Читать книгу Женские болезни. Рассказы врачей и пациенток - Сергей Васильевич Ковальчук - Страница 6

Дарья, 38 лет, гинеколог

«Я расскажу вам о вирусе папилломы человека (ВПЧ). Для меня эта тема актуальна как для гинеколога, так и для женщины. Потому что рак шейки матки без вируса папилломы человека не приходит.

Путь передачи вируса папилломы человека преимущественно половой. Вот такая фраза написана в большинстве учебников. Все говорят, что он передается либо от полового партнера партнерше, либо наоборот. Ну, или от партнера к партнеру либо от партнерши к партнерше. Кто-то утверждает, что возможна передача этого вируса от матери ребенку при родах. Но все-таки основной способ, на 99,9 процентов, генитальный.

Бывает и так, что на удаление кондилом приходят девственницы. И хотя они не совершали половых актов, нужно все-таки понимать, что он не является всей половой жизнью. Достаточно того, что половой орган мужчины будет тереться около входа во влагалище или у заднего прохода девушки.

То есть, нужно понимать, что бородавки могут находиться как во влагалище, так и в заднем проходе. Более того, при оральном сексе есть шанс того, что кондиломы могут осесть в гортани. Точно так же и врач-гинеколог находится в зоне риска. Потому что когда я удаляю кондиломы своим пациенткам, то одеваю маску, очки, перчатки, у меня стоит вытяжка, но тем не менее воздух, который выпаривается с этими кондиломами, может попасть и мне в дыхательные пути.

Таким образом, и врач не может быть защищенным на 100 процентов, чтобы в дальнейшем у него не развился этот ВПЧ. Но, опять же, мы не можем закрыться дома, чтобы не работать гинекологами и не жить половой жизнью.

80 процентов взрослых людей живут половой жизнью. И из них около 10 процентов имеют клинические проявления, в том числе и рак шейки матки.

Почему же так происходит? Все зависит от того, какой у человека иммунитет. Первичный иммунитет, который человеку подарили его родители. Большему количеству людей этого иммунитета достаточно, чтобы организм подавил этот ВПЧ и никаких клинических проявлений при этом не произошло.

Но некоторые из нас часто болеют, мы живем в мегаполисах, много работаем, курим, пьем и подвергаем свою иммунную систему всяким сбоям и колебаниям. Все это приводит к тому, что способность организма к борьбе снижается и человек становится более восприимчивым к ВПЧ.

Поэтому, как бы смешно и странно это ни звучало, старайтесь больше спать и вообще отдыхать, путешествовать, ездить на море и заниматься своим здоровьем. Тогда вероятность того, что ВПЧ пройдет мимо вас гораздо выше.

Следующий фактор, это курение. Естественно, это плохо, вы все взрослые люди и сами все понимаете (об этом читайте мою книгу “Свидетельства бывших курильщиков”, автор). Каждый для себя выбирает курить ему или нет, но нужно понимать, что метаболиты табака появляются на шейке матки даже при пассивном курении. Это когда вы сами не курите, а просто стоите рядом с курильщиком и вдыхаете табачный дым в течение более чем 45-50 секунд.

Анальный секс сам по себе достаточно травматичный вид половых отношений, при котором очень высока вероятность того, что будут появляться ранки и микротрещины. Поэтому если вы его используете, обязательно пользуйтесь презервативом. Он не спасет вас на 100 процентов от ВПЧ и других инфекций, но он хотя бы снизит риск.

Также в специальной литературе часто описываются аборты. Нужно понимать при этом, что аборты бывают разными. Чаще всего используется либо медикаментозное прерывание беременности, либо выскабливание полости матки (подробнее об этом читайте в моей книге “Крик нерожденных. Все последствия аборта”, автор).

Вот именно выскабливание полости матки достаточно грубый метод прерывания беременности, когда шейка матки травмируется расширителями Гегара. И конечно, если на этой шейке уже есть проявления вируса папилломы человека, после этого обязательно нужно вернуться к гинекологу и сделать эндоскопическое исследование. И вообще, по возможности, исключить беременность, роды или аборт до того момента, пока вопрос с шейкой не будет окончательно прояснен.

Потому что, если даже взять те же самые роды, при них шейка открывается примерно на 10 сантиметров. И если на этом участке есть какие-либо проявления ВПЧ, то вы рожаете, эта шейка обратно уходит, и эти участки могли мигрировать куда угодно.

Поэтому, когда я слышу от пациентки: “у меня эрозия/эктопия, доктор мне сказал кольпоскопию не делать, потом прижжем”, то понимаю, что тактика тут априори неправильная. Потому что пациентку изначально нужно было направить на кольпоскопию и убедиться, что там все хорошо.

С эрозией/эктопией можно спокойно беременеть и рожать, просто ее нужно наблюдать не реже, чем раз в год. А в случае, если доктор на кольпоскопии диагностировал, что есть какие-то проявления субклинической формы ВПЧ, то до вступления этой женщины в беременность этот участок лучше взять на какую-нибудь биопсию, гистологию, а потом только спокойно вступать в роды. Чтобы это была шейка без каких-либо проявлений вируса папилломы человека.

Отягощенная наследственность. Если в вашем роду, у мамы или бабушки был рак шейки матки или рак молочной железы, то все-таки вы находитесь чуть больше в зоне риска, чем та женщина, у которой в роду этого не было. Поэтому вам просто обязательно нужно ходить не реже чем раз в год к гинекологу, делать кольпоскопию и сдавать анализы на ВПЧ. Ну и просто наблюдаться, чтобы у вас все было с этим в порядке.

Теперь я скажу буквально пару слов про классификацию вируса папилломы человека. ВПЧ подразделяется на высокоонкогенные (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 и 82), среднеонкогенные и низкоонкогенные (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72 и 81) типы.

Чаще всего анализы берутся на высокоонкогенные типы. Это не означает, что вам сразу нужно брать и сдавать на все типы, их очень много, более 600. Нам самое главное нужно исключить высокоонкогенные типы. Потому что они с большей вероятностью могут привести к раку шейки матки или каким-то диспластическим процессам.

Если вы решились сдать анализы на вирус папилломы человека, то какой именно анализ вам нужно сделать? Анализы бывают разными, как правило, они берутся из влагалища, но результаты их приходят в разных вариантах.

Первый вариант показывает от какого-то типа до какого-то типа, есть или нет ВПЧ. Это не очень информативно. Если есть возможность, сдайте тот анализ, когда напротив каждого типа ВПЧ будет написано обнаружен он у вас или нет. Потому что если это с какого-то типа по какой-то, врачу очень сложно сориентироваться, какой же конкретно тип у вас обнаружен. Самые опасные типы, это 16 и 18. Такой анализ называется “ВПЧ-типирование” и производится он методом ПЦР.

Как лечить ВПЧ и существует ли такое лечение в принципе? Если есть клинические проявления, такие, как кондиломы, то их удаляют. Производится лазерное удаление кондилом. Это делают врачи-гинекологи при наличии определенного сертификата. Это делаю и я. Операция совершенно не сложная и не страшная. По времени она длится где-то в течение 15-25 минут. Перед этим женщина обезболивается.

Что касается лечения препаратами, то это все очень индивидуально. Обязателен очный прием. Тактика лечения или наблюдения ВПЧ с эрозией/эктопией это достаточно большая тема, огромный пласт информации. Самое главное понимать некоторые отправные точки.

Первое, это что по кольпоскопической картине. Если там только эрозия, нет никаких субклинических форм ВПЧ и у женщины хорошая цитология, то достаточно пересдавать анализ на ВПЧ каждый год и наблюдать шейку матки тоже ежегодно.

В случае, если, допустим, пациентке вылечили хламидии, иммунитета никакого, уровень полезных лактобактерий никакой, мы наращиваем. Пациентка, например, не всегда выполняет назначения врача, потому что подходит к своему лечению безответственно. Плюс на кольпоскопии, которая ей сделана, врач видит субклиническую форму ВПЧ, то есть участки лейкоплакия, а это то, что в дальнейшем может привести к не очень хорошим последствиям.

Врач берет этот участок и отправляет на гистологию. Там подтверждается CIN 1 и CIN 2 и эту шейку нужно лечить. А еще у нас 16, 18 или прочие высокоонкогенные типы ВПЧ. В этом случае пациентке будет рекомендована иммуномоделирующая терапия.

Но, опять же, вот что неприятно с иммуномоделирующей терапией? Нет гарантии того, что она будет эффективна на 100 процентов. Дело в том, что первичный иммунитет, с которым каждый из нас родился, разный. У одного человека один уровень иммунитета, а у другого больше.

И им обоим дается иммуномоделирующая терапия. Второму пациенту, у которого изначально иммунитет больше, эта иммунотерапия помогает, потому что она дополняет его и так большой собственный иммунитет и через год ВПЧ приходит отрицательный. А у первого итог будет таким, будто бы лечение ему и не проводилось вовсе.

Поэтому, назначая иммуномодуляторы, врач не знает итог: помогут они человеку или нет. Поэтому к этим препаратам отношение достаточно скептическое.

Почему я так рекомендую ежегодно сдавать анализы на флору и онкоцитологию? Потому что если есть какие-то проявления вируса папилломы человека, врач-цитолог может отметить в присланном материале, что в клетках проявляются участки гиперкератоза, мазок воспалительный, большое количество лейкоцитов.

То есть, это все “звоночки”, которые вам настоятельно рекомендуют как можно быстрее идти к гинекологу. Бывает, что женщина говорит, что она половой жизнью не живет, поэтому 20 лет уже не посещает гинеколога. Но это не означает, что когда-то в ее организме не появился вирус папилломы человека, и ее иммунная система “не просела” год назад и он не начал “цвести буйным цветом”.

Да, она может не жить половой жизнью, но она носитель этого вируса и, например, она год назад так сильно чем-то переболела, что этот ВПЧ стал “цвести и расти”. И делать свои нехорошие дела на шейке ее матки. Поэтому я призываю всех женщин – пожалуйста, ходите к гинекологу ежегодно!

Возвращаясь к той теме, когда я вижу у пациентки участок лейкоплакии (то есть не очень хороший эпителий) на кольпоскопии, мы берем ей биопсию и направляем на гистологию. И приходит CIN 1 и CIN 2. То в этом случае метод лечения – лазерная вапоризация шейки матки. Другими словами, это методы эксцизии и деструкции нехорошего эпителия.

Ну и раз уж я тут затронула тему эрозии шейки матки, то хочу сказать, что сама эрозия не является показанием к тому, чтобы шейку прижигали. Потому что есть строгие показания, о которых я рассказала выше.

С эрозией/эктопия девушка спокойно может забеременеть и спокойно может родить. Но самое главное нужно наблюдать эту шейку, потому что вы находитесь в зоне риска. Вот эта “красная шеечка”, красный эпителий, который вам показывает доктор на кольпоскопии, это как благодатная почва, на которую с большей вероятностью может попасть ВПЧ. И вам плюс ко всему ежегодно нужно делать поэтому кольпоскопию.

Что касается кондилом, вот этих бородавочек, о которых я тоже уже рассказывала, то вопрос удалять их или нет является делом каждой конкретной пациентки. Лично я считаю, что их, конечно, удалять нужно. Потому что любое иммуносупрессивное состояние, как, например, беременность, либо просто болезнь, является триггером к тому, чтобы кондиломы стали более агрессивно расти.

Кстати, о росте кондилом может свидетельствовать их зуд. Но в любом случае это должен показать осмотр у гинеколога на кресле.

Передается ли ВПЧ половым путем, если при половом акте используется презерватив? Начнем с того, что он на мошонку не надевается. Соответственно, вероятность того, что мошонка все-таки трется или соприкасается с половыми органами женщины существует огромная.

Это не означает, что мужчине нужно надевать два презерватива. Потому что вероятность того, что эти два презерватива будут тереться друг о друга и порвутся гораздо выше. Поэтому просто проверяйте своего партнера до вступления с ним в половую жизнь и проверяйтесь сами.

Что касается кондилом, то посмотрите в интернете фотографии гигантских остроконечных кондилом на половых органах. Я вам напоминаю о том, что вы можете жить с кондиломами, но тогда нужно наблюдать за ними и за их ростом.

Никто не знает, когда и с какой скоростью эти кондиломы начнут расти. Они могут от маленьких “пупырышек” перерасти в огромные остроконечные кондиломы всего за пару месяцев. И доктору будет уже сложнее их удалять.

Поэтому, если у вас есть возможности, и, самое главное, желание, все-таки удалите эти кондиломы, когда они только-только появились. И у вас, и у вашего полового партнера или партнерши. Потому что если у вас удалить, а у партнера нет, то это опять будет заражение вас этим самым ВПЧ”.