Читать книгу Multitrauma y maltrato infantil: evaluación e intervención - Miguel Eduardo Barrios Acosta - Страница 10

En el anterior apartado se ilustró el paso y posicionamiento de la doctrina de la protección integral basada en los lineamientos de la Convención de los Derechos del Niño a través de la historia. La aplicación de esos preceptos debe ser tangible en la atención en salud de niños, niñas y adolescentes, y los prestadores de atención primaria en salud deben estar atentos y comprometidos con que dichos preceptos se cumplan dentro de sus actividades cotidianas de asistencia a NNA. Uno de los principales papeles que tiene el pediatra es la detección de la vulneración de los derechos de la niñez dentro de su atención en salud. En otras palabras, se deben detectar aquellas condiciones de violencia —vulneración— que se presentan en los contextos clínicos como situaciones que simulan condiciones o patologías médicas. Las dos condiciones más importantes relacionadas con lo anterior son los problemas nutricionales y el maltrato infantil.

Los problemas de malnutrición, tanto la desnutrición como la obesidad, tienen alta relevancia en los lineamientos internacionales para la formulación de las políticas de la niñez. De hecho, en el artículo 24 de la Convención Internacional sobre los Derechos de la Niñez se plantea combatir las enfermedades y la malnutrición en la atención primaria; también, el primero de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la Organización de las Naciones Unidas consiste en erradicar la pobreza extrema y el hambre, y la OMS ha establecido que un buen crecimiento y una adecuada nutrición infantil deben ser los primeros elementos de protección de la vida de los niños. Así, puede afirmarse que los prestadores de salud infantil, especialmente a través de los programas ambulatorios de control del crecimiento y desarrollo, han participado activamente dentro del cuidado de la nutrición infantil (Unicef, 2006; PNUD, 2015). Como se revisó, los primeros programas de pediatría social se enfocaron en la promoción de la lactancia y en una adecuada alimentación y manejo higiénico de los alimentos (Rodríguez, 2006; Sociedad de Pediatría, 1963).

Sin embargo, el papel y compromiso de los prestadores de salud en contra de la violencia hacia los niños y específicamente con el maltrato infantil ha sido cualitativamente distinto. Reece (2011) describe que el maltrato infantil se documenta desde épocas tan lejanas como los primeros años del siglo IX antes de Cristo en las publicaciones de la medicina persa; que Soriano, un ginecólogo griego en el siglo II a. C, promovía el infanticidio en niños que nacían muy temprano, que no lloraban vigorosamente o que no fueran perfectos; que Paulus Zachias, un doctor de Roma en 1651, describió un desastroso trauma craneano en un niño como consecuencia de un golpe, y que James Parkinson, en Londres, en 1800, escribió que las hemorragias intracerebrales y el hidrocéfalo pueden ser consecuencias de golpes craneanos secundarios al establecimiento de la disciplina.

El nacimiento de la pediatría en el siglo XIX y la disminución de la mortalidad infantil a final del siglo XIX y principios del XX en los países que hoy conocemos como desarrollados facilitó de algún modo la visibilización del maltrato infantil. Pero hay que reconocer que fueron las descripciones de Charles Dickens y Víctor Hugo, particularmente con sus novelas Oliver Twist y Los Miserables, respectivamente, en las que se narran las condiciones de abandono, explotación y miseria que vivían los niños, lo que permitió una mayor sensibilidad social al tema (Chadwick, 2011).

Chadwick (2011) sostiene que la primera publicación médica sobre el maltrato infantil fue hecha por el patólogo francés Auguste Ambroise Tardieu, quien en 1860 describió 32 casos. Su serie incluye casos de maltrato físico, abuso sexual y secuelas de negligencia. En particular, describió hematomas subdurales secundarios a traumas craneanos intencionales, así como patrones de lesiones cutáneas infligidas y compromisos de genitales por asaltos sexuales. No obstante, esa descripción tuvo poca repercusión dentro de la ciencia biomédica y solo hasta 1946 el radiólogo John Caffey describió hemorragias intracraneanas asociadas con fracturas en las metáfisis de los huesos largos de 6 lactantes, aunque fue cauto en sugerir directamente un mecanismo de producción intencional. Dichos hallazgos fueron profundizados en 1953 por Frederick Silverman, un radiólogo y discípulo de Caffey, quien describió con más detalles las fracturas en las metáfisis de origen traumático en 3 lactantes. De tal modo, hoy en día se les atribuye a ambos la primera descripción médica de lesiones por maltrato físico en los Estados Unidos.

En 1961, el pediatra Herry Kempe, de origen alemán y judío, siendo jefe del Departamento de Pediatría del Hospital General de Denver y miembro activo de la Academia Americana de Pediatría, retomó las descripciones radiológicas precitadas y su propia experiencia y propuso establecer el síndrome del niño golpeado como una entidad nosológica específica. La apuesta del doctor Kempe tuvo mucha resistencia dentro del ámbito de las sociedades científicas para ser aceptada como una patología médica. En ese momento, existía gran incredulidad para aceptar que los cuidadores de los niños, específicamente sus progenitores, fueran los responsables de ocasionar las lesiones descritas. A partir de ese momento, la producción de la literatura científica médica relacionada con el maltrato infantil se incrementó significativamente (Chadwick, 2011).

A Kempe también se le atribuye la descripción de la repetición intergeneracional del maltrato, el abordaje del MI desde una perspectiva multi- e interdisciplinaria, por lo tanto, posicionó los equipos de abordaje integral del mismo, la recomendación de separar algunos niños de sus padres para su protección y la promoción de la participación de los médicos como expertos dentro de los juicios en los casos de maltrato. Un énfasis adicional sobre esto último fue realizado por Ray Helfer en 1968 (Chadwick, 2011).

Con relación al abuso sexual, históricamente se describe que la retractación de Sigmund Freud de su descripción original, hecha en 1896, sobre la etiología de la «histeria» en las mujeres como una consecuencia del abuso sexual, fue lo que permitió la invisibilidad de esa problemática durante casi un siglo más. El trabajo original de Freud se basó en 18 casos de mujeres que le contaron sobre abusos sexuales por parte de sus padres o familiares cercanos. No se sabe con certeza la razón por la cual Freud cambió su tesis, la que le atribuía la histeria a «fantasías» de abuso de dichas pacientes. Probablemente, esto fue condicionado por presiones sociales o razones personales, pero dicho cambio fue consignado en el libro de Jeffrey Masson como un asalto a la verdad. Esta realidad histórica marcó la representación aún vigente de que el abuso sexual se expresa fundamentalmente en problemas emocionales y, por lo tanto, debe abordarse únicamente por la psiquiatría y la psicología (Chadwick, 2011).

La evolución del maltrato infantil como un campo del hacer dentro de la pediatría fue dándose paralelamente con su posicionamiento como un problema de salud pública, aunque esto último aún no se logra en muchos países. En ese sentido, varios procesos se dan de forma articulada. El reconocimiento del MI como una condición médica formalmente incluida en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la OMS parcialmente ha permitido hacer visible el problema dentro de las estadísticas oficiales de los sistemas de salud, aunque se señala que la mayoría de los casos reales quedan por fuera de dicho registro. La tabla 1.1 incluye las condiciones relacionadas con el MI, con sus respectivos códigos, contempladas en CIE-10.

Tabla 1.1. Condiciones o diagnósticos relacionados con el maltrato infantil incluidas en el CIE-10.

Código	Condición o diagnóstico
T74	Síndromes del maltrato
T74.0	Negligencia o abandono
T74.1	Abuso físico. Síndrome de la esposa/o maltratada/o SAI [sine alter indicatio (sin otra indicación)] • Niño o bebé
T74.2	Abuso sexual
T74.3	Abuso psicológico
T74.8	Otros síndromes del maltrato. Formas mixtas
T74.9	Síndrome del maltrato, no especificado. Efecto del abuso en: • Adulto SAI • Niño SAI
Y04	Agresión con fuerza corporal
Y05	Agresión sexual con fuerza corporal
Y06	Negligencia y abandono
Y07	Otros síndromes de maltrato
Y08	Agresión por otros medios especificados
Y09	Agresión por medios no especificados
Z61	Problemas relacionados con hechos negativos en la niñez Excluye: síndrome del maltrato
Z61.0	Problemas relacionados con la pérdida de relación afectiva en la infancia. Pérdida de relación emocional íntima, tal como la de uno de los padres, un hermano, un amigo muy especial o una mascota mimada, por muerte o alejamiento permanente o rechazo
Z61.1	Problemas relacionados con el alejamiento del hogar en la infancia Ingreso a un hogar adoptivo o a un hospital u otra institución, que causa tensión psicosocial, o incorporación involuntaria a una actividad alejada del hogar por un periodo prolongado
Z61.2	Problemas relacionados con alteración en el patrón de la relación familiar en la infancia Ingreso de una nueva persona en la familia que produce cambios adversos en las relaciones del niño. Puede incluir nuevo casamiento de uno de los padres o nacimiento de un hermano
Z61.3	Problemas relacionados con eventos que llevaron a la pérdida de la autoestima en la infancia Eventos resultantes en una autoevaluación negativa por el niño, tales como fracaso en tareas con gran dedicación personal, revelaciones o descubrimiento de hechos personales o familiares vergonzantes y otras experiencias humillantes
Z61.4	Problemas relacionados con el abuso sexual del niño por persona dentro del grupo de apoyo primario Problemas relacionados con cualquier forma de contacto o exposición entre un miembro adulto del hogar y el niño, que haya producido estímulo sexual, haya sido o no voluntaria la participación del niño en el acto sexual (por ejemplo: cualquier contacto genital, manipulación o exposición deliberada de pechos o genitales)
Z61.5	Problemas relacionados con el abuso sexual del niño por persona ajena al grupo de apoyo primario Problemas relacionados con el contacto o intento de contacto del pecho y los genitales del niño o los de otra persona, exposición sexual en confrontación próxima o intento de desnudar o seducir al niño, por una persona considerablemente mayor, no perteneciente a la familia del niño, sea por la posición o nivel de esa persona o contra la voluntad del niño
Z61.6	Problemas relacionados con abuso físico del niño Problemas relacionados con incidentes en los que el niño ha sido lesionado en el pasado por cualquier adulto en el hogar con gravedad significativa desde el punto de vista médico (por ejemplo: fracturas, marcas de contusiones) o que involucran formas de violencia anormales (por ejemplo: golpear al niño con objetos duros o agudos, quemarlo o atarlo)
Z61.7	Problemas relacionados con experiencias personales atemorizantes en la infancia. Experiencias que constituyen una amenaza para el futuro del niño, tal como secuestro, desastres naturales que ponen su vida en peligro, lesiones con una amenaza a su imagen o seguridad o presenciar un trauma grave de una persona querida
Z61.8	Problemas relacionados con otras experiencias negativas en la infancia
Z61.9	Problemas relacionados con experiencia negativa no especificada en la infancia
Z62	Otros problemas relacionados con la crianza del niño Excluye: síndrome del maltrato
Z62.0	Problemas relacionados con la supervisión o el control inadecuados de los padres Falta de conocimiento por parte de los padres de lo que hace el niño o donde está; escaso control; falta de interés o de intento de intervención cuando el niño está en situaciones de riesgo
Z62.1	Problemas relacionados con la sobreprotección de los padres Patrón de crianza que resulta en infantilización y prevención de comportamiento independiente
Z62.2	Problemas relacionados con la crianza en institución Crianza adoptiva grupal, en la cual las responsabilidades de los padres son llevadas a cabo por algún tipo de institución (por ejemplo: guardería, orfanato, hogar para niños) o la atención para algún tratamiento por un periodo prolongado durante el cual el niño está en un hospital, un hogar para convalecientes o similar, sin que, por lo menos, uno de los padres esté viviendo con él
Z62.3	Problemas relacionados con hostilidad y reprobación al niño Comportamiento negativo de los padres enfocado específicamente en el niño en particular, persistente en el tiempo y que afecta diversos comportamientos del niño (por ejemplo: culpar automáticamente al niño por cualquier problema en el hogar o atribuir características negativas al niño)
Z62.4	Problemas relacionados con el abandono emocional del niño Padres que se dirigen al niño en forma despectiva o insensible. Falta de interés en el niño, de comprensión por sus dificultades o de elogio y estímulo. Reacción exacerbada a un comportamiento ansioso y ausencia de bienestar físico suficiente y de calor emocional
Z62.5	Otros problemas relacionados con negligencia en la crianza del niño Falta de experiencias de aprendizaje y juego.
Z62.6	Problemas relacionados con presiones inapropiadas de los padres y otras anormalidades en la calidad de la crianza Padres que fuerzan al niño a ser diferente a las normas locales, por ser inapropiadas al sexo (por ejemplo: vestir un niño con ropas de niñas), a la edad (por ejemplo: forzar a un niño a asumir responsabilidades por encima de su edad) u otra modalidad inapropiada (por ejemplo: presionar al niño a participar en actividades indeseadas o muy difíciles)
Z62.8	Otros problemas especificados y relacionados con la crianza del niño
Z62.9	Problema no especificado relacionado con la crianza del niño

Fuente: adaptada de (Marín, 2007).

De igual modo, el Manual Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) incluye condiciones y diagnósticos relacionados con el MI, que se presentan a continuación:

• Problemas relacionales padre-hijo

• Problemas relacionales con hermanos

• Crianza distanciada de los padres

• Niño afectado por estrés en las relaciones parentales

• Abuso y negligencia

• Abuso físico infantil confirmado

• Abuso físico infantil sospechado

• Otras circunstancias relacionadas con el abuso físico infantil

• Abuso sexual infantil confirmado

• Abuso sexual infantil sospechado

• Otras circunstancias relacionadas con el abuso sexual infantil

• Negligencia infantil confirmada

• Negligencia infantil sospechada

• Otras circunstancias relacionadas con la negligencia infantil

• Abuso psicológico infantil confirmado

• Abuso psicológico infantil sospechado

• Otras circunstancias relacionadas con el abuso psicológico infantil

Las dos anteriores clasificaciones son las más ampliamente usadas para referenciar el MI dentro de las estadísticas de salud; sin embargo, debe especificarse que dichos acuerdos distan de ser uniformemente validados. Muchos Estados, regiones o sociedades científicas usan otras clasificaciones no incluidas en la CIE-10 o el DMS-V. Como algunos ejemplos, se pueden nombrar el maltrato en la vida fetal, el niño expuesto al procesamiento o posesión de sustancias ilícitas, la negación de cuidado crítico o el desorden del desarrollo secundario a multitrauma en la niñez, entre otros. La ubicación del MI dentro del espectro de la realidad estadística y de la atención en salud constituyó un paso importante en su posicionamiento como un problema de salud pública que ha permitido un anclaje adicional a su comprensión como un problema social, de complejas raíces históricas, culturales, económicas, políticas, entre otros.

La realidad, el conocimiento y la intervención del MI se ha promovido y facilitado por la incorporación del reporte obligatorio dentro de las normas legislativas y judiciales de los países. Este procedimiento se puede describir de forma sencilla como la obligatoriedad que tienen todas las personas encargadas del cuidado o la crianza de los NNA, de informar sobre la sospecha o posibilidad de algún tipo de maltrato a las instituciones de protección, investigación o justicia, cuyos mecanismos específicos de notificación varían según los contextos. En Colombia, cualquier ente perteneciente al Sistema Nacional de Protección Infantil puede recibir el reporte, lo anterior incluye al ICBF, la Fiscalía, la Procuraduría, la Defensoría, las Comisarías de Familia o las Inspecciones de Policía.

Las personas obligadas a reportar, so pena de verse involucradas en procesos penales o administrativos por su incumplimiento incluye a profesionales de la salud que atienden directamente a los niños, profesionales de la salud mental, trabajadores sociales, educadores, trabajadores vinculados a los centros de protección o desarrollo infantil, empleados domésticos o cuidadores por contrato (niñeras), odontólogos, higienistas dentales, optómetras, enfermeros y otros pertinentes según los códigos locales. Se hace énfasis en que el reporte obligatorio solo está condicionado por la sospecha y le corresponde a los servicios de protección o policiales (según las especificidades locales) determinar si el maltrato existe o no. A su vez, el reporte obligatorio protege a la persona que reporta de no ser agredida o cuestionada si la sospecha se rechaza o descarta.

El principal objetivo del reporte obligatorio en los países que lo han implementado es facilitar y garantizar la protección del niño y los aspectos penales son secundarios a esta. Lo anterior marca una diferencia significativa en cuanto a la orientación de los sistemas de protección a la niñez. Los abordajes orientados a la protección están guiados por la prevención, sea primaria, secundaria o terciaria, a facilitar o mejorar el funcionamiento familiar y son más eficientes y eficaces; por lo tanto, generan menos temor o resistencia dentro de los grupos familiares, ya que se entienden como recursos de apoyo. Por el contrario, en los sistemas orientados por la punición, la participación de la justicia se entiende como relevante si existe la posibilidad de establecer cargos criminales; estos sistemas son poco eficientes y eficaces y producen mucho temor o resistencia dentro de las familias. En Colombia, el común de la gente y particularmente lo grupos familiares más pobres vivencian con gran angustia y temor las investigaciones o intervenciones del ICBF en los procesos de vulneración de derechos a NNA (Barrios, 2013).

El reporte obligatorio condiciona a que aquellas personas obligadas a reportar conozcan con claridad y demuestren suficiencia sobre las distintas situaciones que deben generar el informe. Un ejemplo sencillo es que todos los médicos que atienden niños deben saber que cualquier fractura de huesos largos en un lactante, particularmente si es menor de 1 año y medio, establece el reporte de sospecha de MI, a menos de que se demuestre una condición patológica como la osteogénesis imperfecta que explique la lesión. De tal modo, el reporte obligatorio condiciona una certificación de suficiencia que debe revalidarse periódicamente (usualmente cada 5 años), lo cual propende a que las personas estén actualizadas y conozcan las bases y modificaciones, tanto de los aspectos teóricos como de la normatividad local.

La visibilización del maltrato infantil como una realidad y problema social y, además, su irrupción como un problema de salud que concierne directamente a la pediatría, la psiquiatría infantil, la psicología, el trabajo social, la medicina forense, la enfermería, entre otras, ha permitido mejoramientos progresivos en los conocimientos y prácticas de las distintas disciplinas. Así, en los Estados Unidos en 2006 se estableció una nueva subespecialidad en pediatría llamada Child Abuse Pediatrics (Chadwick, 2011).

El Instituto de Medicina de los Estados Unidos (2001) ha sugerido que la educación de los profesionales de la salud sea el primer paso para mitigar el problema de la violencia al interior de las familias. Este considera que la violencia en la familia es un problema de salud, por lo tanto es importante educar sobre este tema. Se piensa que aunque lo anterior es necesario para abordar el problema, la educación por sí sola es insuficiente. A su vez, esa entidad sostiene que la formación sobre la violencia familiar, incluido el MI, no tiene un papel relevante dentro de los currículos de formación académica y que esta debe ser tratada con el mismo énfasis que las enfermedades cardiacas, la diabetes, el cáncer o el VIH/sida.

La complejidad de las distintas dinámicas condicionantes y asociadas a los casos de MI no solo fueron posicionando los grupos de manejo inter- y transdisciplinarios al interior de los hospitales, sino que también fueron preparando el terreno para que se estableciera el abordaje hoy predominante y que tiene los mejores resultados: la articulación de los sectores de la protección, la salud y la justicia.

Hoy en día, los casos de maltrato infantil se visibilizan a través del reporte obligatorio en los países que han implementado esta práctica. Esto desencadena la activación de los sistemas de protección como un todo, que tienen al sector de la protección como el ente coordinador y ordenador de la respuesta. Lo anterior hace explícito que es la seguridad y protección del niño el objetivo más importante que se debe alcanzar, aunque se especifica que algunas veces los niños llegan a los servicios de salud con lesiones que requieren intervención inmediata. En los Estados Unidos, con el objetivo de optimizar los recursos, los servicios de protección son los receptores de los reportes obligatorios y deben decidir si estos merecen ser investigados.

Una vez se verifica que el reporte es consistente y amerita investigarse, el sistema de protección decide si el caso debe involucrar desde el inicio al sistema de justicia, que en este nivel significa hacerse copartícipe de la investigación aportando la pesquisa policiva o criminal necesaria. En otras palabras, significa que no en todos los casos donde se investiga la posibilidad de maltrato infantil es necesaria una investigación policial. No obstante, existen situaciones donde esta es obligatoria según los códigos locales, como, por ejemplo, en los casos de sospecha de abuso o violencia sexual, maltrato físico severo o la falta de provisión de cuidado crítico a los niños, que ponga en peligro su vida o limite severamente su bienestar. En estos casos, la investigación la hacen conjuntamente los servicios de protección y los policivos; de este modo, se optimizan los recursos, y la recolección de evidencias se va realizando organizadamente.

En los casos de maltrato físico severo que se atienden en los hospitales y que incluyen, entre otras condiciones, trauma craneano abusivo, fracturas o quemaduras infligidas o traumas abdominales abusivos, es el pediatra entrenado en maltrato infantil quien debe coordinar el abordaje diagnóstico e investigativo de estos casos; además, se debe apoyar en las subespecialidades pediátricas como cuidados intensivos, neuropediatría, cirugía, cirugía plástica, ortopedia, oftalmología, psiquiatría u otra, para brindar el tratamiento médico que el niño necesita. Todo el proceso de documentación del caso, que incluye la historia clínica, los exámenes paraclínicos, las imágenes diagnósticas, los procedimientos médicos realizados, la exploración sicosocial con la familia, las juntas médicas interdisciplinarias o las reuniones intersectoriales con los servicios de protección, policiacos o justicia, se constituye en posibles evidencias para usarse dentro de los procesos judiciales que se ameriten según el caso. La participación de los pediatras especialistas en el MI como testigos expertos dentro de los juicios por maltrato físico hoy en día forma parte de la agenda regular de este tipo de profesionales.

La situación y participación de algunas disciplinas de las ciencias de la salud en relación con los juicios que se hacen por abuso o violencia sexual es más compleja. Se especifica que las evaluaciones forenses que se realizan en violencia sexual tienen una función exclusivamente judicial y el objetivo es la recolección de evidencias que sean admisibles y sustentables en los juicios. Por lo anterior, los departamentos de medicina e investigación forenses están anexos o dependen de los sistemas de justicia o policiales de tipo investigativo. A su vez, la atención pediátrica en los casos de abuso, asalto o explotación sexual a NNA se hace para establecer un diagnóstico y tratamiento médico a través de la historia clínica, lo cual debe especificarse a los pacientes y familiares consultantes. Así, se trata de dos escenarios y funciones distintas aunque complementarias.

Dicho de otra manera, los hallazgos encontrados en la realización de la historia clínica, que incluye la anamnesis (que para los casos de abuso sexual contempla la conversación a solas con las víctimas mayores de tres años), el examen físico y la toma de pruebas diagnósticas, pueden ser usados como evidencias médicas en los juicios por abuso sexual y sustentadas por el pediatra experto o dedicado al maltrato infantil. Este tipo de testimonio basado en el conocimiento científico, la experticia del pediatra especialista en maltrato infantil y la evaluación específica de cada caso es complementario a otros procesos investigativos, incluidos los abordajes forenses.

La anterior separación de escenarios y funciones, a juicio del autor, es bastante útil, aunque en la práctica se encuentran amplios escenarios, como se presenta en seguida. Estos varían dependiendo de las legislaciones y normativas locales, los recursos humanos y técnicos disponibles, el tipo de caso que se evalúa y las dinámicas institucionales implicadas. Así, por ejemplo, en un caso de asalto sexual cuya evaluación se hace en la sala de emergencias de un hospital dentro de las primeras 72 horas de la agresión, la toma de evidencias forenses y el examen y laboratorios médicos podrían hacerse conjuntamente por los profesionales competentes representantes de la justicia y la salud. Ese escenario, que parece ideal, no se da en la práctica. Lo que sucede frecuentemente es una delegación de funciones. De esta manera, los servicios médicos delegan la toma de las pruebas diagnósticas para infecciones de transmisión sexual y la formulación de tratamientos para prevenir el embarazo y las infecciones de trasmisión sexual (ITS) a profesionales de la salud vinculados dentro del sector de la justicia que hacen la intervención forense (en los Estados Unidos es una enfermera entrenada), o la justicia delega al médico de la sala de emergencias la toma de muestras o evidencias, así como la cadena de custodia, para el estudio de ADN en las muestras biológicas recolectadas.

La mayoría de investigaciones que se realizan por violencia sexual contra NNA corresponden a casos de abuso sexual. En el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia (INMLCFC) en el 2011 se practicaron 22 597 exámenes sexológicos forenses en presuntas víctimas de delitos sexuales, la mayoría a niños y niñas. De estos, 16 745 se hacen a personas menores de 18 años, es decir, el 74.1 % de todos los hechos ese año. De estos, el 72 % corresponde a casos de abuso sexual; el 13 %, a asalto sexual, y en el 15 % restante no se contó con información (Vergel, 2011).

En un estudio hecho por DeLago, Deblinger, Schroeder y Finkel (2008), con un grupo de 161 NNA evaluados por abuso sexual, solo el 13 % de ellos se examinaron dentro de las primeras 72 horas posteriores al último contacto sexual abusivo. En los casos de abuso sexual infantil (ASI), cuando el tiempo del último acto abusivo sobrepasa las 72 horas, en el momento de la evaluación no se toman muestras para estudio de ADN. En estos casos, se necesita una consulta médica donde dentro de la atención integral del ASI se deben tomar muestras para descartar la presencia de ITS. Además, es necesaria una investigación policial, que incluye la evaluación forense. En ese tipo de casos es cuando se requiere una adecuada coordinación intersectorial e interinstitucional para brindarle al niño y a su familia una atención de calidad, efectiva y eficiente, teniendo en cuenta las particularidades locales. Por ejemplo, si se investiga la posibilidad de ASI a un niño mayor de 3 años es necesario realizar la entrevista forense a la víctima, que es el principal recurso para recolectar evidencia útil dentro del proceso penal contra el ofensor.

En algunos países como Colombia, existe el debate sobre quiénes son los profesionales capacitados para realizar entrevistas forenses a los niños. Sin embargo, de acuerdo con la normatividad de cada país, este procedimiento puede ser llevado a cabo por un médico forense, un psiquiatra forense, un pediatra, psicólogo, un trabajador social o enfermero profesional capacitado2.

En el caso hipotético planteado, dentro de un modelo de trabajo, el niño es llevado a un centro especializado donde se encuentra el profesional que hace la entrevista forense, la cual es grabada y vista en tiempo real en otra sala por el detective judicial encargado del caso y, con frecuencia, por el representante de la protección infantil. Así, se obtiene la entrevista por la persona mejor capacitada y el video, que puede ser utilizado en el proceso penal, con lo que se evita entrevistar al niño repetidamente; sin embargo, esto conlleva el riesgo de la manipulación de dicha información por parte de los abogados defensores de los ofensores. Como se especificó, dicho procedimiento también puede ser realizado dentro de un hospital que cuente con un profesional entrenado (pediatra, psicólogo o enfermero) y la logística necesaria para hacerlo (sala con cámara de grabación de video), siempre y cuando la legislación local lo establezca. En cualquier caso, siempre hay que realizar y tomar la firma del consentimiento informado con los tutores legales del niño.

En algunos contextos, la investigación judicial del ASI separa la entrevista forense de la evaluación física y la toma de evidencias corporales dentro del examen. Dicha práctica, a juicio del autor, condiciona un paso adicional y, aunque se aplica con buenos resultados en algunos contextos, parece mejor que quien haga la entrevista forense también esté capacitado para la toma de evidencias físicas y los exámenes paraclínicos requeridos. Lo anterior, por ejemplo, podría limitar la participación de psicólogos forenses. Sin embargo, se insiste en que el desarrollo de los modelos de atención debe ser dinámico de acuerdo con la legislación, los mejores recursos y las posibilidades disponibles.

Debe quedar claro que cualquier modelo de trabajo en relación con la investigación forense no reemplaza la evaluación pediátrica del niño para establecer el diagnóstico y tratamiento apropiado. Como se ha dicho, la toma de la historia clínica pediátrica se hace a través de la anamnesis que contiene la conversación del niño con su médico. Por supuesto, en estos casos, el pediatra entrenado aborda todos los detalles relacionados con el abuso sexual. Se hace énfasis en este tema porque en algunos contextos, como en Colombia, se ha insistido erróneamente en que el niño solo debe conversar sobre los actos abusivos en una sola ocasión (usualmente referida al contexto de la entrevista forense) porque se corre el riesgo de revictimización.

Este tipo de lineamientos, que para el caso colombiano se encuentra consignado en el Modelo de Atención Integral en Salud a Víctimas de Violencia Sexual producido por el Ministerio de Salud y la Protección Social (2010), son contrarios a las recomendaciones que se han dado según la medicina basada en evidencias. Por el momento, dentro de este apartado, el autor solo quiere indicarle al lector que la terapia cognitiva comportamental centrada en el trauma es la que mejores resultados ha demostrado para el abordaje psicoterapéutico del ASI. Uno de los pilares de esta intervención es la narración del trauma por parte de la víctima, la cual ha probado que facilita el alivio y el bienestar emocional. Por eso, el pediatra capacitado que debe evaluar médicamente a los niños víctimas de ASI antes del inicio de la intervención psicoterapéutica se constituye, a través de la realización de la historia clínica, en el primer terapeuta que facilita la recuperación y la sanación. Sin embargo, la regla predominante en Colombia en relación con los niños víctimas de ASI es que la evaluación pediátrica no se realiza.

Retomando el reporte obligatorio, las investigaciones para determinar si ha existido MI se coordinan y realizan bajo el liderazgo del sistema de protección siguiendo protocolos estandarizados que varían de acuerdo con el tipo de maltrato reportado. Como se especificó, la investigación policial paralela solo aplica para algunos reportes. De esta manera, buena parte de los reportes que se relacionan con negligencia son investigados inicial y casi únicamente por los servicios de protección. Este procedimiento incluye la visita del trabajador social a la casa donde vive el niño y la entrevista a los cuidadores. También, puede incluir la revisión de las historias clínicas, las cuales se solicitan a los hospitales, los antecedentes penales de las personas involucradas, los reportes por instituciones educativas donde asisten los niños, etc. La anterior exploración puede permitir sustentar, en algunos casos mantener la sospecha o rechazar el maltrato por negligencia. Cuando suceden las dos primeras opciones, la mayoría de las veces no es necesario abrir procesos judiciales y el sistema de protección les ofrece a las familias los servicios disponibles necesarios para abordar los problemas o riesgos documentados. La norma es que las familias aceptan y siguen los apoyos que se les ofrecen y cuando existe un adecuado seguimiento, cumplimiento y logro de los objetivos de la intervención, los casos se cierran.

En algunas situaciones, cuando existe negligencia asociada al consumo de sustancias psicoactivas por parte de los cuidadores, ellos pueden ser renuentes a aceptar los servicios de tratamiento a las drogodependencias. En esos casos, se abre un proceso judicial de carácter civil a los cuidadores para obligarlos a cumplir con las recomendaciones, so pena de verse amenazada su patria potestad.

Entonces, la vinculación del sistema de justicia, cuando es requerido, facilita el logro de los objetivos de la intervención del maltrato infantil. La justicia debe ser efectiva y eficiente o, dicho en términos jurídicos, debe impedir la impunidad. La efectividad del sistema judicial colombiano con relación al ASI es casi que nula. Este tipo de impunidad ha sido documentada por Ariza (2012) con base en los datos de 13 000 investigaciones hechas por ASI en el eje cafetero en 2005. De esos casos, 7000 de los alegatos fueron conciliados, 2000 investigaciones precluyeron por vencimiento de tiempo, 48 casos fueron formalmente vinculados y finalmente solo 4 ofensores fueron encarcelados. La situación es igualmente preocupante en relación con el maltrato físico severo, ya que desde el punto de vista práctico no existen lineamientos claros para ser seguidos por los médicos y pediatras según el reporte obligatorio. Por lo tanto, hasta donde conoce el autor, hay carencia de cifras confiables al respecto.

Sin duda, la participación de los pediatras especializados en el MI dentro de los procesos judiciales en casos de maltrato severo y de abuso sexual ha jugado un papel significativo para la transformación social e institucional sobre el tema, especialmente en aquellos países que han implementado el reporte obligatorio. Las sentencias condenatorias, que no necesariamente están ligadas con la pérdida de la libertad, han permitido realizar un mejor control e intervención sobre los padres abusivos. A su vez, esto ha posibilitado establecer el registro de los ofensores en bases de datos públicas para evitar el empleo de estas personas en oficios relacionados con el cuidado y la atención de los niños.

Así, la participación del pediatra especializado en el MI mediante su testimonio como experto en el tema, dentro de procesos judiciales civiles o penales, permite una adecuada preparación de cada caso. Históricamente, los médicos y pediatras han sido renuentes a vincularse en este tipo de procesos. No obstante, la capacitación y formación en esta área es uno de los compromisos que adquieren los pediatras que quieren trabajar en el MI. La incursión en el campo judicial puede percibirse como un reto y compromiso lejano a los conocimientos y experticias del campo de la pediatría. Sin embargo, se especifica que dichas sapiencias y prácticas se aprenden y aprehenden a través del estudio, el esfuerzo y la experiencia.

Lo más importante dentro de la participación del pediatra y de cualquier otro profesional en los procesos judiciales es tener claridad sobre el papel que desempeña: es un testigo experto (TE). Stern (s.f.) propuso 12 reglas que se deben seguir para evitar caer en errores que repercuten de forma negativa en los intereses del niño. El TE está en la corte para educar, independientemente de si es pediatra, psiquiatra, psicólogo, trabajador social, forense o cualquier otro profesional. Se educa al juez, al jurado, a los abogados que acusan, a los que defienden, a los representantes del sistema de protección y a los asistentes sobre temas, situaciones e interpretaciones que ellos desconocen. El proceso educativo depende de cada caso, del tipo de juicio y de la normatividad de cada país. El TE educa sobre los conceptos, hechos específicos y sobre su participación que le son consultados. El TE no asiste a los procesos judiciales para acusar o defender a nadie ni tampoco para justificar o juzgar las acciones de otras personas; lo que hace es ofrecer opiniones ilustradas y enseña acerca el significado de los hechos que se le preguntan (Stern, s.f.).

Entonces, un TE es una persona que tiene la educación, conocimientos, habilidades, experiencia y práctica para ayudarle a quien toma las decisiones judiciales a comprender la evidencia y analizar las situaciones como hechos jurídicos. En otras palabras, es alguien que tiene una opinión que es esencial vincular al proceso. Por lo tanto, el TE solo opina sobre lo que tiene conocimiento sólido basado en criterios científicos y académicos y sobre lo que puede sostener dentro de la corte. De ese modo, como el testimonio está sustentado por encima del conocimiento general, podrá ser aceptado en cambio de ser rechazado (Stern, s.f.).

Es esencial que el TE se mantenga enfocado solo en el área que domina y siempre diga la verdad. Los abogados defensores de los abusadores de los niños tienen como estrategia lograr que el TE opine sobre temas que sobrepasan su experticia, los cuales pueden ser fácilmente desestimados y con ello logran que se rechace todo el testimonio. Mantenerse centrado en el área de experticia es una demostración de competencia y humildad, pero hay que estar alerta y ser inteligente durante el juicio. Hay que evitar dar opiniones sin previa reflexión y análisis. Los defensores se preparan para tender trampas a los TE, que pueden servir para deslegitimar las opiniones (Stern, s.f.).

El caso debe preparase a profundidad. Tanto los abogados acusadores como los defensores leen los expedientes varias veces, lo mismo debe hacer el TE. El TE lleva copia del expediente médico al juicio y debe conocer dónde están los soportes sobre los hechos que se le preguntan. Ubicar con claridad y prontitud los puntos en debate adiciona credibilidad. La preparación también incluye las reuniones previas al juicio con el abogado acusador. Estas sirven para que se aclare qué se espera del TE dentro del proceso, para educar al fiscal acerca de los aspectos más importantes dentro de los elementos probatorios, de tal modo que el testimonio sea lo más beneficioso para los intereses del niño. Asimismo, reunirse con el abogado acusador posterior al juicio es importante. Hay que discutir sobre las preguntas y las respuestas que se hicieron, así como las que hizo el defensor. Este tipo de análisis sirve para mejorar el testimonio en un próximo juicio. La meta es aprender de cada testimonio para mejorar en la siguiente oportunidad (Stern, s.f.).