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5. Nosokomiale Infektionen durch kontaminierte Flächen

Günter Kampf, Axel Kramer

Die Bedeutung unbelebter Flächen als Quelle nosokomialer Infektionen ist wissenschaftlich weniger umfangreich untersucht. Auch deshalb ist die Bedeutung kontaminierter Flächen als allgemeine Quelle für nosokomiale Infektionen umstritten (22). Auf einer chirurgischen Intensivstation wurde mit S. aureus, MRSA und KNS vereinzelt nachgewiesen, dass es eine klonale Identität zwischen Patienten- und Flächenisolaten gibt, was für die Autoren auf eine Übertragung in beide Richtungen hinweist (45). Studien zum Einfluss der Flächenreinigung und -desinfektion auf die Inzidenz nosokomialer Infektionen sind bislang jedoch eine Ausnahme (20). Bereits in 2004 wurde in einer ersten systematischen Literaturrecherche festgestellt, dass bis dahin keine randomisierten kontrollierten Studien veröffentlicht waren, aus denen ein Gesundheitsnutzen für den Patienten abzuleiten wäre (15). Ein ähnliches Ergebnis wurde 2015 veröffentlicht (20). Und doch liegen einige Erkenntnisse vor, aus denen eine gezielte Flächendesinfektion in ausgewählten Situationen wie Ausbrüchen befürwortet werden kann (41).

5.1. Risiko: vorherige Zimmerbelegung

In verschiedenen Studien konnte nachgewiesen werden, dass bei einer Vorbelegung des Zimmers durch Patienten mit einem bestimmten Krankheitserreger das Risiko für den neuen Patienten höher sein kann, diesen Krankheitserreger zu akquirieren (1). In einigen Studien konnte das erhöhte Risiko quantifiziert werden. So war es bei MRSA 1,3-fach bis 1,4-fach höher, bei VRE 1,4-fach bis 3,8-fach höher, bei P. aeruginosa 2,3-fach höher, bei C. difficile 2,6-fach höher und bei A. baumannii 4,2-fach höher (8, 13, 18, 23, 29, 33, 39).

Zunächst ist die naheliegende Erklärung das Vorhandensein einer persistierenden Kontamination der Flächen in diesem Zimmer, möglicherweise durch eine unzureichende Schlussdesinfektion. Doch eine genauere Betrachtung des jeweiligen Studiendesigns zeigt, dass diese Erklärung nicht sauber belegt ist und deshalb falsch sein kann.

Lediglich in einer Studie wurde für 58 % der Isolate von 57 Patienten belegt, dass die Fläche des Zimmers bei Belegung und der neue Patient mit demselben Klon der jeweiligen Spezies kolonisiert war (8). In den anderen Studien wurde dieser Zusammenhang nicht untersucht, so dass der Beleg der klonalen Identität und somit der Beleg der Übertragung in der Mehrzahl der Studien fehlt. Allerdings wurde in fünf der sechs Studien sichergestellt, dass der Folgepatient bei der Aufnahme auf die Station für die jeweilige Spezies negativ war, nur in einer Studie fehlt dieser Nachweis (39). Und es wurde nur in einer der sechs Studien der Indikatorkeim auf den Flächen vor der neuen Belegung des Zimmers nachgewiesen (18), so dass der Beleg für die Flächen als Quelle für die neue Kolonisation mehrheitlich nicht erbracht wurde.

Zwei der Studien weisen auf andere Erklärungen hin. So erhielten in einer Studie die neu besiedelten Patienten signifikant häufiger Antibiotika, was als Erklärung für die neue Besiedlung mit MRSA und VRE durchaus in Betracht gezogen werden kann (18). In einer anderen Studie waren die Patienten, die MRSA oder VRE erworben hatten, im Vergleich zu den Kontrollpatienten vor der Verlegung auf die Intensivstation bereits signifikant länger im Krankenhaus gewesen (23). Auch das wurde als unabhängiger Risikofaktor erkannt und beschrieben. Somit gibt es zwar Hinweise für einzelne Spezies, dass eine verbliebene Kontamination der Flächen für das Akquirieren derselben Spezies durch den nächsten Patienten eine Rolle spielen kann, doch darüber hinaus kommen weitere plausible Erklärungen für die Besiedlung bzw. Infektion der nächsten Patienten in Betracht.

5.2. Vermutete Quelle für Ausbrüche

In einigen Studien wurden Flächen als mögliche oder wahrscheinliche Quelle für Ausbrüche mit verschiedenen Infektionserregern beschrieben. Dabei konnte der Ausbruch meist beendet werden, wenn die Flächendesinfektion bzw. -reinigung intensiviert wurde, was in der Folge zur Fläche als vermuteter Quelle führte. Im häuslichen Umfeld ohne tägliche Reinigung oder Desinfektion der Flächen waren wiederholte Infektionen durch MRSA etwa doppelt so häufig, wenn das Bakterium auf Haushaltsflächen nachgewiesen wurde (Tabelle 5.1). Infektionen durch M. abscessus werden möglicherweise ebenfalls über unbelebte Flächen übertragen, vor allem bei Patienten mit zystischer Fibrose (6).

5.3. Effekt auf nosokomiale Infektionen

5.3.1. Anwendung auf Fußböden

In vier Studien wurde untersucht, ob die Desinfektion von Fußböden auf Akutstationen, Intensivstationen, OP-Sälen der Augenheilkunde bzw. regulären Stationen die Rate nosokomialer Infektionen senken kann. In keiner der Studien wurde eine signifikante Reduktion nachgewiesen (Tabelle 5.2).

Tabelle 5.1: Ausbruchsbeschreibungen mit der Kontamination von Flächen im Patientenumfeld als vermuteter Quelle; NI = nosokomiale Infektion; CDI = C. difficile-Infektion.

5.3.2. Anwendung in Patientenzimmern

Für die routinemäßige Flächendesinfektion in Patientenzimmern fanden sich insgesamt sechs Studien (Tabelle 5.3). In der ersten Studie wurde in den Bereichen der Knochenmarktransplantation (293 Patienten), der neurochirurgischen Intensivstation (1.278 Patienten) sowie der Inneren Medizin (2.881 Patienten) routinemäßig die Flächendesinfektion mit Flächendesinfektionsmitteln aus QAV-Basis behandelt. Wenn bei einem Patienten das Toxin von C. difficile nachgewiesen wurde, kam Natriumhypochlorit (1: 10) zur Anwendung. Nur im Bereich der Knochenmarktransplantation wurde dadurch die Rate von C. difficile-Infektionen signifikant reduziert (30).

In der zweiten Studie wurde bei 22.231 Patienten auf Stationen der Inneren Medizin sowie Intensivtherapie die Rate der Kolonisation oder Sepsis mit VRE oder MRSA sowie der C. difficile-Infektion (CDI) bestimmt. Nur bei CDI-Patienten wurde Natriumhypochlorit verwendet. In der zweiten Studienphase kam Wasserstoffperoxid zur routinemäßigen Desinfektion zum Einsatz. Die Rate nosokomialer Infektionen ging zurück, der Unterschied war jedoch nicht signifikant (5).

In der dritten Studie wurde auf Intensivstationen von zwei Kliniken an 2.583 Patienten untersucht, ob sich die Rate der MRSA-Akquisition durch die zusätzliche zweimal tägliche Reinigung der Handkontaktflächen mit getränkten Tüchern reduzieren lässt (Kupferlösung; 150 mg/l). In beiden Kliniken wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt (46).

Tabelle 5.2: Ergebnisse aus Studien zum Einfluss der Desinfektion von Fußböden auf nosokomiale Infektionen; *kein signifikanter Unterschied; **vier Monate; ***ein Monat; ****drei Monate; NI = nosokomiale Infektion.

Tabelle 5.3: Ergebnisse aus Studien zum Einfluss der Desinfektion von Flächen in Patientenzimmern auf die Rate nosokomialer Infektionen; *pro 1.000 Patiententage; **signifikanter Unterschied; ***kein signifikanter Unterschied; ****bei CDI-Patienten: täglicher Gebrauch von Natriumhypochlorit; *****plus Schulung zur Kontaktisolierung, Tragen von Handschuhen und Schutzkitteln sowie Erinnerungen zur Händehygiene; NI = nosokomiale Infektion; ITS = Intensivstation; CDI = C. difficile-Infektion.

In der vierten Studie wurden in 15 Kliniken Tücher zur Flächendesinfektion verwendet, die mit Natriumhypochlorit getränkt waren. Durch Monitoring und Feedback wurde versucht, die Qualität von Reinigung und Desinfektion zu verbessern und dadurch die Rate an CDI zu senken. Es gab jedoch keinen signifikanten Unterschied (35).

Auf Intensivstationen der Inneren Medizin wurde in vier Phasen untersucht, ob durch die Verbesserung der Qualität von Reinigung und Desinfektion die Rate der Kolonisation mit VRE gesenkt werden kann. In allen Bereichen wurden routinemäßig ein Produkt auf QAV-Basis eingesetzt. In der ersten Phase mit 146 Patienten wurde festgestellt, dass die Reinigung oft unvollständig ist. In der zweiten Phase mit 136 Patienten wurde täglich gereinigt sowie geschult. Die dritte Phase mit 157 Patienten war eine Kontrollphase ohne Intervention. In der vierten Phase mit 244 Patienten wurde zusätzlich eine Kampagne zur Verbesserung der Händehygiene durchgeführt. Die Rate der Kolonisation mit VRE ging von 33,5 (Phase 1) über 16,8 (Phase 2) und 12,1 (Phase 3) auf 10,4 zurück (Phase 4). Der Unterschied zwischen allen vier Phasen war signifikant (21).

In der sechsten Studie wurde an Patienten der internistischen Intensivstation die Rate an CDI gemessen, auch wenn kein Natriumhypochlorit (1: 10) zur Flächendesinfektion verwendet wurde, sondern Schulungen zur Kontaktisolierung, zum Tragen von Handschuhen und Schutzkitteln sowie Erinnerungen zur Händehygiene implementiert wurden. Die Rate an CDI ging etwas zurück (2,1 versus 5,8 Fälle pro 1.000 Patiententage), der Unterschied war jedoch nicht signifikant.

Auf der Knochenmarktransplantation wurde im Rahmen der Intervention Natriumhypochlorit (1: 10) zur Flächendesinfektion verwendet. Darüber hinaus wurden ebenfalls Schulungen zur Kontaktisolierung, zum Tragen von Handschuhen und Schutzkitteln sowie Erinnerungen zur Händehygiene implementiert. Hier ging die Rate an CDI ebenfalls etwas zurück (4,2 versus 8,0 Fälle pro 1.000 Patiententage), der Unterschied war nicht signifikant (4).

Tabelle 5.4: Ergebnisse einer Studie zum Einfluss der Schlussdesinfektion von Zimmern mit MRSA, VRE, C. difficile bzw. MDR A. baumannii-Patienten auf nosokomiale Infektionen (3); *jeweils sieben Monate; **pro 1.000 Patiententage; ***signifikanter Unterschied; ****kein signifikanter Unterschied; NI = nosokomiale Infektion.

5.3.3. Schlussdesinfektion

Im Vergleich von vier Verfahren zur Schlussdesinfektion von Zimmern mit MRSA, VRE, C. difficile bzw. MDR A. baumannii-Patienten war lediglich durch die zusätzliche Anwendung von UVC bei regulärer Flächendesinfektion mit einem QAV-basierten Produkt eine signifikant niedrigere Übertragungs- bzw. Infektionsrate zu sehen (Tabelle 5.4).

5.3.4. Anwendung auf der gesamten Station

In einigen Studien wird der Effekt bei Anwendung auf den gesamten Stationen untersucht (Tabelle 5.5). Durch eine multimodale Intervention zur Verbesserung der routinemäßigen Flächenreinigung und -desinfektion wurde auf Intensivstationen eine signifikante Reduktion von VRE-Infektionen erreicht, jedoch nicht von S. aureus Bakteriämien bzw. C. difficile-Infektionen. Die Anwendung probiotischer Reinigungsmittel zur routinemäßigen Reinigung der Flächen auf Stationen der Inneren Medizin, Geriatrie und Neurologie hatte einen signifikanten Einfluss auf die Rate nosokomialer Infektionen. Bei einem breiten Einsatz in den Abteilungen Italiens über fünf Jahre könnten etwa 31.000 nosokomiale Infektionen und 8.500 Antibiotikaresistenzen vermieden werden (43).

5.3.5. Beschichtung mit Kupfer

Wenn Flächen und Gegenstände mit Kupfer ausgestattet wurden, konnte in zwei von drei Studien eine signifikante Reduktion nosokomialer Infektionen festgestellt werden (Tabelle 5.6). Jedoch wurde in einer Metaanalyse zum möglichen Nutzen von Kupfer beschrieben, dass die bis zu diesem Zeitpunkt vorhandenen Studien eine niedrige Qualität aufweisen, so dass die gegenwärtige Datenlage unzureichend ist, um eine klare Empfehlung für die Ausstattung verschiedener Flächen mit Kupfer zu geben (2).

Tabelle 5.5: Ergebnisse aus Studien zum Einfluss der Desinfektion von verschiedenen Flächen auf Stationen auf nosokomiale Infektionen; *Patiententage; **pro 1.000 Patiententage; ***signifikanter Unterschied; ****kein signifikanter Unterschied; CDI = C. difficile-Infektion.

Tabelle 5.6: Ergebnisse aus Studien zum Einfluss der Imprägnierung verschiedener Gegenstände mit Kupfer auf Stationen (Bettgestell, Nachttisch, Infusionsständer, Armlehne eines Besucherstuhls, Notrufknopf, Computermaus etc.) auf nosokomiale Infektionen; *pro 1.000 Patiententage; **nicht signifikanter Unterschied; ***signifikanter Unterschied; NI = nosokomiale Infektion; ITS = Intensivstation.

5.3.6. Flächenhygiene im Maßnahmenbündel

Bei der Beherrschung von Ausbrüchen mit VRE (19, 27, 37), MRSA (34), A. baumanii (10, 17, 32, 42) und MRGN (37) erwies sich die intensivierte oder geänderte Flächendesinfektion als eine von mehreren Maßnahmen eines Interventionsbündel, das letztlich zur Kontrolle des Ausbruchs führte. Dabei wurde in einem Fall zu Beginn ein Präparat auf Basis eines Peroxids verwendet, das in einer Stunde nur unter geringer Belastung bakterizid war (0,5 %). Es ist daher anzunehmen, dass die bakterizide Wirksamkeit ohne vorherige Reinigung der Flächen nicht ausreichend war und deshalb auf 4,0 % in vier Stunden geändert wurde (37). In anderen Fällen wurde zusätzlich die Computertastatur gereinigt (32) oder zusätzlich an die Sorgfalt bei der Durchführung der Flächendesinfektion appelliert (27).

In den Maßnahmenbündeln fanden sich unter anderem eine bessere Organisation der Präventionsmaßnahmen (34), die vorübergehende Schließung einer Abteilung zur Reinigung und Desinfektion (10, 17, 34, 42), eine klare Zuordnung von Verantwortlichkeiten (34), Isolierung von Patienten (10, 17, 19, 42), Personalschulungen zur Flächen- bzw. Händehygiene (10, 27), Anlegen von Einweghandschuhen zur Benutzung der PC-Tastatur und ihr Ablegen nach dem Verlassen des PCs (32) sowie eine verbesserte Händehygiene nach Patientenkontakt (42).

Fazit für die Praxis

1. Die vorherige Belegung eines Patientenzimmers erhöht möglicherweise das Risiko, bestimmte Spezies wie MRSA, VRE, P. aeruginosa, C. difficile bzw. A. baumannii zu akquirieren, auch wenn der wissenschaftliche Beleg aufgrund fehlender Kontrollen in der Mehrzahl der Studien nicht eindeutig ist.

2. In einzelnen Studien wird das Ausbruchsgeschehen durch A. baumannii, C. difficile oder MRSA mit kontaminierten Flächen im Patientenumfeld als Quelle erklärt.

3. Durch intensivierte oder geänderte Flächendesinfektion als eine von mehreren Komponenten eines Maßnahmenbündels konnten Ausbrüche beherrscht werden.

4. Die routinemäßige Desinfektion von Fußböden führte in keiner Studie zu einer signifikanten Reduktion nosokomialer Infektionen.

5. Die routinemäßige Flächendesinfektion im Patientenzimmer zeigte in fünf von sechs Studien keine Reduktion nosokomialer Infektionen. Lediglich in einer Studie wird eine signifikant niedrigere Infektionsrate nachgewiesen, sowohl mit als auch ohne Anwendung von Natriumhypochlorit, so dass die zusätzlichen Maßnahmen wie Schulung zur Kontaktisolierung, Tragen von Handschuhen und Schutzkitteln sowie Erinnerungen zur Händehygiene wahrscheinlich den größten Beitrag zur Reduktion geleistet haben.

6. Bei der Schlussdesinfektion von Zimmern mit MRSA, VRE, C. difficile bzw. MDR A. baumannii-Patienten war lediglich durch die zusätzliche UVC-Anwendung bei regulärer Flächendesinfektion mit einem QAV-basierten Produkt eine signifikant niedrigere Übertragungs- bzw. Infektionsrate zu sehen.

7. Die Anwendung probiotischer Reinigungsmittel zur routinemäßigen Reinigung der Flächen auf Stationen der Inneren Medizin, Geriatrie und Neurologie hatte eine signifikante Reduktion der Rate nosokomialer Infektionen zur Folge.

8. Wenn Flächen und Gegenstände mit Kupfer ausgestattet wurden, konnte ebenfalls in zwei von drei Studien eine signifikante Reduktion nosokomialer Infektionen festgestellt werden. Doch legt die eher niedrige Qualität der Studien nahe, keine klare Empfehlung für die Ausstattung verschiedener Flächen mit Kupfer zu geben

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