rozwojowych i interpersonalnych zaburzeń psychicznych i trudności; 2) zawierać będzie aktualne, ważne paradygmaty teoretyczne i empiryczne w dziedzinie zdrowia psychicznego niemowląt (np. multidyscyplinarne, odwołujące się do relacji międzyludzkich, ukierunkowane na wczesną interwencję i profilaktykę); 3) nawiązywać będzie do tego, jak opisuje się i wyjaśnia psychopatologię i zaburzenia psychiczne w późniejszych okresach rozwoju (dzieciństwie, adolescencji, dorosłości) (Egger i Emde, 2011).

DC:0-3 powstał w odpowiedzi na niepowodzenia tradycyjnych klasyfikacji w diagnozowaniu zaburzeń u małych dzieci. Praktykom klinicznym zakres zespołów diagnozowanych w dzieciństwie i wymagających uwagi klinicznej wydawał się niewystarczający. Brakowało również uwzględnienia w zaburzeniach wczesnodziecięcych charakterystyki rozwojowej małych dzieci oraz specyfiki związanej z ciągłością i zmianą rozwojową. DC:0-3 stanowi uzupełnienie istniejących podejść w diagnostycznym klasyfikowaniu zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa i jako taki jest komplementarny, a nie wymienny względem istniejących medycznych i rozwojowych klasyfikacji. Twórcy tej klasyfikacji zalecają korzystanie z DSM i ICD do oceny m.in. takich zaburzeń jak pica, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne czy zaburzenia ze spektrum autyzmu, podkreślając trafność operacjonalizacji wymienionych kategorii diagnostycznych w klasycznych systemach. System zawiera zaburzenia, które można diagnozować u dzieci od urodzenia do 3. roku życia. Część jednostek ma swoje odpowiedniki w ICD-10, a kryteria dodatkowo ujęte w DC:0-3 pokazują tylko specyfikę danego zaburzenia u niemowlęcia lub małego dziecka. Natomiast część jednostek ma charakter unikalny i nie występuje w innych klasyfikacjach. Zdecydowano się na taki krok, mimo niewystarczających dowodów empirycznych pozwalających na umieszczenie ich w tradycyjnych systemach. Kierowano się istotnością i ważnością problemów obserwowanych u małych dzieci z perspektywy klinicznej. Jednym z nich są zaburzenia regulacji związane z przetwarzaniem bodźców sensorycznych. Przypuszcza się, że dzieci dotknięte tym problemem mają konstytucjonalne i rozwojowe deficyty w zakresie przetwarzania sensorycznego, senso-motorycznego i emocjonalnego. Do objawów klinicznych zalicza się nadwrażliwość, impulsywność, drażliwość, nadruchliwość lub spowolnienie psychoruchowe (Postert, Averbeck-Holocher, Beyer, Müller i Furniss, 2009). Chociaż klasyfikacja DC:0-3 zakłada możliwość diagnozy od urodzenia do 3. roku życia, to ani DC:0-3, ani jego rewizja DC:0-3R nie oferują możliwości oceny klinicznej dzieci poniżej 1. roku życia. Nawet zaburzenia zachowania związane ze snem (z zasypianiem i budzeniem się nocnym) można diagnozować u dzieci powyżej 1. roku życia, a zaburzenia związane z płakaniem (crying disorder) w ogóle nie zostały wspomniane (Maldonado-Duran i Sauceda-Garcia, 1996).

Podobnie jak DSM i ICD, DC:0-3 (1994) oraz DC:0-3R (2005) jest wieloosiowym systemem klasyfikacji, który pozwala na ocenę stanu zdrowia psychicznego dziecka na pięciu osiach (tab. 2.5).

TABELA 2.5. Charakterystyka osi I–V w DC:0-3 oraz DC:0-3R

Źródło: opracowanie własne na podstawie Egger i Emde, 2011, s. 100.

Zdaniem badaczy skupionych wokół DC:0-3 proces diagnozy i oceny funkcjonowania dziecka powinien obejmować obszary związane z jego zachowaniem, w tym ewentualne objawy zaburzeń, przebiegiem rozwoju dziecka uwzględniającym funkcjonowanie dotyczące sprawności ruchowej, emocji, mowy, funkcji poznawczych, kontaktów z innymi osobami w rodzinie i poza nią itp. oraz funkcjonowaniem rodziny i jej miejscem w społeczności. Wskazuje się na znaczenie oceny jakości relacji dziecka z rodzicami (z uwzględnieniem dymensjonalnego ich charakteru, od poziomu adaptacyjnego do problemowego, poprzez ocenę intensywności, częstotliwości i czasu trwania trudności), oceny stanu zdrowia dziecka z uwzględnieniem chorób somatycznych mogących mieć wpływ na zdrowie psychiczne, rozpoznania stresorów psychospołecznych i środowiskowych będących udziałem dziecka oraz oceny jego funkcjonowania społecznego i emocjonalnego. W tym ostatnim obszarze uwzględnia się uwagę i regulację (początki w 3 pierwszych miesiącach życia), tworzenie relacji i wzajemne zaangażowanie (początki między 3. a 6. miesiącem życia), intencjonalne, naprzemienne komunikowanie się (początki – typowo między 4. a 10. miesiącem życia), złożone gesty i zdolność do rozwiązywania problemów (początki – typowo między 10. a 18. miesiącem życia), posługiwanie się symbolami, aby wyrazić myśli/uczucia (początki – typowo między 18. a 30. miesiącem życia) oraz logiczne łączenie symboli i myślenie abstrakcyjne (początki – typowo między 30. a 48. miesiącem życia).

W rewizji klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa zwrócono szczególną uwagę na związki między rozpoznanym zaburzeniem, sposobem jego oceny oraz koniecznymi oddziaływaniami terapeutycznymi, pochodzącymi z różnych dziedzin. Po pierwsze, system klasyfikacyjny jest wieloosiowy, dlatego konieczna jest kompleksowa diagnoza dziecka na wszystkich pięciu osiach. Na przykład gdy u dziecka rozpoznano zaburzenia motoryczne i emocjonalne, to niezbędna jest ich charakterystyka we wszystkich obszarach życia (m.in. w zakresie funkcjonowania poznawczego, rozwoju języka, społecznego). Oszacowanie na osi III ogólnego stanu zdrowia powinno być wskazówką do ustalenia programu ewentualnej pomocy medycznej czy rehabilitacyjnej dziecka, a na osi IV – ewentualnej pomocy bądź interwencji wobec opiekunów lub całej rodziny. Po drugie, celem oceny zdrowia psychicznego dziecka jest zrozumienie uwarunkowań jego cierpienia czy trudności oraz związanych z nimi czynników, w tym relacji rodzic–dziecko, stanu fizycznego i rozwojowego dziecka, ostrych i przewlekłych stresorów oraz cech biologicznych. W żadnym razie nie może ona służyć etykietowaniu czy negatywnemu naznaczeniu. Po trzecie, kompleksowa diagnoza dziecka powinna się odbywać z wykorzystaniem wielu metod, w tym raportów z wywiadów z dorosłymi, obserwacji dziecka w różnych kontekstach społecznych oraz standaryzowanych narzędzi do oceny funkcjonowania poznawczego, motorycznego, językowego i społeczno-emocjonalnego. Spełnienie tych wszystkich zaleceń powinno sprzyjać bardziej trafnej diagnozie stanu zdrowia dziecka oraz skutecznym formom pomocy dziecku i rodzicom.

Inną klasyfikację diagnostyczną zaburzeń obserwowanych u małych dzieci oferują Badawcze kryteria diagnostyczne dla wieku przedszkolnego (Research Diagnostic Criteria – Preschool Age, RDC-PA). Jest to klasyfikacja mocno spokrewniona z DSM-IV. System ten, bardziej rygorystyczny niż DC:0-3, powstał na podstawie dowodów empirycznych i wywiedzionych z nich kryteriów zaburzeń (Task Force…, 2003). Podstawą do skonstruowania tej klasyfikacji było przyjęcie czterech założeń wskazujących na specyfikę okresu wczesnego dzieciństwa. Po pierwsze, ponieważ zdolności językowe i poznawcze w tym okresie dopiero się pojawiają lub nie są jeszcze w ogóle rozwinięte, trudno ustalić, kiedy u dziecka można mówić o potencjalnym rozwoju objawów, będących efektem zaburzenia tych umiejętności. Po drugie, zgodnie z zasadą multifinalności, te same zmiany rozwojowe mogą sprawiać, że manifestacja objawów będzie różna na poszczególnych etapach rozwoju dziecka. Po trzecie, małe dziecko ze względu na ograniczoną samoświadomość oraz nie w pełni wykształcone zdolności komunikacyjne i poznawcze ma małą zdolność do samodzielnego zgłaszania trudności i związanego z tym cierpienia. Ogranicza to zdolność badacza i diagnosty do poznawania subiektywnych doświadczeń i wewnętrznego świata dziecka. Wiąże się z tym również ryzyko potencjalnych błędów informacyjnych, ponieważ opiekun jest głównym lub jedynym źródłem informacji diagnostycznych. I po czwarte, problemy psychiczne u małych dzieci z różnych względów są niedoszacowane, a brak systemów diagnostycznych dostosowanych do specyfiki ich funkcjonowania i rozwoju pogłębia trudności z rzetelną i trafną diagnozą w tej grupie wiekowej (tamże). Na podstawie tych założeń stworzono klasyfikację, w której starano się uwzględnić kryteria diagnostyczne DSM-IV (APA, 1994), poza pewnymi wyjątkami, gdy dane empiryczne uzasadniały przyjęcie innego kryterium dla konkretnej grupy wiekowej (np. ze względu na ograniczone zdolności poznawcze dziecka nie można „wnioskować” o jego stanach wewnętrznych). Strategia ta do pewnego stopnia umożliwia porównywanie zdrowia psychicznego dziecka w różnych okresach rozwoju. Wprowadzono 22 nowe syndromy, szczególnie w odniesieniu do zaburzeń związanych ze spaniem i karmieniem. W odróżnieniu od DC:0-3 w kryteriach diagnostycznych nie uwzględniono zachowań rodzicielskich, mimo dość powszechnego poglądu o znaczeniu kontekstu opiekuńczego w rozwoju psychopatologii u małych dzieci.

BLOK ROZSZERZAJĄCY 2.3. Międzynarodowa klasyfikacja funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)

W 2007 r. powstała Międzynarodowa klasyfikacja funkcjonowania, niepełnosprawności i zdrowia – wersja dla dzieci i młodzieży (International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth, ICF-CY; WHO, 2007). Klasyfikacja ta została utworzona, aby rejestrować cechy charakterystyczne rozwijającego się dziecka oraz wpływ środowiska na jego rozwój (zob. blok rozszerzający 2.3). ICF-CY poszerza zakres ICF przez dodanie nowych treści i uszczegółowienie, aby objąć swoiste dla noworodków, niemowląt, dzieci i młodzieży funkcje i struktury organizmu, aktywność, uczestniczenie i czynniki środowiskowe. Przedział wiekowy ujęty przez ICF-CY obejmuje okres od urodzenia do 18. roku życia, zgodnie z zakresem wieku dzieci i młodzieży wskazywanym w konwencjach Narodów Zjednoczonych (np. w Konwencji o prawach dziecka z 1989 r.). Podstawową klasyfikację ICF rozszerzono o zagadnienia dotyczące natury poznania i języka, zabawy oraz dyspozycji i zachowań u rozwijającego się dziecka. Szczególną uwagę w tworzeniu ICF-CY poświęcono czterem głównym zagadnieniom:

1) dziecko w kontekście rodziny;

2) opóźnienia rozwoju;

3) specyfika uczestniczenia uwzględniająca rolę środowiska rodzinnego i innych osób w bezpośrednim otoczeniu dziecka dla zrozumienia społecznych aspektów jego funkcjonowania, szczególnie we wczesnym dzieciństwie;

4) zmiany w różnych środowiskach dzieci i młodzieży (rodzina, rówieśnicy, klasa, szkoła, sąsiedztwo), które są związane z ich rosnącymi umiejętnościami i niezależnością.

ICF i ICF-CY znajdują zastosowanie w wielu dziedzinach. Informacje zebrane na podstawie tych klasyfikacji mogą być wykorzystywane w rozmaity sposób, w tym dla celów klinicznych, administracyjnych (np. orzecznictwo), monitorowania, kreowania polityki (np. oświatowej, społecznej, finansowej) i prowadzenia badań naukowych. We wszystkich tych przypadkach ICF-CY może służyć do odnotowania pojedynczego problemu, jak również profilu określającego stan zdrowia dziecka i jego trudności w funkcjonowaniu.