Читать книгу Расследование происшествий на производстве - - Страница 14

В настоящем разделе мы не собираемся утомлять читателя собственным анализом и критикой чужих результатов расследования происшествий, а предлагаем вам провести следующую самостоятельную работу:

– необходимо изучить краткое описание происшествий, результаты расследования и оценить, правильно ли определены критические факторы, непосредственные и системные причины, извлеченные уроки. Что следовало бы добавить? Где допущены ошибки? Что непонятно?

Пример № 1

Краткое описание происшествия:

– Помощник мастера буровой дал задание вахте проработать ствол скважины до забоя с проведением промывки.

Вахта бурильщика после выдачи задания заступила на смену. Работники, находившиеся на кустовой площадке, услышали громкий «хлопок» в районе насосного блока.

– Прибежав к месту, откуда раздался «хлопок», они увидели лежащего на земле без сознания помощника бурильщика с кровоточащей раной на голове. Рядом с ним находились газоанализатор и углошлифовальная машинка. Неподалеку от пострадавшего валялась деформированная бочка из-под смазочной добавки для буровых растворов. В результате происшествия сотрудник получил травмы.

Место происшествия показано на рис. 1.5.

Рис. 1.5. Фото с места происшествия.

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: Резка бочки с парами газовоздушной смеси искрообразующим инструментом.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:

– помощник мастера буровой не обеспечил контроль за доступом к инструменту,

– помощник мастера буровой не обеспечил контроль за хранением электроинструмента,

– отсутствие контроля со стороны бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения и помощника мастера буровой за действиями сотрудника, осуществляющего производство работ.

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:

– отсутствие контроля со стороны бурильщика эксплуатационного и разведочного бурения и помощника мастера буровой за действиями сотрудника, осуществляющего производство работ,

– отсутствие контроля за хранением электроинструмента и доступом к нему.

ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ: руководитель не является полноценным лидером.

Пример № 2

Краткое описание происшествия:

– При проведении работ по демонтажу буровой установки на геологоразведочной скважине с высоты 5 метров – площадки обслуживания устьевого желоба буровой установки – упал вышкомонтажник.

– В результате падения пострадавший получил травмы различной степени тяжести.

Место происшествия показано на рис. 1.6.

Рис. 1.6. Фото с места происшествия.

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие – нахождение сотрудника на высоте 5 метров, условие – рабочее место не оборудовано анкерными линиями и точками для крепления страховочной привязи.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:

– вышкомонтажник при нахождении на уровне 5 метров – площадке обслуживания устьевого желоба буровой установки – не использовал средства защиты от падения с высоты,

– руководитель отсутствовал при проведении работ,

– не было организовано безопасное производство работ (установка необходимых точек для крепления фалом страховочной привязи).

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:

– руководитель не провел оценку рисков и не определил источники опасности перед началом работ,

– в проекте производства работ на высоте при монтаже/демонтаже буровых установок конкретно не прописаны все меры безопасности.

ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:

– выполнение работ на высоте без применения средств защиты от падения приводит к травматизму,

– не применено страховочное оборудование при работе на высоте.

Пример № 3

Краткое описание происшествия:

– На федеральной трассе водитель автомобиля УАЗ 23632 подрядной организации, выполняя левый поворот, в нарушение требований дорожного знака 4.1.1 «движение прямо», пересек сплошную линию разметки и столкнулся с легковым автомобилем (третье лицо), движущимся в попутном направлении и выполнявшим маневр обгона в нарушение требований дорожной разметки 1.1 «сплошная».

– В результате дорожно-транспортного происшествия пострадавших нет, все участники были пристёгнуты ремнями безопасности. Автомобили получили механические повреждения, исключающие самостоятельное движение.

Место происшествия показано на рис. 1.7.

Рис. 1.7. Фото с места происшествия.

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие

– выполнение манёвра «поворот» на примыкающую дорогу водителем транспортного средства УАЗ 23632, не убедившимся в отсутствии движения других транспортных средств,

– выполнение манёвра «обгон» водителем транспортного средства Киа Рио (третье лицо) в зоне действия дорожной разметки, запрещающей данный маневр.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ:

– водитель транспортного средства УАЗ 23632 нарушил пункт 1.3 ПДД РФ, а также выполнил маневр, не убедившись в том, что не создает помех другим участникам дорожного движения,

– водитель транспортного средства Киа Рио (третье лицо) нарушил пункт 1.3 ПДД, а также не убедился, что при совершении маневра не создает помех другим участникам дорожного движения.

СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ:

– в подрядной организации не организовано осуществление контроля за прохождением водителями обязательного психиатрического освидетельствования при приёме на работу,

– водитель транспортного средства УАЗ 23632 проигнорировал ранее определенный источник опасности, связанный с запретом левостороннего поворота,

– в подрядной организации отсутствует система контроля за водителями перед выходом на линию/в рейс (водители не проходят предрейсовый/послерейсовый медицинский осмотр, транспортные средства не проходят предрейсовый/послерейсовый технический осмотр).

ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:

– несоблюдение водителями Правил дорожного движения приводит к дорожно-транспортным происшествиям.

– водитель не оценил существующие опасности и не предпринял мер по их исключению либо снижению их воздействия.