Читать книгу Расследование происшествий на производстве - - Страница 9

Процедура расследования происшествий в разных компаниях не одинакова, наличие существенных различий связано с организационной структурой, распределением ролей и ответственности между подразделениями, с особенностями бизнеса и регионов присутствия и, конечно, с пресловутым «человеческим фактором». Документы создаются людьми: даже если перед одним и тем же автором поставить задачу написать инструкцию, регламент и др. сегодня и через 3 месяца, результат будет разным. Таким образом, разночтения в описании процедуры и сопутствующих документах – это нормальное явление, мы же будем разбирать общие места.

Рассмотрим пример процедуры, изложенный в «Требованиях ГПН-С». Первый шаг – «Осмотр места происшествия». При осмотре места происшествия необходимо выяснить:

– в каком состоянии находились рабочие места, оборудование, транспортные средства на момент происшествия;

– какие средства индивидуальной защиты имелись на рабочем месте, какими из них пользовался пострадавший;

– какие материалы, инструменты, приспособления применялись пострадавшим, чем была нанесена травма;

– имелись ли оградительные устройства, предохранительные приспособления.

В случае если при осмотре места происшествия не удается установить достоверные обстоятельства и возможные причины, приведшие к возникновению происшествия, необходимо провести осмотр цехов, участков, объектов с аналогичными условиями труда, оценить техническое состояние аналогичного оборудования. При осмотре места происшествия необходимо составить его схему (рисунок, чертеж), произвести фотосъемку.

При несчастном случае, ДТП, а также при всех случаях эвакуации работников с объектов проводить освидетельствование на наличие алкогольного и наркотического опьянения всех членов бригады и участников ДТП, присутствующих на месте, где произошел несчастный случай.

Следующим шагом идет «Опрос пострадавших, свидетелей и участников происшествия». После осмотра места происшествия необходимо провести сбор письменных объяснений пострадавших, свидетелей, участников происшествия путем их опроса.

Обсудим рекомендации по поводу осмотра места происшествия и опроса участников и свидетелей.

Воспользуемся известным мемом «а вот с этого места поподробнее». Когда речь идет об осмотре места происшествия, то вопрос «Что такое место происшествия?» обычно не возникает. Хотя, если вдуматься, должен бы, т. к. априори считать местом происшествия только ограниченное пространство, где всё случилось, – это не всегда верная позиция, тем более, что до окончания расследования не известно точно, что именно и почему произошло. Поэтому необходимо по крайней мере получить представление о том, что же следует относить к месту происшествия, изучив соответствующие рекомендации. Все использованные нами источники [3, 4, 5, 12, 13, 14] не дают никаких ответов и подсказок на, казалось бы, простой вопрос: что такое «место происшествия»?

Хорошее определение дано в учебнике по криминалистике [15], но в разделе, посвященном преступлению, а не применительно к собственно происшествию на производстве:

Место происшествия – это участок местности или помещения, в пределах которого совершено преступление или обнаружены его следы. Местом происшествия является не только место, где было совершено преступление, но и помещение или другое место, где обнаружены похищенное имущество, труп, орудия преступления. Таким образом, под местом происшествия понимается не только то место, где произошло расследуемое событие, но и где осуществлялась его подготовка и где обнаружены его последствия. По одному делу может быть несколько мест происшествий. В этих местах также могут находиться следы преступления, обнаружение которых может иметь существенное значение для раскрытия преступления. С учетом этого следует выделять и место преступления.

Возникают аналогичные вопросы и при определении списка лиц, опрос которых необходимо провести. Понятно, что следует побеседовать с пострадавшими, их руководителями, а также непосредственными свидетелями, которые видели или слышали что-то, связанное с происшествием. Но полный список этим не ограничивается и далее возникает проблема определения, кто еще может быть причислен к свидетелям, участникам происшествия, – особенно сложно сделать это, когда расследование не завершено. Внятных рекомендаций по установлению таких лиц в контексте расследования происшествий на производстве, в отличие от криминалистики, не существует.

Пока просто сформулируем поставленные выше вопросы как проблему, к ответам на них мы еще вернемся:

Требуются эффективные рекомендации:

– Как на начальном этапе расследования происшествий на производстве определить «место происшествия»?

– Как на начальном этапе расследования происшествий на производстве определить «список свидетелей, пострадавших и участников происшествия»?

Продолжим изучение общепринятой процедуры расследования происшествий. Наряду с осмотром места происшествия и опросом причастных лиц общим элементом любого расследования является «Анализ документов, имеющих отношение к происшествию». Снова процитируем «Требования ГПН-С»:

– «В ходе расследования необходимо тщательно изучить имеющие отношение к происшествию документы, которые условно можно разделить на три группы:

• нормативного характера;

• документы, фиксирующие фактическое состояние объектов, организации работы;

• локальные нормативные документы.

К первой группе документов относится техническая, технологическая и организационная документация (паспорта на оборудование, инструкции по эксплуатации оборудования, инструкции по охране труда, технические условия, схемы, чертежи, описание технологического процесса, операционные карты, план расстановки оборудования и т. д.). А также приказы, указания и распоряжения по Обществу, стандарты Организации и технологические регламенты, правила и нормы безопасности, ГОСТы, РД, предписания органов государственного надзора.

Ко второй группе относятся разрешения (наряды-допуски) на проведение работ, вахтовый журнал, квалификационные удостоверения работников, журнал регистрации инструктажей на рабочем месте, протоколы аттестационных комиссий, акты об испытаниях, освидетельствованиях оборудования, заключения экспертизы промышленной безопасности, акты поверки технического состояния машин, механизмов, данные о пострадавших.

К третьей группе документов относятся верхнеуровневые локальные нормативные документы компаний (политики, стандарты, положения, рекомендации, типовые требования, методики и т. п.), результаты аудиторских проверок, отчеты по выполнению запланированных мероприятий.

Конкретный перечень документов, подлежащих изучению, зависит от специфики производства, характера травмы и других особенностей происшествия. При необходимости комиссией может быть принято решение о проведении специальной экспертизы, технических расчетов, лабораторных исследований и испытаний».

Прокомментируем методологию проведения «Анализа документов, имеющих отношение к происшествию» в «Требованиях ГПН-С». Из вышеизложенной цитаты «Требований ГПН-С» мы можем выделить следующие важные положения:

– изучать документы необходимо тщательно,

– анализируемые документы можно условно разделить на 3 группы,

– конкретный перечень документов, подлежащих изучению, зависит от специфики производства и особенностей происшествия.

Практическую пользу могут иметь только сами принципы группировки документов, подлежащих рассмотрению, но и они без более внятных рекомендаций носят скорее академический характер и не представляют собой большой ценности для любого конкретного расследования.

Может быть, в других компаниях нормативные документы по расследованию происшествий содержат более полезную информацию относительно данного вопроса? Изучение документа «Регламента ИНК» показывает, что он аналогичен «Требованиям ГПН-С». В нем так же подчеркивается мысль, что документы следует изучать тщательно , конкретный перечень документов для рассмотрения тоже зависит от специфики производства и особенностей происшествия и является открытым, т. е. может корректироваться. Однако здесь мы видим иную классификацию анализируемых материалов. В ее основу положен принцип функциональности документов:

– Документы, фиксирующие фактическое состояние пострадавших, участников происшествия, объектов, на которых произошло происшествие…

– Документы, описывающие организацию работ…

– Документы, освещающие состояние вопросов в части охраны труда, промышленной безопасности и окружающей среды…

Посмотрим на «Положение РН-АЭРО». В описании требований к анализу материалов, относящихся к происшествию, мы сразу видим полезную рекомендацию – проводить такой анализ незамедлительно:

– «Необходимо незамедлительно организовать сбор объяснительных от очевидцев происшествия, документальных свидетельств, рисунков, чертежей, фотографий, копий фрагментов журналов, … и иных документов, относящихся к происшествию. Руководитель … несет ответственность за предоставление членам комиссии всех имеющихся документальных свидетельств, относящихся к происшествию».

Далее в «Положении РН-АЭРО» приводится классификация документов, аналогичная представленной в «Регламенте ИНК», но с некоторой детализацией. Таким образом, на основании изучения внутренних документов нефтегазовых компаний можно сделать вывод, что общепринятая методология делает акцент на необходимости проведения оперативного и тщательного анализа, а также предлагает разумные варианты классификации документов, однако практических рекомендаций, как определить круг изучаемых документов, в ней нет. На основании представленных классификаций потенциальный объем материалов для изучения может оказаться слишком большим: на любом крупном нефтегазодобывающем предприятии тысячи документов, подходящих под обозначенные категории и определения, а какие из них требуют тщательного и оперативного анализа при расследовании конкретного происшествия – непонятно.

Таким образом, сформулируем еще одну проблему общепринятой методологии расследования происшествий:

Требуются эффективные рекомендации по определению перечня имеющих отношение к происшествию документов, фиксирующих:

– фактическое состояние пострадавших, участников происшествия, объектов, на которых произошло происшествие,

– организацию работ,

– состояние вопросов в части охраны труда, промышленной безопасности и окружающей среды.

Следующий элемент общепринятой методологии – «описание обстоятельств происшествия». Кратко, емко и по делу это раскрыто в «Требованиях ГПН-С»:

– «После проведения осмотра места происшествия, опроса и изучения документальных и вещественных доказательств необходимо объективно и полно изложить обстоятельства происшествия. Тщательное описание обстоятельств создает правильные предпосылки для выяснения действительных причин происшествия и позволяет в дальнейшем проводить всесторонний анализ. При изложении обстоятельств должны быть отражены все основные установленные факты происшествия. Предположения, домыслы, догадки и сомнительные утверждения не допустимы».

«Описание обстоятельств происшествия» во внутренних нормативных документах других компаний может называться «документированием обстоятельств происшествия», а в отчетах, содержащих итоги расследования, данная информация бывает изложена, например, в разделе под названием «установленные факты». Проблема с описанием обстоятельств происшествия та же, что и в случае с осмотром места происшествия, опросом причастных лиц и анализом документов – это отсутствие четкого ответа на вопрос: что именно следует относить к обстоятельствам происшествия, которые достойны поиска, изучения и фиксации/документирования в установленных фактах?

На практике достаточно распространена ошибка в актах расследования происшествий, когда в установленные факты пишут все, что «накопала» комиссия по расследованию. С одной стороны, часто такая не имеющая прямого отношения к делу информация сама по себе представляет определенную ценность и ее жалко выбрасывать в урну, с другой стороны, перегружать документы, содержащие результаты расследования, вредно, т. к. за обилием «воды» и важных, но не играющих никакой роли применительно к расследованию деталей – сложно сформулировать причины происшествия и продумать корректирующие мероприятия.

Итак, можем выделить еще одну проблему общепринятой методологии расследования:

Требуются четкие критерии, по которым можно определить, что следует, а что не следует включать в установленные факты при документировании обстоятельств происшествия.

Хорошим примером четких требований к описанию обстоятельств происшествия является «Анализ Газпром», в котором указано, что в результате документирования на месте происшествия должны быть собраны следующие данные:

– дата и время прибытия на место происшествия;

– наименование подразделения, цеха, участка, рабочего места или участка местности, где произошло происшествие;

– дата, смена и время и(или) интервал времени, когда произошло происшествие;

– географические координаты и описание места происшествия, случившегося вне места постоянного базирования подразделения;

– задание, которое выполняли работники, часть задания или операция, при которой произошло происшествие, режим работы оборудования в это время;

– вовлеченные в происшествие работники и их роли, очевидцы происшествия;

– оборудование, инструмент и приспособления, средства измерений, блокировки и сигнализации, которые имели или могли иметь отношение к происшествию, и их состояние;

– перечень средств коллективной и индивидуальной защиты и их состояние;

– копии соответствующих листов и титульных листов учетной документации (журналов, бланков, актов, отчетов, удостоверений, скриншотов данных информационных систем и т. п.), в которых зарегистрированы имеющие или предположительно имеющие отношение к происшествию данные о технологическом процессе, проводимой операции, выполняемом задании, записи автоматических регистраторов;

– результаты опроса участников и очевидцев процесса;

– факторы окружающей среды, которые имели или могли иметь отношение к происшествию: температура, освещенность, влажность, погодные условия и прочие факторы, существенные для конкретного события;

– схема места происшествия с отражением расположения существенных для анализируемого происшествия людей и объектов и указанием расстояний между ними;

– другие данные, имеющие отношение к происшествию.

Такая детализация требований к документированию в «Анализ Газпром» важна для практического применения, однако не устраняет необходимость в критериях для включения установленных фактов в описание происшествия.

Следующим элементом общепринятой методологии расследования происшествий является «Построение временной шкалы». Все упомянутые нами внутренние нормативные документы по расследованию происшествий, принятые в различных компаниях, содержат соответствующий пункт. Временная шкала строится после установления всех фактов, «имеющих отношение к происшествию, основанных на опросе очевидцев происшествия, должностных лиц, состоянии технологического оборудования, сетей/систем, результатах экспертизы, технических расчетов, исследований, испытаний и показаний КИПиА» «Положении РН-АЭРО». «Регламент ИНК» рекомендует применять шаблон построения шкалы хронологии событий показанный на рис. 1.1.

В приложении «К» «Анализ Газпром» сформулированы следующие полезные рекомендации по построению временной шкалы (в цитируемом документе она называется «Шкала событий и условий», но сути это не меняет):

– «Основу шкалы составляет последовательность событий, приведших к фокусному событию. Строить шкалу рекомендуется слева направо, начиная с любого события. Для построения последовательности событий используются зарегистрированные в журналах и автоматических регистраторах данные по процессу, свидетельства участников и очевидцев. Для каждого события указываются условия, при которых оно произошло, если эти условия известны. События и условия, которые предполагаются, но в отношении которых нет надежных данных, чтобы считать их достоверными, помечаются как предположения. Гипотезы о том, что эти события и условия действительно имели место, могут быть предметом дальнейшего анализа. Над событиями также помещаются необходимые комментарии.

– Строить шкалу событий и условий можно с самого начала анализа происшествия, то есть с этапа документирования обстоятельств, дополняя ее, по мере продвижения анализа, новыми данными о событиях и условиях.

– В зависимости от случая, рассмотрению и, при необходимости, включению во временную последовательность подлежат события не только того дня, когда произошло происшествие, но и предшествующих дней, а также события, последовавшие за происшествием, связанные, например, с ликвидацией последствий события, либо оказания медицинской помощи пострадавшему».

В «Требованиях ГПН-С» даны такие рекомендации:

– «Временная шкала происшествия представляет собой горизонтальную ось времени, которая может быть нанесена на презентационной доске, либо на столе, на которой в хронологическом порядке распределяются блоки построения событий и условий. Блок построения – это отражение в установленном формате событий или условий, фактов или предположений, имеющих отношение к расследуемому происшествию. Уровень детализации установленных фактов, событий, условий может быть различным.

Блоки построения событий представляют собой описание действий или явлений, которые составляют цепочку последовательной деятельности, предшествовавшей происшествию. Блоки построения условий обычно представляются в виде описательной информации рабочих условий, условий окружающей среды. Хорошо составленный блок построения содержит конкретную информацию, время событий, указывает место, где произошло событие, называет источник доказательств.

После распределения по временной шкале всех установленных событий и условий методом исключения определяются те отрицательные события и нежелательные условия, которые непосредственно могли повлиять на ход событий, отсутствие которых могло бы предотвратить происшествие или уменьшить его серьезность. Данные события или условия определяются как критические факторы происшествия. Преимущества временной шкалы происшествия заключаются в том, что обеспечивается упорядочивание доказательств, расследование происшествия имеет направленный характер, проводится проверка последовательности и достоверности фактов, определяются критические факторы происшествия, упрощается подготовка отчета по расследованию происшествий».

Рис. 1.1. Шаблон построения временной шкалы (шкалы хронологии событий).

Если вспомнить, что общепринятая методология не дает четких критериев, благодаря которым можно определить, что вообще следует относить к установленным фактам, то несложно догадаться – на практике у составителей временной шкалы всегда возникает вопрос:

– что достойно отражения на шкале хронологии событий, а что можно игнорировать?

К сожалению, это не единственная проблема, которую приходится решать составителям временной шкалы.

Сложности в процессе ее построения традиционно возникают при определении границ – с чего, с какого события начинать и каким событием следует завершить шкалу. Также следствием сформулированных выше неопределённостей при осмотре места происшествия, опросе причастных лиц и документировании обстоятельств является проблема наполнения шкалы и уровня декомпозиции вносимых действий/событий и условий.

В крайнем случае для составления первой версии временной шкалы комиссия по расследованию может найти большой участок свободной стены, внести в карточки все установленные факты, условия задолго до и после происшествия. Таких карточек может быть 100, 200 и более. Их необходимо в хронологическом порядке расположить на стене и после этого обдумать – что с этим «богатством» можно сделать? Как обработать весь массив информации при условии использования оптимальных затрат, ресурсов и за разумное время? Далее возникнет, хоть и чисто технический, но тоже очень важный вопрос – как оптимизировать полученную временную шкалу таким образом, чтобы в читаемом виде включить ее в результирующий документ, т. е. что допустимо удалить и при этом не «выплеснуть с водой ребенка»[8], а что возможно сгруппировать, обобщить без потери смыслов?

Сформулируем проблемы, возникающие при составлении временной шкалы:

Требуются эффективные рекомендации по формированию временной шкалы происшествия, которые позволяют получить ответы на вопросы:

– какие события и условия и с какой степенью детализации следует отразить на шкале, а какие детали могут быть исключены как несущественные или не имеющие отношения к происшествию?

– по каким принципам и критериям следует группировать события и условия для размещения на шкале, чтобы сделать её простой, лаконичной, но при этом не упустить важную информацию?

Однако, и это еще не все трудности, которые возникают при составлении временной шкалы, а в дальнейшем усложняют процесс выявления критических факторов происшествия или, что, по сути, то же самое, коренных причин.

Еще одна проблема заключается в общей рекомендации отражать на временной шкале действия/события и условия. Если с первыми все более-менее понятно, то со вторыми полной ясности нет. Рассмотрим следующий пример. Работник шел по площадке, неся объёмный предмет, вдруг налетел резкий порыв ветра, и служащий, упав вместе с грузом, получил травму. Резкий порыв ветра – это условие или событие? Можно сформулировать иначе – при скорости ветра, усилившейся до 25 м/с, сотрудник упал… Порыв ветра вполне можно назвать событием, а усилившаяся до 25 м/с скорость ветра подходит под определение условия. Приведем еще один пример. Если работник шел по дороге и споткнулся о посторонний предмет, то наличие этого предмета на дороге – это условие (наличие посторонних предметов на пути) или событие, когда кто-то этот предмет обронил или оставил не на месте. Подобная «путаница» с понятиями условие и действие/событие происходит постоянно.

Кроме того, методология построения временной шкалы предполагает, что у любого события или действия есть сопутствующее условие, в/при котором оно происходит, т. е. идеальный вариант – это когда на временной шкале каждому событию/действию соответствует определённое условие. Рассмотрим, как это принято при решении дифференциальных уравнений, граничные условия (крайний случай). Работник шел по площадке, и на него упал метеорит, результат – травма. Что в данном происшествии на временной шкале можно считать условием? Метеорит, даже значительный, не может быть обнаружен заблаговременно, т. к. имеющиеся системы наблюдения не обеспечивают решения этой задачи. Сотрудник, со своей стороны, не способен услышать приближение метеорита, т. к. скорость, с которой движется метеорит значительно выше скорости звука. Люди, побывавшие под обстрелами на войне, знают: если вы слышите приближение мины или снаряда – это хорошая новость, т. к. они не по вашу душу. Мину или снаряд, летящие прямо к вам, услышать невозможно. Для рассматриваемого примера с метеоритом условием будет штатная ситуация – человек находится под открытым небом. Стоит ли констатация такого факта тех усилий, которые придется затратить, чтобы это сформулировать и отразить на временной шкале? Несмотря на то, что пример с метеоритом гипотетический, на практике решение проблемы, что есть условие, а что действие и каким будет условие для того или иного события, – постоянный «квест» для специалистов, принимающих участие в расследовании происшествий.

Таким образом, мы можем сформулировать еще одну тему, которая недостаточно проработана с точки зрения методологии общепринятого подхода к расследованию происшествий:

Необходимы примеры и методические рекомендации по определению и формулированию действий/событий и условий при составлении временной шкалы. В том числе требуются ответы на вопросы:

– как отличить действие/событие и условия?

– как определить условия для выбранного действия/события?

– требуется ли для каждого действия/события определять условие?

После завершения осмотра места происшествия, опроса причастных лиц, документирования обстоятельств и построения временной шкалы наступают следующие этапы процедуры расследования, на которых выявляются причины происшествий и разрабатываются меры коррекции. Эти этапы самые важные, т. к. установленные причины и мероприятия по недопущению подобных происшествий в будущем – и есть цель расследования. Все ранее описанные шаги – лишь подготовка к основной работе. Рассмотрим определение причин и разработку мероприятий в рамках общепринятой методологии в следующем разделе настоящей главы. Так же, как и ранее, будем комментировать отдельные положения и формулировать проблемные вопросы.