Читать книгу Все об аллергии. Полный справочник - Коллектив авторов - Страница 19

Диатезы представляют собой своеобразные аномалии конституции человека, которые характеризуются патологической реакцией организма на раздражители, в том числе и физиологические.

В классификации диатезов различают:

1) геморрагические;

2) язвенные;

3) экссудативно-катаральный (ранее описан выше в главе 4).

Геморрагические диатезы составляют группу наследственных и приобретенных заболеваний, в клинической картине которых превалирует геморрагический синдром, т. е. повышенная кровоточивость, являющаяся причиной самопроизвольных или посттравматических кровоизлияний и кровотечений. Геморрагические диатезы часто встречаются в детском возрасте вследствие недостаточно развитых механизмов гемостаза, который является функциональной системой организма с комплексом клеточных и гуморальных факторов. Гемостаз направлен на остановку кровотечения и тромбирование в месте повреждения сосуда, наряду с этим нормальный гемостаз должен обеспечивать жидкое состояние циркулирующей крови. Таким образом, при возникшем кровотечении гемостаз выражается тесной взаимосвязью антикоагулянтной (свертывающей) и антифибринолитической (противосвертывающей) систем и зависит от многих факторов, в частности от количественных и качественных характеристик тромбоцитов, от исходного состояния кровеносных сосудов, от плазменных факторов крови и уровня ионизированного кальция. При кровотечениях в стенках сосудов создаются условия для их купирования путем сосудистого спазма, затем образования кровяного сгустка (тромба) с дальнейшим его лизированием (разрушением).

Исключительную роль в механизмах гемостаза играют тромбоциты, имеющие способность продуцировать тромбоцитарные факторы и образовывать так называемую «тромбоцитарную пробку» в месте, где была нарушена целостность сосудистой стенки.

Тромбоциты являются форменными элементами крови, они представляют собой безъядерные образования в виде кровяных пластинок размером 2 – 5 мкм. В основном тромбоциты располагаются вдоль сосудов, выстилая их внутреннюю стенку и обеспечивая своеобразную защиту (уплотняющую прокладку). Нормальное количество тромбоцитов в крови колеблется от 180 до 320 млрд на литр. Во время сна, после менструаций, после еды может иметь место физиологическое снижение числа тромбоцитов, которое для организма человека не представляет никакой опасности. Тромбоциты образуются из мегакариоцитов посредством эндомитоза в костном мозге, причем две трети их циркулируют в кровотоке в течение 7 – 10 дней, а одна треть – депонируются в селезенке. После старения тромбоциты удаляются фагоцитами. Уменьшение числа тромбоцитов стимулирует выработку тромбопоэтина, который, в свою очередь, активирует образование тромбоцитов. На функциональное состояние этих элементов влияют простациклин, тромбомодулин, оксид азота, тканевый активатор плазминогена.

Физиологические свойства тромбоцитов:

1) адгезивность – способны прилипать к чужеродной поверхности;

2) высокая агглютинабельность – тромбоциты склеиваются друг с другом при помощи тромбоцитарных антител;

3) фагоцитарная (поглощающая) активность;

4) амебовидная подвижность.

Необходимо отметить, что защитная функция тромбоцитов в виде выброса медиаторов воспаления и гиперкоагуляции при чрезмерной активности может превращаться в патологический процесс.

Функции тромбоцитов:

1) защитная – фагоцитарная, адгезивно-агрегационная. В результате адгезии происходит образование первичной тромбоцитарной пробки (рыхлого «белого тромба») из агглютинировавшихся (слипшихся) пластинок в зоне повреждения сосуда. Такой тромб в значительной степени препятствует кровотечению. Из склеившихся тромбоцитов при их разрушении освобождается серотонин, обладающий сосудосуживающим действием. Таким образом обеспечивается начальная фаза гемостаза.

К факторам, способствующим адгезии, относятся кальций, АДФ, фибриноген, фактор Виллебранда, обнаружение коллагеновых волокон, изменение заряда сосудистой стенки, «белый тромб» – та основа, вокруг которой происходит выпадение фибрина с дальнейшей организацией «красного тромба». Тромбоциты также участвуют в процессе превращения протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин;

2) ангиотрофическая функция состоит в том, что тромбоциты могут поддерживать нормальную структуру и функцию стенок микрососудов;

3) концентрационно-транспортная. Как было сказано выше, в тромбоцитах имеется много факторов для свертывания крови и фибринолиза. Тромбоциты также осуществляют транспорт креаторных веществ для обеспечения восстановления сохранности структур сосудистых стенок;

4) ферментативная функция выражается в наличии у тромбоцитов протеолитической (расщепляющей белки) амилолитической активности.

К биологическим механизмам гемостаза относятся:

1) внутрисосудистый механизм:

а) тромбоцитарная система;

б) система свертывания крови;

2) сосудистый механизм:

а) нервный механизм (при травме сосудов возбуждаются рецепторы, от которых идут импульсы в сосудодвигательный центр, точнее в его прессорный отдел, а затем к гладким мышцам сосудов, что обусловливает их спазм);

б) гуморальный механизм (во время травмы выделяется адреналин, в дальнейшем – серотонин, тромбоксин, простагландин, что также приводит к спазму гладких мышц сосудистых стенок, правда более продолжительному, чем при нервном механизме);

3) внесосудистый механизм (характеризуется возникновением биологических реакций со стороны тканей, которые окружают поврежденный сосуд в виде уплотнения паренхиматозного органа или сокращения мышц).

Следует отметить, что при незначительных царапинах, ссадинах и неглубоких порезах, как правило, срабатывает тромбоцитарный механизм (или микроциркуляторный), который способен самостоятельно прекратить кровотечение.

Этот механизм состоит из следующих процессов.

1. Рецепторный спазм поврежденных сосудов (приводит с помощью сосудосуживающих веществ (адреналина, серотонина и т. д.) лишь к временной остановке кровотечения или к его уменьшению).

2. Адгезия тромбоцитов (происходит в течение 3 – 10 с в виде прилипания отрицательно заряженных тромбоцитов к поврежденным участкам сосудов, которые заряжены положительно).

3. Обратимая агрегация, когда образуется рыхлая тромбоцитарная пробка.

4. Необратимая агрегация (в этом случае тромбоцитарная пробка непроницаема для плазмы крови. Имеет место так называемый «вязкий метаморфоз», обусловленный активацией тромбина, изменяющий структуру тромбоцитов (разрушается их мембрана и освобождаются тромбоцитарные факторы в кровь). Например, выделение из тромбоцитов фактора Р3 (тромбопластического) обусловливает образование тромбоцитарной протромбиназы и начало коагуляции.

5. Ретракция тромба (его уплотнение за счет тромбопластического фактора Р6).

Таким образом, говоря о гемостазе, мы имеем в виду основные три фактора: свертывающую систему, состояние сосудистой стенки и состав тромбоцитов. Свертывающая (коагуляционная) система представляет собой вещества, находящиеся в плазме и тромбоцитах.

К плазменным факторам относятся:

Фактор I. Фибриноген – является исходным материалом для фибрина. Фибрин – это основа кровяного сгустка. Фибриноген синтезируется в печени. Это самый крупномолекулярный плазменный белок.

Фактор II. Протромбин – вещество гликопротеидовой природы, также образуется в печени при участии витамина К. Протромбин – это предшественник тромбина, находящийся в неактивной форме. Тромбин является ферментом, который превращает фибриноген в фибрин.

Фактор III. Тромбопластин – способствует превращению протромбина в тромбин. Тромбопластины бывают двух видов:

1) тканевый (обеспечивает гемостаз при больших размозженных ранах);

2) кровяной (с его помощью образуется внутрисосудистый тромб).

Тканевый тромбопластин – это фосфолипид, входящий в состав мембраны эндотелия сосудов и всех клеток, особенно его много в легких, предстательной железе, матке. Фактор III относится к внешней системе гемостаза, где он образует комплекс с фактором VII (проконвертином). Энзимоподобное действие этого комплекса при активном участии кальция обусловливает превращение фактора X в фактор Ха.

Фактор IV. Кальций играет важную роль в образовании и активации кровяного тромбопластина, а также способствует уплотнению сосудистой стенки. Кальций присутствует в крови частично в виде ионов, частично в комплексе с белками плазмы. В свертывании крови принимает участие кальций только в ионной форме.

Фактор V. Проакцелерин – ускоритель реакции превращения протромбина.

Фактор VI. Акцелерин – фермент, который ускоряет образование кровяного тромбопластина.

Фактор VII. Проконвертин – синтезируется в печени при участии витамина К, являясь неактивной стадией фермента конвертина, который ускоряет образование тканевого тромбопластина и превращение протромбина в тромбин.

Фактор VIII. Антигемофильный глобулин – нужен для образования кровяного тромбопластина.

Фактор IX. Антигемофильный глобулин В. Катализирует процессы свертывания. Это фактор Кристмаса. Синтезируется в печени в присутствии витамина К.

Фактор X. Фактор Стюарта – Прауэра. Образует кровяной тромбопластин.

Фактор XI. Фактор Розенталя. Является плазменным предшественником тромбопластина.

Фактор XII. Фактор Хагемана. Это фактор «контакта», он активируется при контакте с поврежденным участком сосуда.

Фактор XIII. Фибринстабилизирующий фактор. Фибриназа синтезируется в печени и полностью потребляется в процессе свертывания.

Система свертывания крови представляет собой совокупность органов, синтезирующих и утилизирующих факторы свертывания и фибринолиза. Механизм коагуляции был из-

учен Шмидтом в 1861 г. Общепризнанной считается трехфазность процесса.

Первая фаза. Образование активного тромбопластина. Начинается с момента контакта крови с раневой поверхностью, когда из тканевых клеток и тромбоцитов высвобождаются липопротеиды. Кровяной тромбопластин играет определяющую роль во внутренней системе коагуляции, а тканевый – во внешней системе свертывания. Также образуется активный фактор Ха в присутствии ионов кальция.

Вторая фаза. Образование тромбина. В эту фазу происходит расщепление молекулы протромбина до тромбина при участии тромбоцитарного акцелератора.

Третья фаза. Образование фибрина. Переход фибриногена в фибрин осуществляется в три этапа.

1 этап: ферментативный, когда под воздействием тромбина из фибриногена образуется золеподобный фибрин – мономер.

2 этап: физико-химический, под влиянием ионов кальция происходит полимеризация фибрина-мономера в фибрин-полимер (или растворимый фибрин «S»).

3 этап: ферментативный. При участии VIII фактора и фибриназы тканей, тромбоцитов цементируются связи в фиб рине-полимере и образуется нерастворимый фибрин «I», устойчивый к фибринолизу.

Необходимо отметить, что 1 и 2 фазы коагуляции протекают в течение 2 – 5 мин, а 3 фаза – 10 – 15 с. Процесс заканчивается образованием фибрина, нити которого в дальнейшем укорачиваются, отжимается жидкость из сгустка, он становится меньших размеров, а затем активизируются механизмы ретракции тромба и реканализации сосудов крови.

Результатом взаимодействия внешней (extrinsic) и внутренней (intrinsic) систем коагуляции является образование кровяного сгустка. В рамках сказанного необходимо подчеркнуть, что механизм энзиматического каскада свертывающей системы крови очень сложен. По сути дела, здесь нет строгой последовательности протекания процесса. И хотя на первый взгляд реакции являются цепными, при глубоком же изучении многие из них развиваются в некоторой степени параллельно.

Коагуляционная система очень динамична, и ни о какой статичности говорить не приходится.

Протеканию всех фаз свертывания крови препятствуют так называемые первичные и вторичные ингибиторы (угнетатели). В качестве первичных ингибиторов выступает прежде всего гепарин, представляющий собой кислый мукополисахарид, образующийся в печени тучными клетками соединительной ткани. Это антикоагулянт широкого спектра действия, он тормозит все три фазы свертывания. Дозируется в МЕ (международных единицах). Количество гепарина у человека составляет 4 – 9 МЕ. Одна МЕ соответствует тому количеству антикоагулянта, которое способно тормозить свертывание 1 мл крови в течение 2 ч. Для действия гепарина необходимо наличие еще одного первичного ингибитора – антитромбина III. Он образует с гепарином комплекс, имеющий очень высокую антикоагуляционную активность. При помощи данного комплекса происходит переход из неактивной формы в активную альфа-2-макроглобулинов, являющиеся также первичными ингибиторами свертывания. Сюда же относятся и антитромбопластины, вещества, препятствующие действию протромбиназы. Вторичными ингибиторами коагуляции являются сами коагуляционные вещества (фибрин, тромбин, протромбиназа и др.), которые, выполнив свою основную свертывающую функцию, начинают угнетать процессы свертывания, т. е. с момента образования кровяного сгустка в него уже заранее заложено начало его гибели. Фибринолитическая (декоагуляционная) система является антиподом системе свертывания. Она функционирует с целью поддержания жидкого состояния крови, расщепления фибрина на растворимые пептиды, восстановления просвета сосудов, закупоренных сгустками (реканализация). Компонентами фибринолиза является фермент плазмин, находящийся в неактивном состоянии в виде плазминогена (профибринолизин). Синтезируется в гранулах созревающих эозинофилов костного мозга. Фибринолизин (плазмин) относится к бета-глобулиновой фракции, он расщепляет и фибрин, и фибриноген. Имеет строго локальное действие, т. е. только там, где есть фибрин.

Активаторами фибринолиза являются следующие группы веществ.

1. Плазменные:

1) физиологические (трипсин, фосфатазы и др.), которые находятся в активном состоянии в плазме крови. Это прямые активаторы;

2) непрямые активаторы присутствуют в плазме в неактивной форме. Для их активации необходимы лизокиназы и XII плазменный фактор;

3) бактерицидные активаторы (для растворения сгустка некоторые микроорганизмы начинают вырабатывать ферменты, например стрептоминазу, стафилокиназу и др.).

2. Тканевые активаторы: обладают очень высокой активностью, действуя только местно, имеют тесную взаимосвязь с белковыми структурами тканей. Таких веществ много в сосудистой стенке, щитовидной железе, легких, предстательной железе. Выходят из поврежденных тканей.

К ингибиторам фибринолиза относится группа антиплазминов двух видов. Одна группа препятствует образованию плазмина, другая – его активации (Е-аминокапроновая кислота, контрикал и другие). Относятся к альфа-глобулиновой фракции, синтезируются в печени.

Фазы фибринолиза

Первая фаза: образование кровяного активатора плазминогена. Кровяной проактиватор под влиянием тканевых лизокиназ, антилизокиназ и XII плазменного фактора превращается в кровяной активатор.

Вторая фаза: переход плазминогена в плазмин. Процесс происходит при участии множества факторов (кровяного активатора, тканевого активатора, урокиназы, щелочной и кислой фосфотазы, трипсина, XII фактора, комплемента С1).

Третья фаза: расщепление фибрина с помощью плазмина и антиплазмина до пептидов и аминокислот.

Существует так называемый неферментативный фибринолиз, в результате которого фибрин из фибриллярной формы превращается в глобулярную. Такой фибринолиз представлен комплексами гепарина с различными веществами, в частности: «гепарин + тромбопластин», «гепарин + тромбин», «гепарин + XIII фактор», «гепарин + факторы системы фибринолиза», «гепарин + адреналин», «гепарин + инсулин» и т. д.

Необходимо отметить, что данные комплексы обладают высокой активностью. Они вызывают не лизис (расщепление) фибрина, а изменение его структуры. В основном неферментативный фибринолиз направлен на растворимый фибрин (фибрин S) и действует до того, как начнет функционировать фибринстабилизирующий XIII плазменный фактор.

Особое значение имеет тот факт, что коагуляционная и фибринолитическая системы находятся в состоянии подвижного равновесия, изменяющегося под влиянием различных физиологических и патологических моментов.

Исключительную роль, например, играет кининовая система и ее связь с системой свертывания крови. Основными кининами являются брадикинин, каледин, колимедин, метилэтил брадикинин. Они обладают активностью и строго локальным действием в организме. В целом система кининов направлена на снятие спазма кровеносных сосудов и восстановление кровотока. Компоненты кининовой системы вызывают снижение тонуса сосудистой стенки, тем самым понижая давление крови, регулируют частоту сердечных сокращений и коронарный кровоток сердца. Участвуют в регуляции водно-солевого обмена и системы ренин-ангиотензин. Наряду с этим кинины повышают проницаемость сосудистой стенки и способствуют развитию воспалительных реакций. Активаторами кининовой системы являются каллекреин (неактивная форма прокаллекреин переходит в активную при помощи XII плазменного фактора). Кининазы ингибируют (подавляют) процессы кининовой системы. Таким образом, за счет XII фактора осуществляется связь системы коагуляции и кининовых реакций, вследствие чего обеспечивается нормальное жидкое состояние крови, образование при травме нитей фибрина и при остановке кровотечения – растворение сгустка.

Как было уже отмечено, системы свертывания и фибринолиза находятся в адекватном равновесии, что обеспечивает способность организма сохранять постоянство физико-химических свойств внутренней среды (гомеостаза). Внутренняя среда организма представляет собой комплекс жидкостей – крови, лимфы, ликвора, она ограждена от окружающей среды внешними (кожа, слизистые) и внутренними (тканевая жидкость) барьерами. Гомеостаз – состояние относительное, так как нет в мире ничего абсолютно постоянного и статичного. Гомео стаз выражается в биологических константах – относительно устойчивых количественных показателях, характеризующих нормальную жизнедеятельность организма (например, температура тела, осмотическое давление крови и тканевой жидкости, содержание белков, сахара и т. д.). Биологические константы могут быть:

1) жесткие, когда их малейшие отклонения от нормальных значений вызывают серьезные последствия (рН крови = 7,34 – 7,36, при понижении кислотности наблюдается сдвиг внутренней среды организма в кислую сторону, развивается ацидоз, при повышении кислотности – в щелочную сторону – алкалоз. И то, и другое состояние требует врачебного вмешательства во избежание необратимых изменений в тканях и органах;

2) пластические константы характеризуются тем, что даже при их значительном отклонении от нормы не наблюдаются какие-либо серьезные нарушения в жизнедеятельности организма человека. В данном случае эффективно срабатывают саморегулятивные механизмы внутренней среды – гомеостатические реакции, имеющие прежде всего приспособительный характер.

Приведем пример. В норме у человека в крови содержится примерно от 3,3 до 5,5 ммоль/л глюкозы. При снижении уровня глюкозы (например, при длительном голодании) организм реагирует следующим образом: возбуждается симптоматическая система, вследствие чего из мозгового вещества надпочечников выбрасывается большое количество адреналина, поступающего с кровью в печень. Там происходит повышенный синтез и активация ферментов, способных расщепить гликоген до глюкозы, которая поступит в кровь, достигнув органов, сильно нуждающихся в глюкозе (головной мозг, сердце, почки). Кровь является универсальной внутренней средой организма. Ланг дал следующее определение системы крови: это кровь и органы, принимающие участие в образовании и разрушении ее клеток вместе с механизмами регуляции. Он включил в систему крови:

1) периферическую кровь;

2) циркулирующую по сосудам кровь;

3) органы кроветворения;

4) органы разрушения крови;

5) нейрогуморальную регуляцию гомеостаза.

Особенности крови заключаются в ее высокой динамичности, выраженной в постоянном изменении ее состава.

Все форменные элементы образуются за пределами кровеносной системы. Кровь функционирует по системе замкнутых сосудов.

Функции крови

1. Транспортная – переносятся питательные вещества, гормоны, медиаторы, ферменты и т. д.

2. Дыхательная – гемоглобин эритроцитов переносит кислород к тканям и органам и углекислый газ от них к легким.

3. Питательная – перенос питательных веществ от органов пищеварения к тканям.

4. Защитная – способность свертывания, содержит антитела, пропердин и т. д.

5. Регуляторная – через центральную нервную систему рефлекторно или гуморально при помощи гормонов, солей, ионов водорода и др.

6. Экскреторная – выделительная, транспорт и выведение шлаков из организма.

7. Буферная.

Принято считать, что количество крови человека составляет 1/13 массы его тела, т. е. примерно 5 – 6 л. Надо отметить, что определенная часть крови находится в кровеносном русле, в так называемых депо (печени, селезенке).

Кровь обладает:

1) суспензионными свойствами, так как в ней находятся во взвешенном состоянии форменные элементы крови, грубодисперсные и мелкодисперсные белки;

2) коллоидными свойствами за счет содержания в крови белковых структур, способствующих задержке жидкой части крови в сосудистом русле, обеспечивая тем самым онкотическое давление крови;

3) электролитными свойствами. В связи с присутствующими в крови электролитами, которые обусловливают осмотическое давление и кислотность крови.

В результате исследований обнаружено, что кровь человека на 55 – 60% состоит из плазмы и на 40 – 45% из форменных элементов. К форменным элементам относятся эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, лимфоциты. Процентное соотношение плазмы и форменных элементов – это гематокритное число, которое у мужчин составляет 47 ± 7, а у женщин – 42 ± 5.

Плазма представляет собой водно-солевой раствор белков из воды 90% и 10% сухого остатка: неорганического (фосфаты, хлориды) и органического (белки, ферменты, гормоны, витамины).

Белки плазмы крови составляют 7 – 8%, при этом на альбумины приходится 4,5%, на глобулины – 2 – 3%, на фибриноген – 0,2 – 0,4%. Белковый коэффициент характеризуется отношением альбуминов к глобулинам и составляет 2 : 1 (1,7). Альбумины обеспечивают суспензионные свойства крови, коллоидно-онкотическое давление, обладают пластической и транспортной функцией. Глобулины играют важную роль в системе свертывания крови, входят в комплексы металлов (церуплазмин – Cu2+, трансферрин – Fe+3). При заболеваниях сердца, почек и других патологиях в крови обнаруживаются С-реактивный белок, относящийся к глобулиновой фракции и имеющий важное диагностическое значение.

Различные травмы в большинстве случаев вызывают кровотечения, обусловленные нарушением целостности кровеносных сосудов, которые рефлекторно начинают сокращаться, вызывая ослабление кровотечения и застой тока крови. Спазму сосудов помогают активные субстанции тромбоцитов в виде адреналина, серотонина и норадреналина. В месте, где наблюдается повреждение, тромбоциты образуют «пробку» в результате адгезии, агрегации и вискозитентной метаморфозы. Быстро активируется внешняя система свертывания при участии V, VII, X факторов плазмы. Внутренняя система гемостаза начинает активироваться в связи с активацией фактора контакта (XII) и запуском каскадных реакций с образованием активных XIIa, XIa, IXa, VIIIa плазменных факторов. Результатом объединения внешней и внутренней систем будет появление тромбина, который способен протеолизировать молекулу фибриногена, превращая его в фибрин. Фибриновая структура сгустка создается путем синтеза и полимеризации и стабилизируется при помощи VIII фактора. Через несколько дней в процесс включается система фибринолиза, в результате чего происходит восстановление проходимости кровеносного сосуда (реканализация).

Геморрагические диатезы классифицируются по нарушению основных факторов гемостаза

I. Обусловленные изменениями тромбоцитопоэза (или тромбоцитопатии, тромбоцитопении, тромбоцитемии).

1. Геморрагическая тромбоцитемия.

2. Тромбоцитастения Глануманна.

3. Болезнь Верльгофа (иммунная идеопатическая).

4. Тромбогемолитическая и тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковицы).

5. Симптоматические тромбоцитопении (радиационные, медикаментозные, инфекционные, токсические, при лейкозах, аплазии и карциноматозе костного мозга).

II. Обусловленные поражения сосудистой системы (вазопатии).

1. Болезнь Виллебранда (антигенмофилия).

2. Болезнь Рондю – Ослера (геморрагические телеангиэктазии).

3. Болезнь Шенлейн – Геноха (геморрагический васкулит).

4. С-авитаминоз (скорбут).

5. Дизовариальная пурпура (геморрагическая метропатия).

6. Геморрагическая пурпура (токсическая, инфекционная, нейровегетативная, трофическая).

III. Обусловленные нарушением системы свертывания (коагулопатии).

1. Гемофилия А, В, С.

2. Гипофибриногенемия (приобретенная и врожденная).

3. Гипопротромбинемия при поражении печени, механической желтухе, дикумариновая.

4. Гипопроконвертинемия (нарушение тромбинообразования).

Схема нормального процесса свертывания крови лежит в основе рабочей классификации геморрагических диатезов, где заболевания классифицированы соответственно фазам коагуляции. Расстройства первой фазы характеризуются качественной и количественной недостаточностью тромбоцитов, болезнью Виллебранда, дефицитом плазменных компонентов тромбопластинообразования. Нарушением второй фазы свертывания обусловлены дефициты плазменных компонентов тромбинообразования – фактора II. Наличие ингибиторов к факторам II, V, VII, X и антагонистов тромбинообразования также ведут к нарушению второй коагуляционной фазы. Нарушение III фазы свертывания обусловливают коагулопатии потребления, ускоренный фибринолиз, диссеминирвоанное внутрисосудистое свертывание, дефицит плазменных компонентов фибринообразования. Особую диагностическую и клиниче скую значимость имеет определение типа кровоточивости.

В настоящее время выделяют следующие синдромы:

1. Петехиально-пятнистый (синячковый) характеризуется спонтанным появлением, в большинстве случаев в ночное время, несимметричных кровоизлияний в слизистые и кожу. Могут наблюдаться микрогематурия (кровь в моче), периодические кровотечения из носа, длительные кровотечения после небольших хирургических вмешательств (удаление зуба, тонзилэктомии и т. д.), у женщин умеренные менструальные кровотечения. При данном синдроме кровоизлияния в кожу безболезненны, гематомы отсутствуют. Петехиально-пятнистый синдром наблюдается при всех видах тромбоцитопатий, тромбоцитопений, дисфибриногении и гипофибриногении.

2. Гематомный тип геморрагий. Имеет место при гемофилии, когда нарушен внутренний механизм свертывания крови. Характеризуется длительными кровотечениями из ран, массивными, глубокими, болезненными кровоизлияниями в суставы, мягкие ткани, под апоневрозы, фасции, серозные оболочки, забрюшинную и подкожную клетчатку.

3. Микроциркуляторный тип кровотечений возникает вследствие нарушения тромбоцитарного звена гемостаза, в частности дисфункции тромбоцитов со снижением активности антигемофильного глобулина (болезнь Виллебранда). Преимущественно имеет место петехиально-пятнистая кровоточивость. Такой синдром еще называют синячково-гематомным или смешанным. Характерен также при ДВС-синдроме, дефиците факторов протромбинового комплекса и XIII фактора, при передозировке тромболитиков и антикоагулянтов, наличии в организме иммунных ингибиторов XIII и IV факторов плазмы.

4. Ангиоматозный тип геморрагии наблюдается при ангиомах, артерио-венозных шунтах, телеангиэктазии (например, болезнь Рандю – Ослера). Кровотечения строго локализованы, носят упорный характер.

5. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости обусловлен аллергическими и инфекционными васкулитами и характеризуется наличием геморрагической или эритематозной сыпи на коже в сочетании с кишечным кровотечением. Кожные высыпания нецветущие, симметричные. Такой тип геморрагии наблюдается, например, при болезни Шейнлейн – Геноха.

Болезни системы гемостаза (гемостазиопатии) по своему происхождению делятся на наследственные (врожденные) и приобретенные. Врожденные патологии гемостаза характеризуются, как правило, нарушением одного из компонентов системы свертывания крови и тромбоцитопатиями. Дефект гемостаза сохраняется всю жизнь, терапевтическими воздействиями может быть устранен, но только временно. Приобретенные геморрагические диатезы развиваются на фоне какого-либо основного заболевания и проявляются не одним нарушением гемостаза.

Гемостазиопатии разделяют.

1. По клиническим формам:

1) геморрагические;

2) тромбогеморрагические (ДВС, ДНК);

3) тромбофилические (тромбофилии).

2. По этиологическим формам:

1) врожденные;

2) приобретенные.

3. По патогенетическим формам:

1) тромбоцитоз и тромбоцитемия;

2) парапротеинемическая тромбофилия;

3) наличие люпус-антикоагулянта;

4) патология синтеза и (или) освобождения простациклина из эндотелия;

5) комбинированные дефекты в противосверытвающем механизме;

6) полиглобулическая тромбофилия;

7) дефицит тканевого или сосудистого активатора плазминогена;

8) избыток антиплазминов;

9) гипоальфа-2-макроглобулинемия;

10 ) диспроконвертинемия;

11 ) повышение уровня фактора Виллебранда, VIII:C;

12) тромбофилическая тромбоцитопатия (функциональные и структурные нарушения мембраны тромбоцитов);

13 ) гиперпродукция фактора Виллебранда;

14 ) нарушение взаимодействия тромбоцитов и эндотелия;

15 ) дефицит АТ-III;

16 ) дефицит экзогенного гепарина;

17 ) дефект молекулы АТ-III;

18 ) дефицит плазминогена;

19 ) дисфибриногенемия;

20 ) неполноценность плазминогена (дисплазминогенемия);

21 ) дефицит или аномалия молекулы фактора Фитцжеральда, Флетгера или Хагемана;

22 ) дефицит протеина S;

23 ) дефицит протеина С.

Адекватное взаимодействие тромбоцитов и факторов коагуляции при неповрежденной сосудистой стенке обеспечивает поддержание гемостаза.

Установление диагноза с максимально возможной достоверностью требует правильной оценки состояния системы свертывания крови. Для выявления нарушения со стороны всех ее компонентов необходим набор лабораторных методов и знание основных параметров гемостаза. При исследовании тромбоцитов учитывается множество показателей.

Приведем примеры некоторых с соответствующими нормальными величинами.

1. Спонтанная агрегация тромбоцитов – ниже 15%.

2. Ретенция тромбоцитов в ранке по Борхгривенку – 25 – 60% к концу второй минуты.

3. Агрегация тромбоцитов при стимуляции – 55 – 195% (по В. П. Балуде).

4. Ретенция (адгезивность) тромбоцитов при контакте со стеклом – 25 – 55%.

5. Электрофоретическая подвижность тромбоцитов – 0,84 – 1,42 мкмоль·см–1·В·с–1.

6. Суммарный индекс агрегации тромбоцитов (по В. Г. Лычевой):

1) воздействие АДФ – 53,1 – 93,1%;

2) воздействие тромбином – 52,6 – 93,4%;

3) воздействие коллагеном – 62,7 – 87,9%;

4) воздействие ристомицином – 48,1 – 91,7%.

7. Микрометод определения агрегации тромбоцитов в цельной крови (по В. П. Балуде):

1) степень агрегации через 1 мин – 50 ± 3%;

2) максимальная степень агрегации – 66 ± 3%;

3) время наступления максимальной степени агрегации – 3 – 6 мин;

4) время начала дезагрегации – 10 мин;

5) степень дезагрегации через 25 мин – 53%.

Необходимо отметить, что ретенция тромбоцитов снижена при нарушении их адгезивно-агрегационной функ ции (тромбоастении Гланумана, болезнь Виллебранда, макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара – Сулье, эссенциальная атромбоцитопения, уремии, лейкозы, парциальные тромбоцитопатии). Повышенная агрегация тромбоцитов может наблюдаться при сахарном диабете, атеросклерозе, нарушении мозгового и коронарного кровообращения, ДВС-синдроме, гиперлипопротеинемии). Повышение электрофоретической подвижности тромбоцитов свидетельствует об усиленной их агрегации, а снижение этого показателя говорит о ранних нарушениях гемостатических функций тромбоцитов.

К исследованиям первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза относятся:

1) манжеточная проба Кончаловского – Румпеля – Лееде (в норме при слабоположительной реакции должно быть 10 – 20 петехий, при положительной – 20 – 30 петехий, при резко положительной – более 30 петехий);

2) время кровотечения (по Дуке) – 2 – 4 мин;

3) тест толерантности к аспирину по Квику (в норме время кровотечения либо не изменяется, либо изменяется не более чем в полтора раза);

4) баночная проба по А. И. Нестеровой (появление петехий при 197 ± 7 мм рт. ст.).

Манжеточная и баночная пробы имеют завышенные показатели при передозировке антикоагулянтов, дефиците протромбинового комплекса, ДВС-синдроме, любых тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, тяжелых инфекциях (сепсис, сыпной тиф), гиповитаминозе С, эндокринных сдвигах, тромбогеморрагических синдромах.

Увеличение показателей времени кровотечения может говорить о болезни Виллебранда, гипергепаринемии, тяжелых тромбогеморрагических синдромах. Увеличение времени после приема аспирина свидетельствует о наличии коагулопатий, гемофилии А и В или может быть после лечения больного салицилатами.

Существует множество тестов, с помощью которых исследуются тромбин и протромбиназа, а именно:

1) время свертывания крови, определяемое однопробирочным методом (в норме 5 – 10 мин);

2) время свертывания нестабилизированной крови (по Ли и Уайту) – 8 – 12 мин;

3) активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время – АЧТВ 35 – 50 с;

4) силиконовое время свертывания плазмы – 200 – 260 с;

5) АВР – активированное время рекальцификации (каолиновое время) – 50 – 70 с;

6) ЧТВ – парциальное тромбопластиновое время (рефалиновое) – 60 – 70 с;

7) время рекальцификации плазмы – 60 – 120 с;

8) толерантность плазмы к гепарину – 9 – 13 мин. Если АЧТВ свыше 60 с, проводятся так называемые коррекционно-ингибиторные пробы: определение индекса диапазона контактной активации (ИДКА):

а) ИДКА = (силиконовое время – каолиновое время)/силиконовое время x 100%; (в норме 65 ± 10);

б) индекс тромбоцитарной активации процесса свертывания (ИТА в норме – 24 ± 4);

в) суммарный индекс гиперкоагуляции (1,5 ± 0,2);

9) тест образования тромбина – 10 – 20 сек;

10) п отребление протромбина за 30 мин по В. П. Балуде – 52 ± 6%.

Повышенное время свертывания может быть при дефиците одного или нескольких плазменных факторов (XII, XI, IX, VIII), фибриногена или избытке в крови антикоагулянтов.

Дефицит всех факторов (кроме VII, VIII), гепаринизация, глубокая тромбоцитопения могут проявляться повышенным временем рекальцификации. Повышение кефалинового и каолинового времени свидетельствует о дефиците факторов XII, XI, IX, VIII, при этом также завышен индекс диапазона контактной активации. При гиперкоагуляционном сдвиге этот индекс снижен. Снижение показателей потребления протромбина может говорить о тяжелых формах гемофилии А и В, дефиците факторов X, V, II и антикоагулянтной терапии.

Факторы свертывания крови:

– фактор I (фибриноген) – 2,0 – 4,0 г/л;

– фактор II (протромбин) – 0,5 – 1,5 нЕд/л;

– фактор IV (кальций) – 2,0 – 2,5 ммоль/л;

– фактор V (проакцелфин) – 0,5·2,0 нЕд/л;

– фактор VII (проконвертин) – 0,05 г/л;

– фактор VIII (антигемофильный глобулин) – 0,03 – 0,05 г/л;

– фактор IX (Кристмас-фактор) – 60 – 140 %;

– фактор X (Стюарт – Прауэр-фактор) – 60 – 130%;

– фактор XI (плазменный предшественник тромбопластина) – 65 – 135%;

– фактор XII (фактор Хагемана) – 65 – 150%;

– фактор XIII (фибринстабилизирущий фактор, фибриназа) – 0,019 г/л.

Для остановки кровотечения минимальный уровень должен быть 20 – 50 ЕД/л или 1 – 2% от значений, полученных при исследовании донорской крови. Лизис кровяного сгустка по В. П. Балуде и Ж. Н. Руказенковой – 55 – 85 с.

При помощи лабораторных методов проводится исследование ретракции кровяного сгустка, в частности:

1) скорости и степени ретракции сгустка по Токантинсу – 78,1% в норме;

2) определение ретракции кровяного сгустка в пробирке по В. П. Маляровскому – 48 – 64%;

3) одновременное определение ретракции, спонтанного фибринолиза и гемостатических свойств сгустка (по В. А. Бандарину):

а) фибрин крови – 768 ± 16 г/дл;

б) спонтанный фибринолиз – 215 ± 35 г/дл;

в) начало ретракции – 370 ± 5 с;

г) ретракция – 77 ± 0,5%;

д) объем кровяного сгустка – 43 ± 0,3 мл;

е) общий гемостатический показатель – 27 ± 0,54 мг/дл/мл;

ж) доступность фактора III тромбоцитов – 40 – 98%;

з) высвобождение фактора IV тромбоцитов – 40 – 85%;

и) определение фактора Виллебранда – 80 – 120%.

Выявлено, что при острых тромбозах, ДВС-синдроме и повреждениях эндотелия фактор Виллебранда повышен. При болезни Виллебранда отмечается снижение значений этого фактора. Пониженные показатели ретракции кровяного сгустка могут сопровождать эритремию, тромбоцитопению, глобулинемию.

При диспротромбинемии и гипопротромбинемии, механической желтухе, кишечном дисбактериозе отмечается повышение показателей протромбинового комплекса (в норме протромбиновое время составляет 12 – 18 с, протромбиновый индекс – 90 – 105%).

Гипофибриногенемия, молекулярные аномалии фибриногена сопровождаются повышением тромбинового времени свертывания (в норме 12 – 17 с). При ДВС-синдроме, гипергепаринемии отмечается снижение значений тромбинового времени. При исследвании конечного этапа свертывания крови также определяют рептилазное время плазмы (в норме 28 – 32 с) и фибриноген по Рутбергу (8 – 14 г/л).

К исследованию основных физиологических антикоагулянтов относятся антитромбопластиновая активность сыворотки крови по В. В. Черной (в норме 100 ± 10%), толерантность плазмы к протаминсульфату составляет 7 – 9 с.

При дифференциальной диагностике используют клинические методы исследования:

1. Определение резистентности (сопротивляемости) капилляров. На кожу исследуемого накладывают присасывающую банку. Если в этом месте появляются точечные кровоизлияния, то проба считается положительной.

2. Симптом Румпеля – Лееде – Кончаловского. На плечо накладывается широкий эластичный бинт. За положительный результат считают возникновение точечных кровоизлияний на предплечье или локтевом сгибе по прошествии 5 мин (с того момента, как был наложен бинт). Положительный симптом Румпеля – Лееде – Кончаловского указывает на сосудистый фактор, обусловленный нарушением тромбоцитарной функции.

3. Симптом щипка Юнге по своему значению аналогичен симптому Румпеля – Лееде – Кончаловского. Симптом считается положительным при появлении точечных кровоизлияний, если ущипнуть кожу больного под ключицей.

4. Определение времени кровотечения по Дуке, когда на мочку уха пациента наносят ранку иглой Франка с выдвинутым на 4 мм стилетом. В норме кровотечение продолжается в течение 1 – 2 мин. Многие геморрагические диатезы, особенно связанные с нарушением функции тромбоцитов, сопровождаются удлиненным временем кровотечения.

Таким образом, для выявления патогенеза геморрагических диатезов в каждом определенном случае необходимо определение тестов, соответствующих клиническим показаниям.

Самыми значимыми являются: длительность кровотечения, свертываемость крови, ретракция кровяного сгустка, количество тромбоцитов, резистентность капилляров, протромбиновый индекс.

Как правило, вазопатии характеризуют баночная проба, определение резистентности капилляров, симптомы Хигута, а длительность кровотечения, ретракция сгустка и определение количества кровяных пластинок дают представление о тромбоцитопатиях.

Определение протромбинового индекса (времени) помогает судить об активности отдельных фаз свертывания крови.