Читать книгу Расследование происшествий на производстве - - Страница 10

Для начала вспомним, что у любого происшествия имеется 3 вида причин:

– ключевые, они же критические факторы, они же значимые факты,

– непосредственные,

– системные.

В разделе 1.1. приведены соответствующие определения вышеперечисленных терминов, но сейчас наша задача – узнать, как общепринятая методология расследования происшествий рекомендует заниматься поиском причин и формированием корректирующих мероприятий.

Обратимся к первоисточникам. В разделе «Определение ключевых причин происшествия» «Требования ГПН-С» говорится:

– «Определение ключевых причин происшествия является целью расследования внутренней комиссии, поскольку только при условии правильного определения причин можно быть уверенным в эффективности предусмотренных корректирующих действий для предотвращения подобного происшествия в будущем. Если комиссия установит, что одним из составляющих факторов происшествия были опасные действия со стороны работника, в этом случае следует постараться выяснить, почему работник совершил эти опасные действия. Если было установлено наличие опасного условия, его источник должен быть выявлен и устранен.

– Рекомендации по предотвращению подобных происшествий составляются исходя из выявленных причин. После определения критических факторов происшествия необходимо установить непосредственные причины. Для этого можно использовать таблицу «Анализ причинно-следственных связей происшествий» (см. 2. «Анализ ГПН-С» [13]). В зависимости от типа происшествия последовательно анализируются все категории непосредственных причин, отнесенных как к нестандартным действиям, так и к нестандартным условиям. Возможно, установленные критические факторы являются непосредственными причинами происшествия.

– После определения непосредственных причин происшествия устанавливается их взаимосвязь с основными причинами. Семнадцать категорий основных причин относятся как к персональным, так и к производственным факторам работы, и охватывают практически весь спектр производственной деятельности. Причин может быть несколько. Каждая причина должна быть подкреплена доказательствами. После определения основных причин происшествия устанавливается их взаимосвязь с системными причинами. Двадцать две категории системных причин позволяют определить недостатки в системе управления. В случае, если невозможно применить формулировки, указанные в таблице, используется пункт «другое». Но при этом необходимо четко прописать, что явилось причиной происшествия».

В «Требованиях ГПН-С» мы можем видеть классическое изложение общепринятой методологии расследования, которая включает в себя глоссарий [13] возможных типов происшествий, а также непосредственных и системных причин. Аналогичные словари, в виде приложений или интегрированные в тексты, встречаются во многих документах по расследованию происшествий, в т. ч. и тех, которые мы анализируем в настоящей главе [3, 4, 5, 12, 13, 14]. Примеры описания возможных причин и происшествий из «Анализ ГПН-С» и «Положения РН-АЭРО» приведены в приложении 4.

Применение глоссария, с одной стороны, упрощает работу по определению причин, но с другой – способствует отключению у специалиста основной умственной функции – мышления. При наличии готовых ответов задача сводится к комбинаторике – подобрать наиболее подходящие формулировки причин, которые соответствуют установленным фактам, осмотру места происшествия и опросам причастных лиц. Учитывая:

– серьезные пробелы в методологии осмотра, опроса, документирования и построения временной шкалы,

– законы коммуникации, когда при передаче и приёме информации устно или письменно на каждом этапе теряется не менее 30 %, —

что-либо упустить, пропустить, обратить внимание на не относящиеся к делу детали очень просто. Поэтому специалист(ы), кроме того, что занимаются подбором и толкованием причин из готового глоссария, заняты еще и расшифровкой установленных фактов и их фильтрацией. Согласитесь – это стрессовые условия для вдумчивой работы по поиску и формулированию причин происшествия.

Серьезную методологическую помощь в определении коренных причин происшествия предоставляет п.7 в «Анализ Газпром» [14], так как в нем дан перечень рекомендованных методов анализа коренных причин и областей их применения. Рассмотрим его:

«ШКАЛА СОБЫТИЙ И УСЛОВИЙ» (аналог временной шкалы происшествия). Визуальное представление последовательности событий, предшествующих фокусному событию, и условий, при которых имело место каждое событие.

Применяется:

При анализе каждого происшествия.

«АНАЛИЗ ЗАДАНИЙ».

Метод деления задачи и заданий на шаги или подзадачи, определения последовательности действий, инструкций, условий, инструментов и материалов, связанных с выполнением конкретной задачи или задания.

Применяется:

а) для разовых работ, приведших к происшествию;

б) в случае, если проведение работ выполняется без оформленной производственной документации;

в) когда недостаточно знаний работников о составе и методах выполнения работ, оборудовании, инструменте, квалификации исполнителей, требованиях к рабочей среде.

«АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ».

Сравнение деятельности, осуществляемой до и после происшествия, с той же самой деятельностью, когда происшествие не произошло.

Применяется:

а) если у членов группы расследования появляется предположение, что имело место изменение, которое как минимум повлияло на возникновение происшествия;

б) когда есть возможность сравнения деятельности, то есть, когда аналогичная или похожая работа выполнялась ранее, при этом происшествия зафиксировано не было (иными словами – проверка версии, что это типовая повторяющаяся работа с ожидаемым исходом или результатом, просто в какой-то момент все пошло не по сценарию).

«АНАЛИЗ БАРЬЕРОВ».

Данный вид анализа основывается на допущении, что происшествие возникает в результате какого-то воздействия и такое воздействие можно предотвратить посредством использования барьеров. Следовательно, нежелательное событие происходит в результате отсутствия барьеров, отказа от них либо их низкой эффективности.

Применяется:

При анализе каждого происшествия.

«5 ПОЧЕМУ» [7].

Используется прямой процесс постановки вопросов для выявления коренных причин. Осуществляется группой расследования путем итеративной постановки вопросов "почему?" или "что это вызвало?" для установления связей между причинами.

Применяется:

При анализе каждого происшествия.

Вышеперечисленные методы поиска причин были проверены на практике и показали высокую эффективность. Именно они обеспечивают при квалифицированном их применении должное качество расследования происшествий. Логику формирования мероприятий по итогам расследования объясняет рекомендация, предназначенная для участников этого самого расследования и изложенная в «Требованиях ГПН-С»:

– При расследовании происшествия следует всегда помнить, что между обстоятельствами, причинами и корректирующими мерами должна быть тесная взаимосвязь (из обстоятельств вытекают причины, из причин – меры).

В цитируемых в настоящей главе документах имеются исчерпывающие рекомендации по разработке мер коррекции и корректирующих мероприятий, например, в приложении 5 «Положения РН-АЭРО». В «Требованиях ГПН-С» находим такие советы относительно мер по недопущению повторения подобных происшествий в будущем:

– «Как только будут установлены причины происшествия, необходимо сразу разработать корректирующие меры с целью предотвращения повторения подобных происшествий.

– Корректирующие меры должны четко определять планируемые действия, их приоритетность, устанавливать практические, реальные и достижимые цели, устранять или уменьшать риск, определять конечный результат.

– При разработке корректирующих мер необходимо учитывать вероятность воздействия источника опасности, тяжесть последствий от воздействия источника опасности, частоту воздействия источника опасности и затраты».

Практика применения общепринятой методологии расследования происшествий, тем не менее, демонстрирует наличие сложностей с определением причин происшествий. Примеры расследований будут рассмотрены далее, но уже на основе проведенного анализа можно сделать следующие выводы о наличии недостатков в общепринятой методологии относительно определения причин происшествий:

– разнообразие применяемых терминов и, соответственно, их определений. Причины бывают разные, но в целом все общепринятые подходы формулируют 3 принципиально разных вида: а) лежащие в основе происшествия – и их обычно единицы; б) непосредственные причины – их может быть сколько угодно, все зависит от расследуемого происшествия; в) системные причины, которые надо искать в системе производственной деятельности, в результате которой произошло происшествие;

– указание на необходимость наличия причинно-следственных связей и доказательности для причин по отношению к установленным фактам, но отсутствие упоминания о взаимосвязи между 3 видами причин, а также критериев, по которым можно быстро и легко отличить причину непосредственную от системной или коренной;

– меры коррекции и корректирующие мероприятия, согласно общепринятой методологии, должны иметь связь с причинами, но требуется больше конкретики, т. к. термин «связь» может быть по-разному истолкован, а мероприятие должно соответствовать критериям SMART (см. глоссарий). Без заданной и однозначно понимаемой связи между причиной и корректирующим мероприятием затруднительно определить само мероприятие;

– при обилии методов поиска причин происшествия, установленных фактов и других источников отсутствуют правила, на основании которых можно было бы определенно относить выявленные причины к одному из 3 упомянутых видов и проверять корректность уже осуществленного распределения. Это важно, в том числе и потому, что расследование проводится группой специалистов и у них должен быть единый подход к работе, а также возможность самоконтроля и проверки результатов действий коллег.

Итак, рассмотрев сложности и проблемы, с которыми приходится сталкиваться следователям, используя общепринятую методологию при определении причин происшествий и разработке мер коррекции и корректирующих мероприятий, мы можем сделать ряд напрашивающихся выводов.

Для определения причин происшествия и разработки мероприятий, отвечающих критериям SMART, необходимо:

– унифицировать применяемую терминологию, а также расширить и детализировать ее определения, сопроводив их примерами и упражнениями,

– формализовать и описать связи между результатами расследования происшествий на всех этапах процедуры,

– выработать критерии, которым каждый вид причин должен соответствовать и с помощью которых их можно различать между собой.