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In der Literatur existieren zahlreiche Definitionen für Lean. Sie entspringen in der Regel einer wissenschaftlich, universitären Denke. Ihr Ursprung liegt in der Industrie, primär der Automobilindustrie. Derartige Definition kommen oft kompliziert daher und stoßen nicht wenige Krankenhausmitarbeitende spontan ab, sie klingen technisch und damit anti-menschlich: Krankenhäuser bauen keine Autos. Ich verwende deshalb sehr viel lieber die folgende Definition{2}:

Lean Management bedeutet, gemeinsam dauerhaft die richtigen Dinge richtig zu tun.

Abb. Eine Definition von Lean Management © Jörg Gottschalk

Gemeinsam bedeutet, dass nicht nur einige wenige Mitarbeitende daran arbeiten, besser zu werden, sondern möglichst viele, am besten sogar alle. Sie arbeiten zusammen, nicht gegeneinander.

Es geht selten um einmalige, große Verbesserungen. Große Würfe finden zu selten statt, als dass sie eine Organisation wirklich „retten“ könnten. Lean zielt vielmehr darauf ab, eine Organisation in kleinen Schritten, dafür aber kontinuierlich und dauerhaft zu verbessern. Wir sprechen deshalb im Lean Management nicht von Projekten, die bekanntlich immer ein Ende haben (sollten). Verbesserungsarbeit im Sinne von Lean findet kontinuierlich und immer statt. Sie findet kein Ende.

Eine Organisation findet Schritt für Schritt und gemeinsam heraus, was richtig oder falsch, was besser oder schlechter ist (die richtigen Dinge tun).

Wenn sie herausgefunden hat, was (heute) richtig ist, muss sie lernen, es richtig zu tun. Möglichst von der ersten Minute an soll genau das von allen und dauerhaft getan werden, was als die aktuell beste Lösung festgelegt wurde, solange, bis etwas Anderes entschieden wird.

Abb. Lean Definition Jörg Gottschalk

Im Allgemeinen wird Lean auf „die richtigen Dinge tun“ reduziert, was stets bedeutet, dass das mitgelieferte Handwerkzeug zur Prozessoptimierung im Fokus des Interesses stehen. Verschwendung, fließende Prozesse, Pull oder Methoden wie Wertstromanalyse oder 5S{3} sind allgemein bekannt. Viele meinen, dass es bereits ausreichen würde, diese Werkzeuge möglichst umfassend zu trainieren und sich mit ganzer Kraft und viel Energie daran zu machen, allgegenwärtige Verschwendung zu identifizieren. Mit einem solchen, extrem verengten Blick auf die Lean-Methode werden gleich drei wichtige Komponenten außer Acht gelassen:

 das Gemeinsame,

 das Richtige und

 das Dauerhafte.

Mit diesem reduzierten Blick würde man sich damit zufriedengeben, möglichst viele Verschwendungssachverhalte zu finden, ohne zu wissen, wie es denn richtig gehen könnte. Und wenn man es wüsste, wäre es noch lange nicht in der Krankenhausorganisation umgesetzt und es würde noch lange nicht von jedem wirklich genau so getan, wie es gewollt ist. Es bliebe, wie so viele Konzepte, reine Theorie. Die Realität zeigt uns, dass es stets wichtigere Dinge zu tun gibt, als die eigene Zeit und die der Mitarbeitenden in die Verbesserung der Organisation zu investieren. Alle Hindernisse haben weiterhin und unverändert Bestand. Nichts hat sich geändert. Alltag und Knappheit werden auch in Zukunft schonungslos und vermutlich erfolgreich verhindern, dass Verbesserung stattfindet. Alle Kräfte einer Organisation werden sich wie zuvor gegen jede Form von Veränderung wehren und Gewohntes (und scheinbar Funktionierendes) zu retten versuchen.

Um diesem Realitätsdilemma zu entkommen, reduziert sich Lean nicht auf „die richtigen Dinge tun“, sondern vereint zwei eigenständige Stränge unter einem Dach. Jeder dieser Stränge leistet seinen eigenen Beitrag, aber nur zusammen entsteht das, was wir im Lean Management anstreben: kontinuierliche Verbesserung nach klaren Prinzipien.

Abb. Die zwei Säulen im Lean Management Jörg Gottschalk

Der erste Strang beschäftigt sich mit dem optimalen Prozess, also den Methoden zur Prozessverbesserung. Hier stellt sich z. B. die Frage, wie ein effizienter Prozess aussehen kann oder welche Lösungen dazu beitragen, erkannte Probleme zu beseitigen. Wir stellen die Frage nach dem Was.

Der zweite Baustein beschäftigt sich mit der Veränderungsstrategie: Wie finden eine Organisation und ihre Mitarbeitenden gemeinsam Lösungen und wie können sie diese Lösungen dann gemeinsam umsetzen, sie fest und dauerhaft verankern und kontinuierlich neue Verbesserungsmöglichkeiten finden und umsetzen? Hier stellt sich am ehesten die Frage nach dem Wie.

Abb. Werkzeug und Beziehung Jörg Gottschalk

Ein schlankes Krankenhaus entsteht dann, wenn sich in einer Organisation beide Säulen parallel entwickeln. Intelligente Lösungen ergeben nur dann einen Sinn, wenn sie nicht nur gefunden, sondern auch umgesetzt werden. Eine Organisation wird nur dann besser, wenn eine einmal umgesetzte Verbesserung so fest in einer Organisation verankert wird, dass sie auf Dauer funktioniert, sich alle an die neuen Regeln halten und stetig beobachtet wird, ob sie wirklich wirkt. Weil es nicht nur um Werkzeuge geht, also das Was, ist Lean Management mehr als nur ein prozessverbessernder Methodenkoffer. Lean ist eine Führungsphilosophie, die es in sich hat.

Lean Management möchte, dass eine Organisation lernt, gemeinsam Probleme zu identifizieren, gute Lösungen (gemeinsam) zu finden und sie konsequent in die Organisation zu transferieren. Lösungen sollen dauerhaft verankert werden. Die Methode verhindert, dass die Kultur von Führung und Zusammenarbeit in ihren alten Mustern verharrt. Sie sorgt dafür, dass Prozessziele konkret definiert und stabile interne Kunden- und Lieferantenbeziehungen entwickelt werden. Eine Lean-Organisation schafft Transparenz, arbeitet standard- und regelbasiert und sorgt für regelmäßige Kommunikation vor Ort (Regelkommunikation). Mitarbeitende nehmen sich die Zeit für Verbesserungsarbeit. So entsteht kontinuierliche Verbesserung.

Könnte man einen Behandlungsprozess nach Gutdünken modellieren, ein Gebäude auf der grünen Wiese neu bauen oder seine technische Infrastruktur vollkommen wunschgerecht anpassen, ließe sich die Grundlage für einen optimalen Prozess rasch legen. Eine Organisation würde stets die Erwartungen ihrer Patienten mit hoher Qualität und hoher Wirtschaftlichkeit erfüllen, wenn alle Mitarbeitenden sich an existierende Regeln und Standards hielten und über genau das Know-how verfügten, das der Prozess von ihnen in ihrer jeweiligen Rolle erfordert. Leider existieren diese günstigen Voraussetzungen selten. Wahrscheinlicher ist, dass wir uns mit den Gegebenheiten weitgehend abfinden müssen, unsere Investitionsbudgets begrenzt und die Fähigkeiten bzw. die Verfügbarkeit von Mitarbeitenden so unterschiedlich sind wie ihre Erfahrungen. Das ist die Welt, die wir verändern wollen, eine andere haben wir (heute) nicht.

Jeder aktuelle Prozess bildet exakt den Zustand ab, der mit den gegebenen, heute bekannten Möglichkeiten erreichbar ist. Ein Zustand, der uns heute optimal vorkommt und es vielleicht heute auch ist, wird uns morgen bereits veraltet erscheinen, suboptimal. Eine lebendige Organisation befindet sich ununterbrochen auf der Suche nach neuen, besseren Lösungen. Sie durchlebt einen stetigen Prozess des Wandels, angetrieben von ihren Problemen, neuen Möglichkeiten oder Ideen und dem (externen) Zwang, stetig besser und wirtschaftlicher zu werden. Ein komplexes System in einem dynamischen Umfeld kann nicht stillstehen.

Daher müssen wir uns von der (schönen) Idee verabschieden, es gäbe einen optimalen Behandlungsprozess. Ein Prozess kann allenfalls temporär optimal sein. Sobald neue Probleme, neue Möglichkeiten oder neue Ideen entstehen, entwickelt sich aus dem alten optimalen Prozess ein neues temporäres Optimum. Im Übrigen kann ein Prozess nur dann optimal sein, wenn er auch zu realisieren ist. Prozessutopien helfen vielleicht beim Finden innovativer Lösungen oder tragen dazu bei, eine langfristige Richtung für die eigene Entwicklung zu definieren. Auf ihre Realisierbarkeit zu warten und in der Folge auf das heute bereits Mögliche zu verzichten, wäre dagegen eine fürchterliche Vergeudung von Ressourcen.

Lean Management geht von der Annahme aus, dass gute Prozesse durchaus grundlegenden Prinzipien folgen und ganz bestimmte Eigenschaften aufweisen. Je mehr sich eine Organisation, ein Prozess oder ein Ablauf diese Prozesseigenschaften zu eigen macht, umso wahrscheinlicher wird es, dass sich die Qualität und die Wirtschaftlichkeit verbessern. Doch weder lässt sich jeder Prozess zu 100 Prozent in diese Prinzipien überführen, noch ist jederzeit alles Wünschenswerte machbar. Prozesse sind hochgradig abhängig von den Möglichkeiten, die sie nutzen können: Gebäude/-strukturen, Geräte, Mitarbeitende und ihre speziellen Qualifikationen, etc. Doch jede Annäherung an ein potenzielles Prozessoptimum führt das Unternehmen einen kleinen Schritt in die richtige Richtung.

Kontinuierliche Verbesserungsarbeit im Sinne von Lean erfolgt in kleinen Schritten, möglichst dezentral in den Abteilungen, auf den Stationen oder in den Zentren einer Krankenhausorganisation. Das Ziel besteht darin, möglichst viele Menschen direkt zu beteiligen und in der Breite der Organisation ein hohes Verbesserungstempo aufzunehmen. Das ist ein klarer Vorteil dieser Vorgehensweise.

Eine Gefahr allerdings besteht darin, dass Lösungen diffundieren oder an vielen Stellen gleichzeitig an den identischen Problemen gearbeitet wird. Viele sehen darin eine Bedrohung und den Wunsch nach Einheitlichkeit und Standardisierung konterkariert. Ich glaube, dass es sich um ein Luxusproblem handelt, zumindest heute. Die meisten Organisationen, die ich kenne, werden sehr lange ihre Zeit darauf verwenden, überhaupt Fahrt aufzunehmen.

Im Lean Management orientieren sich alle Beteiligten konsequent an den folgenden sechs Prinzipien.

Abb. Lean-Prinzipien © Jörg Gottschalk

Der Nordstern

Wenn viele Menschen beteiligt sind, zwangsläufig systembedingte oder persönliche Interessensunterschiede existieren und die Anzahl möglicher alternativer Lösungsansätze schier unendlich sind, benötigt eine Organisation eine klare, für alle nachvollziehbare Richtung. Im Lean Management wird diese Form der Orientierung, die Richtung, gerne als der Nordstern des Unternehmens bezeichnet. Der Nordstern dient noch heute der Seefahrt als Fixpunkt zur Navigation. Doch – soweit bekannt – war noch niemand wirklich dort.

Patientenorientierung

Der Zweck eines Krankenhauses besteht darin, einen Beitrag zur Gesundung oder Heilung seiner Patienten zu leisten. Der Patient steht im Fokus des gesamten Handels, ohne ihn gäbe es kein Krankenhaus. Im Lean Hospital misst sich die Qualität daran, ob die Erwartungen seiner Patienten erfüllt werden. Eine Tätigkeit, die keinen Wertbeitrag für Patienten leistet, ist deshalb überflüssig. Patientenorientierung bedeutet, dass die Erwartungen der Patienten und der Wert, den diese der Krankenhausleistung beimessen, im Fokus allen Tuns stehen. Demzufolge haben sich sämtliche Prozesse, Abläufe und Tätigkeiten ausschließlich an den Erwartungen von Patienten auszurichten.

Wertstromorientierung

Der Behandlungsprozess beginnt mit der Aufnahme des Patienten zur Behandlung und endet in der Regel mit seiner Entlassung.{4} In diesem Zeitraum, zwischen der Aufnahme und der Entlassung, erfolgt die Behandlung. Hier schafft das Krankenhaus den Wert, den der Patient von ihm erwartet. Seinen Weg durch das Krankenhaus bezeichnen wir als Wertstrom. Der Wertstrom beschreibt alle Tätigkeiten, die im Verlauf der Behandlung am und für den Patienten erbracht werden – und dies aus seiner Sicht. Ein optimales Zusammenwirken aller Abteilungen und Mitarbeitenden ergibt sich dann, wenn sich alle Einheiten an diesem Wertstrom orientieren, so die These.

Abb. Wertstrom © Jörg Gottschalk

Flussprinzip

Wenn ein Patient ohne Unterbrechungen, durch seinen ganz persönlichen Behandlungsprozess fließt, dann orientiert sich dieses Krankenhaus am Flussprinzip. Der Patient bleibt in Bewegung. Für den Patienten wäre dies ein idealer Zustand: keine Unterbrechungen, keine Wartezeiten, eine optimale Ausnutzung seiner Zeit und ein minimaler Aufenthalt im Krankenhaus. Im Prozess träten keine Verzögerungen auf, alles wäre auf jeden einzelnen Schritt in der Kette abgestimmt. Das Krankenhaus leistete nur das, was nötig ist, jede Tätigkeit erfolgte sofort fehlerfrei. Um diesen Zustand zu erreichen, müsste ein Behandlungsprozess perfekt „im Takt“ funktionieren.

Pull-Prinzip

Das Pull-Prinzip besagt, dass jede Handlung in einem Prozess genau dann ausgelöst wird, wenn der jeweils nachfolgende Schritt ausgeführt wurde und damit wieder ein Platz frei wird bzw. Zeit für den nächsten Behandlungsschritt vorhanden ist. In einem reinen Pull-System wird jede Verzögerung und jeder Stau direkt sichtbar, die Behandlungskette käme zum Erliegen. Die Idee dieses Prinzips besteht darin, den Fluss des Patienten durch das Krankenhaus in eine eindeutige Struktur zu bringen, in der jeder Fehler im Prozess sofort zu erkennen ist und in der Folge direkt gehandelt werden kann.

Perfektion

Das schlanke Krankenhaus strebt stets nach Perfektion. Perfektion im Sinne von Lean bedeutet deutlich mehr, als lediglich Fehler zu vermeiden. Perfektion bedeutet, für den Patienten genau die richtige Leistung, zum genau richtigen Zeitpunkt und mit dem geringstmöglichen Maß an Verschwendung zu erbringen.

Folgen wir diesen sechs Lean-Prinzipien, ist ein Krankenhaus dann schlank, wenn

 es eine klare Richtung einschlägt (Nordstern),

 es sich an den Erwartungen seiner Patienten orientiert (Patientenorientierung),

 es seine Aktivitäten am Gesamtprozess ausrichtet und im Prozess durch die Brille seiner Kunden schaut (Wertstromprinzip),

 seine Prozessteile in einer sinnvollen Reihenfolge angeordnet sind, es sich an einem klaren Takt ausrichtet und der Patient durch den Behandlungsprozess fließt (Flussprinzip),

 seine Prozesse einer Pull-Logik folgen (Pull-Prinzip) und

 es nach wirklicher und umfassender Perfektion strebt (Perfektion).

Ich habe noch von keinem Krankenhaus gehört, das von sich behaupten könnte, all diese Prinzipien vollständig und jederzeit einzuhalten. Vermutlich würde ein fundierter, weltweiter Lean-Krankenhausvergleich lediglich zu der Erkenntnis führen, welche Organisation sich am wenigsten weit weg von diesem Ideal aufhält. Wie weit weg sich auch immer das eigene Unternehmen von diesem Ideal befinden mag, so könnte der große Wunsch existieren, sich einem solchen Zustand zumindest anzunähern. Genau darum geht es im Lean: Jede kleinste Annäherung gilt als erstrebenswerter Fortschritt und Gewinn für den Kunden, also den Patienten.

Vielleicht ist der Fortschritt eine Schnecke. Doch auch die Schnecke kommt ans Ziel, wenn sie die Richtung kennt.

Der Lean-Methodenkoffer verrät uns, was einen durchschnittlichen Behandlungsprozess zu einem wirklich guten Prozess werden lässt. Er bietet erprobte Prinzipien und Tools an, von denen man heute annehmen muss, dass sie die Qualität und Wirtschaftlichkeit erhöhen sowie Verschwendung verringern. Doch selbst das perfekte Wissen darüber, wie ein exzellenter Prozess aussehen kann und welche Voraussetzungen geschaffen werden müssen, garantiert noch lange nicht, dass das einer Organisation auch gelingt. Es stehen einfach zu viele Unwägbarkeiten, Unbekannte, Widerstände und – ganz allgemein – Hindernisse im Weg.

Neben dem notwendigen Methoden- und Handwerkszeug existiert deshalb ein zweiter, mindestens ebenso wichtiger Entwicklungspfad: die Veränderungsstrategie.

Wie kommt das Neue in die Welt? Wie schafft es eine Organisation, vom gegenwärtigen Status A zu einem gewünschten Zustand B zu gelangen? Wie identifiziert sie ihre Probleme? Wie findet sie deren Ursachen, wie neue Lösungen? Wie sollen diese Lösungen in die Realität gebracht werden? Wie wird sichergestellt, dass diese neue Realität zuverlässig, dauerhaft und von allen gelebt wird? Fragen über Fragen, die auf Antworten warten.

Ein bislang wenig beachteter Bestandteil von Lean Management ist das Führen vor Ort. Da alle Bezeichnungen im Lean Management entweder englischen oder japanischen Ursprungs sind, lautet der offizielle Begriff Shopfloor Management. Ohne Shopfloor Management wäre Lean Management nur wenig mehr als ein ganz normales, sehr handwerkslastiges Prozessveränderungstool. Es hätte niemals seinen Siegeszug durch die Branchen dieser Welt genommen.

Hinter dem Begriff Shopfloor Management verbirgt sich nicht weniger als eine kulturelle Führungsrevolution. Eine ganze Organisation lernt, ihre Probleme in kleinen Schritten nachhaltig zu lösen. Sie stellt alles infrage, es existiert kein Imperativ, kein gedankliches Stoppschild. Sie spricht über Fakten und weniger über Stimmungen oder Meinungen. Die Organisation wird vollständig transparent. Berufsgruppengrenzen lösen sich auf. Mitarbeitende fokussieren sich auf die Behandlungsprozesse und verbessern sie gemeinsam. Alle halten sich an beschlossene Regeln und Standards. Prozessarbeit wird zum festen Bestandteil von Arbeit. Die Führung eines Krankenhauses sieht sich als die Entwicklerin einer Organisation und unterstützt ihre Mitarbeitenden vor Ort dabei, Hindernisse aus dem Weg zu räumen. Die Führung trifft schnelle Entscheidungen. Eine schlanke Krankenhausorganisation denkt in Prozessen und arbeitet stetig daran, sie zu verbessern.

Solch berauschende und zunächst unglaublich klingenden Effekte setzen selbstverständlich nicht auf Knopfdruck ein. Kultur lässt sich nicht von heute auf morgen verändern. Vielmehr handelt es sich um einen langen, mühsamen Veränderungsprozess. Wenn es einer Krankenhausorganisation gelingt, diese Art des Gemeinsam-miteinander-Arbeitens zu verinnerlichen, wird gemeinsames Verbessern (irgendwann) zum täglichen Denken und Handeln des Unternehmens gehören, wie auch das Zähneputzen am Morgen für uns selbstverständlich ist. Verbesserung wird zur Gewohnheit, zum betrieblichen Normalfall – und so zur Kultur eines Unternehmens.

Shopfloor Management geht von der Erkenntnis aus, dass Mitarbeitende und ihre Teams dann besser werden, wenn

 sie regelmäßig und effizient miteinander kommunizieren,

 Transparenz herrscht,

 man sehen kann, was aktuell passiert (visuelles Arbeiten),

 sie kleine Schritte gehen,

 sie sich an Standards bzw. Regeln halten und

 sie vor Ort aktiv von ihrer Führung unterstützt werden.

Das zentrale Werkzeug im Shopfloor Management ist das Shopfloor Board, oft auch Team- oder Stationsboard genannt. Es ist der zentrale Marktplatz der Information und Kommunikation. Um dieses Board herum entwickelt sich der eigentliche Veränderungs- und Wandlungsprozess eines Krankenhauses.

Abb. Beispiel eines Shopfloor-Boards © Jörg Gottschalk