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LA ANORMALIDAD COMO NORMA

Las acciones que se consideran extrañas, psicóticas o, incluso, bárbaras en una cultura, pueden ser perfectamente aceptables en otra.

Ciertos hombres en Malasia actúan basados en el terror que sienten de que sus genitales se retraigan hacia el interior del cuerpo. Incluso consideran que esa condición, llamada koro, puede ser mortal. Para impedirlo, se ponen pesos en el pene y toman otras medidas extremas. Este miedo, al igual que su incómodo antídoto, no es raro y es bien aceptado en esta cultura de larga tradición. Sin embargo, en cualquier país occidental, un hombre adulto que actuara con base en tal creencia, con toda certeza sería considerado como víctima de un trastorno mental.

Esta contradictoria evaluación, así como muchas otras que surgen entre culturas distantes, ponen de relieve y de manera dramática un hecho con enorme influencia psicológica que rara vez se discute: las normas y valores de cada cultura determinan qué conductas son aceptables desde el punto de vista social. Al establecer estas normas, cada sociedad determina las estructuras mentales y las acciones que pueden constituir un desorden psicológico. Y no todas las sociedades están necesariamente de acuerdo entre sí.

EL CULTO A LA ESBELTEZ

Los etnólogos han descrito una amplia variedad de síndromes que dependen de la cultura, muchos de los cuales pueden clasificarse como desórdenes de angustia o de tipo compulsivo. Si bien el koro puede parecer psicótico para los occidentales, es muy probable que los malayos consideren muy extraño el culto a la «esbeltez» que existe en los EE. UU., que resulta ser un desorden de personalidad que obliga a las mujeres a privarse a sí mismas del alimento.

Son algunos síntomas básicos de conducta los que pueden considerarse fundamentales para cualquier tipo de desorden de personalidad, independientemente de la cultura: ¿la persona exhibe una conducta de autodestrucción?, ¿los síntomas son intensos y de larga duración? Pero la verdadera característica de un desorden de personalidad consiste en una creencia y comportamiento firmes y constantes que hacen difícil que una persona mantenga sus emociones, acciones o pensamientos a un nivel socialmente aceptable.

A su vez, ¿qué es «lo socialmente aceptable»? En algunas tribus nativas de Centro y Sudamérica, los adolescentes se hacen cortes en los brazos y muñecas con hojas afiladas: un antiguo rito de iniciación que deja cicatrices que los señalan como miembros de la comunidad adulta. Aunque es perfectamente normal en el Amazonas, en EE. UU. estos «cortes» son considerados símbolos de impulsividad, inestabilidad emocional consigo mismos y en relación con los demás. De lamisma manera, algunos aspectos sociales peculiares y menos exóticos pueden complicar la evaluación de los desórdenes de personalidad. Si se separan del contexto cultural, el narcisismo del «amante latino», la obsesión por el trabajo del hombre de negocios japonés y los gritos histéricos de los fanáticos de la música pop en un concierto en vivo en Inglaterra podrían ser considerados como signos de problemas.

Con frecuencia, los investigadores de todo el mundo han intentado clasificar los desórdenes y los criterios para determinar su diagnóstico. Hoy en día, se consultan asiduamente dos compendios: el International Classification of Diseases and Related Health Problems, publicado por la Organización Mundial de la Salud —OMS— y que se encuentra en su décima edición; y el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuya cuarta edición revisada es la más reciente, publicada en el año 2000. Tanto el ICD-10 como el DSM-IV son muy amplios, aunque no tienen en cuenta de forma satisfactoria la diversidad de las sociedades del mundo.

Unos pocos especialistas, llamados relativistas culturales, tratan de llenar el vacío expandiendo el campo relativamente nuevo de la «psiquiatría transcultural». Sus esfuerzos por organizar el multiculturalismo de las enfermedades mentales buscan superar la perspectiva universalista predominante en la psicología tradicional, la cual sostiene que la cultura de un paciente no juega un papel importante en el desarrollo de los desórdenes psicológicos. Según este punto de vista, las enfermedades fundamentales son las mismas en todo el mundo y solo varía la frecuencia con la que se dan en una cultura determinada.

Al publicar su enorme volumen de referencia, la OMS parece compartir esta suposición. Expertos, como el psiquiatra Armand

W. Loranger, de la Universidad Cornell, pusieron a prueba los criterios del DSM-IV-TR y del ICD-10 por medio de entrevistas a pacientes con distintos antecedentes internacionales y llegaron también a la conclusión de que los rasgos culturales no desempeñan un papel decisivo.

Sin embargo, una línea de investigación en el trabajo de Loranger reveló que los desórdenes de evasión y de personalidad limítrofe no se presentan en grupos de pacientes de India y Kenia, respectivamente, incluso tratándose de dos de los síndromes más comunes en todo el mundo. La razón no queda clara, pero es posible que quienes pertenecen a estas culturas sean reacios a admitir los síntomas, prefiriendo responder a las preguntas relacionadas de una forma que consideren socialmente aceptable. Esta tendencia podría explicar la razón por la cual un estudio realizado por el psiquiatra Wilson M. Compton, del Instituto Nacional contra el Abuso de Drogas, mostrara una ocurrencia menor de los desórdenes antisociales de personalidad entre los pacientes de Taiwán que entre los occidentales. Compton descubrió que la cortesía y la pasividad gozan de una elevada consideración en el Lejano Oriente y que los taiwaneses prefieren no mencionar sus impulsos contrarios.

EL DIAGNÓSTICO FALSO

La gran cantidad de diferencias entre culturas exhibe con claridad que los profesionales de la salud mental hacen mal en aplicar sus propias clasificaciones de «desórdenes de personalidad» a personas que pertenecen a otras culturas. Por ello, los médicos chinos han desarrollado su propio sistema de clasificación, que no incluye desórdenes como los de evasión o dependencia. ¿Sería posible considerar como normales estos rasgos solo porque predominen en una sociedad? Es muy posible que sí. Las normas definen los tipos de conducta que son aceptables en las personas, de modo que, si cierto rasgo es común en una sociedad, entonces es probable que no haya nada «malo» en él, sin importar la forma en que se perciba en el resto de las comunidades del mundo.

De acuerdo con varios estudios en los que se compara una cultura con otra, los desórdenes de personalidad ocurren con mayor frecuencia en los países industrializados que en los menos desarrollados, donde tienden a predominar los lazos sociales más estrechos. En las comunidades de familias grandes o pueblos pequeños, los papeles están definidos con claridad y los supuestos desórdenes evolucionan lentamente, si es que se presentan. Como si fuera un capullo, la comunidad garantiza que ninguna persona pueda experimentar el aislamiento o una sensación de inutilidad; por contraste, la vida en el Occidente moderno y desarrollado es frenética e incierta, y quizá sea este tipo de desórdenes de la personalidad el precio que pagamos por nuestra libertad individual. Un estudio realizado por Joel Paris, de la Universidad McGill, apoya esta noción. Paris descubrió que una persona impulsiva e inestable desde el punto de vista emocional, es decir, más propensa a desórdenes limítrofes, exhibe síntomas clínicos con menor frecuencia en las culturas con lazos sociales más estrechos.

Conforme la globalización se vaya extendiendo más y con paso firme, el diagnóstico adecuado de los pacientes de otras culturas se convertirá en un asunto cada vez más apremiante. Por lo tanto, los psicólogos y los psiquiatras tendrán que volverse más cosmopolitas en su educación; deberán poseer, por lo menos un conocimiento rudimentario de la cultura y del lenguaje de un paciente o bien llamar a un intérprete a sus consultas. Por ejemplo, es más probable que una mujer turca recién llegada a los EE. UU. que sufre depresión se queje de dolor en varias partes del cuerpo, en lugar de expresar sensaciones de tristeza. Esta tendencia hacia la llamada somatización es común en la cultura turca, aunque podría derivar en un diagnóstico falso en Boston o en Río de Janeiro.

El entendimiento de las diferencias que existen entre una cultura y otra es importante no solo para el diagnóstico de los desórdenes mentales, sino también para su tratamiento. La psicoterapia de orientación occidental se basa en la idea de que los pacientes puedan evolucionar por sí solos y se sientan libres de determinar su propia conducta. Estos enfoques no son útiles para las personas que provienen de sociedades tradicionales, con frecuencia altamente religiosas, donde el bienestar mental radica más bien en satisfacer las expectativas de la familia y de la comunidad. El objetivo de la terapia para esas personas deberá ser el de satisfacer las demandas de su cultura.

Sigue sin respuesta la cuestión de si existe un común denominador de los desórdenes de personalidad a nivel multicultural y, hasta que no se resuelva, cualquier diagnóstico deberá estar, en gran parte, abierto a la interpretación cultural.