Читать книгу Все об аллергии. Полный справочник - Коллектив авторов - Страница 20

Гемофилия является ярким примером геморрагических диатезов, обусловленных нарушением системы свертывания крови. В основе патогенеза гемофилии лежит нарушение первой фазы коагуляции вследствие отсутствия в плазме неактивной тромбокиназы (тромбопластиногена) и невозможности в дальнейшем правильного образования тромбопластина, необходимого для быстрого свертывания крови в момент кровотечения или травмы. Гемофилия относится к наследственным коагулопатиям, генетически обусловленным снижением или извращением плазменных компонентов гемостаза. Это заболевание передается по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Болеют только мужчины, женщины являются только латентными (скрытыми) носителями дефектного гена, кодирующего синтез белков, отвечающих за коагуляцию: VIII:K и VIII:KAг, VIIIФВ. Ген VIII:K самый крупный ген из всех известных генов человека, состоит из 186 оснований, синтез происходит в лимфоцитах.

В 1980 г. Э. Тадденхемом был выделен VIII фактор человека в чистом виде, состоящий из VIII:К, VIII:КАг, VIII:ФВ. Плазменный VIII фактор является крупномолекулярным белком с массой 19 000 – 24 000 дальтон.

Субъединица VIII:ФВ способствует агрегации тромбоцитов с ристоцетином и их адгезии к поврежденной сосудистой стенке. Синтез VIII:ФВ протекает в эндотелии сосудов. Необходимо отметить, что ген, кодирующий синтез VIII:ФВ, локализован на двенадцатой хромосоме, а ген, отвечающий за кодирование VIII:K VIII:AKг – на Х-хромосоме.

Все дочери больного гемофилией являются кондукторами (т. е. носителями) этого заболевания. Вероятность рождения от таких матерей мальчика, больного гемофилией, составляет 1 : 4 (т. е. у 50% сыновей). Здоровые сыновья не передают болезнь детям. У женщин-носителей в крови при исследованиях имеет место умеренное снижение уровня VIII и XI факторов, кровоточивость, как правило, возникает только при больших хирургических вмешательствах. Редко встречаются «симптоматические носители гемофильного гена» (женщины, которые имеют легкую склонность к кровоточивости). Истинная гемофилия у женщин может быть:

1) следствием того, что мать являлась носителем гемофильного гена, а отец был болен гемофилией;

2) следствием тестикулярной феминизации женщины;

3) если женщина-носитель гемофильного гена имеет синдром Тернера (ХО) или спонтанную мутацию в Х-хромосоме отца.

Известно много случаев гемофилии, не обусловленных вышеуказанными причинами. Такие гемофилии возникают в связи с мутациями в сперматогенезе.

Гемофилии бывают трех типов:

1) гемофилия А (дефицит фактора VIII);

2) гемофилия В (дефицит фактора IX);

3) гемофилия С (дефицит фактора X).

Гемофилия А – самое распространенное заболевание из группы коагулопатий, оно обусловлено генетически деформированным синтезом молекулы фактора VIII, которая приобретает аномальную структуру и извращение функции. Все эти факторы обусловливают клинику заболевания, ведущим симптомом в которой является постоянная тенденция к кровотечениям (склонность). Тяжесть спонтанных кровотечений находится в прямой зависимости от процентного содержания VIII фактора:

1) полное отсутствие VIII фактора (менее 1% от нормального) приводит к тяжелым кровотечениям, гемартрозам с возможной последующей инвалидизацией, глубоким тканевым гематомам;

2) фактор VIII с уровнем от 1 до 5% от нормального обусловливает среднюю тяжесть гемофилии, при которой имеют место тяжелые и длительные кровотечения после минимальных травм, «спонтанные» кровотечения и гемартрозы;

3) при уровне фактора VIII между 5 и 25% от нормального заболевание протекает в легкой форме, характеризуется длительными кровотечениями после небольших травм и хирургических вмешательств;

4) фактор VIII от 25 до 50%. В данном случае кровотечения возникают только после значительных травм и обширных хирургических операций;

5) при содержании 50% фактора VIII и выше повышенной кровоточивости не наблюдается.

Впервые гемофилию можно заподозрить у новорожденных мальчиков с кровотечениями из пуповинной ранки, интрокранеальными кровоизлияниями, кефалогематомами. У школьников необходимо обращать внимание на кровотечения из десен и слизистых, подкожные кровоизлияния. В этом возрасте нередко появляются кровоизлияния в суставы. Чаще всего гемофилия проявляется во второй половине первого – начале второго года жизни.

Клинические явления гемофилии характеризуются гемофилическим типом кровоточивости, т. е. когда кровотечение возникает даже после ничтожных ранений и его долго не удается остановить. В связи с колебаниями уровня факторов свертывания крови течение болезни носит периодичный характер кровоизлияний. Заболевание тяжелее протекает в раннем детском возрасте.

В клинической картине могут иметь место разные виды геморрагии: кровоизлияния под кожу и в мышцы, в суставы, в кишечную стенку и брыжейку; забрюшинные гематомы, носовые кровотечения, макрогематурия; легочные и желудочно-кишечные кровотечения; кровоизлияния в головной мозг, под сухожильный шлем черепа; наружные кровотечения при порезах и других травмах, при удалении зубов и т. д.

Самой частой причиной инвалидизации больных являются кровоизлияния в суставы (локтевые, голеностопные, коленные, мелкие суставы кистей и стоп, лучезапястные и межпозвоночные). У детей старше 12 – 13 лет, у взрослых нередко развиваются иммунопатологические процессы, приводящие к хроническим синовитам и артритам. В мелких суставах артрит протекает по типу ревматоидного. Частые гемартрозы могут обусловливать уролитиаз с кальциевыми камнями. Кровоизлияние в сустав обычно возникает не сразу после травмы, а спустя некоторое время (час и более), когда начинают беспокоить острые боли в области сустава, он увеличивается в объеме, кожа над ними горячая на ощупь, блестящая. Положение конечности фиксорное. При повторных кровоизлияниях в один и тот же сустав в дальнейшем наблюдаются деструктивные и дистрофические изменения в окружающих костях и хрящах. После вливания больному антигемофильной плазмы достигается уменьшение болей через некоторое время. А вот нестероидные противовоспалительные средства в данном случае назначать недопустимо. У 10% больных гемофилией при повторных введениях антигемофильных факторов, к сожалению, возникают антитела к VIII и IX факторам, что приводит к утяжелению клиники и затруднению лечения таких пациентов.

В целях диагностики большое значение имеют результаты клинических и лабораторных исследований. В частности, при гемофилии отмечается уменьшение потребления протромбина и замедление свертывания крови (длительность свертывания венозной крови по Ли – Уайту составляет более 8 – 10 мин). Также в крови отмечается резкое снижение уровня VIII фактора. При гемофилии имеет место удлинение времени свертывания рекальцифицированной плазмы при добавлении имитаторов фосфолипидных мембран – кефалина и каолина при нормальной длительности протромбинового теста Квика. Эндотелиальные пробы щипка и жгута отрицательные, так как в генезе гемофилии отсутствуют сосудистые факторы, впрочем, как и пластиночные (пробы на резистентность капилляров также отрицательны, а число тромбоцитов соответствует норме).

При стертых формах гемофилии важно отдифференцировать болезнь Виллебранда (ангиогемофилию), ДВС– синдром, гемофилии В и С.

Гемофилия типа В обусловлена дефицитом фактора IX. Это болезнь Кристмаса. Встречается в 5 раз реже гемофилии А. Клиническая картина, лабораторные методы и подход к лечению аналогичны гемофилии А.

Гемофилия типа С развивается в связи с отсутствием Х фактора (болезнь Колера, в некоторых литературных источниках – болезнь Розенталя). Характеризуется легким течением. Встречается в 2 – 3% случаев гемофилии.

Источниками диагностических ошибок чаще всего являются поражения суставов при гемофилии, имитирующие ревматические артриты. Опасность представляют кишечные, желудочные, почечные кровотечения, также забрюшинные гематомы, нарушающие проходимость и функции кишечника вплоть до перитонита и гибели больного.

Терапия гемофилии имеет некоторые особенности. Все больные обязательно должны состоят на диспансерном учете, они должны получить книжку-паспорт, в которой отражены форма гемофилии, группа крови, резус-фактор, мероприятия по остановке кровотечения. Каждому больному необходимо разъяснить опасность физических перенапряжений, употребления алкоголя, курения, простудных заболеваний, колебаний атмосферного давления. Особое внимание следует обращать на своевременную санацию ротовой полости, не доводя до хирургической стоматологии.

Активная диспансеризация при гемофилии осуществляется не реже одного раза в 4 месяца. Ребенок должен быть освобожден от занятия физкультурой и от профилактических прививок. Однако адекватные физические нагрузки больному рекомендованы, так как они способствуют увеличению уровня VIII фактора. Противопоказана постановка медицинских банок, применение индометацина или аспирина. Питание ребенка с гемофилией ничем не отличается от питания здоровых детей.

Все препараты могут быть введены только внутривенно или назначены внутрь (per os). Строго запрещены любые внутримышечные инъекции. Перед хирургическими вмешательствами с целью профилактики кровотечений рекомендуется вводить антигемофильные препараты (например, концентрированного фактора VIII или лиофилизированную плазму 2 – 3 раза в день до нормализации гемостаза). Антигемофильная плазма вводится из расчета 10 – 15 мл на 1 кг массы тела в один прием, в первые дни вливания должны производиться 3 – 4 раза в сутки. Криопреципитат, содержащий концентрированные VIII и XIII факторы, следует вводить по 6 – 10 ЕД на 1 кг массы тела пациента.

Недопустимо капельное введение гемофилических препаратов и смешивание их с другими медицинскими растворами.

Важным моментом в лечении больных гемофилией является борьба с гемартрозами. В остром периоде рекомендуется наложить согревающий компресс (холод способствует переходу гемартроза в хронический артрит, и кровотечения не останавливает холодный компресс). Хорошие результаты дает введение в сустав 40 – 60 мг преднизолона с последующей иммобилизацией на 5 – 6 дней. Необходима ранняя аспирация крови, которая излилась в сустав (во избежание прогрессирования остеоартроза).

Неплохо зарекомендовала себя рентгенотерапия малыми дозами детям после 13 – 14 лет, когда уже нет опасности повреждения зон роста. Лучевая терапия и физиопроцедуры предусматривают обязательные трансфузии криопреципитата два раза в неделю из расчета 10 – 15 ЕД на 1 кг массы тела больного.

При местных повреждениях кожи и слизистых используют тампоны с гемостатической губкой и тромбином.

При гемофильной артропатии показан 2 – 3-недельный курс преднизолонотерапии.

Артропатии, развившиеся на фоне гемофилии, делятся по степеням имеющихся изменений.

Первая степень: мягкие ткани припухшие, суставные щели несколько расширены, изменения в костях отсутствуют.

Вторая степень: остеопороз в эпизодах и остеолизис.

Третья степень: синовит (воспаление внутрисуставной оболочки), субхондральные кисты.

Четвертая степень: суставное пространство сужено, хрящ деструктурирован.

Пятая степень: отсутствие суставной щели, полный фиброз и выраженный эпифизиолиз.

Метод ингибиторной гемофилии осуществляется в течение 2 – 3 недель трансфузиями больших доз криопреципитата (до 50 Ед/кг). Следует помнить, что такие длительные введения могут привести к подавлению синтеза ингибиторов.

Прогноз для больных гемофилией, пожалуй, нельзя назвать благоприятным, однако на современном этапе развития медицинских знаний и технологий он значительно улучшился, и больные могут жить полноценной жизнью до глубокой старости.

К геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением свертываемости крови, относится болезнь (или синдром) Виллебранда, представляющая собой наследственное заболевание. Сравнительно часто встречается в детском возрасте в виде эксцессивных кровотечений.

Болезнь Виллебранда передается по аутосомно-доминантному типу (отсутствие VIII:ФВ, который нужен для ретенции тромбоцитов к микрофибриллам эндотелия стенки сосуда, а также агрегации кровяных пластинок с ристоцетином. Заболевание характеризуется увеличением длительности кровотечения, пониженным уровнем VIII фактора в крови, отсутствием адгезии тромбоцитов к стеклу. Агрегационная же способность тромбоцитов с АДФ, адреналином и коллагеном не нарушена. Еще это заболевание называют ангиогемофилией с выделением пяти вариантов, отличающихся друг от друга по уровню VIII:К. Клиническая картина не отличается практически от легкой формы гемофилии. Исключительно редко имеют место гемартрозы. Иногда лишь после проведения повторных обследований возможно поставить диагноз правильно.

При всех клинических типах данной патологии (кроме тромбоцитарного) показано применение гемостатических средств в виде 15 мл/кг свежезамороженной плазмы или криопреципитата. Рекомендовано использование аминокапроновой кислоты и дицинона. При легких и среднетяжелых формах болезни Виллебранда эффективно назначение аналога естественного антидиуретического гормона, который вводится внутривенно струйно в течение 10 – 20 мин. Прогноз для жизни благоприятный.

Коагулопатии могут возникать вследствие дефицита того или иного плазменного фактора, например, на почве V фактора, когда на первый план выступают почечные кровотечения продолжительного характера. Заболевание наследуется по доминантному типу и характеризуется удлинением протромбинового времени.

Очень редким заболеванием является врожденная гипопротромбинемия, обусловленная дефицитом II фактора. Характерны обильные гастроинтестинальные (из пищеварительного тракта), подкожные, интракраниальные (внутричерепные) кровотечения после незначительных травм и ранений, могут быть гематурии (почечные кровотечения), носовые кровотечения, в редких случаях – гемартрозы (кровоизлияния в суставы). В лабораторных анализах отмечается нормальное или незначительно увеличенное время свертывания крови, понижение до 50% протромбинового уровня. Количество тромбоцитов в пределах нормы. Нормален и тромбопластин-генерациальный тест. Терапия предусматривает переливание замороженной или свежей плазмы.

При авитаминозах К может развиться приобретенная гипопротеинемия, так как с помощью витамина К происходит синтез II, VII, X факторов в печени. При тяжелом гепатите, циррозе, острой жировой дистрофии усвоение витамина К гепатоцитами (клетками печени) резко ограничено (к дефициту II фактора также могут привести длительные приемы салицилатов, антибиотиков и антикоагулянтов).

Витамин К (филлохиноны) активно участвует в выработке протромбина и других веществ клетками печени. Им богаты такие продукты питания, как морковь, свекла, яйца, картофель, томат, щавель, шпинат, тыква, капуста. Всасыванию в кишечнике данного витамина помогают желчные кислоты и жиры. Суточная потребность в витамине К составляет 0,2 – 0,3 мг. Примечателен факт, что кишечная микрофлора человека способна сама вырабатывать витамин К, правда, в очень незначительных количествах.

К сравнительно редкому заболевания относятся афибриногенемия и фибриногенопатия, возникающие на фоне дефицита I фактора. В механизме развития определяющую роль играют повышенная проницаемость сосудистой стенки и нарушение синтеза фибриногена. Поражаются оба пола. Это наследственное заболевание передается аутосомно-рецессивным путем с различной степенью пенетрации гена. Уже при перевязывании пуповины наблюдается кровотечение. В дальнейшем возможны кровоизлияния во внутренние органы. По лабораторным показателям отмечается нормальное время кровотечения и удлиненное время свертывания.

Приобретенные формы данного заболевания наблюдаются при инфекционных заболеваниях, поражениях печени, деструктивных изменениях в костном мозге, при лимфогранулематозе, лейкемии, онкозаболеваниях, тяжелых ожогах. Лечение заключается во введении больному фибриногена по 1 – 3 г в день и переливании обыкновенной или концентрированной плазмы.

Дефицит фактора IV (гипокальцемия) практически никогда не приводит к геморрагическим диатезам, так как для нормального протекания процесса свертывания крови достаточно даже незначительного количества кальция.

Гипоконвертинемия обусловлена дефицитом VII фактора, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Поражаются оба пола. Заболевание встречается крайне редко.