Читать книгу Женские болезни. Рассказы врачей и пациенток - Сергей Васильевич Ковальчук - Страница 3

Марина Антоновна, 58 лет, акушер-гинеколог

«Сегодня я хочу рассказать о возрастных изменениях во влагалище. В нашем женском организме есть несколько разновидностей эстрогенного гормона. И вначале в нашем организме снижается уровень эстрадиола. То есть того гормона, недостаток которого проявляется приливами, и соответствующими вегетососудистыми изменениями и нарушениями.

Второй гормон – эстриол. Он отвечает за состояние слизистой влагалища и урогенитального тракта. И вот он снижается где-то через два года после менопаузы. Поэтому обычно первое время многие женщины не ощущают изменений со стороны слизистой влагалища. Разве что отмечают, что стало меньше выделений и может появляться сухость при близости.

Чем же грозит нам, женщинам, снижение эстрогенных гормонов во влагалище? Кроме всего прочего, влагалище выполняет защитную функцию. И очень важным компонентом его защиты является наличие там лактобактерий (это палочковая микрофлора, которая выделяет молочную кислоту, создающую кислую флору во влагалище, в норме от 3,8 до 4,6).

Эта микрофлора эстрогеночувствительна, и количество этих лактобактерий прямо пропорционально количеству эстрогенов в женском организме. Когда падает уровень эстрогенов, будет падать и количество лактобактерий. Флора станет потихоньку изменяться с палочковой на кокковую или смешанную, и меняться соответственно pH влагалища в сторону ощелачивания.

Поэтому такой фактор защиты, как лактобактерии с течением времени начинает пропадать. Чем это грозит влагалищу? Если у женщины была папилломавирусная, или герпетическая, или грибковая инфекция, то при изменении флоры и повышении pH, они все начинают “поднимать голову”.

Поэтому женщины, являющиеся носителями папилломавирусной инфекции, которые об этом знают, так как обследовались ранее, после 45 лет вы не реже должны ходить к гинекологу, а более регулярно. То есть, как минимум раз в год, чтобы сдавать тест и проверяться на предмет того, не вызвал ли этот папилломавирус, который “спал” в вашем организме много лет, каких-то изменений в шейке матки. Об этом необходимо помнить.

Другим важным фактором защиты влагалища является наличие ежемесячных менструаций. То есть, когда происходит функциональная замена слизистых и функциональных слоев наших внутренних органов. Когда менструальная функция исчезает, то соответственно выпадает и эта функция. И нет уже такого активного отторжения слизистой во влагалище.

Еще одним фактором защиты флоры во влагалище и его состояния является также смыкание половой щели. И с возрастом женщины часто сталкиваются с истощением слизистой. То есть истощение мышечных тканей внутренних органов, истощение слизистых, их атрофия, уменьшение приводят к тому, что существует такая вещь, как опущение.

Особенно если были какие-то родовые травмы, то меняется и состояние малых и больших половых губ. И иногда бывает так, что с возрастом половая щель начинает зиять.

Все эти составляющие могут приводить к тому, что у женщины появляются так называемые неспецифические кольпиты или атрофические кольпиты. То есть, когда у нее появляется яркая клиника: зуд, жжение, болезненность во время близости, а иногда и кровянистые выделения во время такой близости, отсутствие необходимого количества смазки.

Все это является проявлением атрофии, то есть данного эстрогенодефицита. Потому что рецепторы к эстрогенным гормонам находятся и в уретре, и в мочевом пузыре, и в слизистой влагалища. И как только падает уровень этих эстрогенных гормонов, то все эти ткани начинают претерпевать определенные изменения.

Поэтому есть целый комплекс изменений, которые обычно описывают у женщин в эстрогенодефиците. К этому комплексу относятся сухость, зияние половой щели, дискомфорт во время близости, неспецифические и атрофические кольпиты, опущение стенок влагалища, дизурические явления (недержание мочи либо явление хронических неспецифических циститов).

Все это называется “урогенитальный менопаузальный синдром”. И что же делать в такой ситуации? Мы же прекрасно понимаем, что время назад не повернуть. Но кое-какие изменения повернуть назад и поддерживать в необходимом состоянии на сегодняшний день можно.

Главное, это понимать, что процесс запущен, что с возрастом нечего рассчитывать на то, что эти ткани у вас останутся в молодом виде. У многих женщин есть так называемая “немая” атрофия. Потому что те женщины, которые не живут половой жизнью, не замечают тех изменений, которые там происходят.

И пока не начались либо зуд, либо недержание мочи, либо проявления, связанные с опущением стенок влагалища, женщина не задается вопросом, что с этим делать. Как только начинаются явления эстрогенодефицита, которые проявляются еще в том периоде, когда у женщины сохранена менструальная функция и она еще достаточно молодого возраста, а именно: сухость во время близости, стрессовое недержание мочи (чихнула, кашлянула и непроизвольно выделила несколько капель мочи), ночные походы в туалет, это все проявления того, что уже начинаются изменения в урогенитальном тракте.

Иногда у женщин появляются жалобы во время близости и болезненные ощущения: микротрещины, потертости во время полового акта. И это тоже может быть проявлениями атрофии, а не какой-то инфекции. Я сталкиваюсь с тем, что когда у женщины появляется атрофический кольпит, вот эти зуд и жжение, она полночи не может из-за этого спать.

И после этого начинается сдача всевозможных анализов на все инфекции подряд и лечение антибиотиками всего подряд. А лечить-то порой нужно вовсе не возбудителя, а состояние, которое позволяет той же сапрофитной флоре и тем же грибам, герпесу хозяйничать в урогенитальном тракте. Потому что эстрогены, которые помогали защищать влагалище, уже уменьшились.

Что делать в таких ситуациях? Во-первых, как только у вас появились первые проявления, изменения в организме, те жалобы, о которых я сказала, то я бы настоятельно рекомендовала обсудить некоторые моменты с вашим врачом.

Потому что доктор на приеме может оценить, нет ли явления опущения стенок влагалища, нет ли зияния половой щели, в каком состоянии находится ваша микрофлора, нет ли смещения pH. Есть даже такие лакмусовые бумажки, по которым женщина может дома самостоятельно определять вот это pH ее влагалища, если она понимает для чего это делает. Нет ли дизурических явлений, нет ли сухости.

То есть, многие моменты гинеколог может оценить на кресле при осмотре. Я сталкиваюсь с тем, что, к сожалению, очень многие на эту тему молчат. То есть это не только “немая” атрофия, а еще бывает и “немая” женщина. Потому что нам иногда стыдно признаться.

Во-первых, мы не хотим осознавать того, что, скорее всего, у нас уже с возрастом происходят какие-то изменения. Многие просто не хотят принимать этот свой возраст. А многие стесняются тех состояний, которые особенно имеют отношение к недержанию мочи.

У меня в практике, например, бывает так. Спрашиваю пациентку, нет ли у нее жалоб, говорит, что нет. Но когда я осматриваю ее на кресле, то спрашиваю, а сухости при близости не бывает? Она отвечает, что иногда бывает. Тогда спрашиваю, а бывает так, что там чихнула, кашлянула или сильно засмеялась и моча выделилась? Тоже говорит, что да, бывает.

Спрашиваю ее, почему она тогда не озвучила это в жалобах. Говорит: не знаю, как-то не задумывалась. Некоторые стесняются, им неудобно. Но об этом нужно говорить. Потому что существуют методы и профилактики, и лечения.

Я понимаю, что время вспять не повернуть, но кое-что на сегодняшний день мы делать можем. И не только наши косметологи, которые делают нас красивыми снаружи. Наши гинекологи тоже кое-что умеют.

Итак, что делать в ситуации, когда начинает снижаться уровень эстрогенов и появляются явления атрофии? После того, как вы прошли осмотр у доктора и озвучили ему проблему, сдали анализы мазка, сдали анализы на ПАП-тест и поняли, что никаких серьезных состояний нет, нужно определиться с тем, какими методами вы можете лечиться. Потому что многие из них, кроме показаний, имеют и противопоказания.

Единственный метод, который не имеет никаких противопоказаний, это использование препаратов. Всевозможных свечей, гелей с гиалуроновой кислотой. Здесь противопоказанием может явиться только аллергическая реакция на какие-то компоненты данного препарата.

Но вообще это “интимная косметика для влагалища”. Потому что многие женщины пользуются кремами для рук и лица. Мы считаем, что эти части тела требуют ухода. А о тех частях тела мы абсолютно забываем. Они требуют точно такого же ухода.

Я помню, как в те давние времена, когда еще не было такого изобилия интимной косметики, как сейчас (хотя некоторые женщины даже не знают, что такая существует), наши бабушки и прабабушки пользовались гусиным жиром или растительным маслом, чтобы хоть как-то увлажнять слизистую своего влагалища. Потому что они понимали, что многие их проблемы связаны именно с этим.

Но сегодня существует интимная косметика в виде гелей и свечек, которая позволяет нам, женщинам, регулярно пользоваться вот этими средствами. Нужно ли ими пользоваться каждый день? Да, наверное, нет. Каждая женщина сама себе определяет, как часто ей необходимо пользоваться увлажняющими свечками либо кремами.

Я всегда своим пациенткам говорю, у меня всегда на столе стоит крем для рук, потому что я работаю в перчатках. Тальк сушит руки, и я кремом в день пользуюсь, наверное, раз 30. Помыла руки и нанесла крем, потому что иначе кожа на руках пересыхает и мне некомфортно.

Вот точно так же и со слизистой влагалища. Если вы не чувствуете дискомфорт, то можете пользоваться раз в день или раз в неделю. Каждая женщина определяет это себе сама. Это не лечение, это уход. Гигиенический уход за вашими наружными и внутренними половыми органами.

Многие спрашивают, как долго они должны этим пользоваться. Ну, тут уж извините, – так же долго, как вы хотите чувствовать себя хорошо. Еще раз говорю: это не лечение, что вы проставили себе 10 свечек, и “будет вам счастье”. Это то, что должно быть уже постоянно.

Поэтому вы можете менять, пользоваться свечками и гелями разных производителей и фирм, которых сейчас очень много. И я думаю, что любой гинеколог, даже очень молодой, на сегодняшний день вам сможет посоветовать тот препарат, который вам стоит взять и которым стоит пользоваться. А вы со временем определитесь, что вам нравится и подходит больше.

Потому что привыкания к ним нет. Но не всегда этого достаточно. То есть одного увлажнения хватает далеко не всегда. Да, его хватает “на дальних подступах”. Да, это “база”, которой мы пользуемся постоянно. Женщины, которые ходят к косметологам, не знают, что кроме того, что они пользуются утром и вечером кремами: и под глаза, и на кожу, и дневным, и ночным, и подтягивающим, и разными-всякими, тем не менее мы что-то там подкалываем, делаем плазмолифтинг, подкалываем “гиалуроночку”, какие-то нити, а там уже и операция.

То же самое происходит и с влагалищем. То есть вот эти препараты с гиалуроновой кислотой, это каждодневный уход. Но это абсолютно не исключает того, что я сейчас называла. Да-да, точно так же слизистую влагалища мы можем поддерживать и решать некоторые проблемы с несмыканием половой щели, или с какими-то атрофическими изменениями наружных половых органов.

Эти проблемы на сегодняшний день неплохо решаются при помощи инъекций с гиалуроновой кислотой, липофилинга, даже делают нити туда же. И если есть проблемы с несмыканием половой щели, то иногда наложение нитей является решением этого вопроса.

Ну и, конечно же, не могу не упомянуть аппаратные методики решения проблемы с атрофией. Один из моих любимых методов, который я часто использую в своей практике, это “лазерное омоложение”. Его так называют, хотя это лазерное лечение атрофии. То есть, данная процедура позволяет не то, чтобы повернуть время вспять, но решить некоторые вопросы, связанные с атрофией.

Ну и, конечно же, метод, который по сути своей является абсолютно логическим, это заместительная гормонотерапия. То есть вагинальные кремы и свечки, которые в своем составе содержат эстрогенный гормон, либо тестостерон. В зависимости от того, в какой форме и каким препаратом мы пользуемся.

Очень часто даже те женщины, которые принимают заместительную гормонотерапию, все равно не решают вопроса вагинальных изменений. Потому что гормон эстриол внутрь не принимают, он нам нужен местно. И на рынке сегодня существуют свечки, которые в небольшом количестве содержат эстрогенный гормон и которые в принципе являются препаратом эстрогенного гормона, в котором его большая концентрация.

И, конечно же, это те препараты, которые женщина не назначает себе самостоятельно. Мне одна приятельница говорила как-то, что ее подруга посоветовала “крем молодости”. И она начала им мазаться, а у нее пошла менструация, хотя женщина уже была в менопаузе.

Когда я у нее расспросила что к чему, оказалось, что это эстрогенный крем. Я у нее спросила, как она вообще могла повестись на это, не спросив у меня как этим пользоваться, нужно ли это вообще, что перед этим необходимо проверить и сделать. Так можно накликать беду. Поэтому я делаю особый упор на то, что такие вещи самостоятельно не назначаются.

Если про гиалуроновую кислоту я вам сказала, – пожалуйста, хоть 100 порций и в каком хотите виде, то когда разговор заходит о заместительной гормонотерапии, этот вопрос решается после обследования. После проведения цитологических исследований и после исключения тех состояний, которые могут ухудшиться при применении эстрогенных гормонов вагинально.

Хотя вагинально, то есть во влагалище, они так не всасываются и так не действуют, как если бы вы принимали их в таблетированном виде или в виде геля на теле, но тем не менее во всех инструкциях есть указание на то, что как только эффект достигнут, нужно препарат отменить. Либо предписано пользоваться им в определенные периоды.

И есть женщины, которые имеют противопоказания. В первую очередь это те женщины, которые имели рак. Причем в первую очередь рак репродуктивной сферы. Но не только. А также рак молочной железы и иные виды рака.

Вот на этой теме хочу остановиться подробнее. Потому что на самом деле это боль. К сожалению, онкопатология может возникнуть в любом возрасте. И у меня была девушка, у которой в 26 лет не было уже ни матки, ни яичников. Потому что у нее была онкопатология.

Ей сделали операцию и у нее была химиотерапия или лучевая терапия. Но жизнь-то продолжается. К счастью, мы научились хорошо лечить онкопатологию, у нас сейчас достаточно длительная выживаемость. То есть, такие женщины, пройдя вот этот период боли, страха, страданий, возвращаются к жизни. И в том числе к личной жизни, к интимной жизни. У меня была не одна такая женщина, которая рассказывала, что у нее фактически невозможна личная жизнь.

А одна молоденькая девушка даже сказала:

– Может, мне вообще не думать даже в этом направлении и ни с кем не встречаться, не любить и не заниматься сексом? Потому что я испытываю неприятные болезненные ощущения.

На это я ей сказала:

– Последнее, что вы должны сделать, это от всего этого отказаться! Потому что есть на сегодняшний день медицинские методы, которые позволяют вам помочь.

Если мы говорим об экстрагенитальном раке и если мы говорим об онкопатологии со стороны молочной железы, то таким женщинам при атрофии слизистой влагалища абсолютно не противопоказаны ни лазер, ни те же инъекции с гиалуроновой кислотой, ни плазмолифтинг.

Даже рекомендовано такой организацией, как FDA, лазерное лечение атрофии женщинам, перенесшим онкозаболевание молочной железы. Поэтому в данной ситуации ни докторам, ни женщинам бояться данной процедуры не стоит. Потому что она действительно дает хороший эффект. А вот заместительную гормонотерапию в такой ситуации уже не назначают.

Когда я столкнулась с тем, что пошел ряд пациенток абсолютно разного возраста, но с одним и тем же вопросом, что им можно, которые перенесли генитальный рак: либо рак яичников, либо тела матки, либо шейки матки, то когда ты смотришь, а что им можно назначить, кроме гиалуроновой кислоты в виде геля, мази или свечек, становится грустно. Потому что на все есть противопоказания.

И я обещала этим женщинам выяснить, как с этой проблемой справляются в мире. Сейчас я выполняю это обещание. Я звонила своим коллегам как из ближнего, так и из дальнего зарубежья, ознакомилась с литературой по этому вопросу.

И все однозначно сходится на том, что можно спокойно применять препараты гиалуроновой кислоты. Иногда некоторые даже рекомендуют недлительное применение в небольших дозах эстрогенных гормонов, если ситуация критическая.

Многие используют prp-терапию и инъекции гиалуроновой кислоты для увлажнения и уплотнения стенок влагалища, для улучшения кровообращения и при генитальных раках тоже. И многие мои коллеги все-таки говорят о том, что если не идет речь о раке шейки матки, вульвы и стенок влагалища (то есть непосредственно того органа, который мы пытаемся поддержать в нормальном состоянии), то можно проводить сеансы лазеротерапии.

Но, конечно, перед этим женщина должна понимать все риски. По литературным данным, которые я нашла, и подтверждениям моих коллег, те женщины, которые, несмотря на некоторые опасения, все равно проходили процедуры лазеротерапии, ультразвуковой терапии и индукционной терапии, никто не отмечал рецидивов, связанных с этими процедурами.

Чего мы все боимся? Если не дай Бог рецидив все равно возникнет даже если мы ничего не будем делать, то это беда. А если при этом мы что-то делали, то и пациентка, и доктор все время будут думать, а не послужили ли причиной возникновения рецидива те манипуляции, которые делали.

Но так или иначе каждый должен понимать какие существуют методы. И каждый должен для себя принимать решение сам. Выбор все равно остается за пациентом. Потому что понятие качества жизни на сегодняшний день для каждого свое.

И для этого каждый пациент должен понимать, какие существуют методики. Если бы существовала одна замечательная методика, которая могла бы помочь всем, то, наверное, не было бы такого большого количества всех остальных.

Я хочу, чтобы вы меня услышали, что это не та проблема, которую нужно замалчивать и списывать все на возраст. Если есть недержание, если есть опущение, или боли во время близости, дискомфорт, или сухость, зуд, это все может быть проявлением атрофических изменений урогенитального тракта.

Поэтому ваша задача, во-первых, по возможности продлить свою молодость, то есть профилактика этого всего. А, во-вторых, если вы заметили у себя такую проблему, то не надо думать: “ай, показалось, наверное”.

Это может быть “первым звоночком”. И гораздо легче справиться со многими ситуациями на более ранних этапах, чем когда процесс уже зашел далеко, атрофия выраженная, и там уже, скорее всего, не поможет никакой метод.

Между прочим, одним из хороших методов профилактики атрофии является регулярная половая жизнь. Поэтому от нее не нужно отказываться ни в каком возрасте”.