Читать книгу Клиническая патофизиология - Коллектив авторов - Страница 33

Нарушения функций лимфатической системы происходят под влиянием самых различных патогенных факторов. Сдвиги в ЛимфС и ТГТ при различных травмирующих внешних воздействиях носят типический характер.

Влияние перегревания организма на лимфатическую систему. Воздействие повышенной внешней температуры, сопровождающееся увеличением температуры тела до 38,5 – 39,0 °C, приводит к незначительным расстройствам микроциркуляции, ТГТ и лимфососудистого транспорта. Более выраженное перегревание ведет к метаболическим и деструктивным расстройствам. Показано, что изменения ТГТ, ЛД и транспорта в лимфатических сосудах при общей гипертермии носят фазовый характер, развивающийся в три стадии: компенсации, декомпенсации и комы (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Влияние внешнего перегревания на время удаления в лимфатическую систему метки, введенной в ткани брыжейки тонкой кишки наркотизированной мыши:

1 – контроль, нормальная температура (время удаления метки принято за 100 %); 2 – 5 – сроки перегревания: 2 – 5 мин; 3 – 10 мин; 4 – 15 мин; 5 – 20 мин

Первая стадия гипертермии организма характеризуется активацией лимфообразования и транспорта лимфы.

Вторая стадия проявляется нарастающим их угнетением.

Третья стадия – развитием лимфостаза.

По мере развития недостаточности лимфатического дренажа в организме нарастают явления интоксикации.

Влияние переохлаждения организма на лимфатическую систему. Развитие гипотермии, как и гипертермии, принято делить на три стадии:

– первая стадия (компенсации) характеризуется активизацией движения интерстициальной жидкости, лимфообразования и лимфатического дренажа;

– вторая стадия (декомпенсации) – нарастающим их угнетением;

– третья стадия – развитием лимфостаза.

Длительность и выраженность первой стадии могут колебаться в широких пределах, что зависит от интенсивности холодового воздействия и реактивности организма. При глубоком наркозе, шоке, коллапсе, тяжелом отравлении эта стадия может отсутствовать. Длительность и выраженность второй стадии определяются скоростью и степенью срыва механизмов компенсации, а третьей стадии – интенсивностью охлаждения головного мозга.

Вышеотмеченный стадийный процесс характерен и для других видов патологий (переутомление, нервно-психический стресс).

Роль лимфатической системы в патогенезе воспаления. В развитии воспаления, наряду с кровеносной системой, важную, нередко решающую роль играет ЛимфС.

Альтерация. Дистрофические процессы, охватывая морфологические элементы очага воспаления, коренным образом меняют условия интерстициального гуморального транспорта, образования первичной лимфы и ее эвакуации. Основной причиной нарушения транспорта жидкости становится накопление электролитов, а также продуктов нарушенного белкового, жирового и углеводного обмена. Происходит деполимеризация белково-гликозаминогликановых комплексов, разрушение коллагеновых волокон, фибриноидное набухание, накопление рибонуклеиновой кислоты, мукоидоз. Разрушительную роль играют лизосомальные ферменты. Источником их высвобождения оказываются не только распавшиеся клетки охваченного воспалением клеточных структур органа, но и наводняющие воспаленную ткань разрушающиеся микрофаги (гранулоциты, особенно нейтрофилы, и эпителиоциты) и макрофаги (моноциты, гистиофаги).

В реакции лимфатических сосудов при воспалении важную роль играют клеточные и плазменные низко- и высокомолекулярные медиаторы воспаления, особенно гистамин, серотонин, простагландины, интерлейкины, лейкотриены, факторы системы комплемента, аденозинтрифосфорная и адениловая кислоты. Распавшиеся клетки, лежащие на поверхности выводных протоков и около них (протоки желез, бронхи, трахея, желудок, кишечник, мочевыводящие пути), могут отторгаться как в их просвет, так и в лимфатические каналы. Ведущий путь очищения очага воспаления, локализованного вдали от выводных протоков, – лимфатическое русло. На первом этапе воспаления в оттекающей от воспалительного очага лимфе увеличивается концентрация белков, липидов, липопротеидов, энзимов, гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов; в ней появляется большое количество тромбоцитов и даже эритроцитов. Поступившие в лимфу продукты перекисного окисления липидов, распада клеточно-тканевых структур, медиаторов воспаления и другие приводят к чрезвычайной токсичности лимфы.

Рис. 5.7. Скорость лимфатического дренажа при асептическом воспалении в брыжейке тонкой кишки наркотизированных белых мышей

Как видно из рис. 5.7, у контрольных животных (1) скорость лимфатического дренажа (время выведения маркера из ткани брыжейки) составляет меньше 40 мин. Центральная лимфа при ее внутривенном введении в неразведенном виде (1: 1) белым мышам с блокированной антитоксической системой не вызывала токсической реакции.

При воспалении (2) лимфатический дренаж резко замедляется. Лимфа становится токсичной: ее внутривенное введение в неразбавленном виде (1: 1) мышам с блокированной защитной системой приводит к гибели всех мышей. И только при разведении в 5 раз она убивала лишь часть получивших ее животных.

Очень скоро лимфатические пути в зоне воспаления оказываются частично разрушенными, частично парализованными или блокированными. Блокада окружающих патологический очаг лимфатических сосудов может быть охарактеризована как конфликт между интересами органа, в котором локализован патологический процесс, и интересами всего организма. Предупреждая диссеминацию патогенных микроорганизмов и продуктов распада, такая блокада защищает здоровые ткани. С другой стороны, она обусловливает их концентрирование в зоне повреждения, формируя и усиливая вторичную альтерацию.

Экссудация , вызванная альтерацией, в дальнейшем сама становится фактором инициации патологических сдвигов. Активация гликолиза и аэробного окисления, распад клеток и белков приводят к повышению содержания притягивающих и удерживающих воду мелких молекул. Повышение онкотического и осмотического давления в очаге воспаления ведет к набуханию и отеку. Особое место в развитии тканевого отека занимает муколитический энзим – гиалуронидаза. При воспалении ее количество в тканях резко возрастает. Она осуществляет гидролиз гиалуроновой кислоты – одного из полисахаридов основного вещества промежуточной ткани, что становится существенной причиной его гидратации. Воспалительный отек может сохраняться достаточно долго, чему способствует разрушение лимфатических капилляров и сосудов в очаге воспаления и их блокада в окружающих тканях.

Существенный элемент экссудации – лейкодиапедез, осуществляемый с участием находящихся в лейкоцитах протеолитических и гликолитических ферментов. Накопившиеся в огромном количестве в очаге воспаления клетки часто распадаются, усугубляя местную интоксикацию. Задерживаясь в лимфатических сосудах, принимающих лимфу от очага воспаления, распадающиеся лейкоциты расплавляют их стенки, провоцируя диссеминированный мелкоочаговый лимфотромбоз.

Пролиферация. Размножение элементов подвергнутой воспалению ткани характеризуется интенсивным синтезом в клетках РНК, ДНК, ферментов, основного вещества. Определенное место в пролиферативном процессе занимает новообразование лимфатических капилляров и сосудов. Сначала пролиферируют соединительнотканные структуры, позже – кровеносные и лимфатические капилляры, еще позже – специализированные клетки органа. Особенно выражено соединительнотканное перерождение в стазированных лимфатических сосудах в условиях хронического воспаления. Пролиферация соединительнотканных элементов опережает пролиферацию сосудов и специализированных клеток органа, требующих более благоприятных условий.

Важнейшая задача патогенетической терапии воспаления – активизация и более раннее восстановление интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа.

Роль лимфатической системы в патогенезе атеросклероза. Как известно, две трети толщины стенки артерий не имеют vasa vasorum, что определяет особую уязвимость массопереноса в этом отделе гуморального транспорта. На интерстициальном гуморальном транспорте и лимфатическом дренаже артериальной стенки лежит значительная нагрузка по продвижению и выведению липопротеидов, холестерина и различных метаболитов. Развитию атеросклероза предшествуют нарушения в системе регионарного интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа, инициирующие накопление холестерина, атерогенных липопротеидов, солей кальция и формирование бляшки. О том, что затруднение лимфоттока стимулирует развитие атеросклеротических изменений стенки аорты, артериальных сосудов и миокарда, свидетельствуют следующие экспериментальные данные (рис. 5.8).

Кроликам в пищу добавляли холестерин и ограничивали отток лимфы от этих органов (путем локальной электрокоагуляции лимфатических сосудов). Уже через 2 – 3 мес., при сравнении с интактными животными, в аорте, артериях и миокарде регистрировали существенное накопление холестерина. В условиях стимуляции лимфатического дренажа соответствующими препаратами холестерин накапливался значительно меньше. Одновременно обнаружено снижение содержания в крови свободного, эстерифицированного и общего холестерина, неэстерифицированных жирных кислот (и их комплексов с альбуминами), фосфолипидов, общих липидов и хиломикронов. Приведенные данные свидетельствуют о том, что активизация интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа в целях лечения атеросклероза патогенетически обоснована.

Рис. 5.8. Содержание холестерина (моль/л) в тканях контрольных (А) и подопытных (Б, В) кроликов. Количество холестерина в контрольной группе (А) принято за единицу;

Б – через 3 мес. холестериновой нагрузки; В – через 3 мес. холестериновой нагрузки при параллельной стимуляции лимфатического дренажа

Роль лимфатической системы в патогенезе опухолевого процесса. Лимфатическая система играет ключевую роль в ограничении распространения раковых клеток по организму и образовании в нем метастазов.

Процесс метастазирования включает три этапа.

Преимущественное проникновение клеток первичной опухоли в ЛимфС, что для организма является более благоприятным, чем их поступление в кровь.

Фиксация в лимфатическом узле и уничтожение задержанных опухолевых клеток. Если этого не происходит, то в ЛимфС образуются метастазы.

При недостаточности барьерной функции лимфатических узлов мигрирующие клетки опухоли через грудной проток попадают в кровь, разносятся по организму и могут образовывать метастазы.

В начальной стадии опухолевого процесса в регионарных лимфатических узлах возникают сдвиги, свидетельствующие о напряжении защитных функций. Происходит гиперплазия лимфоидной ткани, ретикулярных клеточных элементов, увеличивается содержание РНК.

При прогрессировании опухолевого процесса защитная функция лимфоидной ткани, лимфатических узлов постепенно снижается. На это влияют многие факторы: злокачественность первичной опухоли, количество поступающих в лимфатический узел опухолевых клеток, реактивное состояние лимфатического узла и всего организма, выраженность возрастной инволюции лимфатической системы, состояние иммунитета и др.

Защитную роль лимфатической системы при опухолевом процессе иллюстрируют следующие эксперименты. При внутривенном введении кроликам клеток асцитной карциномы все животные погибали на 20 – 26-й день. При эндолимфатическом введении погибала в те же сроки лишь половина животных. У выживших животных злокачественные клетки фиксировались в лимфатических узлах. Если через 35 дней после эндолимфатического введения опухолевых клеток удалить регионарные (к месту введения) лимфатические узлы, примерно у трети животных отдаленные метастазы не обнаруживались.

В опытах на собаках в периферический лимфатический сосуд вводили опухолевые клетки, меченные радиоактивной меткой. Когда их было немного, они практически все задерживались в лимфатических узлах. При увеличении количества вводимых клеток часть поступала с лимфой грудного протока в кровь.

Таким образом, способность лимфатических узлов задерживать опухолевые клетки зависит от количества наводняющих эти узлы злокачественных клеток. Между моментом проникновения опухолевых клеток в лимфатическую систему и моментом их прочной фиксации в лимфатических узлах проходит определенное время. Представляет потенциальную опасность их прорыв в кровь и образование отдаленных метастазов. Известно, что операция по удалению опухоли часто сопровождается усилением лимфогенной миграции опухоли. В этих условиях показаны воздействия, уменьшающие лимфатический дренаж тканей.

В экспериментах на собаках выяснено, что введение токсичного противоопухолевого препарата в лимфатическую систему (по сравнению с другими путями введения) значительно снижает его токсический эффект без уменьшения лечебного действия. Это стало основанием использовать эндолимфатический путь введения цитостатиков при лечении онкологических больных, которым из-за непереносимости приходилось отменять химиотерапию, осуществляемую обычными путями. Более того, эндолимфатическая химиотерапия позволяет при необходимости в 2 раза и более увеличить дозу противоопухолевого препарата и этим усилить его действие на клетки опухоли.

Приведено только несколько примеров патогенетической роли ЛимфС. Клинически установлено, что фактически не осталось заболеваний, при которых методы коррекции функций ЛимфС не показали своей эффективности.