Читать книгу Нервные болезни - Коллектив авторов - Страница 28

Содружественность и одновременность движений глазных яблок (функция взора) осуществляется синергичным сокращением нескольких наружных мышц глаз. Например, поворот взора вправо обеспечивается сокращением правой прямой латеральной мышцы (n. abducens) и левой прямой медиальной (внутренней) мышцы (n. oculomotorius). Сочетанные движения глазных яблок возможны благодаря особой системе связей между ядрами глазодвигательных нервов и другими отделами нервной системы – системе медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis). Начавшись в ядре медиального продольного пучка (ядро Даркшевича) и в интерстициальном ядре (ядро Кахаля) покрышки среднего мозга с двух сторон, медиальный продольный пучок проходит с обеих сторон параллельно средней линии через весь ствол мозга, отдавая коллатерали к ядрам III, IV и VI пар черепных нервов, вестибулярным ядрам своей и противоположной стороны, и далее в составе передних канатиков спинного мозга подходит к клеткам передних рогов в шейном отделе спинного мозга. Медиальный продольный пучок получает также импульсы из ретикулярной формации, от базальных ядер и коры мозга.

Произвольная иннервация взора обеспечивается корковым центром взора, расположенным в заднем отделе второй лобной извилины. Аксоны от него проходят в составе передней ножки внутренней капсулы, в мосту в большинстве своем аксоны переходят на противоположную сторону к ядру отводящего нерва, являющегося фактически мостовым центром взора. При произвольном повороте глазных яблок, например вправо, импульсы из коркового центра взора левого полушария передаются на ядро правого отводящего нерва. Одновременно по системе заднего продольного пучка импульсы идут к медиальной прямой мышце левого глаза, иннервируемой правым глазодвигательным нервом. Регуляция направления взгляда осуществляется ретикулярной формацией передних отделов среднего мозга: ядро, расположенное в задней стенке III желудочка, регулирует движения глазных яблок кверху; ядро в задней спайке – движения книзу; интерстициальное ядро и ядро медиального продольного пучка – ротаторные движения глазных яблок. Верхние бугры четверохолмия ответственны за движения глазных яблок кверху; полюса затылочных долей – в стороны.

Нарушения иннервации взора. Паралич взора характеризуется невозможностью поворота взора (содружественного движения глазных яблок) кверху, книзу, в стороны. Так как корково-ядерные пути перекрещиваются в передних отделах покрышки среднего мозга, то при локализации очага выше перекреста (полушария, промежуточный мозг) возникает паралич взора в противоположную сторону («глаза смотрят на очаг», «глаза отворачиваются от парализованных конечностей») вследствие недостаточности путей взора на стороне поражения и преобладания путей взора противоположного полушария. При патологических процессах ниже перекреста (в мосту) возникает паралич взора в одноименную сторону («глаза отворачиваются от очага», «глаза смотрят на парализованные конечности»).

При поражении крыши среднего мозга наблюдается синдром Парино: паралич взора вверх, реже вниз, нередко в сочетании с параличом конвергенции и зрачковыми расстройствами. Частичное поражение медиального продольного пучка обычно сопровождается расходящимся косоглазием по вертикали; глазное яблоко на стороне очага отклоняется книзу и кнутри, а другое – кверху и кнаружи (синдром Гертвига – Мажанди).

Судорога взора проявляется приступообразным спастическим отклонением глазных яблок и длительным застыванием их в крайних положениях. При раздражении области предцентральной извилины (например, как при эпилепсии) глаза и часто голова поворачиваются в сторону, противоположную очагу («глаза отворачиваются от очага»).

Движения глаз могут быть не только произвольными, но и рефлекторными. Предмет, попадающий в поле зрения, привлекает внимание и непроизвольно фиксирует на себе взгляд. При движении предмета глаза непроизвольно следуют за ним (рефлекс фиксации).

Дуга этого рефлекса проходит через зрительную кору и глазодвигательные центры моста.

При разрушении лобного центра взора (супрануклеарный паралич) пациент не может произвольно смотреть в противоположную сторону. Однако рефлекторно такое движение возможно, если предложить пациенту следовать взглядом за перемещением пальца врача, а также как результат медленного пассивного или активного поворота головы больного в противоположную сторону («феномен куклы») либо калорического раздражения вестибулярного аппарата.

Напротив, при разрушении затылочных полей зрения рефлекторные движения глаз исчезают. Пациент может произвольно двигать глазами в любом направлении, но не может следить за перемещающимся предметом.

Поражение медиального продольного пучка иногда приводит к межъядерной офтальмоплегии, состоящей в невозможности внутренней прямой мышцы участвовать в боковом взоре (аддукции) при сохранности ее функции в акте конвергенции. Например, при взгляде вправо левый глаз больного не движется, а в правом глазном яблоке, иннервируемом отводящим нервом, возникает монокулярный нистагм. Все это возможно при нарушении связей между ядрами III и VI пар черепных нервов. Поражение левого медиального продольного пучка приводит к параличу правой прямой медиальной (внутренней) мышцы. Функция отводящей мышцы, получающей иннервацию от коркового центра взора, при этом не страдает.