Читать книгу CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота. Пилот гражданской авиации – 3 - Денис Окань - Страница 26

Однажды под одной из публикаций в моем тогда еще Живом журнале читательница задала интересный вопрос, и я решил, что тема стоит отдельного рассказа.

«Мне, признаюсь, совершенно неизвестна и неинтересна летная тема. Но интересна людская психология. В данном случае манок звучит в слове «карать».

Кто может карать половозрелого, дееспособного мужчину? Где тот предел, до которого взрослый мужчина еще чувствует «современность» подхода, где к нему мягки и внимательны, а где начинается уже «карательный», где к нему грубы и несправедливы? Разный ли этот предел у разных людей? У одних он ниже, чем у других?

Я так и не смогла понять ваше мнение на этот счет».

Вопрос у читательницы появился после прочтения моего рассказа о памятном полете в Казань в начале моей командирской карьеры13. Этот полет заставил меня задуматься о наказании за отклонение, как негативный фактор, влияющий на успешный исход сложной ситуации.

«…были сделаны кое-какие важные выводы. На собственной шкуре я ощутил наличие слабых мест и в себе, и в окружающем мире. Испытал туннельный эффект – явление в психологии, когда так соблазнительно поддаться зажимающему сознание в тиски дефициту времени и отключить восприятие, нацеливая себя на решение конкретной одной задачи. В нашем случае – во что бы то ни стало сесть на аэродроме в условиях приближающейся грозы.

Увидел, что мы с Димой вместе оказались способны пробить стену в этом «туннеле» и в итоге справились, использовав время и расстояние, которое все еще имелось в запасе.

Познал, как под влиянием внешних факторов (в данном случае – отвлечение диспетчером) можно «махнуть» важную высоту… Если бы подобное случилось не на равнинном аэродроме Казани, а где-то в горах, ситуация вполне могла бы стать критической.

Почувствовал давление ситуации, когда в голове роятся мысли, наползая одна на другую. В том числе мысли абсолютно деструктивные, которые, что неприятно, первыми лезли в голову, мешая сосредоточиться на работе, – о возможном наказании за оплошность. «Спасибо» заместителю командира эскадрильи, чьи напутственные слова «залетишь – мигом во вторых пилотах окажешься!» я постоянно держал в голове в первый год работы в должности командира. Эти мысли нервировали, добавляя стресс в и без того непростых обстоятельствах. Я дергался, становился резким…

Нет ничего более неправильного при встрече со сложной ситуацией, чем тратить мозговые ресурсы на мысли о грядущем наказании!

В общем, мое поведение в том полете было не лучшим примером уверенного и спокойного командира. Но, благодаря этому опыту, я сделал правильные выводы и постарался исправиться, а в будущем, став руководителем, как мог боролся с описанными выше существенными недочетами, являющимися наследием старой школы. Как мог, учился на собственных ошибках и пытался обратить их во что-то полезное для других».

О проблеме человеческого фактора в авиации умные люди задумались давно. Ведь техника становится все совершеннее и современнее, надежнее, отказы крайне-крайне редки…

А катастрофы продолжают случаться.

Примерно в 80% случаях виной всех катастроф и инцидентов является человеческий фактор, хотя, если копнуть глубоко, то будут все 99,9% – потому что так или иначе всё завязано на человеке и его недостатках.

Дабы попытаться снизить число авиапроисшествий, умные люди полезли в душу человеческую. В нашей стране в эпоху СССР этим занимались специалисты по авиационной медицине, в которую включали понятия авиационной психологии и психофизиологии. Они покопались очень даже глубоко, много чего было найдено и открыто, однако дальше исследований дело не пошло и к практическому применению не привело.

За рубежом подобными исследованиями тоже занимались и итогом изысканий стал тот самый CRM.

В данном случае нам интересен раздел CRM, касающийся управления угрозами и ошибками, Threat and Error Management. Точнее говоря, интересно то, каким был взгляд на ошибки раньше, какой он сейчас, и каким должен быть.

Традиционный подход

Красноярский пилот, известный бард отечественной гражданской авиации Василий Васильевич Ершов в своих «Раздумьях (а потом и „Записках“) ездового пса» описывал свою карьеру пилота, начатую в СССР и закончившуюся в самый дикий постсоветский период. И там написано все – имеющий глаза да прочитает! Для меня тем и ценны его рассказы, что они позволяют познать историю важных проблем отечественной авиации, а не просто вещают о том, как автор красиво (или не очень) летал.

В своих записках Ершов раскрыл подноготную сложившейся системы, как он ее называл, «обтекателей». В этой системе пилот не имеет права на ошибку. И тем более не имеет право нарушать.

Для большинства обывателей понятие «ошибка пилота» ассоциируется с катастрофой. Мол, ошибся пилот – самолет разбился.

Круто!

И слишком просто. Знаете ли, было бы, пожалуй страшно по улице ходить – от падающих самолетов пришлось бы уворачиваться. Реальность куда сложнее и скучнее.

Профессия пилота гражданской авиации очень зарегламентированная. Мы жестко связаны множеством правил, как по управлению самолетом, его системами, так и по выдерживанию различных параметров при пилотировании. Существует огромное количество рамок, пересечение которых является ошибкой. Или нарушением – смотря что этому предшествовало.

Современные бортовые самописцы беспристрастно регистрируют множество параметров, а программы, которые занимаются их анализом, определяют «события, подлежащие расследованию и анализу». Эти события могут быть как фактами выхода за эксплуатационные ограничения самолета, так и просто превышение некоторых значений, кем-то или чем-то рекомендованными или даже просто высосанными из пальца.

Традиционный подход заключается в том, чтобы карать пилота за любое событие, которое слепая «расшифровка» посчитала отклонением. Неважно, что ему предшествовало, намеренное или ненамеренное деяние – в нашей стране это привычно называют нарушением: ограничений или рекомендаций. Не делают разницы между ошибкой – непреднамеренным действием, и, собственно, нарушением – действием намеренным.

Слово «нарушение» приобрело чересчур специфический смысл, что очень мешает отделить мух от котлет.

И, традиционно, провинившихся принято карать. Зачастую не очень-то и разбираясь в деталях.

Обтекатели

Василий Васильевич в красках описал главный принцип, которым руководствуются все причастные к авиапроисшествию: главное – успеть «наставить обтекатели», чтобы себя формально выгородить и не быть признанным виновным как в событиях уже случившихся, так и в тех, которые могут случиться. То есть заранее подстелить соломку в тех случаях, когда, как это ни странно звучит, экипаж намеренно идет на нарушение.

Иначе – как пить дать накажут.

Как накажут?

Способов достаточно. Например, у пилотов в СССР (и до определенного времени в России) существовала система «талонов нарушений». За выявленные проступки талоны «гасили». Совершил два «нарушения» – все, ты больше не пилот. Если совершил одно, но в течение года нарушений не совершал, то потерянный талон восстанавливали.

При этом все зависело от того, под каким углом проведут расследование, и главное – кто успеет поставить более эффективный «обтекатель», то есть грамотно свалит вину на другого.

Например, приземлился самолет, а на послеполетном осмотре на лопатках двигателя обнаружили забоины, требующие ремонта. Все, приплыли – это «событие». Снимается расшифровка, и если выясняется, что пилот на 1 км/ч дольше, чем РЛЭ положено, держал реверс включенным, ему впаяют по полной.

Однако пилот тоже не лыком шит. После обнаружения забоин он требовал провести осмотр полосы. И грамотный (по принципам того времени) пилот или бортинженер в кармане держал пару камешков или гаек, которые сможет «подобрать» с полосы и продемонстрировать, что на самом-то деле случившееся – это целиком вина наземной службы, которая содержит полосу в ужасном состоянии – вон, смотрите, гайки здесь у вас в беспорядке валяются!

А представителю наземной службы требовалось неусыпно, не мигая смотреть за действиями пилота и фиксировать все камешки, появившиеся из его кармана.

13

Рассказ «Казанский треугольник», книга «Когда все только начинается».