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Criptosporidiosis
ОглавлениеLa criptosporidiosis humana fue informada por primera vez por Nime et al. (1976), quienes encontraron el parásito en una biopsia rectal de una niña.1 Hasta esa época el parásito se consideraba un protozoo que causaba diarrea en varias especies de animales. En el hombre es también causa de diarrea, con mayor importancia en pacientes inmunosuprimidos, especialmente en sida.
Agente causal. El género Cryptosporidium tiene varias especies que afectan al hombre y a muchos animales. Esta coccidia se reproduce en el intestino delgado donde causa reacción inflamatoria. Los ooquistes de 4 a 5 µM, ácido resistentes, que salen en la materia fecal son las formas infectantes.
El protozoo causante de la criptosporidiosis es un esporozoario de la subclase Coccidia, género Cryptosporidium, que tiene varias especies. Actualmente, la especie Cryptosporidium parvum se divide en dos especies separadas: Cryptosporidium hominis (previamente llamado C. parvum genotipo 1) y C. parvum, que se llamó C. parvum genotipo 2. La especie C. hominis, aparentemente, infecta solo a los humanos, mientras que C. parvum se encuentra en humanos y en varios animales.2,3 Existen más de 10 especies propias de animales, que incluyen mamíferos, reptiles, pájaros y peces, algunas de las cuales afectan al hombre.4,5 En las materias fecales son eliminados los ooquistes esféricos o elipsoidales, que miden de 4 a 5 µm. Estas son las formas parasitarias infectantes para las personas y los animales. Con la coloración ácido resistente se observan de color rojo (figura 3-15).
Figura 3-15. Cryptosporidium parvum. Ooquistes de color rojo con coloración de Ziehl-Neelsen.
Original.
Ciclo de vida. Los ooquistes infectan por vía oral. Por reproducción asexuada liberan esporozoítos que invaden las células intestinales, allí se reproducen y forman merozoítos (merontes), los cuales hacen un ciclo sexuado que da origen a los ooquistes, eliminados en la materia fecal.
El género Cryptosporidium, como todas las Coccidias, posee un ciclo de vida asexuado y otro sexuado en el mismo huésped, los cuales suceden en el interior de los enterocitos en las infecciones intestinales. Este ciclo (figura 3-16) se inicia con la reproducción asexuada cuando el ooquiste infectante se desenquista y libera cuatro esporozoítos móviles que invaden las células para convertirse en trofozoítos y esquizontes (merogonia) de primera y segunda generación. Los merozoítos (merontes) procedentes de esta segunda generación pueden reinvadir las células y reinfectar.
Estos merontes inician el ciclo sexuado con microgametocitos y macrogametocitos, que originan células masculinas (microgametos) y femeninas (macrogametos). Estos se unen, forman zigotos y luego ooquistes: unos de pared delgada que autoinfectan y son responsables de las formas crónicas, y otros de pared gruesa que salen al exterior para contaminar otros huéspedes. La reproducción se hace dentro de una vacuola parasitófora en las células de las microvellosidades que se observan como prominencias (figura 3-17 y figura 3-18). La localización de estas vacuolas es intracelular, pero extracitoplasmática.6
Patología y patogenia. El intestino delgado, principalmente el yeyuno, es la localización inicial, de donde se disemina a las vísceras, en especial en pacientes inmunodeficientes.
Las lesiones histológicas asociadas con la criptosporidiosis intestinal no son características. El contacto inicial entre el parásito y el glucocáliz de la célula huésped produce un acortamiento o ausencia de las microvellosidades, con atrofia y aumento de tamaño de la cripta. Se observa en la mucosa y hasta la lámina propia un infiltrado moderado de células mononucleares.7 El yeyuno es la localización intestinal en donde existe mayor infección y se localiza dentro de las células en cepillo de la mucosa intestinal (figura 3-19). Hay diseminación en pacientes inmunosuprimidos, principalmente con sida, a faringe, esófago, estómago, duodeno, íleon, colédoco, apéndice, colon, recto y pulmones, en cuyo caso pueden encontrarse los ooquistes en el esputo.8
La respuesta inmune relacionada con criptosporidiosis tiene componentes celulares y humorales. Hay alteraciones de las células T y aparece en pacientes VIH positivos con CD4 menores de 100 células por microlitro en quienes la parasitosis es más severa.9
En la inmunidad humoral existe respuesta específica de anticuerpos IgG, IgM e IgA. Hay evidencia epidemiológica de inmunidad protectora por infecciones repetidas en áreas endémicas.9,10 No obstante, el desarrollo de anticuerpos no implica la curación de la enfermedad como se observa en pacientes con sida.11
Manifestaciones clínicas. Aproximadamente la tercera parte de las personas con Cryptosporidium son asintomáticas. En los restantes varía según el estado inmunitario del paciente. En los inmunocompetentes, los síntomas principales son gastrointestinales con diarrea no disentérica, con frecuencia crónica y, ocasionalmente, hay desnutrición. En los inmunodeficientes, principalmente pacientes con sida, la sintomatología digestiva es más intensa y se puede presentar invasión extraintestinal, con mayor frecuencia en pulmones.
La infección se presenta en dos formas, según sea el estado inmunitario del huésped:
Tomada de: Parasitology Today, Vol 1, No. 6, 1985.
Inmunocompetentes. Aproximadamente el 30% de los casos infectados son asintomáticos.12 En los sintomáticos, la diarrea y el dolor abdominal son los síntomas principales. Frecuentemente, los pacientes positivos para Cryptosporidium pueden tener a la vez otros agentes infecciosos (parásitos, bacterias y virus) que causan o contribuyen a la sintomatología. El período de incubación es aproximadamente de siete días.13 La sintomatología fluctúa entre la sensación de indigestión y un cuadro de enteritis con diarrea aguda o crónica. La diarrea generalmente es acuosa, rara vez con moco, sangre y leucocitos. Se presentan de cinco a 10 episodios diarreicos al día y después de un tiempo puede seguirle estreñimiento. En niños con diarrea intensa o crónica se puede asociar a deshidratación. La diarrea puede perdurar por largo tiempo, causar pérdida de peso y afectar el crecimiento y la nutrición.9
La diarrea y otros síntomas digestivos son más frecuentes en menores de cinco años y en niños desnutridos. Los menores de un año son más sintomáticos cuando no reciben leche materna.
Los pacientes pueden presentar, además, dolores abdominales, fiebre, cefalea, anorexia, vómito y pérdida de peso. Generalmente, la enfermedad se autolimita a 10-14 días. En una cuarta parte de los pacientes dura más de un mes. Los parásitos pueden permanecer por seis semanas o más después de la mejoría clínica.14
Inmunodeficientes. En estos pacientes, los síntomas son más intensos y de larga duración. La diarrea es crónica y la enfermedad es debilitante, con malestar, anorexia y fiebre. Hay pérdida de líquidos y electrólitos, que causan enfermedad grave o muerte por deshidratación. Asimismo, genera un síndrome de malabsorción que compromete seriamente el estado general. En los pacientes con sida, además de la localización intestinal, existe diseminación pulmonar. Causa neumonía intersticial con intensa tos seca y sibilancias.8,15 Hay casos de colecistitis con colestasis, fiebre, dolor abdominal, marcada pérdida de peso y pancreatitis.16 La enfermedad es más frecuente en los pacientes con sida, pero igualmente ocurre en otras inmunodeficiencias como la hipogammaglobulinemias, la terapia inmunosupresora, la desnutrición, la leucemia, el linfoma y otros defectos de la inmunidad. Pueden presentarse casos asintomáticos en inmunosuprimidos, pero menos frecuentemente que en los inmunocompetentes.17,18
Tomado de: Parasitology Today. Vol 1, No. 6, 1985.
Diagnóstico. El método más utilizado es la observación microscópica de los ooquistes de color rojo cuando son coloreados con tinción ácido resistente en materia fecal. Asimismo, se diagnostica por PCR o detección de antígeno en materia fecal por el método de ELISA.
Examen microscópico. El diagnóstico más frecuente de la criptosporidiosis se hace por el hallazgo de ooquistes en las materias fecales. En las preparaciones con solución salina y lugol, los parásitos se ven como estructuras redondeadas u ovoides, de pared definida como “huecos vacíos”, de 4 a 5 µm, refringentes, algunas veces con gránulos internos que no permiten hacer un diagnóstico seguro. La técnica más precisa es la coloración por el método de Ziehl-Neelsen modificado (figura 3-15) (Método de Kinyoun: ver el capítulo 18 de Técnicas de laboratorio). Puede utilizarse también la clásica coloración de Ziehl-Neelsen sin calentar. En ambas coloraciones se observan los ooquistes ácido resistentes, de color rojo brillante sobre un fondo verde o azul. En algunos se ven los corpúsculos internos que corresponden a los esporozoítos. Para concentrar ooquistes de Cryptosporidium se realizan las técnicas de Ritchie modificada que usa formol más éter o formol más gasolina blanca, y la de Sheather, que es una flotación con azúcar. Ambas son similares en efectividad. Es necesario tener precaución en la manipulación de muestras de pacientes con sida.18,19
Cortesía: TC Orihel, LR Asch, Parasites in Human Tissues. Am Soc Clin Pathol.
Prueba de ELISA. El diagnóstico de laboratorio igualmente puede hacerse por la detección de antígenos o anticuerpos en materia fecal por el método ELISA, cuyo resultado puede leerse con espectrofotómetro o visualmente.
Existen estuches para pruebas rápidas como el Prospect®; con este método se encuentra una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99%.20 Los métodos que usan ELISA son fáciles de realizar y tienen mejor sensibilidad que los microscópicos, pero es necesario tener en cuenta que el costo es mayor.21 Otro método de diagnóstico inmunológico, que presenta resultados similares, es la inmunofluorescencia indirecta mediante anticuerpos monoclonales para detectar el parásito en materia fecal, en tejidos y en estudios de aguas.22-24
Prueba de PCR. Esta prueba en materia fecal tiene mejor sensibilidad que los estudios microscópicos y permite diferenciar distintos genotipos de Cryptosporidium.25,26 Mientras más se estudia la biología molecular del parásito se encuentran mayor número de genotipos presentes en los animales y en el hombre.
Biopsia. En la biopsia intestinal se puede observar la atrofia de las vellosidades del intestino y la hipertrofia de las criptas, en donde se localiza el parásito. Se logran definir distintos estados mediante las coloraciones comunes de hematoxilina-eosina, en donde se ven de color violeta. Asimismo, se usa la técnica de plata-metenamina, Giemsa, Kinyoun y la inmunoperoxidasa (figura 3-19).
Epidemiología. Desde la aparición del sida, la criptosporidiosis ha cobrado importancia como primera causa de diarrea en pacientes con esa enfermedad y con otras inmunodeficiencias. La transmisión se hace a través de materias fecales humanas o de animales. En la población general se encuentra una frecuencia del 10% al 20% y en inmunocomprometidos puede llegar hasta el 50%.
La criptosporidiosis se describió por primera vez como causa de enfermedad intestinal en 1976,1 pero la importancia como patógeno humano viene en aumento desde 1980, cuando se encontró como causa importante de diarrea en pacientes con infección por VIH. Progresivamente, se encuentra como agente causal de diarrea en otras entidades con deficiencia inmune, trasplantados, deficiencia selectiva de IgA, hipogammaglobulinemia y uso de medicamentos inmunosupresores. También la criptosporidiosis es importante en personas inmunocompetentes.27
Modo de transmisión. La infección se adquiere por vía oral y es de origen fecal. Puede proceder de personas infectadas que se contaminan a través de manos, alimentos, vía oroanal, aguas y hortalizas. La infección también puede transmitirse por materia fecal de animales que sufran la parasitosis. Los animales reservorios son muchos, por lo cual se considera una zoonosis frecuente.28 Los ooquistes son muy resistentes a las condiciones del medio ambiente y sobreviven en el suelo o en los alimentos por varios meses,29 son resistentes a algunos desinfectantes comunes, pero pierden su viabilidad con la congelación y la ebullición. La transmisión a través del agua es frecuente y existen epidemias importantes como la de Milwaukee en Estados Unidos en 1993, que afectó a 403000 personas.30
Prevalencia. Es más frecuente en países en vía de desarrollo, en sitios de gran hacinamiento, principalmente en niños y en trabajadores de zonas rurales que tengan contacto con animales.28 En América Latina hay varias investigaciones de prevalencia, cuyos resultados para algunos países son: Costa Rica, 4,4%;31 Venezuela, 4,3% en niños con diarrea aguda;32 Bolivia, 31,6%, la prevalencia más elevada encontrada en personas sanas;33 Brasil, 8,0% en niños con diarrea;34 Guatemala, 20,4%.35 En Colombia, en niños inmunocompetentes, está entre 32,3% y 40%, y en inmunosuprimidos de 42% a 51,4%.36,37 En Medellín, 2,5% en 400 muestras fecales.38 Otros estudios revelaron, en niños inmunocomprometidos, una prevalencia de 3,6%;39 y 21,4% en pacientes con VIH;40 El Cryptosporidium se considera una causa frecuente de diarrea en viajeros.41
Prevención. Como en todas las parasitosis trasmitidas a través de materias fecales, en criptosporidiosis se deben practicar las medidas usuales de higiene personal y saneamiento ambiental. Los ooquistes son destruidos por la ebullición y la congelación, pero son resistentes a la cloración del agua. La alimentación con leche materna por medio de la IgA secretoria protege a los lactantes.42
Tratamiento. No existe un medicamento completamente efectivo para esta parasitosis. El mayor avance es el uso de nitazoxanida. En algunos países se utiliza paromomicina.
Pacientes inmunocompetentes. En estos casos, la diarrea por lo general es autolimitada y no requiere tratamiento. En un estudio doble ciego en pacientes mayores de 12 años, la nitazoxanida a la dosis de 500 mg dos veces al día por tres días, mejoró la sintomatología con el medicamento en el 96%, mientras que con el placebo fue del 41%. La negativización en el examen coprológico fue del 93% en el primer grupo, comparado con el 37% en el segundo.43 Este medicamento en suspensión o en tabletas de 200 mg se ha estudiado con buen éxito en niños de uno a 11 años con una dosis recomendada de 7,5 mg/kg cada 12 horas durante tres días.44
Paciente con VIH. No hay un tratamiento efectivo para criptosporidiosis, la curación depende esencialmente del estado inmune de los pacientes. Se han utilizado más de 100 medicamentos con resultados controvertidos. Se mencionan únicamente los dos que demuestran mejores beneficios:
Nitazoxanida. En Estados Unidos, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por su sigla en inglés de Food and Drug Administration) acepta este antiparasitario para la diarrea por Cryptosporidium en niños de 1 a 11 años. Hasta el 2005, todavía estaba pendiente la licencia para el tratamiento de criptosporidiosis en adultos y en pacientes inmunocomprometidos;45 actualmente ya está aceptada. En un estudio de 66 pacientes con sida, en dosis de 500 mg dos veces al día por 14 días produjo curación del 63% comparada con el 25% del placebo;46 en contraste, este medicamento no tuvo efecto en pacientes con recuentos menores de 50 células CD4.46 Otro estudio en 96 niños con VIH y criptosporidiosis, la nitazoxanida no mostró beneficio.47 En nuestra experiencia de 13 pacientes con sida y diarrea por este parásito tratados con una dosis de 2 g diarios por 14 días, solo uno fue negativo después de múltiples controles parasitológicos.48
Paromomicina. Este medicamento es un antibiótico aminoglucósido que se absorbe poco del intestino. Se administra en dosis de 25 a 35 mg/kg/día por catorce días. En un estudio doble ciego se obtuvo disminución temporal de los síntomas y de eliminación de ooquistes, con posteriores recaídas después del tratamiento.49 La combinación de este medicamento con azitromicina en pacientes con VIH muestra resultados moderados.50
El tratamiento no específico depende del uso de antidiarreicos (loperamida, difenoxilato y opiáceos), del manejo nutricional y del reemplazo de líquidos. La diarrea mejora o desaparece con el tratamiento retroviral, en casos de sida, aun en presencia de Cryptosporidium.51
