Читать книгу A mí no me va a pasar - Conrado Estol - Страница 47

Tres años de formación continua y presencial, y más de 25 de interacción con Miller Fisher, Louis Caplan y Michael Pessin, que describieron todos los síntomas, mecanismos patofisiológicos, métodos diagnósticos y de tratamiento de la arteria carótida, me expusieron intensamente a una forma única de entender el proceso de la enfermedad carotídea y sus errores más frecuentes entre quienes no conocen el manejo de la enfermedad.

Cuando un paciente relata que ha tenido pérdida de memoria, inestabilidad, adormecimiento en el brazo o cara o pérdida de conocimiento, generalmente de manera transitoria, suele indicarse que se haga un Doppler de carótida para evaluar si está “achicada” (v.g. estenosis) por acumulación de placas de aterosclerosis que disminuyen su diámetro normal. Sin embargo, ninguno de estos síntomas proviene de la enfermedad de la arteria carótida, por lo que buscar la causa con un Doppler equivale a recorrer el laberinto diagnóstico por el camino equivocado.

Una de las causas más importantes por la que muchos pacientes reciben el tratamiento inadecuado de esta patología tan delicada se debe —precisamente— a que médicos no especialistas (clínicos, cardiólogos) piden Doppler de la arteria carótida cuando el paciente describe los síntomas que mencioné más

arriba o simplemente como un método de evaluación arterial: todas razones equivocadas. Solo los neurólogos especialistas en enfermedad cerebrovascular deberían indicarlo.

En tal sentido, el US Preventive Services Task Force (Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de los EE.UU.) recomendó en 2014 que el Doppler de carótida no se utilizara para la búsqueda de estrechamiento de la arteria carótida en la población general.

En nuestro país, en general, cuando en el estudio se detecta una estenosis mayor al 60%, el paciente es derivado para que lo evalúe el cirujano o hemodinamista que trabaja con quien hizo el diagnóstico.

Como consecuencia, desde el momento en que se detectó una estenosis de la carótida, el paciente nunca tuvo la opción de una opinión experta y crítica que realmente evaluara el mejor tratamiento posible.

Todo se reduce a un tema de matemática y estadística básica. Diversos estudios han mostrado en forma incuestionable que el riesgo anual de sufrir un ACV para una persona que tiene una estenosis de 60% o más en una carótida asintomática es de aproximadamente 2%. La cirugía en las mejores manos tiene un riesgo del 3% de causar ACV o muerte en relación al procedimiento. ¡Aun en el mejor escenario, la cirugía y el stent tienen mayor riesgo que el de la carótida sin recibir estos tratamientos!!

Si uno considera la práctica, la disminución del riesgo resulta tan modesta que no se justifica someterse al riesgo de la cirugía. En una analogía, todos podemos imaginar que, si salimos a la calle usando un casco metálico, seguramente tendremos una reducción significativa en el riesgo de muerte para el caso de que nos cayera una maceta en la cabeza. Sin embargo, el riesgo de

que esto ocurra es tan bajo que no se justifica la molestia de usar casco al caminar en la calle.

El mejor tratamiento para una estenosis que no ha causado síntomas de la arteria carótida es el uso de medicamentos para colesterol, para presión arterial, aspirina y otros. Describí la evidencia sobre esto en un capítulo del libro Evidencias en Cardiología, de amplia lectura en el mundo médico hispano y también ha sido publicado extensamente por otros autores como Salomeh Keyhani y col. en “Comparative effectiveness of carotid endarterectomy vs initial medical therapy in patients with asymptomatic carotid stenosis” (“Efectividad comparativa de la endarterectomía carotídea versus el comienzo de tratamiento médico en pacientes con estenosis carotídea asintomática”).

Pero ilustrémoslo con un caso concreto que sucedió apenas regresé a la Argentina. Se trataba de un paciente austríaco de 80 años que tuvo debilidad en el brazo derecho. Se le indicó un Doppler que mostró estenosis de la arteria carótida correspondiente (izquierda) y el cirujano indicó cirugía para recanalizar la arteria.

Sugerí que antes de hacer la intervención quirúrgica se obtuvieran imágenes de todo el árbol arterial completo, es decir, agregar al Doppler de la carótida en el cuello algún estudio (angiografía por resonancia, Doppler transcraneal o un cateterismo) que evaluara las arterias que son ramas de esa carótida, pero en su recorrido intracraneal. El razonamiento es simple: no se pide radiografía de un solo pulmón ante la auscultación anormal en uno de ellos. Siempre se pide una placa de tórax completa que incluye ambos pulmones.

Con el mismo razonamiento, antes de un procedimiento invasivo y con cierto riesgo, se deben estudiar todas las arterias cerebrales y no tomar una decisión quirúrgica basada en una imagen parcial limitada al cuello. Sin embargo, intervinieron al paciente sin otros estudios y, a los pocos días, tuvo debilidad en el brazo izquierdo.

Debido a que el Doppler ya había mostrado que la carótida derecha también tenía una estenosis de 70%, se decidió operar la arteria que ahora era considerada culpable de los síntomas. Insistí en que se debía obtener —ahora con más razón— una imagen que incluyera toda la arteria carótida en su recorrido extra e intracraneal, pero yo tenía 35 años en aquel momento, y el cirujano del centro médico, que gozaba de gran celebridad, operó con la información incompleta del Doppler. Debo aclarar que el error no era particular al cirujano de este paciente, sino que la mayoría de las cirugías carotídeas se realizan, equivocadamente, en base exclusivamente a un Doppler de cuello.

La situación de este paciente escaló a un grado de complejidad elevado cuando unos días después de la segunda cirugía volvió a tener un episodio de debilidad en el brazo derecho, que corresponde al flujo sanguíneo de la carótida que ya había sido operada en primer término. No quedando arteria por operar, esta vez se escuchó nuestra sugerencia y estuvieron de acuerdo en pedir una arteriografía cerebral por cateterismo.

El resultado mostró una disminución significativa del diámetro de ambas arterias carótidas dentro del cerebro (en la arteria cerebral media). Es decir, los síntomas que el paciente tenía eran causados por una obstrucción del flujo sanguíneo en arterias que están dentro del cerebro (“estenosis intracraneal”) y no en

el cuello. Varios estudios han mostrado que el único tratamiento efectivo para este tipo de patología son las medicaciones que controlan los factores de riesgo (colesterol, presión arterial, aspirina, etc). En resumen, este paciente fue operado dos veces y sometido a un riesgo de discapacidad y muerte, sin ninguna justificación válida.