Читать книгу CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота. Пилот гражданской авиации – 3 - Денис Окань - Страница 21

На английском языке это звучит как slip and lapse errors. С трудом, но можно это перевести как «путаница и пропуски».

Выполняя обычные действия в привычной и прогнозируемой ситуации, пилот, работая «не задумываясь» (без значительного участия сознания или, как говорят, «на автомате»), может совершать ошибки.

То есть хочет пилот сделать одно действие, а в итоге либо его не делает (lapse error), либо делает – но не то, что требуется (slip error).

Например, перед началом предполетного осмотра самолета пилот прочитал в листе дефектов, что надо обратить на что-то внимание. Он помнит об этом, но, приступив к осмотру, увлекшись выполнением рутинных операций, попросту забывает о том, что хотел что-то проверить дополнительно.

Другой пример. В условиях высокой температуры на рулении экипаж Б-737 выполняет специальную процедуру FCOM – Hot Weather Operations, используя отбор от APU и режим HIGH системы кондиционирования. В итоге так и взлетает, после длительного руления забыв выполнить процедуру до конца (она предусматривает реконфигурацию перед взлетом). Это «ляпсус» или lapse error.

Другие примеры: забыть выпустить закрылки или шасси при заходе на посадку, забыть выполнить чеклист.

Можно привести множество примеров слипов. Часто в шутку я говорю, что пилот Боинга 737 не может назвать себя состоявшимся, пока он не совершил следующее:

1) Выключил гидросистему B вместо противообледенительной системы двигателей (одинаковые переключатели расположены на соседних рядах).

2) Нажал TOGA вместо отключения автомата тяги. Кнопки находятся на РУД8 близко, хотя и по-разному расположены. Иногда люди путают действия, работая «на автомате» – наше свойство, человеческое!

А если пилот еще и рычаг шасси махнет ниже нейтрального положения, тем самым выпустив шасси после их уборки, а потом тут же опомнившись, но не подумав, поставит его на уборку – то это мегасостоявшийся пилот Б-737, которому пора вводиться в командиры.

Почему я говорю «состоявшийся»? Потому что теперь, имея на лбу три больших шишки, он наконец начинает понимать важность соблюдения правил, приведенных далее.

Вышеупомянутые требования к «состоявшемуся пилоту» просуществовали много-много лет. Они, разумеется, были придуманы в шутку, хоть и основаны на реальных событиях. Вряд ли найдется хотя бы один пилот Б-737, который не делал подобных ляпов в своей работе. А в ноябре 2024 года произошел случай9, в котором был замечен еще более удивительный ляп на ту же тему. Командир экипажа выключил гидросистему В – но не вместо выключения, а вместо включения противообледенительной системы двигателей. В итоге катастрофа… Как чаще всего и бывает, – на пустом месте.

Как избежать слипы?

Однажды умный пилот сказал, а Марк Галлай за ним записал, что «работать быстро… значит, делать медленные движения без перерывов между ними».

Я прочитал эти слова еще в детстве, запомнил и использую в своей работе. У меня есть склонность «разгоняться», я знаю это, поэтому борюсь с «разгоном», используя данный совет в качестве правила. И другие, которые напрашиваются:

1. Не суетись!

Не делай беспорядочных и хаотичных движений руками в кабине, когда выполняешь процедуры. Все они подчинены логике и системе и выполняются в определенном порядке. В таком же порядке их выполняешь и ты. Изо дня в день. Не торопясь!

2. Прежде чем сделать, подумай!

Мы не на спринте. Выполняя действие или последовательность действий, веди рукой по маршруту выполнения процедуры. Обнаружив под рукой выключатель, переключатель, рычаг – подумай: а его ли тебе надо двигать? Тот ли это рычаг, выключатель и переключатель, которые тебе нужен?

Он? Значит, делай действие.

Помни!

Прежде чем совершить манипуляцию, оцени и еще раз подумай, тот ли это орган управления, который тебе нужен, и все ли условия соблюдены, прежде чем выполнить с ним какое-либо действие!

Как избежать пропуски?

Здесь дать однозначные рекомендации будет посложнее. Человек склонен забывать сделать важные вещи по разным причинам: отвлечение внимания, переключение на другую задачу и концентрация на ней, давление стресса, переутомление и так далее.

Например, кто из пилотов Б-737, выравнивая топливо по бакам, не забывал о том, что он это делает? Да никто! Все забывали. Процесс этот неспешный, ты не концентрируешься на том, как топливо постепенно вырабатывается из одного бака, выравниваясь по весу с другим. Ты болтаешь о том, о сем или просто сидишь, молча думая о великом…

А потом внезапно обнаруживаешь, что теперь уже в этом баке топлива на 400 кэгэ меньше. И надо переключать насосы на другой бак, чтобы расходовать топливо уже из него, выравнивая разницу в крыльях.

Пожалуй, каждому пилоту Б-737 известны лайфхаки для того, чтобы не сесть в лужу: кладут чек-лист между рудами, либо вешают перед собой айдишку, чтобы она, болтаясь перед глазами, играла роль напоминалки.

Да, эти методы хорошо работают для данной процедуры. Но как поступать в случаях, когда ты, к примеру, концентрируешься на выполнении сложного чек-листа в нештатной ситуации? Оба пилота могут так увлечься решением проблемы, что не заметят, как самолет влетит в грозу или в землю!

Помогут принципы CRM: распределение обязанностей (task sharing) и расстановка задач по приоритету (task prioritizing).

Например, если ваш молодой коллега явно подтормаживает при чтении чек-листа, не спешите бросать управление, чтобы помочь ему разобраться и позволить тем самым самолету бесконтрольно лететь в направлении гор.

Передайте управление, озвучьте угрозу («Гора впереди») и что требуется сделать («Через двадцать миль входим в правую зону ожидания»), и сами читайте чек-лист – контролируя работу коллеги, конечно же. Чаще всего у нас есть время, чтобы не торопиться, не играть на скорость. Так что совет «не суетись» очень подходит и здесь.

О способах минимизации ошибок мы еще поговорим в других разделах, а сейчас коротко обсудим три кита приоритетов, известных каждому современному пилоту.