Читать книгу Handbuch Medizinrecht - Thomas Vollmöller - Страница 445
Anmerkungen
ОглавлениеEingeführt im GMG zum 1.1.2004; Fassung des GKV-WSG zum 1.7.2007; ab 1.1.2012 galt die Fassung des GKV-VStG. Seit 23.7.2015 gilt die erneut erheblich veränderte Fassung des GKV-VSG.
BT-Drucks. 17/6906, 80. Zur Rechtslage vor dem GMG Udsching NZS 2003, 411.
Zu Begriff und Inhalt der Krankenhausleistung siehe § 2 KHEntgG; zur Abgrenzung ambulanter, teilstationärer und vollstationärer Krankenhausbehandlung siehe BSG Urt. v. 28.2.1007 – B 3 KR 17/06 R, SozR 4-2500 § 39 Nr. 8 und B 3 KR 34/12 R, GesR 2014, 173.
V. 10.2.2020, BGBl. I, 148.
Erhebliche Lockerungen brachte vor allem das GMG, siehe dazu Orlowski MedR 2004, 202, 203 und Hiddemann/Muckel NJW 2004, 7 f.
Der Belegarztstatus berechtigt nicht zur Abrechnung zahnärztlicher Leistungen bei der KZV BSG Urt. v. 12.12.2012 – B 6 KA 15/12 R, SozR 4-2500 § 121 Nr. 7.
Der Honorarbelegarzt nach § 121 Abs. 5 SGB V ist systemwidrig, da dessen Leistungen nach § 18 Abs. 3 KHEntgG vom Krankenhaus als Krankenhausentgelt mit 20 % Abschlag abzurechnen sind. Nach § 2 Abs. 1 S. 2 KHEntgG gehören die belegärztlichen Leistungen nicht zu den Krankenhausleistungen. Der Belegarzt wird in eigener Verantwortung gegenüber dem Patienten tätig und ist nicht Erfüllungsgehilfe des Krankenhauses. Dem widerspricht die Übertragung des Vergütungsanspruches auf das KH, ebenso juris PK-SGB V SGB V/Köhler-Hohmann § 121 Rn. 68.
Zur Zulässigkeit von Nebentätigkeiten im Umfang von 13 bzw. 26 Wochenstunden siehe BSG Urt. v. 13.10.2010 – B 6 KA 40/09 R, SozR 4-5520 § 20 Nr. 3; Freie Mitarbeiter sind keine Operateure „des Krankenhauses“ i.S.d. AOP-Vertrages: BSG Urt. v. 23.3.2011 – B 6 KA 11/10 R, SozR 4-2500 § 115b Nr. 3.
Zur Vergütung von Notfallleistungen eines Krankenhauses siehe Bielitz NZS 2013, 487 ff.
BSG Urt. v. 17.3.2010 – B 6 KA 3/09 R, SozR 4-2500 § 121 Nr. 4.
Vgl. die Entscheidungen des 12. Senats des BSG v. 4.6.2019 – B 12 R 11/18 R u.a.; Meurer Honorarärzte: Gericht bestätigt grundsätzliche Sozialversicherungspflicht; DÄ 2019, A 1342.
Halbe/Orlowski/Preusker/Schiller/Wasem S. 26 ff.
Zur Abgrenzung ambulanter und stationärer Behandlung, vgl. BSG Urt. v. 4.3.2004 – B 3 KR 4/03 R, SozR 4-2500 § 39 Nr. 1.
Ablehnend zum Antrag einer Krankenhausphysiotherapieeinrichtung auf Zulassung zur ambulanten Versorgung: BSG Urt. v. 19.9.2013 – B 3 KR 8/12 R, SozR 4-2500 § 124 Nr. 3.
Die Neufassung des § 140a Abs. 1 SGB V im GKV-VSG erwähnt ausdrücklich die Leistungssektoren übergreifende Zusammenarbeit, vgl. BR-Drucks. 641/14, Art. 1 Nr. 69.
Gemeinsame Empfehlungen der Krankenkassenbundesverbände v. 23.6.2008; siehe dazu auch die SAPV-RL des G-BA v. 20.12.2007, BAnz 2008, 911.
Liebold/Latus/Ramolla C 73-9.
Nach § 28 Abs. 1 S. 1 SGB V ist ärztliche Behandlung die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist.
Sog. „AU-Bescheinigungen“.
Siehe dazu § 2 Abs. 1 BMV-Ä, der 15 Leistungsbereiche differenziert.
Krüger Fernbehandlung: Weg frei für die Telemedizin, DÄ 2018, A-965.
Vgl. § 87 Abs. 2a S. 17 SGB V i.d.F. eHealth-G v. 21.12.2015, BGBl. I, 2408.
Vereinbarung über telemedizinische Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung im Zusammenhang mit § 87 Abs. 2a S. 7 SGB V
Vereinbarung über die Anforderungen an die technischen Verfahren zur telemedizinischen Erbringung der konsiliarischen Befundbeurteilung von Röntgenaufnahmen in der vertragsärztlichen Versorgung gem. § 291g Abs. 1 S. 1 SGB V.
Vereinbarung über die Anforderungen an die technischen Verfahren zur Videosprechstunde gem. § 291g Abs. 4 SGB V.
I.d.F. des Gesetzes für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung v. 9.8.2019, BGBl. I, 1202.
Krüger-Brand Elektronisches Rezept: Im zweiten Anlauf soll es klappen, DÄ 2020, A-8.
Zuletzt das Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz (ZahnFinAnpG) v. 15.12.2004, BGBl. I, 3445; zum alten Rechtsstand bis 31.12.2004 vgl. den mehrfach veränderten und mit dem GMG abgeschafften § 30 SGB V, zuletzt i.d.F. d. GSG.
Ebenso Quaas/Zuck § 29 Rn. 16.
Vgl. § 55 Abs. 2 S. 1 Hs. 2 SGB V.
juris PK-SGB V/Altmiks § 55 Rn. 144.
Bis zum 30.6.2008 § 136b Abs. 2 S. 3 und 4 SGB V.
Zu den Grenzen der Zahnheilkunde: OVG NRW Urt. v. 18.4.2013 – 13 A 1210/11, GesR 2013, 442.
BSG Urt. v.6.5.2009 – B 6 A 1/08 R, SozR 4-2500 § 94 Nr. 2.
Zu den Rechtsschutzmöglichkeiten eines Anbieters eines neuen diagnostischen Verfahrens siehe BSG Urt. v. 11.9.2019 – B 6 KA 17/18 R, NZS 2020, 231.
Übersicht und Darstellung bei juris PK-SGB V/Ihle § 135 Rn. 20 ff.
BVerfG Beschl. v. 6.12.2005 – 1 BvR 347/98, MedR 2006, 164 („Nikolausbeschluss“).
BT-Drucks. 17/6906, 84.
Medizinischer Dienst der Krankenkassen, siehe §§ 275 ff. SGB V.
BSG Urt. v. 28.9.2010 – B 1 KR 3/10 R, SozR 4-2500 § 129 Nr. 6 (Apotheker); Urt. v. 13.9.2011 – B 1 KR 23/10 R, SozR 4-2500 § 125 Nr. 7 (Heilmittelerbringer); Urt. v. 13.12.2011 – B 1 KR 9/11 R, SozR 4-2500 § 133 Nr. 6 (Krankentransporte).
VO über unwirtschaftliche Arzneimittel in der GKV i.d.F. v. 9.12.2002, BGBl. I, 4554; VO über Hilfsmittel mit geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der GKV v. i.d.F. v. 17.1.1995, BGBl. I, 44.
BSG Urteil v. 17.12.2009 – B 3 KR 13/08 R – zum Verhältnis Krankenkasse – Apotheker – Vertragsarzt; Urt. v. 25.8.2009 – B 3 KR 25/08 R zur häuslichen Krankenpflege.
BSG Urt. v. 17.1.1996 – 3 RK 26/94, SozR 3-2500 § 129 Nr. 1.
In Anlage I Arzneimittel-RL sind die zugelassenen Ausnahmen zum Verordnungsausschluss gelistet.
Arzneimittelverschreibungsverordnung (AVVO) v. 21.12.2005 i.d.F. v. 14.2.2020, BGBl. I, 234.
Anlage III Arzneimittel-RL listet alle Ausschlüsse auf.
Was austauschbar ist, und was nicht, bestimmt Anlage VII Arzneimittel-RL; der Vergütungsanspruch des Apothekers entfällt zur Gänze, wenn er anstelle eines rabattierten AM pflichtwidrig ein anders AM abgibt: BSG Urt. v. 2.7.2013 – B 1 KR 49/12 R, SozR 4-2500 § 129 Nr. 9.
Siehe dazu Farker Arzneimittelwechselwirkungen bei Polypharmakotherapie, AVP, Band 44, 2/2017, 58 ff.
Zur Definition und Anerkennung eines Heilmittels in der GKV, siehe BSG Urt. v. 28.6.2000 – B 6 KA 26/99 R, SozR 3-2500 § 138 Nr. 1.
Heilmittel-RL (BAnz 2004 Nr. 106a und 2005 Nr. 21, 4995).
Diese Vorgaben konkretisieren das Wirtschaftlichkeitsgebot, BSG Urt. v. 29.11.2006 – B 6 KA 7/06 R, GesR 2007, 257.
Vgl. BSG Urt. v. 12.8.2009 – B 3 KR 11/08 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 25.
BGH Urt. v. 29.6.2000 – I ZR 59/98, NJW 2000, 2745; BSG Urt. v. 23.1.2003 – B 3 KR 7/02 R, SozR 4-2500 § 33 Nr. 1 m.w.N.
BAnz Nr. 62 v. 31.3.2004, 6769.
Die Aufgliederung der vertragsärztlichen Versorgung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Versorgungsbereich ist verfassungsgem., st. Rspr. vgl. BSG Urt. v. 17.9.1997– 6 RKa 90/96, SozR 3-2500 § 87 Nr. 17; Urt. v. 18.6.1997 – 6 RKa 58/96, SozR 3-2500 § 73 Nr. 1; BVerfG Nichtannahmebeschl. v. 17.6.1999 – 1 BvR 2507/97, MedR 1999, 560; BSG Urt. v. 6.9.2006 – B 6 KA 29/05, SozR 4-2500 § 85 Nr. 26 im Hinblick auf die Aufteilung der Gesamtvergütungen in einen für die hausärztliche und einen für die fachärztliche Versorgung bestimmten Anteil.
Hausärzte sind nicht berechtigt, fachärztliche Leistungen abzurechnen: BSG Urt. v. 28.10.2009 – B 6 KA 22/08 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 4.
Die gleichzeitige Teilnahme an der haus- und fachärztlichen Versorgung ist nicht möglich: BSG Urt. v. 31.5.2006 – B 6 KA 74/04 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 1; v. 14.12.2011 – B 6 KA 31/10 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 8, und v. 13.2.2019 – B 6 KA 62/17 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 6.
Wenner NZS 2002, 1. Der Gesetzgeber wollte ferner den schon mit dem GRG zum 1.1.1999 erteilten Auftrag an die Selbstverwaltung, die hausärztliche und fachärztliche Versorgung gem. ihrer unterschiedlichen Funktionen zu strukturieren, konkretisieren und damit mehr Nachdruck verleihen, BT-Drucks. 12/3608.
Schneider MedR 1995, 175.
BSG Urt. v. 31.5.2006 – B 6 KA 74/04 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 1.
BSG Urt. v. 18.6.1997 – 6 RKa 58/96, SozR 3-2500 § 73 Nr. 1.
BSG Urt. v. 31.5.2006 – B 6 KA 74/04 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 1.
BSG Urt. v. 27.6.2007 – B 6 KA 24/06 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 3; Urt. v. 28.10.2009 – B 6 KA 22/08 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 4.
EBM I. Allgemeine Bestimmungen 1.2.
EBM I. Allgemeine Bestimmungen 1.2.1.
EBM I. Allgemeine Bestimmungen 1.5.
BSG Urt. v. 31.5.2006 – B 6 KA 74/04 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 1.
BSG Urt. v. 27.6.2007 – B 6 KA 24/06 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 3.
Das BSG vertritt dagegen die Auffassung, „die Zuordnung zum hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsbereich bewirkt für den Vertragsarzt ausschließlich vergütungsrechtliche Konsequenzen, während sie seinen berufsrechtlichen Status unberührt lässt“, Beschl. v. 11.11.2005 – B 6 KA 12/05 B.
BSG Urt. v. 31.5.2006 – B 6 KA 74/04 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 1.
BSG Urt. v. 13.2.2019 – B 6 KA 62/17 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 6.
BSG Urt. v. 14.12.2011 – B 6 KA 31/10 R, SozR 4-2500 § 106a Nr. 8.
BSG Beschl. v. 11.11.2005 – B 6 KA 12/05 B und B 6 KA 24/06 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 3.
BSG Urt. v. 31.5.2006 – B 6 KA 74/04 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 1 und B 6 KA 24/06 R, SozR 4-2500 § 73 Nr. 3. Allerdings sind die Fachärzte zur Teilnahme am hausärztlichen Notdienst verpflichtet, wenn kein fachärztlicher Notdienst eingerichtet ist, BSG Urt. v. 6.9.2006 – B 6 KA 43/05 R.
LSG Berlin-Brandenburg Urt. v. 14.5.2005 – L 7 KA 20/05, zum Wechsel eines hausärztlichen Internisten in die fachärztliche Versorgung.
Berufsrecht der Heilberufe ist Ländersache: Butzer NZS 2005, 344.
Harro Albrecht „HAUSÄRZTE: Retter in Weiß oder Billig-Mediziner?“, Die Zeit 18/2010 v. 29.4.2010.
Zum Rechtszustand vor Inkrafttreten des PTG vgl. Salzl/Steege S. 17 ff. Inzwischen haben Versicherte keinen Anspruch mehr auf Inanspruchnahme nicht approbierter Psychotherapeuten: BSG Urt. v. 13.12.2016 – B 1 KR 4/16 R.
Gesetz über die Berufe des psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sowie zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze v. 16.6.1998, BGBl. I, 1311, neu gefasst Art. 12, Gesetz v. 15.11.2019, BGBl. I, 1604. Seit dem 1.9.2020 darf einheitlich die Berufsbezeichnung „Psychotherapeut“ oder „Psychotherapeutin“ verwendet werden.
Die Approbationserteilung ist für KV und Zulassungsgremien bindend: BSG Urt. v. 6.11.2002 – B 6 KA 37/01 R, SozR 3-2500 § 95c Nr. 1 und v. 5.2.2003 – B 6 KA 42/02 R, SozR 4-2500 § 95 Nr. 4.
Die als Übergangsrecht normierten Zulassungsvoraussetzungen sind rechtmäßig: BSG Beschl. v. 2.9.2009 – B 6 KA 1/09 B.
Gesetz zur Reform der Psychotherapeutenausbildung v. 15.11.2019, BGBl. I, 1604.
RL v. 11.12.1998 (BAnz 1999, 249) i.d.F. v. 19.2.2009, BAnz 2009, 1399, zuletzt geändert durch Beschl. v. 22.11.2019, BAnz AT v. 23.1.2020, B 4; zum richtliniengemäßen Ausschluss der Gesprächspsychotherapie durch den G-BA BSG Urt. v. 28.10.2009 – B 6 KA 11/09 R, SozR 4-2500 § 92 Nr. 8.
Zur Anerkennung eines Sonderbedarfs: BSG Urt. v. 23.6.2010 – B 6 KA 22/09 R, SozR 4-2500 § 101 Nr. 8; Urt. v. 28.6.2017 – B 6 KA 28/16 R, SozR 4-2500 § 101 Nr. 19.
BSG Urt. v. 31.7.1991 – 6 RKa 20/90, SozR 3-2500 § 106 Nr. 8.
Schneider Rn. 296.
BSG Urt. v. 14.3.2001 – B 6 KA 54/00 R, MedR 2002, 37 und B 6 KA 67/00 R, MedR 2002, 47; a.A. Wimmer NZS 2000, 588.
BSG Urt. v. 14.3.2001 – B 6 KA 67/00 R, MedR 2002, 47. Zu dieser Problematik: Schiller/Steinhilper MedR 2001, 29.
Schneider Rn. 312.
Im Prozess führt dies zu einer unterschiedlichen Besetzung der Sozialgerichte, siehe § 12 Abs. 3 SGG.
Details regeln §§ 2 und 3 BMV-Ä bzw. § 3 BMV-Z.
Schirmer S. 90, unterscheidet deshalb zwischen obligatorischer und fakultativer vertragsärztlicher Versorgung.
juris PK-SGB V/Hesral § 75 Rn. 61.
LSG Thüringen Urt. v. 6.6.2018 – L 11 KA 1312/17, MedR 2019, 173.
Das betrifft Angehörige der Bundeswehr, des Bundesgrenzschutzes, der Bereitschaftspolizeien der Länder und Zivildienstleistende.
Siehe dazu HK-AKM/Dahm Knappschaftsarzt.
Schirmer S. 100, spricht zutreffend von Parallelsystemen.
Dazu gehört die zahnärztliche und kieferorthopädische Behandlung im Rahmen von § 28 Abs. 2 SGB V und die Zahnersatzbehandlung im Bereich der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 SGB V.
KassKomm/Hess SGB V, § 75 Rn. 7.
In der Regel werden alle Ärzte von den Ärztekammern auf Grundlage der Landesheilberufsgesetze zum Notdienst verpflichtet. Die KV organisieren den Notdienst unter besonderer Verpflichtung der Vertragsärzte.
BSG Urt. v. 6.9.2006 – B 6 KA 43/05 R.
BSG Urt. v. 12.12.2018 – B 6 KA 50/17 R, SozR 4-2500 § 95 Nr. 35 m.w.N.
BSG Urt. v. 6.9.2006 – B 6 KA 43/05 R, SozR 4-2500 § 75 Nr. 5.
Anders die Fachärzte für Psychotherapie, siehe BSG Urt. v. 19.8.2015 – B 6 KA 41/14 R, SozR 4-2500 § 75 Nr. 15.
BSG Urt. v. 11.12.2013 – B 6 KA 39/12 R, SozR 4-2500 § 75 Nr. 14.
BSG Urt. v. 12.12.2018 – B 6 KA 50/17 R, SozR 4-2500 § 95 Nr. 35.
BSG Urt. v. 13.2.2019 – B 6 KA 51/17 R, SozR 4-2500 § 75 Nr. 20.
BSG Urt. v. 23.3.2016 – B 6 KA 7/15 R, SozR 4-2500 § 75 Nr. 16.
BSG Urt. v. 6.2.2008 – B 6 KA 13/06 R, MedR 2009, 428.
Bahner Recht im Bereitschaftsdienst, S. 54.
BSG Urt. v. 6.2.2008 – B 6 KA 13/06 R, SozR 4-2500 § 75 Nr. 7.
Zur Abgrenzung siehe BSG Urt. v. 5.2.2003 – B 6 KA 11/02 R, SozR 4-2500 § 75 Nr. 1.
Z.B. ausdrücklich § 21 BayRDG und dazu BSG Urt. v. 5.2.2003 – B 6 KA 11/02 R. Einige Rettungsdienstgesetze der Länder verpflichten die KV mit den Trägern des Rettungsdienstes und den Krankenhäusern bei der Organisation des Notarztsystems zusammenzuarbeiten, z.B. § 10 Abs. 3 RDG Baden-Württ.; § 3 Abs. 2 HRDG.
Der Gesetzgeber war bisher der Meinung, beim Rettungsdienst handelt es sich um keine typische vertragsärztliche Aufgabe, vgl. BT-Drucks. 13/7264, 102. Aktuell plant das BMG laut einem Referentenentwurf v. 8.1.2020 die Notfallrettung als Leistung in der vertragsärztlichen Versorgung neu zu regeln.
Der Maßnahmenkatalog des § 105 SGB V wurde durch das GMG speziell im Hinblick auf den Rückgang der Arztzahlen in einigen Regionen der neuen Bundesländer erweitert.
Inkrafttreten der Vorschrift gem. Art. 46 Abs. 5 GKV-WSG.
Gem. Art. 44 i.V.m. Art. 46 Abs. 10 GKV-WSG ist der Basistarif ab 1.1.2009 anzubieten.
BVerfG Nichtannahmebeschl. v. 5.5.2008 – 1 BvR 807/08 und 808/08, DÄ 2008, A-1868.
Hauck/Noftz/Klückmann § 75 Rn. 12a; juris PK-SGB V/Hesral § 75 Rn. 161.
Hauck/Noftz/Klückmann § 75 Rn. 12h.
juris PK-SGB V/Hesral § 75 Rn. 164.
Die Verfassungsbeschwerden der privaten Krankenversicherer wurden zurückgewiesen: BVerfG Urt. v. 10.6.2009 – 1 BvR 706/08, 1 BVR 814/08, 1 BvR 819/08, 1 BvR 832/08, 1 BvR 837/08, NJW 2009, 2033.
Gemeint sind Kollektivverträge auf Bundes- und Landesebene.
Vor Einführung von § 106a SGB V durch das GMG leitete sich die Prüfungsbefugnis der KV unmittelbar aus § 75 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 45 BMV-Ä bzw. § 19 BMV-Z/§ 17 Abs. 1 EKV-Z ab.
Schirmer S. 102.
St. Rspr., vgl. zuletzt BSG Urt. v. 6.9.2006 – B 6 KA 43/05 R, SozR 4-2500 § 75 Nr. 5.
KassKomm/Hess SGB V, § 75 Rn. 11; a.A. BSG Urt. v. 22.6.1983 – 6 RKa 3/81, SozR 2200 § 368n Nr. 26.
Schulin/Clemens § 36 Rn. 30 ff., BSG Urt. v. 22.6.1983 – 6 RKa 3/81, SozR 2200 § 368n Nr. 26, v. 20.3.2013 – B 6 KA 18/12 R, SozR 4-5545 § 23 Nr. 2.
BSG Urt. v. 10.4.1990 – 6 RKa 11/89, SozR 3-5555 § 12 Nr. 1; v. 20.5.1992 – 14a/6 RKa 9/90, SozR 3-5555 § 12 Nr. 3.
BSG Urt. v. 3.2.1997 – 6 RKa 40/96, SozR 3-5555 § 12 Nr. 5.
BSG Urt. v. 20.3.2013 – B 6 KA 18/12 R, SozR 4-5545 § 23 Nr. 2 und- B 6 KA 17/12 R, SozR 4-5540 § 48 Nr. 2.
