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Wenn der Status nach der Initialbehandlung mit Benzodiazepinen nicht sistiert, ist eine antiepileptische Schnellaufsättigung i.v. erforderlich. Dies gilt in der Regel auch nach initialer Gabe eines Benzodiazepins mit kurzer antiepileptischer Wirksamkeit (Diazepam oder Midazolam) zur Vermeidung erneut auftretender Anfälle.

In Tabelle 2.2 sind die i.v. applizierbaren AED zusammengefasst.

Tab. 2.2: Intravenös applizierbare AED

MedikamentÜbliche Initialdosis (beim Erwachsenen)Empfohlene i.v. DosierungInfusionsgeschwindigkeit

* Unter Intubationsbereitschaft

Über Jahrzehnte war Phenytoin in der Behandlung der Stufe 2 das Mittel der Wahl. Es wird auch noch in der jüngsten Version der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (dgn.org/leitlinien/2303-ll-2a-2012-status-epilepticus-im-erwachsenenalter) empfohlen (Rosenow 2012). Problematisch ist das Nebenwirkungsspektrum (Hypotonie, kardiale Arrhythmien, Gewebetoxizität). Die Gabe soll unter Kreislaufmonitoring und idealerweise über einen zentralen Venenkatheter erfolgen. Zumindest muss die Gabe über einen gesonderten, sicher liegenden und großlumigen i. v. Zugang erfolgen. Seit kurzem ist das im Vergleich zur Injektionslösung besser verträgliche Infusionskonzentrat nicht mehr verfügbar.

Die folgenden Substanzen sind Alternativen, z. B. bei Kontraindikationen gegen Phenytoin i. v.:

Levetiracetam hat ein deutlich geringeres Wechselwirkungs- und Nebenwirkungspotential. In vielen Zentren wird es in der Stufe 2 der Statusbehandlung präferiert, insbesondere bei kardial vorerkrankten Patienten. Levetiracetam ist für die Statusbehandlung zwar nicht zugelassen, in den DGN-Leitlinien wird aber Folgendes ausgeführt: »Die Datenlage zu Levetiracetam ist mittlerweile so robust, dass diese Substanz als alternatives Medikament in der 2. Therapiestufe (nach Gabe eines Benzodiazepins) in Betracht gezogen werden kann«.

Valproinsäure ist in der Statusbehandlung vergleichsweise gut verträglich, bei Lebervorschädigung, Vorliegen einer Pankreatitis oder Einnahme von Marcumar jedoch problematisch. Bei Mitochondriopathie ist Valproinsäure kontraindiziert.

Lacosamid ist für die Statusbehandlung nicht zugelassen. Es scheint vor allem bei Patienten ohne Natrium-Kanal-Blocker in der Komedikation einen guten Effekt zu haben. Bei Vorliegen eines AV-Blocks II oder III ist Lacosamid kontraindiziert.

Wichtig:

Wenn Anfälle nach Behandlung in Stufe 2 nicht sistieren, ist die Diagnose zu überprüfen und ein Status psychogener nichtepileptischer Anfälle zu erwägen ( Kap. 3).