Читать книгу Нервные болезни - Коллектив авторов - Страница 41

Белое вещество полушарий образует между подкорковыми ядрами ряд прослоек, называемых капсулами. Наружная капсула (capsula externa) располагается между оградой и чечевицеобразным ядром (nucl. lentiformis). Внутренняя капсула (capsula interna) располагается между чечевицеобразным ядром, хвостатым ядром (nucl. caudatum) и таламусом и на схеме похожа на бумеранг (рис. 22).

Во внутренней капсуле различают переднюю ножку (crus anterius), колено (genu), заднюю ножку (crus posterius). Через переднюю ножку проходит лобно-мостовой путь (tr. frontopontinus), через колено – двигательный путь к ядрам ствола мозга (tr. corticonuclearis), через заднюю ножку – восходящие волокна от таламуса к коре (fasciculi thalamocorticales seu fibrae thalamoparietales), имеющие в своем составе проводники тактильной, болевой, температурной, суставно-мышечной, вибрационной чувствительности, а также центральные слуховые и зрительные тракты, идущие к височной (слуховой) и затылочной (зрительной) коре. Ближе к колену капсулы проходят нисходящие пирамидные двигательные пути к моторным клеткам спинного мозга (fibrae corticospinales). Все проекционные волокна, проходящие через внутреннюю капсулу, образуют лучистый венец (corona radiata), части которого в затылочной и височной долях называются соответственно зрительной лучистостью и слуховой лучистостью (radiatio optica, radiatio acustica) (рис. 23).

Рис. 22. Расположение основных проводящих путей во внутренней капсуле (по П. Дуусу):

1 – зрение и слух; 2 – соматосенсорные пути; 3 – височно-мостовые волокна; 4 – нога; 5 – туловище; 6 – рука; 7 – лицо; 8 – лобно-мостовые волокна; 9 – лобно-таламические волокна

Рис. 23. Пирамидный путь, верхний отдел: лучистый венец и внутренняя капсула (по П. Дуусу):

1 – гортань, глотка; 2 – челюсть; 3 – язык; 4 – шея, лицо; 5 – пальцы кисти (а – I (большой), б – II, в – III, г – IV, д – V); 6 – кисть; 7 – предплечье; 8 – плечо; 9 – грудная клетка, живот; 10 – бедро; 11 – голень; 12 – пальцы стопы; 13 – мочевой пузырь, прямая кишка; 14 – предцентральная извилина; 15 – зрение, слух; 16 – височно-мостовой путь; 17 – соматосенсорные пути; 18 – таламус; 19 – колено внутренней капсулы; 20 – головка хвостатого ядра; 21 – лобно-мостовой путь; 22 – лобно-таламический путь; 23 – островок; 24 – ограда; 25 – чечевицеобразное ядро; 26 – корково-спинномозговой путь; 27 – бледный шар; 28 – скорлупа. А – затылок; Б – лоб

Клинические проявления поражений внутренней капсулы

Разрушение передней ножки, содержащей волокна от двигательных (внепирамидных) клеток вторичных полей лобной доли, которые следуют к экстрапирамидной системе и мозжечку, будет клинически проявляться нарушением навыков движений координаторного и инициативного плана, т. е. будут наблюдаться лобная атаксия вплоть до невозможности встать и стоять (астазия-абазия) и расстройства движений (элементы лобного паркинсонизма).

Разрушение колена и передних двух третей задней ножки (обычно происходит одновременно) приводит к центральной контралатеральной гемиплегии: параличу противоположных очагу руки и ноги, парезу мимической мускулатуры и языка с характерной позой Вернике – Манна («рука просит, нога косит»): рука более поражена и находится в положении сгибательной контрактуры («укорочена»), нога – в положении разгибательной контрактуры («удлинена») со спастичностью в стопе в форме pes equinovarus; носогубная складка сглажена, угол рта опущен, язык при высовывании отклоняется в парализованную сторону.

При исследовании движений можно выявить все признаки центрального поражения двигательного нейрона: объем активных движений резко ограничен, рука не поднимается выше горизонтали, нога с трудом отрывается от постели, при попытке ходить рука сгибается, а нога описывает полукруг (circumductio), так как разогнута в колене, тонус флексоров повышен в руке, а экстензоров – в ноге, при проверке пассивных движений исследующий ощущает феномен «складного ножа». Такое предилекционное изменение тонуса мышц неврологи школы М. И. Аствацатурова объясняют растормаживанием (снятие тормозных пирамидных влияний) примитивных двигательных актов пищевого и оборонительного характера (хватание и лазание); глубокие рефлексы повышены, их рефлексогенные зоны расширены, вызывается клонус стоп и коленной чашечки, иногда клонус кисти, поверхностные кожные рефлексы (брюшные, кремастерный, подошвенный) на стороне паралича утрачены; присутствуют все патологические рефлексы (симптомы орального автоматизма, кистевые сгибательные феномены, стопные разгибательные и сгибательные пирамидные знаки); выявляются характерные патологические синкинезии.

Задняя ножка внутренней капсулы состоит из волокон таламокортикальных путей дистантных и контактных анализаторов, а также путей, связывающих чувствительную кору с мостом. Поэтому при поражении этого отдела капсулы будут наблюдаться контралатеральная гемианестезия, гемианопсия и на аудиограмме может быть обнаружена гемигипакузия. Гемианопсия при капсулярных поражениях будет характеризоваться выпадением центральных участков полей зрения и сохранностью зрачковых фотореакций. Следовательно, синдром задней ножки будет заключаться в «трех геми-»: гемианестезия, гемиатаксия (сенситивная) и гемианопсия (с гемигипакузией).

Для изолированных капсулярных поражений, которые обычно захватывают середину капсулы, чувствительные расстройства незначительны и непродолжительны.

Для очагов с захватом прилежащих участков лучистого венца характерны более ограниченные по протяженности поражения (например, только тактильная анестезия, только утрата чувства локализации раздражений или чувства положения конечности и т. п.) и наблюдается гиперпатия при нанесении резких болевых или температурных раздражений.

Для диффузных поражений капсулы характерен синдром «трех геми-» другого состава: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Разумеется, при этом будет наличествовать и сенситивная гемиатаксия, которую клинически нельзя определить из-за отсутствия движений в парализованных конечностях. Но именно она затрудняет восстановление движений в постинсультном периоде у большинства больных.