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El movimiento de la pierna

«La columna es el motor que impulsa la pelvis. La anatomía humana es consecuencia de su función. La rodilla no puede considerarse de forma aislada. Forma parte de la función y el objetivo generales del aparato locomotor».

Serge Gracovetsky

Conciencia contemplativa: Movimiento sucesivo

El movimiento de las piernas puede iniciarse en las plantas de los pies, dirigirse desde la articulación de la rodilla o propulsarse desde el tronco, pero siempre que se inicia produce transferencias de movimiento por todo el cuerpo, cambiándolo en y a través del espacio. La acción de locomoción es la expansión del movimiento por todo el cuerpo en un proceso que es simultáneo, sucesivo y secuencial. Las piernas proporcionan acceso al movimiento en el espacio en varias direcciones a la vez que soportan el peso de todo el cuerpo. La secuencia de movimiento de la extremidad inferior es en espiral con movimientos recíprocos. Como agonista de todo el cuerpo, una distribución de la fuerza progresa por el cuerpo en forma de ola de movimiento que se produce en los espacios entre las partes conectoras. Sin embargo, para que el cuerpo se mueva bien y mantenga unas rodillas y unas caderas saludables, es necesario afinar un poco la actuación de pie/tobillo y cadera/pelvis.

Esta orientación en espiral y la plantilla para el movimiento de las extremidades se ve por primera vez durante el desarrollo del embrión. Las extremidades empiezan como «esbozos» que gravitan hacia fuera y se alejan del cuerpo (fig. 2.1). Uno de estos esbozos precoces se encuentra en el lugar adecuado para el movimiento, como punto de control para llevar al embrión al movimiento. La orientación inicial del movimiento tanto de las extremidades superiores como de las inferiores es hacia los lados y en plano. Las extremidades inferiores rotan hacia dentro (medialmente), orientando la rodilla a posición vertical (caudal). También forma una espiral en torno a su propio eje longitudinal (Schoenwolf et al., 2009). Tanto el tejido suave como la miofascia y el hueso tienen la espiral como forma estructural. La dirección de crecimiento es en espiral y se mueve en la dirección de la rodilla, desarrollándose hacia abajo desde la cadera en dirección a la rodilla al mismo tiempo que sube hacia arriba desde el pie (Phillip Beach, 2013, presentación del taller de Long Beach, en California, EE. UU.). Este patrón de crecimiento comprime la rodilla, preparándola así para soportar el peso procedente de arriba y para transmitir las fuerzas terrestres procedentes de abajo. Comprender que las piernas siguen un patrón en espiral y que la rodilla es una articulación de compresión nos ayuda a dirigir unos patrones de movimiento saludables para aumentar la capacidad de movimiento natural de por vida.

Figura 2.1

Esbozos de la extremidad superior; de la extremidad inferior

Relajar las rodillas

Las rodillas también pueden entenderse metafóricamente como representación de la capacidad de ser flexible en la vida, de ser móvil y de avanzar hacia un objetivo. Si nos vemos enfrentados a una amenaza, nuestro instinto es salir corriendo, o, si el deseo es positivo, avanzar hacia él. Dado que el sistema nervioso está conectado a las emociones y al inicio de las respuestas motoras, el movimiento corporal también influye en la memoria y los sentimientos (Casasanto y Dijkstra, 2010). En las rodillas, la emoción de miedo impide el movimiento; es el miedo a avanzar en la vida o de dar los pasos necesarios para conseguir un objetivo. Unas rodillas bloqueadas hacen que resulte imposible avanzar y que sea fácil derribarnos. Estar mentalmente «bloqueado» en un determinado pensamiento o sentimiento inhibe el movimiento. Tener unas rodillas flexibles crea un sentimiento de libertad para escoger moverse en cualquier dirección y nos prepara para cualquier posibilidad a la vez que nos adapta al cambio. Ser consciente de la conexión existente entre las resistencias personales vitales, los patrones de bloqueo y el estrés que se manifiesta en un movimiento corporal restrictivo nos ofrece la oportunidad de profundizar en uno mismo. La integración del autoestudio en el entrenamiento físico que se centra en el equilibrado de la forma y el funcionamiento corporales aumenta el potencial de sanación. Recíprocamente, la capacidad del cuerpo para un mejor movimiento ayudará a conseguir unas emociones más sanas.

La rodilla como polea

Los movimientos habituales de la vida diaria exigen que el cuerpo se agache hacia el suelo y pase de estar sentado a de pie muchas veces al día. La rodilla es la intermediaria del pie, el tobillo y la cadera. En la zancada, es la «acortadora» y «prolongadora» de la parte inferior de la pierna, y permite que varíe la distancia entre el tronco y el suelo. La rodilla, al ser la articulación de compresión, recibe y absorbe fuerzas muy fuertes cuando el pie golpea el suelo y se impulsa. El movimiento en espiral de la marcha está presente en la rodilla y, por lo tanto, no solo es un gínglimo para flexionar y extender la pierna, sino que también se mueve en el eje de rotación. Otros movimientos de la rodilla serían, por ejemplo, una cadencia específica de deslizamiento y rodadura.

Si miramos el fémur y la tibia que componen la articulación de la rodilla, podemos ver que su forma es asimé-trica. El fémur distal (el extremo inferior del fémur) tiene dos partes convexas parecidas a una polea estriada. La polea interior se llama cóndilo medial y la exterior, cóndilo lateral. El cóndilo medial es como 1,27 cm más largo (Hoppenfeld, 1976). La parte interna del fémur está más baja que la parte externa; sin embargo, teniendo en cuenta la posición oblicua natural del fémur, los dos cóndilos se encuentran prácticamente en el mismo plano horizontal. La parte tibial de la rodilla (llamada meseta tibial) tiene superficies recíprocamente curvadas que forman una especie de canalón en el que se asientan los meniscos y los ligamentos. Las poleas femorales no están niveladas y no se asientan en el canalón de la misma forma. Las poleas no solo ruedan, sino que también se deslizan por la superficie debido a las diferencias de forma, creando así esos pequeños movimientos (micromovimientos) —rodadura, deslizamiento y rotación— tan necesarios para la salud de la rodilla. Si la rodilla no puede realizar esos micromovimientos, aumenta la probabilidad de daño en las estructuras de la rodilla, como el menisco. Mejorar los micromovimientos de la rodilla forma parte de los ajustes necesarios del movimiento de la pierna.

Recorrido para estirar y doblar

Las rodillas se doblan y se estiran cuando los pies están en el suelo, como en una sentadilla o al sentarse (cadena cerrada) (fig. 2.2), o al soltar libremente una patada, como al chutar un balón (cadena abierta) (fig. 2.3). Cuando la cadena está cerrada, la parte inferior de la pierna está fija, lo que significa que sigue en contacto constante con una superficie inmóvil, como el suelo. El movimiento se produce en la cadera, la rodilla y el tobillo, mientras que el fémur se mueve en la tibia. Cuando muevas la parte inferior de la pierna con libertad (cadena abierta), piensa en una bailarina de cancán; aquí la tibia se mueve principalmente en el fémur.

Rodar, deslizar y rotar

Cuanto te imaginas unas ruedas, el primer movimiento que te viene a la cabeza es el de rodar. Si el viaje desbocado de un carrito de la compra termina y las ruedas siguen moviéndose, un movimiento inverso de las ruedas, con deslizamiento hacia atrás, detendrá su movimiento hacia delante. Si el cóndilo femoral solo rueda, cae hacia la parte de atrás del cóndilo tibial si se tiene una mayor amplitud de flexión. Durante la flexión y la extensión, la proporción rodadura-deslizamiento varía, y también varía entre los cóndilos medial y lateral. Empezando de pie con las piernas rectas, mientras se van doblando las rodillas, el cóndilo femoral (ruedas) rueda sin deslizarse. A continuación, a medida que las rodillas se van doblando más, el deslizamiento se hace más importante que la rodadura (fig. 2.4).

Figura 2.2

Movimiento de rodillas de cadena cerrada

Hay más rodadura en el cóndilo lateral, entre 0° y 20° de flexión, en comparación con el cóndilo medial, en el que se produce una rodadura pura durante los primeros 10-15° de flexión (Kapandji, 1987). El cóndilo lateral rueda más y cubre más distancia que el cóndilo medial. La diferencia en el movimiento es necesaria para el movimiento de rotación automática de la rodilla y es importante para la función de la articulación de la rodilla, donde la estabilidad y la movilidad son requisitos previos para unas rodillas saludables. El grado de rodadura coincide con el grado de flexión de la rodilla necesario para andar sin arrastrar los pies por el suelo.

Figura 2.3

Movimiento de rodillas de cadena abierta

Los ligamentos cruzados son una conexión central para el movimiento femoral y tibial. La función de los ligamentos cruzados es tirar de los huesos y hacer que se deslicen por la meseta tibial en dirección contraria a su movimiento de rodadura. En una flexión activa de rodilla, los flexores deben tirar de la espinilla hacia atrás (posteriormente) mientras el ligamento cruzado anterior desliza los cóndilos femorales hacia delante (anteriormente) o la tibia hacia atrás (posteriormente) para cambiar el movimiento de rodadura a deslizamiento. Mientras se estira la rodilla, los extensores de la rodilla, que tiran de la tibia hacia delante (anteriormente) bajo el fémur, producen la extensión (Kapandji, 1987). Los ligamentos cruzados también impiden la rotación medial de una rodilla extendida. La rotación medial de la tibia estira o elonga el ligamento cruzado anterior y relaja el cruzado posterior. En la rotación lateral de la tibia se produce justo lo contrario, ya que el anterior se relaja y el posterior se elonga. Por consiguiente se podría decir que los ligamentos cruzados son los frenos de las articulaciones de la rodilla.

Figura 2.4

A Rodadura sin deslizamiento

B Rodadura y deslizamiento anterior durante la flexión

C Rodadura y deslizamiento posterior durante la extensión de la rodilla

El mecanismo casa-tornillo

Cuando la rodilla se mueve en una extensión completa (enderezamiento de la rodilla), se produce una rotación externa de la tibia en el fémur. Esto sucede debido a la configuración de la tibia y de los ligamentos colaterales, aunque también a las diferencias de forma del hueso. Por lo tanto, a medida que la tibia va moviendo los cóndilos femorales para una extensión completa, utiliza todas las superficies articulares disponibles en la parte lateral (externa), a la vez que deja como 1,25 cm en la parte medial (interna) (fig. 2.5). Para usar la superficie articular restante del lado medial y alcanzar la extensión completa, el lado medial debe rotar lateralmente en torno al cóndilo femoral lateral. Esto permite a la rodilla alcanzar su extensión máxima («casa»). Este movimiento suele llamarse «mecanismo casa-tornillo» y es el que permite a la persona permanecer de pie con la rodilla extendida durante mucho tiempo sin activar demasiados músculos.

Figura 2.5

El mecanismo casa-tornillo

Nota para el profesional

Prueba del mecanismo casa-tornillo

Pide a la persona que se siente en una camilla o silla alta con los pies colgando por encima del suelo. Pon un punto en el centro de la rótula y un segundo punto en el tubérculo tibial (fig. 2.6 A). Para empezar, observa si los puntos se alinean. Si el punto de la tibia queda fuera del punto rotuliano, la tibia de la persona cuelga en rotación externa. Eso indica que existe un desequilibrio de la cadera y la rodilla como resultado de una espiral hacia dentro de la pelvis y hacia fuera de la tibia. Esta posición de la tibia queda lateralmente suspendida por el glúteo mayor, el tensor de la fascia lata (TFL), ya que se introduce en el tracto iliotibial, y el bíceps femoral. La fijación del bíceps femoral es la continuación de la cabeza del peroné con una fijación fascial directa en el peroneo largo, también conocido como fibular largo (Myers, 2001).

Pide a la persona que estire la rodilla (fig. 2.6 B). El punto inferior del tubérculo tibial se moverá al exterior del punto rotuliano, demostrando la rotación tibial externa en el fémur.

Cómo restaurar la rotación interna de la tibia utilizando una plataforma funcional para el pie

•El paciente debe colocarse sentado con el pie del lado que se va a trabajar sobre la plataforma funcional del estribo.

•Alinea la pierna del paciente desde la cadera hasta el pie.

•Sujeta (o pide al paciente que sujete) el muslo para estabilizarlo; impide que se mueva.

•Pide al paciente que mueva la tibia hacia dentro (fig. 2.7 A).

•Debe hacerlo dentro de la amplitud de rotación interna en la que el pie sigue normal; no permitas su supinación.

•Colócalo en la amplitud inmediatamente anterior a la supinación; pon la mano en el borde exterior de la plataforma para mantener esa posición.

•Indica al paciente: «Voy a mover la plataforma en una mayor rotación interna; no dejes que se mueva» (el paciente la mueve hacia fuera y tú bloqueas el movimiento) (fig. 2.7 B).

Figura 2.6

A Observación del movimiento de la rodilla

B Extensión de la rodilla con el tubérculo tibial moviéndose lateralmente

Figura 2.7 A

Trabajo de plataforma para la rotación interna de la tibia

•Mantén la contracción isométrica durante 5 segundos.

•Deja de ejercer resistencia, pero mantén esa amplitud.

•Lleva la tibia a una mayor rotación interna sin supinación hasta una nueva amplitud.

•Repite la resistencia y el movimiento entre 3 y 4 veces.

Figura 2.7 B

Colocación de las manos

•Añade una resistencia recíproca manteniendo una nueva y mayor amplitud, coloca la mano en el borde interno e invierte la contracción isométrica para fijar la nueva longitud.

Estructuras laterales de las extremidades inferiores

La línea exterior de toda la pierna está formada por potentes capas y expansiones continuas de fascia (tejido conectivo). La densidad varía en función de la ubicación de la fascia. Por todo el lateral del muslo, una fuerte banda fibrosa llamada tracto iliotibial soporta y refuerza la extremidad inferior. El tracto iliotibial forma parte de todo un sistema fascial que rodea por completo el muslo y se inserta hasta fijarse al hueso y encapsular capas de músculos, nervios y vasos. Esta cintilla, que va de la pelvis a la rodilla externa, puede considerarse el tendón largo del glúteo mayor y del TFL (Stecco y Stecco, 2012). Dado que va de la pelvis a la rodilla, ofrece amplias fijaciones y es origen de varios músculos a través de su tabique intermuscular. En la parte lateral anterior se encuentra el cuádriceps lateral y el vasto lateral, que se fija a la fascia lata bajo el tabique intermuscular. En la parte lateral posterior, el tracto separa el isquiotibial lateral y el bíceps femoral del cuádriceps lateral. El glúteo mayor y el TFL tiran del tracto hacia arriba mientras que el vasto lateral y el bíceps femoral tiran de él hacia abajo (Willem Fourie, 2014, Fascia Research Summer School, Ulm, Alemania).

¡Inténtalo!

Ponte de pie con las piernas rectas. Coloca el dedo índice vertical a lo largo del borde frontal y los dedos corazón en el borde trasero del tracto. Dobla la rodilla a 40°. Siente los cambios de tensión. Ten en cuenta que cuando la rodilla está recta, el borde delantero del tracto es prominente, mientras que cuando la rodilla está flexionada, el borde trasero es el más prominente (figs. 2.9 A y 2.9 B).

La fusión del tracto iliotibial y la miofascia en la parte lateral de la rodilla, que a su vez se fusiona con el retináculo de la rodilla, tiene una fuerte influencia en el cóndilo tibial lateral y la cabeza del peroné (fig. 2.8). Esta confluencia de tejido es importante a la hora de inhibir o propiciar movimientos de rodilla sanos. Si se dobla y endereza la rodilla y la cadera, el tracto parece moverse hacia delante y hacia atrás. Según Fairclough et al. (2006), el movimiento del tracto iliotibial es una ilusión. Lo que se ve es el cambio de tensión entre sus fibras anteriores y posteriores al doblar la rodilla. Si la rodilla está algo flexionada, la fuerza del TFL es mayor que la del glúteo mayor. La parte anterior del tracto se hace más evidente. A medida que la rodilla se va doblando más, la tensión va aumentando en el glúteo mayor, lo que hace que las fibras posteriores sean más prominentes. Los atletas y los bailarines que saltan alto (por ejemplo, los jugadores de baloncesto) las doblan mucho para usar la potencia del glúteo mayor para impulsarse por los aires.

Figura 2.8

Conexiones de la parte lateral de la cadera con la rodilla

Figura 2.9 A y B

Cambios de tensión en el tracto iliotibial

El tracto iliotibial, con sus fijaciones, necesita poder deslizarse, alargarse y resbalar con el aumento de la distancia entre la rodilla y la pelvis a medida que se va doblando aún más la rodilla. En muchos casos, el tejido se vuelve rígido y seco, lo que hace que pierda su elasticidad. El movimiento de la cadera y la rodilla en todas las direcciones de la pierna mejorará el deslizamiento y el alargamiento de la parte lateral de la pierna.

Liberación del tensor de la fascia lata

Técnica de energía muscular (TEM) para el tensor de la fascia lata

El paciente se sitúa en decúbito supino en el borde de la camilla, lo más cerca posible del profesional (fig. 2.10 A).

•El profesional debe colocarse junto al paciente, sujetando la pierna en posición neutra con la mano inferior y la mano superior colocada sobre la espina ilíaca anterior superior (EIAS).

•Mueve la pierna a una leve flexión, abducción y rotación interna hasta la zona interbarrera (el lugar anterior a la contracción muscular) (fig. 2.10 A).

•Pide al paciente que ofrezca resistencia al movimiento de la pierna mientras avanza hacia la línea media; el TFL se contrae. Palpa el TFL u observa cómo se contrae; aguanta 5-10 segundos.

•Suelta la contracción y alarga la pierna externa moviéndola hacia la línea media (fig. 2.10 B).

•Repítelo 3-4 veces.

•En la última serie, pide al paciente que ofrezca un poco de resistencia pero que permita un movimiento lento de la pierna hacia la línea media (contracción excéntrica); pídele que iguale tu resistencia y que se mueva lentamente. Si está muy tensa, repítelo de 3 a 5 veces.

•Termina con una TEM recíproca; aguanta la pierna en la nueva longitud (aducida) y pide al paciente que ofrezca resistencia al movimiento hacia fuera de la pierna; intenta moverla hacia fuera mientras el paciente la mueve hacia dentro (activando los aductores).

Tensor de la fascia lata y tracto iliotibial sobre barril pequeño

El barril pequeño se coloca sobre el cadillac o sobre una camilla de masaje con el lado arqueado en el borde. (La misma liberación puede realizarse sobre un barril grande para conseguir un mayor estiramiento o sobre un almohadón para un estiramiento menor).

•El paciente debe tumbarse de lado sobre el arco del barril, con la pierna que se va a trabajar encima y el trocánter mayor sobre el vértice del arco (asegúrate de tener la amortiguación adecuada bajo la cadera) (fig. 2.11 A).

•La pierna de arriba está estirada, mientras que la de abajo está doblada, con el tobillo alineado con el tobillo de la pierna de arriba.

•Todo el cuerpo está alienado y la cabeza reposa sobre el codo del brazo de apoyo.

•El profesional debe colocarse detrás del paciente.

•Coloca la mano de arriba o el antebrazo sobre la pelvis para una mayor estabilidad y la mano de abajo encima o debajo de la articulación de la rodilla, sobre la espinilla, para ofrecer resistencia y estiramiento (fig. 2.11 B).

•Indica al paciente que vas a empujar su pierna hacia abajo, pero que debe intentar evitar que lo hagas. El paciente debe ofrecer resistencia al movimiento hacia abajo de la pierna empujando hacia arriba y creando una contracción isométrica.

•Aguanta durante 5 segundos.

•Suelta y baja el muslo en una nueva longitud (fig. 2.11 C).

•Asegúrate de que el muslo no cae hacia el interior, fuera de la línea establecida en la posición inicial.

Figura 2.10 A

TEM para el tracto iliotibial: posición inicial

•Repite; siente cómo se suelta la fascia al aumentar la longitud entre las manos o el codo y la mano. Repítelo 3-4 veces.

(Mueve el fémur en diferentes ángulos para obtener un mejor efecto sobre el borde anterior/lateral del tracto en la fijación del cuádriceps y el borde más posterior en el isquiotibial).

Figura 2.10 B

Aducción de la pierna después de la contracción isométrica

Nota para el profesional

Para encontrar la posición de la pierna, sujeta el fémur del paciente con ambas manos justo por encima de la rodilla y colócalo en rotación interna y externa, moviendo y deslizando los tejidos laterales de la pierna sin mover la pelvis. Observa los cambios de tensión o movimientos. Escoge la posición más adecuada para la línea de longitud; por lo general, es más centrada o algo hacia fuera; unos tractos acortados giran la pierna hacia dentro.

Figura 2.11 A

Tracto iliotibial sobre un barril pequeño: posición inicial

Figura 2.11 B

Colocación de las manos

Figura 2.11 C

Movimiento de alargamiento

Estructuras mediales de las extremidades inferiores

El lado interno de la rodilla también tiene sus divisiones: el tabique intermuscular medial del vasto medial y los aductores, una convergencia de músculos llamada pata de ganso, el sartorio, uno de los isquiotibiales internos llamado semitendinoso y el grácil, un músculo aductor que se fija al lado medial de la rodilla. También se inserta fascialmente en la fascia de la rodilla interna, el retináculo. Tanto las estructuras mediales como las laterales tienen conexiones fasciales anteriormente con la rótula, fusionándose así con la fascia lata, que contribuye a los retináculos de la rodilla (fig. 2.12) (Stecco y Stecco, 2012). La espiral de la fascia de la rodilla la envuelve, conectando los lados internos y externos de la rodilla.

Estructuras traseras de las extremidades inferiores

Para completar la continuidad de la rodilla nos falta la parte trasera (la región poplítea). La convergencia del otro isquiotibial medial, el semimembranoso, tiene dos expansiones en la cápsula articular de la rodilla, una que forma el ligamento poplíteo y otra, la fascia poplítea. Las fibras de la parte trasera de la rodilla se disponen en forma de red entrecruzada desde los isquiotibiales interno y externo, el músculo poplíteo más pequeño y la fascia, y desde debajo, las dos cabezas del gastrocnemio (fig. 2.13). Las líneas de fuerza de los isquiotibiales, tanto interno como externo, que tiran hacia arriba, más las dos cabezas de las pantorrillas, que tiran hacia abajo, crean la tracción de la rodilla, lo que permite que se pueda doblar. Es necesario equilibrar las líneas de tracción. La función de ese entrecruzamiento es permitir que se doble y estire la rodilla sin dañar los ligamentos ni los meniscos. Algunas ramas de fibras del semimembranoso contribuyen al asta posterior del menisco medial. Estudios en cadáveres han revelado que algunas personas también tienen fijaciones al menisco lateral. El poplíteo también se integra con el menisco al recorrer, en diagonal, desde la parte externa (lateral) de la rodilla, en el cóndilo femoral, a la parte interna de la tibia, a lo largo de la línea superior del sóleo.

Figura 2.12

Retináculo, partes lateral y medial del continuo fascial

Figura 2.13

Entrecruzamiento muscular de isquiotibial, gastrocnemio y poplíteo

Su fijación al ligamento poplíteo, formado por el semimembranoso, forma parte del continuo de conexiones fasciales de la extremidad inferior de la pelvis al pie.

El primer movimiento para doblar la rodilla es desbloquearla. Cuando la rodilla está recta, los huesos están rotados (el fémur internamente y la tibia externamente), lo que bloquea la forma de la articulación como si fueran piezas de puzle que encajan. Doblar la rodilla significa desbloquear esa forma mediante micromovimientos para invertir la rotación (rotación interna de la tibia en el fémur). El poplíteo desempeña un papel importante en el desbloqueo de la rodilla antes de que la cadera se flexione. Guiar a la gente para que doble las rodillas con la conciencia inicial de desbloquear antes de mover la cadera es crucial para señalar el camino hacia un patrón de movimiento saludable de toda la extremidad.

Estructuras delanteras de las extremidades inferiores

Al observar la alineación de la rótula, se puede ver la dirección y la cadencia de la activación del grupo extensor y el nivel de tensión de la fascia. La rótula se asienta en un surco, un canal vertical profundo, que se encuentra en el extremo inferior del fémur. Se inserta en la cápsula de la articulación de la rodilla y la miofascia del grupo extensor desde arriba. La fascia continúa desde el grupo extensor (cuádriceps) para formar el ligamento rotuliano. Las fibras fasciales se entrecruzan entre sí en la articulación de la rodilla y se insertan en la tuberosidad tibial. La rótula es un hueso sesamoideo (hueso incrustado en un tendón) que se asienta libremente en la fascia. Su movimiento y posición depende de la tensión del tejido en el que se asienta. Cómo se mueve es indicativo de la situación de la capacidad contráctil del muslo, y del doblamiento y desdoblamiento de la cápsula (fig. 2.14).

¡Inténtalo!

Siéntate con las piernas extendidas delante y relájalas por completo. Pon el pulgar en un lado de la rótula y el dedo índice en el otro (fig. 2.15). Mueve la rótula de lado a lado, arriba y abajo, y en diagonal. Toma nota de las direcciones que te resulten más difíciles de mover. Por lo general, la rótula presenta restricciones para moverse medialmente, hacia abajo y en ángulo oblicuo, de lateral superior a medial inferior. La rótula tiende a bloquearse arriba y lateralmente. Esta restricción es resultado de la tensión procedente de la parte lateral de la pierna y de la rigidez del grupo extensor. A continuación encontrarás una técnica para su reeducación

Figura 2.14

Rótula, cápsula de la rodilla y articular de la rodilla

La cápsula articular es una manga fibrosa, como un cilindro que rodea la rodilla, llena de líquido sinovial que riega la articulación. Crea una pared no ósea de espacio articular entre el fémur y la tibia. Por encima de la rótula, la cápsula forma la bolsa suprarrotuliana. La rótula se mueve con una fuerza vertical procedente del grupo extensor. Cuando se flexiona la rodilla, la rótula se inserta en el surco; la cápsula se despliega, lo que permite a la rótula recorrer el doble de distancia. Cuando se extiende la rodilla, la rótula se mueve hacia arriba, mientras que tira de la bolsa suprarrotuliana hacia arriba, plegando así la cápsula con el objetivo de evitar que la bolsa se quede pinzada por el fémur. El músculo articular de la rodilla, que surge de las fibras profundas del vasto intermedio, tira de la bolsa hacia arriba (Kapandji, 1987) (véase fig. 2.14).

Si la fascia tiene una elasticidad limitada, la rótula se mantiene firmemente contra el fémur, lo que restringe la distancia que recorre y sacando su atracción vertical de su línea central. Con el tiempo, la parte inferior de la rótula se desgasta. La rodilla puede llegar a rechinar cuando se dobla y se estira, e incluso puede producirse una alineación descoordinada que altere su mecanismo normal.

Figura 2.15

Movimiento pasivo de la rótula

Observar el mecanismo del movimiento de la rótula ofrece una representación visual que nos permite tomar conciencia de una acción rotuliana normal. Estudiar lo que es normal y lo que se percibe como normal es una buena forma de usar la información como metáfora del movimiento. Imagina las persianas de una ventana. Si una cuerda es más corta que la otra, al tirar, las persianas quedan desniveladas. Lo mismo pasa en el cuerpo cuando un lado está más tenso que el otro: la alineación de la rodilla queda comprometida. Con el tiempo, aumenta el riesgo de lesionarse las estructuras de la rodilla. Todos los tejidos están íntimamente organizados en forma de estructura completa para el movimiento y, por lo tanto, una estructura con tensiones no homogéneas perderá su centro. La función y la alineación dinámicas en su totalidad, desde la cadera a la rodilla, son responsables del movimiento de la articulación de la rodilla. La tensión de la miofascia permite realizar el trabajo tensor necesario para crear en la articulación la cantidad de espacio adecuada para que los huesos rueden, se deslicen y roten. Es necesario equilibrar las líneas de tracción.

Reeducación del alineamiento rotuliano

El tracto iliotibial y la fascia de la parte lateral de la rodilla pueden requerir una liberación anterior a la activación del movimiento rotuliano.

•El paciente debe sentarse con la pierna que se va a trabajar extendida y la otra pierna en paralelo; la rótula está alineada con el centro de la articulación de la cadera.

•El profesional debe pedir al paciente que tire de la rótula hacia arriba y observar cómo desliza la rótula superiormente.

•Si la rótula se mueve primero lateralmente, existe una atracción disfuncional de la rótula. (La rótula debería moverse primero en un ángulo oblicuo medial/superior a lateral/superior).

Nota para el profesional

Colocación de las manos

Mueve la rótula de medial a lateral y de lateral a medial para ver hasta qué punto es fácil moverla y para liberarla en caso de bloqueo (véase fig. 2.15).

Golpea vigorosamente el músculo vasto medial oblicuo (VMO). Coloca las yemas del dedo índice y del anular en la esquina superior/medial de la rótula como señal táctil (fig. 2.16). Pide al paciente que quite el dedo mientras la rótula inicia su movimiento superior/medial. Repítelo hasta que la rótula se deslice fácilmente en la dirección correcta.

Este es un buen ejercicio para hacer en casa para la reeducación del patrón de activación del grupo del cuádriceps.

Fortalecer esta línea oblicua de la rótula

•Pide al paciente que se tumbe del lado de la pierna que se va a trabajar.

•La pierna de arriba debe mantenerse alineada; utiliza una caja del reformer para apoyar la rodilla doblada.

•Coloca la pierna de abajo de forma que el talón quede alineado con la tuberosidad isquiática (isquiones) doblando un poco la rodilla.

•El borde exterior del pie debe reposar sobre la esterilla o la camilla (fig. 2.17 A).

•Utiliza el pulgar y el nudillo del dedo índice a modo de pinza; el pulgar debe tocar el lado del nudillo; colócalo en la parte de abajo (lado plantar) del calcáneo, donde se une al astrágalo.

•Pide al paciente que presione el pie con la mano y luego intente alejarla (deslizar el talón) (fig. 2.17 B).

•El talón se mueve en la línea de los isquiones, NO HACIA DELANTE como si fueras a chutar un balón.

•Introduce suficiente presión como para crear resistencia y que el paciente puede presionar contra ella; trabaja la línea interna de la rodilla hasta la cadera.

•Repítelo entre 15 y 20 veces.

Figura 2.16

Seguimiento rotuliano del lado medial

•Sigue este trabajo con el ejercicio de VMO con silla wunda (pág. 68) y sentadillas.

Papel del peroné en la función de la rodilla y el tobillo

Tal como hemos visto en el capítulo 1, el extremo inferior de la tibia y el astrágalo se mueven en un movimiento helicoidal para permitir que el astrágalo se deslice bien con un sutil movimiento de la articulación tibioperonea inferior con el objetivo de posibilitar la estabilidad y la movilidad del tobillo (véanse figs. 1.9 A y 1.9 B). En la rodilla, la articulación tibioperonea superior está mecánicamente unida al tobillo. La parte lateral de la rodilla combina las fijaciones del bíceps femoral y el ligamento colateral lateral, gruesa expansión de la fascia que une el tracto iliotibial a la tibia y que se une al poplíteo en la parte posterior. El movimiento del peroné se ve principalmente en el tobillo, con micromovimientos que se reflejan en la rodilla al doblarse y al estirarse.

Los micromovimientos se producen en tres direcciones. El peroné se acerca (hacia delante) y se aleja (hacia atrás), sube y baja como un émbolo, y rota. Durante la flexión del tobillo, la articulación tibioperonea inferior se aleja del maléolo medial, tira de ella hacia arriba y rota medialmente. En flexión plantar, el movimiento se invierte (Kapandji, 1987). El movimiento del peroné en la rodilla se ve influido por la tensión miofascial en la rodilla lateral. Es habitual encontrar la articulación tibioperonea restringida en su movimiento hacia arriba y hacia abajo al quedarse bloqueada arriba por la falta de deslizamiento fascial de la rodilla lateral.

Figura 2.17 A

Extensión de rodilla tumbado de costado con colocación de manos

Figura 2.17 B

Movimiento completo con pierna extendida

Al hacer una sentadilla, cuando se dobla la rodilla, se realiza una dorsiflexión del tobillo. El peroné se mueve hacia arriba (superior) y rota hacia dentro (medial), y la parte superior se mueve hacia delante (anterior) mientras que la parte inferior se mueve hacia atrás (posterior). Al volver a subir después de la sentadilla, el peroné vuelve a su posición inicial. Si se levantan los talones (flexión plantar), el peroné, en el tobillo, se mueve inferiormente, rota externamente y se adelanta. Aproxima los huesos para colocar el tobillo en una posición más rígida y estable de equilibrio. Este movimiento del peroné es en especial importante para andar cuando te impulsas desde la parte de atrás del pie con el fin de prepararte para el siguiente paso. Afinar el micromovimiento peroneo es vital para restaurar el movimiento de la extremidad inferior y reducir las restricciones al agacharse e incorporarse.

Nota para el profesional

Pon a prueba el movimiento del peroné

Siéntate detrás del paciente, que permanece en pie. Coloca el dedo índice de una mano en el extremo proximal de la cabeza del peroné y el dedo índice de la otra mano bajo el maléolo lateral (fig. 2.18 A). Pide al paciente que doble las rodillas poco a poco y que sienta en la rodilla la rotación superior/medial de la cabeza del peroné; verá cómo sube dentro de su mano. En el tobillo, se alejará de la mano (fig. 2.18 B). Pide al paciente que, con ayuda de un apoyo, levante los talones con las piernas rectas (un relevé). Siente cómo el extremo proximal (superior) se aleja de la mano y el extremo distal (inferior) se introduce en la mano (fig. 2.18 C). Comprueba si la pierna se mueve de forma saludable. ¿Está bloqueado el peroné? Cuando el tobillo se coloca en flexión plantar, el peroné no se mueve en la mano inferior.

Técnicas de movimiento específicas para el peroné

Para empezar, antes que el movimiento del peroné, es necesario restablecer el mecanismo casa-tornillo.

Desbloqueos de movimiento para el peroné

•Pide al paciente que se siente con los pies bien apoyados en el suelo y las rodillas dobladas.

•Siéntate frente al paciente.

•Enseña al paciente a dar golpecitos con los dedos de los pies o los talones:

• Los golpecitos con los dedos enfatizan el movimiento posterolateral del peroné, moviendo así el peroné hacia arriba (fig. 2.19 A).

• Los golpecitos con los talones enfatizan el movimiento anterolateral, moviendo así el peroné hacia abajo (fig. 2.19 B).

•Sujeta con cuidado el peroné justo por debajo de la cabeza, en la rodilla, y sacude el peroné suavemente en la dirección necesaria.

•El ritmo de balanceo debe ajustarse al movimiento hacia abajo mientras el talón o la almohadilla del pie golpea el suelo.

•Sigue el movimiento y el balanceo hasta que te resulte más fácil.

Figura 2.18 A

Colocación de la mano sobre el peroné

Figura 2.18 B

Doblar la rodilla

Movilización del peroné utilizando una plataforma funcional para el pie

Libera la tensión fascial de la parte lateral posterior de la cabeza del peroné y de los isquiotibiales laterales.

•El paciente debe sentarse con las rodillas flexionadas y el lado que se va a trabajar sobre un disco giratorio (plataforma funcional para el pie).

•Siéntate frente al pie del paciente.

•Coloca la parte palmar de los dedos a lo largo de la superficie posterior del peroné; el pulgar puede apoyarse en la parte frontal de la cabeza peronea (fig. 2.20 A). NO APRIETES con fuerza; detrás de la cabeza del peroné se encuentra el nervio peroneo común.

Figura 2.18 C

Levantar el talón

•La otra mano debe colocarse en el antepié del paciente o sobre el fémur para tener cierta estabilidad.

•Pide al paciente que gire la plataforma hacia dentro para rotar internamente la tibia (fig. 2.20 B).

•A medida que la tibia se vaya moviendo hacia dentro, acaríciala con cuidado de medial a lateral para separar los isquiotibiales laterales de la línea media; el movimiento también mejorará el movimiento hacia delante del peroné.

•A medida que se va moviendo la tibia en rotación externa utilizando el contacto del pulgar, presiona la parte delantera de la cabeza peronea para incentivar una posición posterior del peroné.

Figura 2.19 A

Desbloqueo del peroné: golpecitos con los dedos de los pies

•Si la cabeza del peroné está bloqueada hacia delante (anterior), utilizando el pulgar, sujeta la cabeza peronea mientras el pie rota hacia dentro sobre el disco.

•Si es necesario alejar los isquiotibiales mediales de la línea media, cambia la posición de la mano a la parte medial para masajearla mientras la tibia rota externamente.

Ejercicios para ajustar las piernas

Recuerda incluir siempre los ejercicios de pies del capítulo 1.

Círculos con las rodillas de pie (1)

Figura 2.19 B

Desbloqueo del peroné: golpecitos con los talones

•De pie, con los pies juntos, inclínate hacia delante hasta colocar las palmas de las manos sobre las rótulas (fig. 2.21 A).

•Dobla las rodillas dentro de una amplitud que no te resulte dolorosa. Al principio, mantén los talones en el suelo. Con el tiempo, la amplitud de movimiento y la fuerza mejoran. Sigue profundizando la flexión de las rodillas, permitiendo que los talones se despeguen del suelo.

•Traza un círculo con las rodillas hacia un lado (fig. 2.21 B).

•Endereza las rodillas a medida que se muevan hacia atrás (fig. 2.21 C).

•Dóblalas otra vez hacia el otro lado (fig. 2.21 D).

Figura 2.20 A

Desbloqueo del peroné sobre plataforma funcional para el pie

Figura 2.20 B

Rotación interna

Figura 2.21 A

Círculos con las rodillas: posición inicial

Figura 2.21 B

Círculo hacia el otro lado

Figura 2.21 C

Parte trasera del círculo con las rodillas rectas

Figura 2.21 D

Otro lado del círculo

HISTORIA DE UN PACIENTE

Historia personal

Mis rodillas me han servido bien. He bailado como profesional durante 10 años y me convertí en una atleta extrema antes incluso de que se acuñara el término. Siempre he considerado que mis rodillas son sólidas y perfectas, y que se han beneficiado de una buena mecánica. Podía correr un maratón un fin de semana y actuar el fin de semana siguiente sin problemas. Sin embargo, la vida cambia y mi nivel de entrenamiento se volvió más normal para poder dedicar más tiempo a mi familia y a mi trabajo. Además, tenía que lidiar con una enfermedad de Lyme que afectaba a mis articulaciones. Estaba mejorando, me sentía bien y entonces decidí volver a correr con calma para recuperar mi rutina de carrera habitual. Un día, mi marido y yo (ambos senderistas fervorosos) caminábamos por un sendero de 8 kilómetros cuando de repente sentí que me fallaba la rodilla izquierda. Me paré y quise moverla para intentar averiguar qué estaba pasando. Teníamos que volver al punto de partida, así que seguí andando, pero muy lento y prestando mucha atención. Después apareció la hinchazón y algo de dolor, sobre todo en la parte interna de la rodilla, pero también en la parte de atrás. Me puse un poco de hielo y tenía que andar con mucho cuidado. Sabía que la inflamación indicaba un desgarro o una distensión de los ligamentos internos. No estaba considerando la cirugía, así que no había necesidad de hacerme una IRM ni de acudir a la consulta de un especialista ortopédico. Entonces opté por la acupuntura para bajar la hinchazón y por el movimiento para restaurar los mecanismos de pie, rodilla y cadera. Me di cuenta de que me pasaba algo en la cadera y de que, de repente, se había debilitado.

Tras dos sesiones de acupuntura, desapareció la hinchazón. Era genial porque la inflamación había bajado, si es que quedaba alguna, lo que me ofreció la oportunidad de restaurar la rodilla mediante el movimiento. No obstante, terminé haciéndome una IRM porque el médico que me trataba de la enfermedad de Lyme quería saber si el problema estaba relacionado con ella o se trataba de un desgarro biomecánico. El examen reveló que me había desgarrado el asta posterior del menisco medial. En cierta manera, me sentí aliviada al saber que no tenía nada que ver con la enfermedad de Lyme, sino que se trataba de una lesión. El ortopedista me dijo que el 52 % de las personas de más de 45 años tienen el menisco desgarrado pero no muestran síntomas y que ya no se recomienda realizar cirugía artroscópica para desgarros de menisco en personas de más de 50 años, ya que eso puede producir futuras inflamaciones de rodilla que derivan en degeneración. Me dio tres opciones: una inyección de cortisona, una inyección de otro fármaco o cirugía. La cirugía solo me ofrecía una posibilidad del 50 % de mejora. Para mí, esa probabilidad no era suficiente. Centré todo el entrenamiento en mejorar la rodilla. Me llevó como dos años poder volver a doblar la rodilla por completo con diferentes posiciones de cadera. Seguí mi propio protocolo de forma rigurosa. Trabajar el pie, el tobillo y la cadera era la clave para facilitar el movimiento en la rodilla. Lo que funcionó al ciento por ciento fue restaurar los micromovimientos de la rodilla, sobre todo el movimiento del fémur en la tibia. Pude recuperar la funcionalidad completa de la rodilla, no sentía dolor, y era capaz de salir de senderismo y de correr de forma ocasional. También miré en mi interior y me pregunté qué me faltaba en la vida. Vi cómo mi objetivo fue evolucionando a liderar a otros profesores para que manifestaran su camino en este mundo de las terapias corporales y el pilates. Mi pasión me llevó a escribir este libro y a desarrollar una forma de ayudar a los profesores de pilates a seguir evolucionando a su manera. ¡Y seguía siendo flexible para los imprevistos y dificultades de la vida! Hoy en día sigo afinando los movimientos de mis extremidades inferiores y prestando atención para seguir avanzando en la vida, asegurándome de mantener sanas las rodillas.

•Vuelve al centro.

•Repítelo 5 veces en una dirección y otras 5 en dirección contraria.

Círculos con las rodillas de pie (2)

•De pie, con los pies a la anchura de las caderas y las rodillas dobladas, inclínate hacia delante hasta colocar las palmas de las manos sobre las rótulas.

•Haz círculos con las rodillas en direcciones opuestas.

•Dobla las rodillas y deja que caigan hacia el interior, hacia la línea media (fig. 2.22 A).

•Traza los círculos alejando la una de la otra (fig. 2.22 B).

•Endereza las rodillas a medida que llegues a la parte trasera del círculo (fig. 2.22 C).

•Mete los muslos hacia dentro y vuelve a agacharte en el centro.

•Repítelo 5 veces en esta dirección, haciendo círculos de dentro afuera.

•Invierte la dirección moviéndolas hacia dentro y hacia atrás para enderezar las piernas.

•Cuando las rodillas estén extendidas durante el círculo, es importante enderezarlas mientras el fémur se mueve hacia dentro o hacia fuera para conseguir un movimiento de rotación de la cadera.

•Las piernas salen hacia fuera; deja que los pies saquen los «arcos hacia fuera».

•Las piernas se meten hacia dentro; deja que los pies metan los «arcos hacia dentro».

•Mantente siempre atento a las sensaciones de todas las articulaciones de las piernas y a la profundidad de la amplitud posible de movimiento sin estrés.

Posturas en sedestación

Simplemente sentarse en estas posturas permitirá que el tejido que rodea la rodilla y la cadera cambie la forma en la que los tejidos tiran de la pelvis a través de la pierna.

Sentado de rodillas

•Siéntate sobre los talones con un apoyo (bloque de yoga) bajo la pelvis.

•Con las rodillas paralelas, los muslos juntos y alineados con el centro de la articulación de la cadera por delante; la parte superior de los pies en contacto con el suelo, sobre todo la parte superior del 5.° dedo.

•Presiona con suavidad el borde exterior de la línea del 5.° dedo contra el suelo utilizando un pulgar (fig. 2.23).

•Respira y si es posible permanece sentado unos minutos; trabaja gradualmente un máximo de 5 minutos.

•Tras descansar, siéntate con las piernas estiradas y tira de las rótulas hacia arriba; trabaja la alineación.

Figura 2.22 A

Círculos de rodillas en oposición: hacia dentro

•Repite la postura sentada 3 veces y sigue con la alineación de la rótula.

Press pélvico de rodillas

•Siéntate de rodillas con las manos detrás apoyadas en el suelo o coloca una silla detrás del cuerpo e inclínate sobre ella.

•Adelanta la pelvis levantando los glúteos de los talones, formando una bisagra desde las rodillas con todo el cuerpo (fig. 2.24 A).

•Mantén la columna alargada, minimizando la curva de la región lumbar.

•Vuelve a sentarte y a subir la pelvis.

•Tras 3 repeticiones, aguanta en posición de press pélvico.

Figura 2.22 B

Hacia fuera

Figura 2.22 C

Piernas rectas durante la parte de atrás del círculo

•Gira la pelvis de forma que mire hacia la derecha, sintiendo el peso en el borde frontal de las rodillas; la pelvis se mantiene hacia delante mientras se gira (fig. 2.24 B).

•Gira la pelvis hacia la izquierda.

•El micromovimiento es la rotación en la rodilla y el macromovimiento, la rotación interna y externa de la extensión de la cadera.

•La columna se mueve un poco en las regiones inferiores, pero la caja torácica no tiene por qué moverse de lado a lado; sería indicativo de que el movimiento no se está produciendo en la rodilla ni en la articulación de la cadera.

•Repítelo varias veces en cada dirección; termina en el centro.

Además de trabajar la rotación de la rodilla en la cadera, es una gran forma de abrir la cadera anterior, algo necesario para mejorar el movimiento de giro de la cadera (descrito en el capítulo 3).

Mariposa sentada, simple y doble

Mariposa simple (Janu Shirshasana A)

•Siéntate con una pierna estirada delante y la otra en posición de mariposa simple.

Figura 2.23

Sentado sobre un bloque presionando el 5.° dedo

•La planta del pie de la pierna doblada debe apoyarse en la cara interna de la pierna estirada a una altura que no resulte incómoda (yo empecé a la altura de la pantorrilla).

•La rodilla está abierta y el muslo girado hacia fuera (fig. 2.25).

•Es habitual que las rodillas se despeguen del suelo; si es el caso, coloca algún elemento (un bloque o almohada) bajo la rodilla como apoyo a la posición.

•Elonga la columna y, con la columna elongada, inclínate hacia delante, flexionando la cadera.

•Levanta activamente la rótula para contraer los cuádriceps.

•Siéntate de forma cómoda, empezando con 5 respiraciones lentas, durante 1-2 minutos.

•Repítelo al otro lado.

Figura 2.24 A

Press pélvico de rodillas

Figura 2.24 B

Press pélvico de rodillas con rotación

Mariposa doble (Baddha Konasana)

•Siéntate erguido con los isquiones sobre el borde de una toalla o manta doblada.

•Junta los pies y separa las rodillas; las piernas adoptan la forma de una mariposa o diamante (fig. 2.26 A).

•Si las rodillas están más altas que la pelvis, aumenta la altura del elemento de apoyo.

•Empieza con los pies a una altura que no cree incomodidad (la forma de diamante de las piernas puede ser más larga o más corta).

Figura 2.25

Media mariposa

•Coloca las manos en el borde interior de una de las espinillas, en la parte más baja de la pantorrilla, con ambos pulgares en el borde de la tibia.

•Presiona con cuidado en la zona entre el tejido y el hueso para alejar tejido y hueso (fig. 2.26 B).

•Trabaja a lo largo de la espinilla hacia el tobillo (fig. 2.26 C).

•Repítelo a ambos lados.

•Después de las repeticiones, vuelve a estirar las piernas, realiza un seguimiento de las rótulas y contrae con fuerza la parte superior del muslo.

Figura 2.26 A

Doble mariposa sentada

Figura 2.26 B

Colocación de las manos sobre la tibia

Figura 2.26 C

Colocación de las manos sobre la tibia a lo largo de la espinilla

Activación de la línea de la pierna interior/exterior

•La conexión del tobillo interior hasta la inserción de la pierna en la pelvis suele inhibirse debido a la sobrecarga y la tensión de la parte exterior de la pierna. Este movimiento simple trabaja tanto el alargamiento de la parte externa de la pierna como la contracción de la parte interna.

•Siéntate en el suelo con las piernas abiertas; siente un leve estiramiento de la parte interior de la pierna; apoya las manos en el suelo detrás del cuerpo; deja que la pelvis se quede atrás (no te preocupes por estar vertical).

•Dobla una rodilla de forma que el pie quede apoyado en el suelo en posición abierta (fig. 2.27 A).

•Al mover la pierna recta, deslízala hacia la rodilla doblada; acércala todo lo posible a esta rodilla (fig. 2.27 B).

•Aquí la alineación es clave; la rodilla permanece mirando al techo durante todo el movimiento.

•Cuando la rodilla cruza la línea media, el muslo tiende a girarse hacia dentro; gíralo un poco hacia fuera para mantener la rodilla mirando hacia arriba.

•Cuando la rodilla se mueve hacia fuera, el muslo se gira hacia fuera; gíralo un poco para mantener la rodilla mirando hacia arriba.

•Repítelo entre 10 y 20 veces con ambos lados.

Figura 2.27 A

Activación de la línea de la pierna interior/exterior: posición inicial

Figura 2.27 B

Movimiento

El puente

Existen muchas variantes del puente. Todas ellas son un excelente trabajo cuando la alineación de columna, pelvis y piernas con los pies es normal. Concéntrate siempre en los lugares que son puntos estables: los pies con el peso distribuido entre las almohadillas de los dedos, sobre todo en la del dedo gordo, y el centro del talón; los omóplatos, que deben sentir peso, y la parte de atrás de la cabeza. Pasa por las caderas para encontrar una línea larga entre la cabeza y las rodillas.

•Túmbate en decúbito supino (boca arriba) con las rodillas dobladas y los pies bien apoyados en el suelo.

•Curva desde el cóccix o coloca las caderas en un puente recto (fig. 2.28 A).

•Alinea las rodillas con los dedos de los pies mientras mantienes los omóplatos bien anclados.

•Alarga la columna, evitando arquear demasiado su parte baja.

•Inhala al colocarte en la postura del puente.

•Al exhalar, articula la columna hasta que el sacro y el cóccix toquen la esterilla o levanta la cadera para alargar y bajar la columna.

•Repítelo entre 5 y 10 veces.

•El reto es hacer el puente, aguantarlo y liberar una pierna del peso para poder hacer el puente sobre una sola pierna (fig. 2.28 B).

•Pon los pies sobre un rodillo y, sin moverlo, colócate en la postura del puente (fig. 2.28 C).

Figura 2.28 A

El puente

Figura 2.28 B

Puente sobre una sola pierna

Figura 2.28 C

Con un rodillo

•Los puentes avanzados también se pueden realizar sobre el reformer, la silla wunda y la barra de empuje del cadillac.

Ejercicio de vasto medial oblicuo (VMO) en silla wunda

Incorporar la rotación interna de la tibia para fortalecer los rotadores internos de la rodilla.

•Coloca una almohada debajo de la barra de la silla (el grosor variará en función de la longitud de la pierna de la persona).

•Siéntate en la silla frente a la diagonal.

•Coloca en la barra el talón de la pierna que vas a trabajar en el punto en que el calcáneo se une al astrágalo.

•Apoya la pierna que no vas a trabajar en una caja pequeña junto a la silla (fig. 2.29 A).

•Ambas caderas están igualmente abducidas y externamente rotadas solo a la anchura necesaria como para conseguir la alineación de las extremidades inferiores.

•El profesional debe sentarse a los pies de la silla, frente al paciente, y asegurarse de que los abductores de la cadera estabilizan el fémur y rotan un poco internamente la tibia sin supinación del pie (fig. 2.29 B).

•Presiona la barra hacia abajo sin perder la alineación de la pierna; presiona con las almohadillas de los dedos bajo la barra para activar la línea interior completa del VMO; pide al paciente que presione con fuerza y «estruje» la almohadilla.

•Mientras ofreces resistencia para que la barra no suba, llega con la barra a media altura y vuelve a presionar hacia abajo.

•Realiza un seguimiento constante de la alineación y de la activación muscular.

•Repítelo 8-10 veces.

Sentadillas

Ponerse en cuclillas es un movimiento natural necesario para todo tipo de actividades normales del día a día. Si se tienen problemas en las rodillas, puede resultar complicado hacer bien una sentadilla sin estresarlas. Hay que conocer cómo se mueven los huesos y a qué ritmo se combinan para dar lugar a la habilidad de moverse dentro de una amplitud sana. Mantén siempre la tibia vertical con el peso distribuido por el pie como si «estuvieras de pie sobre lápices». Muévete desde la pelvis y las articulaciones de la cadera. Practica todos los días para ver los resultados.

Figura 2.29 A

Ejercicio del VMO en silla wunda: posición inicial

Figura 2.29 B

Colocación de las manos

•Las postura inicial depende de la flexibilidad y el nivel de dolor que experimentes en la rodilla al doblarla y estirarla, y al colocarte de pie con los pies a la anchura de los hombros o una mayor apertura si las caderas están más tensas con los pies levemente girados hacia fuera.

•Agárrate al quicio de una puerta o a las barras del cadillac de pilates para poder doblar bien el tobillo, la rodilla y la cadera (fig. 2.30 A).

•Empieza retrocediendo el cóccix y ensanchando los isquiones mientras retrasas la pelvis; imagina que te están tirando de las caderas hacia atrás.

•El tronco puede quedar inclinado en posición elongada; si te agarras a algún punto de apoyo, trabaja para mantener el torso más erguido (fig. 2.30 B).

•Mantén una buena forma corporal y el peso sobre el pie; deja de bajar si el peso del pie cambia a los talones.

•Aprieta bien los pies contra el suelo a medida que vayas levantando la pelvis para ponerte en pie.

•Repítelo entre 5 y 7 veces; aumenta gradualmente las repeticiones.

•Realiza series adicionales, 1-2, con descanso en ambas.

Sentadillas rusas en el cadillac

•Ponte de pie sobre la camilla del cadillac sujetando la barra de empuje sin muelle.

Figura 2.30 A

Sentadilla sujeto a una silla

Figura 2.30 B

Sentadilla

•Empieza a bajar, manteniendo la tibia vertical (fig. 2.31).

•Dobla las rodillas todo lo que puedas sin sentir incomodidad; los talones deben mantenerse en contacto con la camilla durante todo el movimiento.

•Los brazos se mantienen rectos y la columna alargada, pero puede echarse un poco hacia delante.

•Desde la posición posterior de la cadera, pasa a ponerte de pie; las tibias permanecen verticales.

•Repítelo 10 veces.

Notas sobre los patrones de movimiento para el trabajo de pie y pierna en reformer

El trabajo de pies y piernas en el reformer es vital no solo para el fortalecimiento de toda la pierna, sino también para la reeducación del músculo y la coordinación de la secuencia de movimientos de las extremidades. Solo con el reformer no se consigue el patrón adecuado.

En el reformer, el cuerpo debe concentrarse y sentir el patrón resultante de empujar el carro hacia abajo, y luego tirar de él hacia arriba. En el recorrido hacia abajo los huesos se mueven de forma diferente que en el recorrido hacia arriba. Aquí es donde entra en juego el mecanismo casa-tornillo. Si fuese necesario, para comprender la importancia de esta función repasa el apartado «El mecanismo casa-tornillo» (pág. 44).

A medida que el reformer se desliza hacia abajo desde la posición inicial (fig. 2.32 A), los muelles van aumentando la tensión y el cuerpo pasa de posición de sentadilla a posición de pie. En este ejemplo, los pies están paralelos en la barra, con el talón en contacto con el lugar en el que se une al cuboides. Los pies están estables y, por lo tanto, la tibia se desliza sobre el astrágalo y el fémur rota a medida que se extiende la cadera. En la rodilla propiamente dicha, el fémur rota principalmente sobre la tibia. Para estirar la rodilla, el fémur gira hacia dentro para crear la posición casa-tornillo externa en la rodilla (fig. 2.32 B). La espiral del muslo es hacia dentro, equilibrada por una espiral hacia fuera en la parte inferior de la pierna, no el pie.

Al volver con el carro a la posición inicial, los muelles retroceden, tirando del carro y cambiando el ritmo de los huesos. Para empezar, la rodilla «se abre», la rotación de la rodilla desencaja las piezas del puzle y, a continuación, la cabeza del fémur se introduce en el acetábulo a medida que se va flexionando (giro inferoposterior de la cabeza femoral, capítulo 3). La activación de desaceleración empieza con el poplíteo, que estimula los isquiotibiales en el glúteo y los músculos profundos de la cadera hasta la columna. Ahora los fémures rotan externamente en la tibia para crear la rotación interna de la tibia, lo que le permite doblarse.

Figura 2.31

Sentadillas rusas en el cadillac

Figura 2.32 A

En el reformer, con el carro en posición inicial, observando el movimiento de la rodilla

Figura 2.32 B

Rodillas extendidas

Cuando enseñas este patrón de activación, hay que tener en cuenta cómo el patrón permite a la rodilla mantener su alineación. Elimina por completo ese movimiento incorrecto de la rodilla que hace que caigan hacia la línea media al doblarse y rotar demasiado hacia fuera cuando se pretende estirar las piernas. No hay necesidad alguna de colocar ningún elemento adicional entre los muslos, como una pelota pequeña. De hecho, este tipo de elementos inhibe los patrones de movimiento saludables de sentadilla e incorporación de pie y de estar de pie a sentadilla, y añade demasiado estrés a la rodilla.

Simplemente utilizar durante el trabajo de pie y pierna una Theraband para dar las instrucciones estimula la cadencia adecuada de toda la pierna. Usar instrucciones dirigidas por el movimiento es la forma más eficaz de marcar el ritmo y activar los patrones musculares deseados como, por ejemplo: «Voy a mover tu pierna en esta dirección [flexión de cadera, y hacer demostración] y ahora no me permitas moverla». Entonces, el paciente se mueve en dirección contraria, estimulando así los extensores de la cadera. Son los extensores de la cadera los que ejecutan la presión inicial hacia abajo.

Instrucciones para la presión hacia abajo

•Coloca la palma de la mano en la parte posterior del fémur, en el vientre de los isquiotibiales (fig. 2.33).

•La simple utilización de la indicación «no me permitas moverla» crea una presión de resistencia en la mano para iniciar la extensión de cadera; deja que el carro se aleje de la barra.

Instrucciones para volver con el carro

•Antes de doblar la rodilla, apoya las palmas de las manos sobre la tibia (fig. 2.34).

•Pide al paciente que aleje las tibias de las manos, «ablande las rodillas» o «abra las rodillas», y que tire de las espinillas.

Figura 2.33

Colocación de las manos sobre la parte posterior del muslo para dar las instrucciones

Figura 2.34

Colocación de las manos sobre las espinillas para dar las instrucciones

•La acción de intentar alejar las espinillas activa los flexores de la rodilla.

Utilizar una Theraband™ larga para establecer el patrón

•Coloca en el vientre de los isquiotibiales la Theraband larga como a la mitad del muslo.

•Quédate en la cabeza del paciente, frente a sus pies.

•Sujetando ambos extremos de la banda, tensiónala un poco (fig. 2.35).

Figura 2.35

Instrucciones con Theraband

•Antes de mover el carro, el paciente debe presionar los muslos contra la banda y seguir presionando hacia abajo a medida que vaya estirando las piernas.

•Para volver, «chasquea las rodillas», ofreciendo resistencia a la banda mientras el carro se desliza de vuelta.

Instrucciones para la rotación interna de la tibia

Cuando el carro vuelva y las rodillas estén dobladas, observa si uno o ambos talones han empezado a pivotar hacia dentro, hacia la línea media. Se trata de un movimiento tibial disfuncional desde la cadera y la rodilla.

Figura 2.36

Colocación de las manos sobre la parte lateral del talón para indicar el giro interno de la tibia

•Coloca la yema de un dedo en cada punto externo del calcáneo (fig. 2.36).

•A medida que el paciente empiece a doblar las rodillas, pídele que gire un poco el talón como si el pie estuviera sobre un disco y que presione contra los dedos.

•Asegúrate de que el paciente está realizando la acción de giro, no presionando hacia los lados contra el dedo.

Puente al capítulo 3

La capacidad para grabar en la memoria corporal un nuevo patrón de movimiento de pie a cadera se consigue mediante la práctica de esta cadencia de ritmos óseos. En cualquier forma de doblarse y estirarse, adelantar, retrasar, mover hacia los lados o en espiral, la forma adecuada de mover la cadena inferior de la pierna en relación con el resto del cuerpo afectará a la fuerza, la flexibilidad y la salud de los tejidos. El cuerpo cuenta con un diseño original para moverse. Cuando perdemos nuestro centro, las líneas tiran y rotan el cuerpo, lo que cambia la forma normal en la que nos movemos. En el capítulo 3, las conexiones de la planta del pie a la columna se unen al tronco.