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Ein 33-jähriger Patient mit einer fokalen Epilepsie unklarer Ätiologie mit tonischen Anfällen, nicht bewusst erlebten Anfällen mit Innehalten und fokal zu bilateral tonisch-klonischen Anfällen wurde aufgrund einer unbefriedigenden Anfallssituation bei gleichzeitig auftretenden Nebenwirkungen im Krankenhaus Mara stationär behandelt. Die Epilepsie hatte sich bei dem Patienten im 24. Lebensjahr mit einem refraktären Status bilateral tonisch-klonischer Anfälle manifestiert. MRT: Hippokampussklerose bds. als mutmaßliche Statusfolge. Bei Aufnahme wurde der Patient mit Lacosamid (450 mg/d; Serum-Nüchternspiegel 3,4 µg/ml), Levetiracetam (3.000 mg/d; 17 µg/ml) und Phenobarbital (250 mg/d; 36,3 µg/ml) behandelt. Bei nahezu täglich auftretenden Anfällen erfolgte die Umstellung von Levetiracetam auf Brivaracetam (200 mg/d), zur Minderung von Nebenwirkungen (Doppelbilder, Schwindel, Erbrechen) die Dosisreduktion von Lacosamid und Phenobarbital. In der Folge kam es zu einer seriellen Anfallshäufung und schließlich einem Status tonischer Anfälle. Linkshemisphärische Anfallsmuster traten hochfrequent (initial minütlich) auf und wurden im Video-EEG erfasst und gezählt. Der Lacosamidspiegel war währenddessen auf unter 2 µg/ml gesunken, der Phenobarbitalspiegel hatte sich nicht verändert. Auf wiederholte Gabe von Lorazepam i. v. und Lacosamid i. v. kam es lediglich zu einer leichten Abnahme der Anfallsfrequenz. Erst nach Gabe von Valproinsäure i. v. sistierte der Status. Im MRT zeigte sich korrespondierend zu den linkshemisphärischen Anfallsmustern eine kortikale DWI- und FLAIR-Hyperintensität links temporo-parietal als Ausdruck eines (post)iktualen Ödems ( Abb. 2.1).

Im Verlauf besserte sich die Anfallssituation nach erneuter Dosisanhebung des Lacosamid und des Phenobarbital. Der Patient erholte sich von dem Status ohne neurologisches Defizit, die Verträglichkeit der Medikation war bei Entlassung gut.

Das Fallbeispiel 2.1 zeigt, dass bei Menschen mit schwer behandelbaren Epilepsien und Statusneigung schon durch kleine medikamentöse Änderungen ein erneuter Status ausgelöst werden kann. Wenn es sich nicht um einen konvulsiven Status epilepticus (CSE) handelt, kann die Behandlung in Abhängigkeit von der Dauermedikation variieren (im Beispiel Einsatz von Lacosamid bei vermuteter Auslösung des Status durch den Lacosamid-Spiegelabfall).

Abb. 2.1: MRT zu Fall 1: Axiale diffusionsgewichtete Aufnahmen mit kortikalem Ödem links parietal (Dank an Friedrich Wörmann).