Читать книгу CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота. Пилот гражданской авиации – 3 - Денис Окань - Страница 23

Общим признаком ошибки является то, что ошибка – это ненамеренное действие. Пилот не имел злого умысла совершить ошибку, тем не менее отклонение случилось.

Важно знать, что ошибка не наносит вреда безопасности полета, если она своевременно распознана и исправлена.

Наперекор мнению далеких от авиации обывателей и недалеких летных начальников сами по себе ошибки чаще всего не страшны. Опасность заключается в несвоевременном распознании ошибки, в ее позднем исправлении и в том, что они могут накапливаться. Одна непреднамеренная ошибка может породить цепь, которая каждым своим звеном будет приближать вас к неприятностям.

Например, забыть выпустить закрылки или выпустить их не в посадочное положение и так и приземлиться – это ошибка?

Если это было сделано непреднамеренно, то фактически это ошибка. Но если разобраться, то посадка стала следствием цепи ошибок: сначала мы забыли их выпустить, потом забыли прочитать чек-лист. А если при этом еще и проигнорировали обязательно прозвучавшую систему предупреждения и приземлились с неправильным положением закрылков, то это уже не ошибка, друг мой, а нарушение.

А если не проигнорировали, а не распознали? Если не поняли?

Что ж, это тот случай, когда туши свет и сливай масло – система напрочь сломалась. С одной стороны – да, ошибка (по определению), с другой – явное нарушение, а фактически – даже не нарушение, а трагедия – потому что система подготовки авиакомпании очевидно продемонстрировала свою слабость.

Давайте разберем два реальных примера.

Пример 1

После длительного полета экипаж выполнял заход в Москве. Пилотировал второй пилот, но командиром было принято решение о выполнении автоматической посадки (мол, устали). Погода – миллион на миллион, дневные условия.

Расшифровка показала, что на высоте примерно 150 футов был произведен довыпуск закрылков в положение 30. До этого весь заход выполнялся с закрылками 15, при этом:

a) Скорость была установлена и выдерживалась как для закрылков 30.

b) Неоднократно срабатывало визуальное предупреждение о малой скорости.

c) Значение тангажа в глиссаде было в два раза более обычного.

d) Неоднократно сработала сигнализация «TOO LOW, FLAPS!»10

Все это экипажем игнорировалось (или не замечалось) длительное время.

На высоте менее 200 футов командир «проснулся», сунул рычаг закрылков в положение 30. Закрылки пошли на выпуск, самолет получил прирост сопротивления, двигатели значительно увеличили режим, дестабилизируя самолет. Тем не менее «Боинг» справился и успешно совершил автоматическую посадку.

Второй пилот был малоопытным – всего месяц пролетал самостоятельно после окончания программы ввода в строй. По характеру – спокойный, абсолютно неконфликтный парень. Командир – пилот возрастом за 40, авторитарный человек.

Экипаж не выполнил карту контрольной проверки LANDING Checklist. Необычное положение самолета в глиссаде и скорость, ныряющая в желтый сектор, пилотов тоже не насторожила. Слава конструкторам, последний рубеж – сигнализация GPWS – сработал. Пусть не с первого раза, но КВС понял, что закрылки не выпущены в посадочное положение.

Все предыдущее было цепью ошибок по причине невнимательности, усталости и – очевидно – пробелов в подготовке. Ну а далее командир допустил явное нарушение, а второй пилот постеснялся его остановить.

Достаточно было нажать кнопку TOGA и самолет выполнил бы уход на второй круг в автоматическом режиме. Это было правильным и грамотным решением.

На вопрос, почему КВС не выполнил уход на второй круг, последовал ответ: «Мы прошли ВПР11, я уже принял решение на посадку».

Пример 2

Экипаж выполнял заход в Варне в условиях грозовой деятельности. После возвращения в Москву командир позвонил руководителю и сообщил: «Что-то в Варне система не так работала, верещала, что спойлеры не вышли».

Расшифровка показала, что посадка была выполнена с непосадочным положением закрылков 25. И вещала система не о спойлерах, а ясно и громко мужским голосом объявляла все то же: «TOO LOW, FLAPS! TOO LOW, FLAPS!»

Разбирательство показало, что экипаж создал себе цейтнот, попытавшись выполнить заход с прямой с хорошим избытком высоты. Для гашения скорости они использовали положение 25 – это распространенная на 737-х практика. В спешке и запарке пилоты не выполнили карту контрольных проверок и не обратили внимание на то, что положение закрылков непосадочное. Оба пилота слышали сигнализацию, но будучи нацеленными на посадку, не придали ей значения, не сумели распознать, что означает данный сигнал системы GPWS (ошибка, основанная на знаниях).

КВС – 55 лет, инструктор. Очень большой опыт полетов на советской технике командиром и инструктором. Очень авторитарный.

Второй пилот лишь недавно ввелся в строй, до этого много лет прослужил в армии.

Существует множество методик борьбы с ошибками. Стандартные процедуры, применение карт контрольных проверок, разработка и внедрение различных систем самолета – все это направлено на минимизацию или распознание ошибок, на борьбу с их последствиями.

Во втором примере, приземлившись, экипаж пробил те самые ломтики пресловутого швейцарского сыра. То есть сумел обойти вообще все степени защиты, кроме последнего – самолет сконструирован так, что может безопасно совершить посадку и с закрылками 25 (и любым другим), благо что скорость в глиссаде была изначально завышена и экипажу, с точки зрения простого пилотирования, не пришлось делать ничего, что отличалось бы от повседневного кручения штурвалом.

Может ли такое произойти в такой овеянной героическими мифами отрасли как гражданская авиация? Увы, да. Ведь произошло же.

Что интересно, если в первом случае КВС намеренно пошел на нарушение (а второй пилот в силу своего опыта и характера не смог противостоять), то во втором примере экипаж допустил череду всего лишь… ошибок – ненамеренных отклонений. Сначала не смог качественно рассчитать и выполнить снижение, создав избыток высоты и скорости, а также дефицит времени, что привело к повышению нагрузки, почему экипаж и забыл выполнить чек-лист. Затем, когда все уже вроде устаканилось, экипаж не распознал, что ему верещит система – ошибка, основанная на знаниях. Не знал командир и того, что такой заход по определению считается нестабилизированным и требует ухода на второй круг – тоже ошибка, связанная со знанием. Второй пилот – опять же, не очень опытный, – знал, пробовал, но не смог донести до авторитарного, командира. Он еще со времен службы в армии усвоил, что командир всегда прав.

Имеет ли пилот право на такие ошибки?

Без вариантов – нет!

Такие ошибки – признак недоученности. Для авиакомпании это звоночек, причем очень громкий!

В прошлой части мы уже говорили о том, что CRM – это не демократия. Если экипаж демонстрирует подобные пробелы в знаниях, как в этом полете, и такое поведение, как КВС первого экипажа, то это однозначно говорит о том, что в системе что-то идет не так. Экипаж от полетов должен быть отстранен для доведения пилотов до соответствия, ну а большие руководители должны задуматься: как же так получилось, что данный КВС стал инструктором, и почему второй пилот продемонстрировал недостаточные технические и нетехнические навыки.

Поведение КВС в первом случае тянуло на увольнение – и он оказался бы за бортом с волчьим билетом, будь то серьезная зарубежная авиакомпания. В условиях российской душевности этот случай был ему… прощен. В качестве мер последовали лишь беседа с командиром летного отряда и лишение премии (незначительное снижение заработной платы) по совершенно другому поводу. Он продолжил работу командиром и вскоре привез еще несколько удивительных, непонятных, малообъяснимых с точки зрения разума инцидентов. И лишь потом авиакомпания смогла с ним расстаться. И то суд его дважды восстанавливал, прежде чем он после очередного (!) происшествия ушел по собственному желанию.

Что касается второго КВС – он был переведен из штатных пилотов-инструкторов в рядовые, а после очередного удивительного события был уволен по собственному желанию. В дальнейшем он немного еще полетал, затем вышел на пенсию и продолжил работать инструктором на тренажере в одном из учебных центров. Мне доводилось работать с пилотами, у которых он преподавал.

Да, CRM – не демократия. К сожалению, умеющие рычать по пустякам летные руководители, становятся «добряками», когда событие тянет на серьезный инцидент. Объяснение этому простое – за инцидент обязаны спросить с руководителя, поэтому он мотивирован не выносить подобный мусор из избы. К еще большему сожалению – увольнение не означает каких-либо качественных изменений. Во всех случаях пилоты не сделали никаких выводов, кроме того, что они молодцы, а все вокруг негодяи.

Что позволяет избегать ошибки?

Важным и отлично зарекомендовавшим себя инструментом, позволяющим на ранних стадиях минимизировать или быстро исправить возникающие в каждом полете рутинные ошибки, является соблюдение принципов CRM: Стандартизации, Коммуникации и Взаимного контроля.

Об этом мы поговорим в будущих частях.