Читать книгу Большой справочник анализов - Группа авторов - Страница 4

Исследование мочи имеет большое значение в диагностике поражений почек, мочевыводящих путей, а также заболеваний других органов. Для исследования берут всю утреннюю мочу, собранную в чистую сухую посуду после туалета половых органов. Иногда мочу получают катетером (катетеризация усиливает слущивание клеток мочеиспускательного канала и мочевого пузыря). При необходимости исследуют суточное количество мочи (ее хранят в период сбора в холодильнике). Применение экспресс-методов, когда каплю мочи наносят на готовый сухой реактив (таблетку или бумагу, пропитанную реактивом), значительно упрощает исследование. Появление определенной окраски указывает на химический состав исследуемой мочи. Для диагностики фенилкетонурии можно исследовать высушенную на фильтровальной бумаге каплю мочи.

Клинический анализ мочи (табл. 4) включает определение ее физических свойств, химическое и микроскопическое исследование.

Таблица 4. Общий анализ мочи

Количество мочи. Определение суточного количества мочи (диуреза) является важным показателем состояния организма, выделительной функции почек и водного обмена. Диурез взрослого человека в норме составляет 1–2 л, диурез ребенка зависит от его возраста.

Полиурия (диурез более 2 л) отмечается при приеме большого количества жидкости, рассасывании транссудатов и экссудатов, отеков, после лихорадки в период выздоровления, при нефросклерозе, сахарном и несахарном диабете (до 4–6 л). Также полиурия наблюдается во второй половине беременности, при приеме диуретиков, наркотиков, кофеина, этанола, аспирина, препаратов наперстянки, избыточном потреблении солей натрия, глюкозы, остром пиелонефрите, хронической почечной недостаточности, стенозе почечной артерии, после пересадки почки. Временная полиурия может наблюдаться при нервном возбуждении. Для гидронефроза характерна перемежающаяся полиурия.

Олигурия – недостаточное количество мочи (менее 0,5 л в сутки) у взрослых людей – наблюдается при недостаточном приеме жидкости, нарастании отеков, лихорадке, рвоте, поносе, обильном потоотделении, обширных ожогах, заболеваниях сердца, токсикозах, кишечной непроходимости, острой недостаточности почек, нефрите, мочекаменной болезни, опухолях органов мочеполовой системы, на фоне приема некоторых лекарственных препаратов, а также под воздействием мышьяка, этиленгликоля, висмута, свинца. У детей грудного возраста при отсутствии другой патологии олигурия может свидетельствовать о недокармливании.

Анурия – полное прекращение выделения мочи – отмечается при выраженной острой недостаточности почек, тяжелом нефрите, менингите, тяжелых отравлениях, перитоните, тетании, вульвите, спинальном шоке и закупорке мочевых путей опухолью или камнем. Физиологическая анурия наблюдается в первый день после рождения.

Обычно днем мочи выделяется больше, чем ночью (4:1 или 3:1). Никтурия (увеличение количества мочи, выделяемой в ночное время) характерна для начальной стадии декомпенсации сердечной патологии, цистита, пиелоцистита.

Энурез (недержание мочи) может быть длительным (при заболеваниях центральной нервной системы) или временным (при воспалении мочевых путей, тяжелых заболеваниях с лихорадкой, судорогах). Ночное недержание мочи может наблюдаться у детей при неврастении.

Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) возникает после приема большого количества жидкости, при воспалении почечных лоханок, мочевого пузыря, заболеваниях предстательной железы, мочеиспускательного канала, переохлаждении, нервных расстройствах.

Редкое мочеиспускание наблюдается при нервно-рефлекторных нарушениях (иногда сопровождается олигурией).

Дизурия (болезненное или затрудненное мочеиспускание) встречается при мочекаменной болезни, пиелоцистите, уретрите, вульвовагините.

Цвет мочи. В норме моча соломенно-желтого цвета. У новорожденных моча бесцветная, а на 2–3-й день после рождения становится янтарно-коричневой. У детей грудного возраста моча более светлая, чем у взрослых. В норме окраска мочи зависит от количества урохромов, уроэритрина, уробилина, уророзеина, гематопорфирина и др. Примеси различного происхождения также могут изменять окраску мочи.

Красный цвет или оттенок мочи наблюдается при гематурии и гемоглобинурии, что указывает на органическое поражение почек или усиленный гемолиз. В красноватый цвет моча окрашивается также при порфиринурии, мочекислом диатезе, после приема амидопирина, антипирина, сульфаниламидных препаратов. Сантонин дает красную окраску при выделении щелочной мочи. Пигменты моркови и свеклы также могут окрашивать мочу в розовый цвет.

Ориентировочно об источнике кровотечения можно судить с помощью трехстаканной пробы. Красный цвет мочи во всех трех ее порциях свидетельствует о кровотечении из почек, в первых двух – из мочевого пузыря, в первой – из мочеиспускательного канала.

Моча с зеленым оттенком появляется при выделении желчных пигментов и метиленового синего после употребления ревеня, листьев сенны, препаратов хризофановой кислоты.

Коричневый цвет мочи обусловливается большим количеством желчных пигментов, распавшейся кровью (метгемоглобином) или употреблением некоторых лекарственных средств (фенола). Появление после взбалтывания мочи пены, окрашенной в желтый цвет, характерно для билирубинурии.

Молочно-белый оттенок мочи бывает при пиурии (гной в моче), выделении большого количества фосфатов, липурии (жир в моче).

Инте нсивная окраска мочи наблюдается при патологии печени, гипертиреозе, гемолитических процессах, заболеваниях сердца, а также при выделении более концентрированной мочи (при поносе, токсикозах, рвоте, повышенном потоотделении, лихорадке). Слабоокрашенная моча отмечается при выраженной недостаточности почек (относительная плотность – 1,01 и характерные изменения при микроскопии осадка), так как почки теряют способность выделять красящие вещества и превращать хромогены в пигменты. Более светлая моча выделяется при полиурии (сахарном и несахарном диабете).

Прозрачность (мутность), осадок. В норме моча прозрачная, при отстаивании ее часто образуется облачко слизи, не имеющее определенного диагностического значения. Помутнение мочи может быть вызвано присутствием в ней солей, клеточных элементов и бактерий, слизи, жиров.

Реакция мочи (pH). При смешанном характере пищи реакция мочи у взрослого человека слабокислая или нейтральная (рН 5–7, в среднем – 6).

Моча щелочной реакции может выделяться при употреблении растительной пищи, во время пищеварения в желудке или при приеме щелочных лекарственных средств. При ахилии (нулевой желудочной кислотности) реакция мочи во время пищеварения не изменяется. Щелочная реакция мочи отмечается также после обильной кислой рвоты, при повышенной кислотности желудочного сока, во время рассасывания отеков, при щелочном цистите.

Моча кислой реакции выделяется при сахарном диабете, выраженной недостаточности почек (больная почка не образует аммиак, нейтрализующий мочу), мочекаменной болезни.

Относительная плотность мочи. Этот показатель дает представление о концентрации в моче растворенных веществ. Наличие в ней белка и глюкозы также отражается на показателе относительной плотности. Наличие 0,1 г/л глюкозы повышает относительную плотность мочи на 0,004, а 0,4 г/л белка – приблизительно на 0,001. При необходимости следует вносить соответствующие поправки.

Почки в различных условиях могут выделять мочу с относительной плотностью от 1,001 до 1,040. В норме (при обычной водной нагрузке) относительная плотность утренней мочи чаще всего равна 1,015–1,020. При проведении пробы Зимницкого у здоровых людей относительная плотность различных порций мочи колеблется в значительных пределах.

При подостром и хроническом нефрите, нефросклерозе способность почек к разведению и концентрации уменьшается, а при тяжелых формах заболеваний почек – утрачивается. В таких случаях почки выделяют мочу с относительной плотностью 1,01. Продолжительное выделение такой мочи называют изостенурией. Этот признак свидетельствует о крайней стадии поражения почек.

Колебание относительной плотности мочи в очень узких пределах (1,007–1,015) называют гипостенурией. Гипостенурия указывает на значительное поражение почек, при котором функция их все же сохранена.

При поражениях почек легкой степени наблюдается незначительное нарушение их способности к концентрации и разведению и колебание относительной плотности мочи от 1,004 до 1,025.

Максимальная верхняя граница относительной плотности мочи у здоровых людей – 1,028, у детей до 3–4 лет – 1,025. Более низкая максимальная относительная плотность мочи является признаком нарушения концентрационной способности почек. Принято считать, что минимальная нижняя граница относительной плотности, составляющая 1,003–1,004, свидетельствует о нормальной функции разведения почек. Для выявления колебаний относительной плотности мочи проводят пробу по Зимницкому.

Относительная плотность мочи резко снижается при несахарном диабете (1,001–1,004) в результате нарушения реабсорбции. Низкая относительная плотность мочи может наблюдаться при уменьшении отеков, обильном употреблении жидкости, алиментарной дистрофии, злокачественной гипертензии, хронической почечной недостаточности. Высокая относительная плотность мочи, как правило, отмечается при олигурии (остром нефрите, образовании или нарастании отеков, поносе), сахарном диабете, несмотря на наличие полиурии, обширных ожогах, кровопотере, а также при кишечной непроходимости, токсикозе беременных, воздействии некоторых рентгеноконтрастных веществ, декстранов, маннитола.

Проба по Зимницкому. Функцию почек на концентрацию и разведение изучают в течение суток. Режим питания больного остается обычным, но учитывают количество принятой жидкости. После опорожнения мочевого пузыря в 6 ч утра через каждые 3 ч в течение суток собирают мочу в отдельные банки, всего 8 порций. В каждой порции определяют количество и относительную плотность мочи. Суточное количество мочи и количество выпитой жидкости сравнивают для установления процента ее выделения. Дневной и ночной диурез определяют путем суммирования количества мочи отдельно в первых и последних четырех порциях. Устанавливают диапазон колебаний количества и относительной плотности мочи за сутки.

У здоровых людей при исследовании функции почек по Зимницкому показатели следующие: суточный диурез – около 1,5 л (выделяется 50–80 % всей выпитой жидкости); дневной – около 1 л (значительно преобладает); ночной – около 0,5 л. Количество мочи в отдельных порциях колеблется от 50 до 400 мл, относительная плотность – от 1,003 до 1,028.

Белок в моче определяется с помощью реакции коагуляции. Вначале проводится качественная проба на белок, а затем определяется его количество. В норме белок в моче отсутствует. Появление белка в моче называют протеинурией.

Протеинурия наблюдается при многих заболеваниях. Различают истинную (почечную) и внепочечную протеинурию.

Почечная протеинурия встречается чаще и может быть органической и функциональной. Причиной органической протеинурии является поражение структуры паренхимы почек.

Органическая почечная протеинурия характерна для острого и хронического гломерулонефрита, нефроза, застойных явлений в почках, инфекционного и токсического поражения почек, а также для их аномалий, например для поликистозной почки. Наиболее высокое количество белка в моче наблюдается при нефротическом синдроме (до 60–80 г/л), синдроме Фанкони, действии отравляющих веществ.

Функциональная почечная протеинурия возникает вследствие увеличения проницаемости почечного фильтра или замедления тока крови в почечных клубочках в ответ на сильные внешние раздражители. У новорожденных протеинурия наблюдается относительно часто и обусловлена наличием еще не сформировавшегося функционально почечного фильтра, а также, возможно, родовой травмой или потерей жидкости в первые дни после рождения.

Алиментарная протеинурия возникает от приема пищи, богатой белками.

Ортостатическая протеинурия выявляется у детей дошкольного и школьного возраста только в положении стоя и исчезает в положении лежа.

Застойная протеинурия наблюдается при декомпенсации деятельности сердца, асците и опухолях в брюшной полости. Продолжительный застой крови может вызвать органическое поражение почек, и в таких случаях возникает органическая почечная протеинурия.

Внепоче чная протеинурия обусловлена примесью к моче белка, выделяющегося при воспалительных процессах в мочевых путях и половых органах: цистите, пиелите, уретрите, простатите, вульвовагините и других заболеваниях. Микроскопически при внепочечной протеинурии выявляется большое количество лейкоцитов и бактерий.

В зависимости от продолжительности почечную протеинурию делят на транзиторную и длительную. Транзиторная протеинурия наблюдается при функциональном и токсическом поражении почек. При нефрите, нефрозе и других органических поражениях почек возникает длительная протеинурия.

Качественный состав белка в моче исследуется теми же методами, что и в сыворотке крови. Изучение белковых фракций мочи имеет диагностическое значение при парапротеинемиях, в том числе при миеломной болезни, а также для определения тяжести поражения почек.

Белковые тела Бенс-Джонса представляют собой микромолекулярные парапротеины, которые легко проникают через неповрежденный почечный фильтр. Выявляются белковые тела Бенс-Джонса при миеломной болезни, болезни Вальденстрема.

Сахара. В моче можно обнаружить глюкозу, лактозу, фруктозу и другие сахара.

Глюкоза находится в моче здорового человека в очень малом количестве (0,17–0,28 ммоль/л) и не определяе тся принятыми в клинических лабораториях методами исследования.

Гликозу рия (глюкоза в моче) может быть физиологической и патологической.

Физиологическая (алиментарная) гликозурия наблюдается при введении с пищей большого количества углеводов. В этих случаях уровень глюкозы в крови выше 9,99 ммол/л, то есть превышает почечный порог реабсорбции глюкозы. Патологическая гликозурия может быть почечной и внепочечной.

Патологическая почечная гликозурия обусловлена нарушением реабсорбции глюкозы в канальцах нефронов, причем уровень глюкозы в крови нормальный или даже несколько понижен. Она наблюдается при хроническом нефрите, гликогенозе, острой недостаточности почек, отравлении флоридзином и как врожденная недостаточность почечного фильтра.

Патологическая внепочечная гликозурия обусловлена чаще всего нарушением обмена веществ и возникает при сахарном диабете, реже – при патологии гипофиза (акромегалии, гигантизме, синдроме Иценко – Кушинга), тиреотоксикозе, пигментном циррозе печени, передозировке кортизона, феохромоцитоме, светлоклеточном раке почек, травме центральной нервной системы (ЦНС). При сахарном диабете следует определять количество глюкозы в суточном объеме мочи, что особенно важно для назначения диеты и лечения этих больных.

Другие сахара в моче встречаются редко. Галактозурия и лактозурия обнаруживаются чаще всего у детей после приема большого количества этих сахаров с пищей.

Галактоза принимает участие в обмене углеводов только после ее фосфорилирования в печени. При заболеваниях печени галактоза организмом не усваивается и выделяется почками. Галактозурию можно наблюдать, помимо заболеваний печени, при гипертиреозе, нарушении пищеварения и галактоземии в раннем детском возрасте или при врожденной недостаточности обмена галактозы (проба Толленса).

Фруктоза в моче наблюдается при сахарном диабете (вместе с глюкозой), нарушении обмена веществ, врожденном дефиците кетогексокиназы и при дефиците фруктозофосфатальдолазы.

Кетоновые (ацетоновые) тела. К ним относятся ацетон, ацетоуксусная и оксимасляная кислоты. Кетоновые тела появляются в моче при нарушении обмена веществ. В норме углеводы, жиры и белки расщепляются через промежуточные стадии до ацетилкоэнзима А, который в организме разлагается до СО₂ и Н₂О. Для его сгорания необходимо присутствие оксалацетата, образующегося при расщеплении углеводов. При недостатке углеводов количественное соотношение между ацетилкоэнзимом А и оксалацетатом нарушается. Возникает недостаток оксалацетата. Накопление ацетилкоэнзима А и конденсация его молекул приводят в дальнейшем к образованию кетоновых тел. При преобладании в пище жиров и кетогенных белков ацетилкоэнзим А накапливается в большей степени в результате относительного недостатка оксалацетата, образуются кетоновые тела. Углеводы и некоторые белки обладают антикетогенным действием. В моче кетоновые тела появляются при кетонурии.

В моче здорового человека содержится минимальное количество кетоновых тел, которые не обнаруживаются. Кетоновые тела появляются при тяжелом течении сахарного диабета, а также при голодании, лихорадке, безуглеводной (кетогенной) диете, в послеоперационном периоде, а также при гликогенозе, гиперинсулинизме, почечной гликозурии (потере углеводов), акромегалии, болезни Иценко – Кушинга. Кетонурия центрального происхождения бывает при субарахноидальном кровоизлиянии, черепно-мозговых травмах, сильном возбуждении или раздражении ЦНС (кетонемическая рвота у детей), при рвоте и поносе.

Уробилиновые тела (уробилиноген, уробилин). Попадая с желчью в кишечник, билирубинглюкурониды подвергаются воздействию бактериальной флоры и остальных составных частей желчи. При участии фермента глюкуронидазы от билирубинглюкуронидов отщепляется глюкуроновая кислота и образовавшийся свободный билирубин восстанавливается до уробилиногенов, или уробилиновых тел. В зависимости от места образования уробилиногена часть его поступает по воротной вене в печень, где либо расщепляется до дипиррольных соединений, либо реэкскретируется. Другая часть уробилиногена, образующаяся в основном в дистальном отделе толстой кишки, по геморроидальным венам попадает в общий круг кровообращения и выводится почками из организма. На воздухе уробилиноген мочи окисляется в уробилин. Содержание уробилина в суточном объеме мочи здорового человека колеблется в пределах 1–4 мг.

Уробилинурия наблюдается при гемолитической анемии, заболеваниях печени и некоторых заболеваниях кишечника. При гемолитической анемии уробилинурия – важный признак повышенного гемолиза, так как в случае его прекращения она исчезает. При гемоглобинурии, малярии, скарлатине, обширных инфарктах миокарда, рассасывании больших кровоизлияний возникает уробилинурия гемолитического типа.

Большое диагностическое значение имеет выявление уробилинурии при заболеваниях паренхимы печени. При эпидемическом гепатите уробилинурия появляется еще в преджелтушной стадии и нарастает в первые дни появления желтухи. В разгар заболевания при выраженной желтухе и ахолическом кале (внутрипеченочный застой) она исчезает, появляясь вновь при выздоровлении. В легких случаях инфекционного гепатита двухфазное появление уробилинурии не наблюдается. Исчезает уробилинурия через 8–24 дня. Продолжительной уробилинурия бывает при хроническом гепатите, циррозе печени. Физиологическая желтуха новорожденных не сопровождается уробилинурией. При застойных явлениях в печени (декомпенсации деятельности сердца) уробилинурия – характерный признак. Отсутствие уробилина в моче при тяжелых формах желтухи может свидетельствовать об острой желтой атрофии печени. При обтурационной желтухе уробилин в моче отсутствует.

При энтероколите, завороте кишок в результате усиленного процесса гниения резорбция уробилиногена через слизистую оболочку кишок повышается и наблюдается нарастание уробилинурии.

Желчные кислоты. При попадании желчи в мочу кроме билирубина в ней обнаруживаются желчные кислоты. Существуют качественные и количественные пробы определения желчных кислот в моче.

Кровь и пигменты крови. Различают почечную (ренальную) и внепочечную гематурию (кровь в моче).

Почечная гематурия может быть органической и функциональной. Органическая почечная гематурия отмечается при остром нефрите, особенно диффузном. При очаговом нефрите гематурия незначительна. Хронический нефрит сопровождается умеренной гематурией. Появление гематурии при инфекционных заболеваниях указывает на нарушение функции почек. Гематурия возникает также при острой недостаточности почек, тромбозе почечных вен, системных заболеваниях соединительной ткани, сопровождающихся поражением почек. При декомпенсации деятельности сердца может наблюдаться застойная гематурия, которая с улучшением функции сердца исчезает.

Очень редко функциональная почечная гематурия возникает при воздействии на организм чрезвычайно сильных раздражителей.

Внепочечная гематурия появляется при воспалительных процессах в мочевыводящих путях и при их травмировании. При пиелите и пиелоцистите она сопровождается пиурией и бактериурией. При мочекаменной болезни, мочекислом инфаркте почек, нефробластоме, гидронефрозе, врожденной аномалии почек, гиповитаминозе С гематурия имеет различное происхождение.

Гемоглобин в моче появляется при гемоглобинемии. Почечный порог гемоглобина плазмы составляет 0,06 ммоль/л. Для выявления гемоглобинемии следует провести химическую реакцию на наличие гемоглобина в моче и путем микроскопического исследования осадка мочи установить отсутствие эритроцитов.

Гемоглобинурия наблюдается при внутрисосудистом гемолизе эритроцитов. Различают первичную и вторичную гемоглобинурию. К первичной относят холодовую, маршевую, пароксизмальную ночную гемоглобинурию (болезнь Маркиафавы – Микели) и др. Вторичная гемоглобинурия появляется после переливания несовместимой крови, при отравлении анилиновыми красителями, сульфаниламидными препаратами, грибами, хлороформом, стрихнином, калия хлоратом и другими веществами, а также при тяжелых инфекционных заболеваниях (сепсисе, скарлатине, малярии, тифе), тяжелых травмах, некоторых видах гемолитической анемии, аллергических заболеваниях, острой желтой атрофии печени.

Гемосидеринурия. Гемосидерин в моче появляется в результате продолжительного повышения уровня сывороточного железа и развития гемосидероза почек. Гемосидерин образуется при усиленном распаде гемоглобина, откладывается в клетках различных паренхиматозных органов, в том числе в эпителиоцитах почек, в виде темных гранул, содержащих трехвалентное железо. Почечный эпителий, насыщенный гемосидерином, претерпевает дегенеративные изменения, слущивается, попадает в мочу и при этом частично разрушается. Гемосидерин нерастворим в моче, поэтому для выявления гемосидеринурии исследуют осадок мочи.

Гемосидеринурия наблюдается при хронической гемолитической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, анемии Кули, эритробластозе плода, многократных переливаниях эритроцитарной массы или цельной крови, передозировке препаратов, содержащих железо.

Порфиринурия. Порфирины в моче могут быть первичными и вторичными.

Первичная порфиринурия возникает при врожденном нарушении обмена порфиринов. Порфирины поступают в организм с пищей (мясо, овощи), то есть заболевание имеет экзогенное происхождение. Эндогенным источником порфиринов является синтез их из гликокола и янтарной кислоты. Через стадию аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена образуются порфирины как источники дальнейшего синтеза гемоглобина, миоглобина, дыхательных ферментов. Незначительное количество порфиринов образуется в процессе расщепления хромопротеидов. Порфирины являются пигментами, в связи с чем при порфиринурии моча имеет красный цвет. Для определения уро- и копропорфиринов применяют спектрофотометрическое исследование.

Порфиринурия наблюдается при острой перемежающейся порфирии, болезни Гюнтера, хронических порфириях.

Вторичная порфиринурия появляется на фоне имеющихся заболеваний. Встречается при остром гепатите, циррозе печени, тяжелых лихорадочных заболеваниях, некоторых анемиях (апластических, гемолитических) и лейкозах, авитаминозах (В₁, РР, В₂, В₆), отравлениях свинцом, ацетилсалициловой кислотой, сульфаниламидными препаратами, анилиновыми красителями и др.

Миоглобин появляется в моче в результате распада мышечной ткани. Представляет собой мышечный пигмент, по химической структуре близкий к гемоглобину; почечный порог – около 0,15 г/л. Миоглобин дает положительные реакции на кровь. Дифференцируют миоглобин и гемоглобин методом спектрофотометрии с помощью электрофореза на бумаге или реакции пассивной гемагглютинации с применением эритроцитарного диагностикума. Миоглобинурия наблюдается при тяжелых травмах с размозжением мышечной ткани, электротравме. Нетравматическая миоглобинурия встречается при мышечной атрофии, инфаркте миокарда, миоглобиновом миозите, отравлении угарным газом, тромбозах сосудов мышц.

Индикан образуется в тонкой кишке из триптофана (индоламинопропионовой кислоты). В тканях индол окисляется, превращаясь в индоксил. Как токсическое вещество, индоксил обезвреживается серными и глюкуроновыми кислотами. Образующиеся индоксилсульфат калия и индоксилглюкуроновая кислота, которые выделяются почками, получили название мочевого индикана.

В нормальной моче выявляются следы индикана. При высокой относительной плотности мочи концентрация индикана повышается. Индикан в моче выявляется при употреблении мясной пищи. Уровень индикана в моче увеличивается при запоре различной этиологии и особенно при непроходимости тонкой кишки, процессах гниения в толстой кишке.

Содержание индикана в моче повышается также при брюшном тифе, туберкулезе кишок, перитоните, при абсцессах различной локализации (интенсивный распад белка).

Меланин. Почки выделяют бесцветный меланоген. Моча, содержащая меланоген, на воздухе темнеет вследствие перехода меланогена в меланин.

Меланоген в моче обнаруживается у больных меланомой (особенно в большом количестве при метастазе меланомы в печень), а также при некоторых отравлениях (карболовой кислотой, лизолом).

Микроскопическое исследование осадка мочи. Данное исследование (табл. 5) особенно важно при диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Таблица 5. Осадок в моче

Нормальная моча выделяется прозрачной, а после непродолжительного стояния в ней образуется незначительное облачко, в котором находятся гомогенная слизь, единичные лейкоциты и эпителий слизистой оболочки мочевого пузыря, а у женщин – еще и плоский ороговевающий эпителий наружных половых органов. При стоянии любая моча рано или поздно мутнеет вследствие изменения ее температуры (выпадение уратов) или реакции (выпадение фосфатов). Если выделившаяся моча сразу мутная, она может содержать слизь, кровь, гной, фосфаты и бактерии, что указывает на патологические изменения в мочевыводящих и половых органах.

Микроскопическому исследованию подлежит первая утренняя моча. Собирают ее во флаконы с плоским дном и отстаивают в течение 1–2 часов.

Микроскопическое исследование мочи помогает установить нарушение функций почек, выявить элементы, характерные для воспаления и других патологических процессов в мочевых органах. При малом увеличении легче обнаружить цилиндры, скопления и группы эритроцитов и лейкоцитов, отдельные кристаллы и друзы, а также другие элементы, находящиеся в моче в небольшом количестве. При большом увеличении отчетливо выделяется структура элементов мочи, некоторые из них (эритроциты, лишенные гемоглобина, фрагментированные эритроциты, зерна липидов из секрета предстательной железы) можно обнаружить лишь при таком увеличении. Различают элементы организованного и неорганизованного осадка мочи.

Основными элементами организованного осадка являются эритроциты, лейкоциты, эпителий и цилиндры.

В первой утренней порции мочи в норме эритроцитов нет, но могут встречаться единичные неизмененные экземпляры, попавшие в мочу в результате расчесов при зуде наружных половых органов, вследствие травмы мочевых путей кристаллами солей или у женщин из влагалища в пред- и постменструальный период.

В патологически измененной моче эритроциты можно обнаружить в различном количестве. Гематурия (наличие эритроцитов в моче) свидетельствует о кровотечении в мочеполовой системе. Различают макрогематурию, когда моча имеет значительную примесь крови и измененный цвет (красноватая или буроватая), и микрогематурию, характеризующуюся небольшим количеством эритроцитов, выявляемых лишь микроскопически (цвет мочи не изменен).

В зависимости от реакции мочи и ее концентрации, а также от продолжительности пребывания эритроцитов в моче окраска и форма их изменяются. В слабокислой среде мочи эритроциты довольно долго остаются неизмененными и имеют вид круглых дисков желтовато-зеленого цвета. При набухании эритроцитов вследствие небольшой относительной плотности в очень слабокислой или слабощелочной среде они имеют вид нежных бледно-желтых или розовых дисков несколько большего размера, чем обычные эритроциты. Более продолжительное действие кислой мочи на эритроциты в почках способствует их выщелачиванию (потере щелочной субстанции гемоглобина), и вследствие этого уже в свежей моче они имеют вид бесцветных колец различного размера. Такие эритроциты иногда могут встречаться в виде частиц и обломков клеток (фрагментированные эритроциты). Появление в моче измененных эритроцитов (разбухших, фрагментированных, выщелоченных) необходимо отмечать в каждом отдельном случае, так как это имеет важное диагностическое значение.

Лейкоциты – чаще всего в моче обнаруживаются нейтрофильные гранулоциты, которые несколько крупнее эритроцитов, округлой формы.

В зависимости от реакции и концентрации мочи они имеют различный вид: в слабокислой среде, например, нейтрофильные гранулоциты обычно зернистые, круглые, бесцветные, их ядро состоит из нескольких сегментов. В кислой среде они сморщиваются и становятся стекловидными, а при туберкулезе могут приобретать гвоздевидную (вытянутую с утолщением на одном конце) форму. В щелочной моче нейтрофильные гранулоциты теряют зернистость и контуры, набухают и несколько увеличиваются. В резкощелочной моче они разрушаются, образуя тягучую слизистую массу осадка. При некоторых патологических состояниях нейтрофильные гранулоциты могут подвергаться жировому перерождению. Набухшие лейкоциты, особенно в моче с низкой концентрацией, значительно увеличиваются.

Отдельные нейтрофильные гранулоциты (до 10 в поле зрения) встречаются в любой моче. Появление их в большом количестве свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях, но не указывает на место воспаления. Локализацию воспалительного процесса выявляют на основании общего исследования всего осадка, по наличию других форменных элементов (например, эпителия) с учетом клинических проявлений.

Эозинофильные гранулоциты встречаются в моче при хроническом пиелонефрите специфического (туберкулезного) и неспецифического характера, а также при эозинофильном пиелонефрите и пиелоцистите. Обнаружение их в осадке мочи имеет значение не только для диагностики, но и для тактики лечения больных.

Лимфоциты по величине несколько больше эритроцитов, бесцветные, белесоватые, выявить их сложно. Лимфоциты могут обнаруживаться в моче на поздних стадиях лимфолейкоза вследствие лейкозной инфильтрации почек, а также при заболеваниях почек, этиологию которых связывают с иммунными факторами (гломерулонефрит).

В осадке мочи у здорового человека встречаются обычно отдельные эпителиоциты (клетки эпителия) слизистой оболочки мочевого пузыря и плоские эпителиоциты слизистой оболочки влагалища. Более значительное содержание эпителиальных клеток наблюдается при воспалительных процессах, причем по характеру эпителия можно определить локализацию патологического процесса (мочеточник, почечные канальцы, почечная лоханка).

При патологических состояниях слущивание эпителиоцитов происходит под воздействием различных токсинов, что приводит к изменениям физико-химического состояния среды. Кроме того, моча, особенно щелочная, также действует на отделившиеся клетки, вызывая их набухание. Все это свидетельствует о том, что клетки эпителия в моче могут несколько отличаться от неизмененных клеток нормальных органов. Эпителиоциты в моче можно дифференцировать главным образом на основании их формы и размеров с учетом различных дегенеративных изменений, наличия других элементов (цилиндров, амилоидных телец предстательной железы, зерен липидов), белка, глюкозы, а также с учетом клинических данных.

В норме в осадке мочи обнаруживаются единичные клетки эпителия. У женщин клетки эпителия мочеиспускательного канала плоские, сходные с клетками слизистой оболочки влагалища, и поэтому при исследовании мочи их не отмечают.

Большое количество эпителиоцитов слизистой оболочки мочевого пузыря в моче наблюдается при остром катаральном цистите, а также при инфекционных заболеваниях или после приема некоторых лекарственных средств (например, уротропина). При хроническом цистите со значительным содержанием гноя эпителиоцитов в осадке мочи немного, иногда бывает трудно обнаружить даже единичные клетки. При патологических процессах в мочевом пузыре клетки эпителия могут подвергаться жировой дистрофии.

Эпителий почечной лоханки и мочеточника встречается главным образом при катаральном пиелите. При развитии гнойного пиелита клетки эпителия подвергаются различным дистрофическим изменениям, в основном жировому перерождению.

Эпителий почек обнаруживается в моче при острых и хронических заболеваниях почек наряду с почечными цилиндрами и белком.

В случае наличия примеси секрета предстательной железы в моче (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) в осадке обнаруживаются эпителиоциты предстательной железы при простатите и аденоме простаты.

Эпителий слизистой матки в моче встречается в слизистых или в слизисто-гнойных и кровянистых клочках, выделяющихся из матки при воспалительных заболеваниях, после аспирации жидкости из ее полости либо в период менструации и вскоре после нее.

Цилиндры представляют собой слепки канальцев нефронов цилиндрической формы в виде прямых и извитых образований различной ширины и длины. Почечные цилиндры встречаются в моче почти всегда наряду с белком и почечным эпителием. Наличие цилиндров – первый признак реакции почек на общую инфекцию, интоксикацию или наличие изменений в самих почках, поэтому цилиндры и эпителий имеют очень большое значение для лабораторной диагностики заболеваний почек. Цилиндры легче всего выявляются в первой утренней моче.

Гиалиновые цилиндры (белковые слепки канальцев нефронов) наблюдаются в моче при всех заболеваниях почек, но их количество не зависит от тяжести патологического процесса. При геморрагическом нефрите цилиндры окрашены в буроватый или желтоватый цвет, а в желтушной моче они зеленовато-желтые.

Зернистые цилиндры образуются из зернисто-перерожденных клеток эпителия почек или из зернистых масс распавшихся клеток, представляющих собой белковые частицы. Встречаются при всех острых и хронических заболеваниях почек.

Эпителиальные цилиндры образуются из эпителия канальцев нефронов. Иногда эпителиоциты почек откладываются на поверхности гиалиновых цилиндров. Эпителиальные цилиндры появляются в моче при различных заболеваниях почек. Могут быть пигментированными гемосидерином и желчными пигментами.

Буропигментированные цилиндры – это зернистые и эпителиальные цилиндры, пигментированные гемосидерином, встречаются при гломерулонефрите.

Кровяные цилиндры состоят из эритроцитов, чаще всего выщелоченных, или из цилиндрических сгустков крови, образовавшихся в канальцах нефронов; встречаются при гломерулонефрите.

Лейкоцитарные цилиндры состоят из лейкоцитов и образуются при гнойном процессе в почках – пиелонефрите.

Жирно-зернистые цилиндры встречаются в моче при нефротической форме хронического гломерулонефрита, липоидном нефрозе.

Восковидные цилиндры значительно шире гиалиновых, имеют бледно-желтую матовую окраску, однородные, прямые, широкие, четко контурированные. Появление восковидных цилиндров свидетельствует о тяжелом поражении почек и, по-видимому, является следствием качественного изменения белка (преамилоидоз или амилоидоз).

Гиалиново-капельные цилиндры состоят из матовых беловатых капель гиалина (напоминают по виду серый каракуль) и появляются вследствие его необратимых изменений. Наблюдаются при далеко зашедших патологических процессах в почках (хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме).

Вакуолизированные цилиндры – это эпителиальные цилиндры в состоянии выраженной вакуолизации. Встречаются при тяжелых поражениях почек (особенно при гематурической форме хронического гломерулонефрита).

При тяжелом течении гломерулонефрита с нефротическим компонентом, а также при нефротическом синдроме в осадке мочи можно обнаружить гиалиновые и гиалиново-капельные шары и глыбки (образования округлой и неправильной формы); появление их свидетельствует о деформации и расширении канальцев нефронов.

Фибрин выявляется в моче в виде буроокрашенных волокнистых клочков на 2–3-й день после макрогематурии. В осадке мочи при этом можно обнаружить выщелоченные и фрагментированные эритроциты.

Элементы спермы и секрета предстательной железы обнаруживаются в моче как в норме, так и при заболеваниях половых органов, различных формах сперматореи. С примесью секрета предстательной железы в мочу могут попасть амилоидные (слоистые) тельца предстательной железы, зерна липидов, сперматозоиды и эпителий предстательной железы.

Эластические волокна обнаруживаются в осадке мочи вместе с гноем или кровью при некротических процессах и в мелких тканевых клочках при новообразованиях, а также при туберкулезе, абсцессах мочеполовых органов.

Элементы новообразований часто встречаются в моче как в осадке, так и в мелких плотноватых клочках при раке мочевого пузыря, матки и шейки матки или полового члена, а также при раке почек, опухоли Вильмса, иногда вместе с эластическими волокнами и кристаллами гематоидина.

Гигантские клетки Пирогова – Лангханса нередко встречаются в моче вместе с творожистым распадом при туберкулезе мочеполовых органов. В препаратах, приготовленных из осадка мочи или тканевых клочков, в которых были найдены эти элементы, часто и в большом количестве обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Уретральные нити в моче встречаются обычно при хроническом уретрите.

Осадок мочи, состоящий преимущественно из солей, называется неорганизованным. Некоторые из солей можно распознать невооруженным глазом: беловатый осадок состоит из аморфных фосфатов; розоватый – из аморфных уратов; кристаллический кирпично-красный – из мочевой кислоты; кристаллический беловатый – из трипельфосфатов.

Мочевая кислота встречается в кислой моче в виде отдельных кристаллов и кристаллического кирпично-красного осадка. Кристаллы мочевой кислоты пропитываются урохромом и окрашиваются в рубиново-красный, кирпично-красный или золотисто-желтый цвет. Изредка кристаллы бывают бесцветными (например, при лейкозе).

На состояние мочекислых соединений (выпадение в осадок или пребывание в растворе) влияют количество их в моче, степень концентрации мочи, ее температура, степень кислотности и наличие защитного коллоида.

Выпадение в осадок уратов и мочевой кислоты ошибочно считается признаком склонности к подагре. Однако при подагре выпадение указанных соединений происходит не в моче, а в тканях. В моче же при этом концентрация солей низкая.

При наличии камней в почках в осадке мочи обычно обнаруживаются кристаллы копьевидной формы, а также в виде штыков, друз, сростков. Острые углы кристаллов служат причиной гематурии, обусловленной травмированием мочеввыводящих путей.

Трипельфосфаты выпадают в осадок при употреблении растительной пищи, минеральной воды, а также при воспалении мочевого пузыря.

Кислый мочекислый аммоний чаще всего можно обнаружить в щелочной моче. В нейтральной или кислой моче он бывает у новорожденных и детей грудного возраста.

Оксалаты могут встречаться и в кислой, и в щелочной моче. Их кристаллы чаще всего имеют вид бесцветных, сильно преломляющих свет октаэдров (форма почтовых конвертов) различных размеров. Их часто находят в моче здоровых людей после употребления пищи, содержащей щавелевую кислоту (помидоров, щавеля, шпината, спаржи, зеленых бобов, свеклы, винограда, яблок, апельсинов).

Кристаллы лейцина и тирозина в осадке мочи наблюдаются обычно одновременно. В отличие от всех вышеописанных кристаллов, они не встречаются в нормальной моче. Их можно обнаружить при острой желтой атрофии печени, отравлении фосфором, лейкозах и других патологических состояниях.

Цистин макроскопически имеет вид серовато-белых масс, которые под микроскопом представляют собой правильные бесцветные прозрачные шестигранные таблички, лежащие рядом или одна на другой. Цистин появляется при наследственной цистинурии. При этом обычно выделяется мутная моча зеленовато-желтого цвета, в основном щелочной или очень слабокислой реакции. В результате травмы при прохождении солей в моче может обнаруживаться и примесь крови.

Кристаллы холестерина иногда обнаруживаются в моче при амилоидной и липоидной дистрофии почек, эхинококкозе мочевых путей и новообразованиях мочевых и половых органов, главным образом при раке и абсцессе почек.

Капли жира обнаруживаются в виде скоплений при жировой дистрофии и распаде тканей, а также могут встречаться и в виде случайных примесей извне. Жир в моче появляется при нефротическом синдроме и других заболеваниях.

Гематоидин – кристаллический пигмент (производное гемосидерина), встречается в виде ромбических табличек или игольчатых кристаллов, собранных в пучки и звездочки, или же в виде кучек и глыбок, состоящих из мелких зерен. Наличие гематоидина в моче наблюдается при калькулезном пиелите, абсцессах почки, предстательной железы. Гематоидин можно также наблюдать в мелких некротических клочках из новообразований шейки матки, мочевого пузыря и почек.

Для более полного использования данных микроскопического исследования осадка мочи в диагностических целях целесообразно выделять семь типов осадков.

Солевой тип осадка характеризуется большим количеством аморфных и/или кристаллических солей. Аморфный объемный розоватый осадок дают ураты, беловатый – фосфаты, кристаллический кирпично-красный – кристаллы мочевой кислоты, кристаллический беловатый – кристаллы трипельфосфатов.

Кристаллы оксалатов, кислого мочекислого аммония и нейтральных фосфатов могут встречаться самостоятельно и вместе с другими солями кислой или щелочной мочи. Возможно обнаружение среди кристаллических солей и их сростков (фосфатных, оксалатных, мочекислых), что свидетельствует о наличии условий для формирования камней. Содержание клеточных элементов (лейкоцитов, эритроцитов, эпителиоцитов и др.) зависит от вида солей (аморфные, кристаллические). Количество лейкоцитов чаще всего в пределах нормы, эритроциты могут обнаруживаться при наличии кристаллов солей вследствие травмы слизистой оболочки мочевых путей. В тех случаях, когда осадок кристаллический, особенно со сростками солей, встречаются клетки эпителия из различных участков мочевых путей (почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря).

В аморфном осадке обнаруживается только небольшое количество клеток эпителия мочевого пузыря. В моче женщин, кроме того, встречается неороговевающий и ороговевающий многослойный плоский эпителий наружных половых органов. Белок – следы или отсутствует.

Десквамативный тип – в осадке выявляются клетки многослойного плоского эпителия наружных половых органов у женщин или клетки эпителия мочевого пузыря при усиленном его слущивании без элементов воспаления (белок отсутствует, количество лейкоцитов в пределах нормы). Выраженная десквамация клеток эпителия из различных участков мочевых путей наблюдается при прохождении кристаллических солей. Много эпителиоцитов с признаками малигнизации может встречаться при раке мочевого пузыря.

Катаральный тип осадка наблюдается наиболее часто. Характеризуется наличием небольшого количества белка и элементов катарального воспаления: слизи, лейкоцитов – отдельно, скоплениями и группами, нередко вместе с клетками эпителия влагалища, мочеиспускательного канала, предстательной железы, почечных лоханок и др. Могут наблюдаться и единичные эритроциты. По характеру эпителия в осадке можно судить о локализации патологического процесса (пиелит, уретрит, простатит, цистит).

При гнойном типе осадкок объемный, при микроскопическом исследовании выявляются нейтрофильные гранулоциты на все поле зрения микроскопа. Содержание белка – до 1 г/л. Встречается при остром гнойном цистите и обострении хронического цистита, остром гнойном пиелонефрите и обострении хронического, гнойном пиелоцистите, острой почечной недостаточности.

Геморрагический тип – осадок бурый, красный, рыхлый, при микроскопическом исследовании отмечаются эритроциты, полностью покрывающие все поле зрения. Наблюдается при остром и подостром гломерулонефрите, гематурической форме хронического гломерулонефрита, туберкулезе и новообразованиях почек и мочевого пузыря, почечнокаменной болезни, острой почечной недостаточности.

Почечный тип встречается при патологии почек, сопровождающейся микрогематурией, за исключением нефротической и нередко смешанной формы хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома и хронической недостаточности почек, – эритроциты выщелоченные и фрагментированные.