Читать книгу Trastorno por déficit de atención con hiperactividad - Rafa Guerrero - Страница 10

ASPECTOS INTRODUCTORIOS DEL TDAH

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno complejo que implica una serie de síntomas y dificultades que afectan al niño en sus diferentes ámbitos: académico, familiar, emocional, social y conductual. Como bien señala Francisco Xavier Castellanos, psiquiatra y especialista científico a nivel mundial sobre el TDAH, una de las características que tienen en común los TDAH es su gran variabilidad. Aunque algunos síntomas o manifestaciones pueden ser comunes, no existen dos TDAH iguales, como ocurre con otras patologías y enfermedades.

Este trastorno está encuadrado en el DSM-5 como un trastorno del neurodesarrollo o también llamado trastorno del desarrollo neurológico. El DSM-5, como ya comentamos en el primer capítulo, es el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales que redacta la APA (Asociación Estadunidense de Psiquiatría) para la clasificación de las diferentes patologías psiquiátricas.

A lo largo de los últimos años, la categoría diagnóstica de TDAH ha sido utilizada, desgraciadamente, como un cajón de sastre. Muchos niños que manifiestan síntomas de inatención en clase o inquietud en casa, son rápidamente etiquetados como hiperactivos, sin haber realizado una evaluación ni haber tenido en cuenta las causas que provocan dicha manifestación. En otros casos, algunos niños que sufren de hipoacusia o déficits de visión también han sido diagnosticados de TDAH, ya que no se ha hecho una buena evaluación de ellos. Muchas veces se soluciona la dificultad del niño realizándole pruebas auditivas o visuales. Por lo tanto, nos encontramos con una situación en el que existe un evidente sobrediagnóstico del trastorno, así como una evaluación deficitaria e insuficiente por parte de algunos profesionales.

El TDAH es un trastorno crónico, es decir, para toda la vida, aunque en función de la edad del paciente y las demandas del ambiente prevalecerán unos síntomas sobre otros. Dicha manifestación de síntomas también dependerá de la implicación y reeducación del paciente y su familia. Podemos equiparar el TDAH a otras patologías crónicas como son la diabetes o el asma. Estas dificultades son para siempre, aunque se ven significativamente influidas por el modo en que llevemos a cabo el tratamiento.

La experta en TDAH Isabel Orjales, profesora del Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación de la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) y directora de Child Institute, explica que dicho trastorno tiene efecto bola de nieve. Esto quiere decir que si no se controlan o trabajan algunos aspectos del entorno del niño, esto es, los diferentes ámbitos de los que hablábamos antes, dichos efectos perjudiciales influirán en el resto de los ámbitos.

Unos ámbitos influyen en otros, ya que están interrelacionados. De esta manera, un niño que manifieste síntomas de inatención en clase y con el que no se tomen determinadas medidas a nivel escolar, acabará influyendo en otros aspectos de su vida. Por ejemplo, esto desembocará en conflictos con sus padres en casa, ya que no habrá apuntado en su agenda los deberes para el día siguiente ni los exámenes de las próximas semanas. A su vez, este clima tenso en casa hará que a nivel afectivo el niño se sienta desanimado y triste, e influirá en su autoestima. Con lo cual todo forma parte de una espiral.

En el TDAH se habla de tres síntomas nucleares o componentes básicos de este trastorno:

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Déficit de atención: dificultad para prestar atención a los estímulos relevantes del ambiente e inhibir los estímulos que son irrelevantes en un momento determinado.

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Hiperactividad: necesidad de estar en continuo movimiento e imposibilidad para poder controlar dicha conducta hiperactiva. El exceso de movimiento que tienen es una manera de autorregularse de forma no consciente.

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Impulsividad: el niño con TDAH se puede mostrar impulsivo tanto a la hora de pensar (impulsividad cognitiva) como a la de hacer las cosas (impulsividad conductual).

Éstos son los tres síntomas básicos del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, lo que no quiere decir que todos los niños los manifiesten de igual manera y en la misma proporción. Como veremos más adelante, existen tres presentaciones o subtipos que se basan en el predominio de unos u otros síntomas básicos de esta patología.

El TDAH es una alteración estructural, funcional y de conectividad entre las diferentes zonas cerebrales. José Ramón Gamo, director pedagógico del centro CADE (Centro de Atención a la Diversidad Educativa), señala que los niños con TDAH viven en el presente continuo, en el aquí y el ahora. Tienen dificultades para actuar en función de las consecuencias del pasado, y además tienen problemas para planificar y anticipar el futuro. Establece un paralelismo entre el cerebro de los niños con TDAH y el funcionamiento de las nuevas tecnologías. Para él, estos niños tienen una dificultad a nivel hardware, software y wifi:

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Hardware: a nivel anatómico, los niños con TDAH tienen una maduración del neocórtex, y en concreto de la corteza prefrontal, un 30 por ciento menor a su edad cronológica. Se ha comprobado a través de estudios con resonancia magnética funcional que la materia gris del cerebro no es tan gruesa como en el resto de niños.

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Software: los sistemas operativos o programas de la corteza cerebral (concentración, inhibición, autorregulación emocional, perseverancia, etcétera) rinden un 30 por ciento por debajo de la edad del niño.

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Wifi: en el caso de las personas con TDAH, el neurotransmisor dopaminérgico (dopamina) se libera en el cerebro de manera atípica, ya que tanto un exceso como un defecto provocan el mismo efecto. Ambas situaciones son reguladas por la medicación.

CARACTERÍSTICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES DE LOS NIÑOS CON TDAH

El abanico de procesos psicológicos y tareas en las que los niños con TDAH pueden tener dificultades en su vida cotidiana es bastante amplio. Estas dificultades dependerán de la edad de la persona; no son las mismas en la etapa infantil (inquietud motora), en la adolescencia (actividades que suponen riesgos para la persona y para los demás) o en el adulto (problemas de pareja y/o laborales).

En líneas generales, podemos decir que en aquellas tareas que tienen que ver con las funciones ejecutivas, las mujeres suelen obtener mejores resultados que los hombres, ya que tienen un sistema ejecutivo más maduro. A modo de resumen, se presenta un listado de procesos cognitivos y tareas conductuales en las que los TDAH pueden tener dificultades a lo largo de su vida:

Concentración

Es la capacidad que tenemos los seres humanos para centrar nuestros esfuerzos cognitivos en una tarea. Cuando el estímulo o actividad nos parece atractivo y motivante, nos resulta más sencillo estar concentrados durante muchos minutos, e incluso, durante horas. Pero, por el contrario, cuando la tarea a realizar es aburrida y monótona es relativamente sencillo que perdamos la concentración fácilmente y a los pocos minutos de iniciarla. Estamos preprogramados genéticamente para prestar atención a aquellos estímulos que nos resultan atractivos y que son relevantes para nuestra supervivencia. El hecho de que el estímulo que veamos u oigamos sea motivante es algo muy intrínseco y personal, ya que cada uno tenemos nuestras motivaciones y preferencias.

Los niños con TDAH suelen mantener una buena concentración en tareas que les resultan gratificantes y excitantes, como por ejemplo, los videojuegos, las películas y el deporte. En cambio, se dispersan muy fácilmente ante tareas rutinarias, aburridas y con poca emoción. Un porcentaje elevado de las tareas que les resultan poco motivantes se encuentra en el ámbito escolar. Para ello es imprescindible presentar las tareas de la manera más motivadora y dinámica posible.

Planificación y organización de tareas

Los niños con TDAH tienen dificultades en el establecimiento de metas conscientes a corto, mediano y largo plazos. Son niños que viven en el presente y por eso les cuesta mucho poder hacer predicciones sobre el futuro o bien planificar alguna tarea que no sea del momento presente. Esta dificultad les causa muchos problemas, sobre todo en el entorno escolar, donde se exige una gran capacidad de planificación, especialmente a partir de secundaria. Por ello es muy importante que tanto los padres como los profesores les ayuden a establecer metas a corto plazo, así como llevar un buen seguimiento del niño para confirmar que los objetivos se están cumpliendo.

Autocontrol: inhibición de pensamientos y conductas

Los niños con TDAH tienen grandes dificultades para regularse a sí mismos emocional y conductualmente hablando. Por ejemplo, les cuesta mucho trabajo esperar el turno de hablar, hacer fila, administrar el dinero que les dan semanalmente, etcétera. Suelen tener una menor activación de los centros inhibitorios, lo que les hace actuar de modo más impulsivo, tanto cognitiva como conductualmente. En el colegio, es muy común que lean la primera frase del enunciado y no terminen de leerlo por completo, lo que les conlleva dificultades a la hora de hacer correctamente los ejercicios.

El motivo de esto es un déficit en la conexión entre el sistema límbico (cerebro emocional) y la corteza prefrontal (corteza cerebral). Para que nos hagamos una idea de cómo funciona el cerebro de un hiperactivo en este aspecto, no tenemos más que pensar en algunas otras situaciones cotidianas en las que la inhibición no funciona correctamente. Por ejemplo, cuando una persona está borracha o rabiosa por algo, el control ejecutivo no funciona como debería. Todo lo que pensamos lo decimos sin que pase por el filtro de la corteza prefrontal.

Juan Narbona, neuropediatra de la Clínica Universidad de Navarra, establece un símil del autocontrol con el mundo de la empresa. El autocontrol sería un empleado importante cuya función es ayudar al director de la empresa a dirigir y tomar decisiones en estrecha colaboración con el resto de empleados. El dueño de la empresa es la persona en cuestión, el niño con TDAH por ejemplo, y es quien finalmente tomará todas las decisiones. El empleado de alto rango representa las funciones ejecutivas y el resto de trabajadores simbolizan el cerebro en su globalidad.

El autocontrol también se conoce popularmente como la fuerza de voluntad y de una manera más técnica como locus de control interno. En un primer momento, cuando los niños son aún pequeños, el locus de control debe ser externo, ya que es el adulto (padres o profesores) quienes se encargan de dirigir y encauzar la conducta de los más pequeños hacia determinados objetivos y fines. Hablamos aquí de una heterorregulación de la conducta. A medida que estas destrezas se van interiorizando, se va desarrollando un locus de control interno, que posibilita al niño manejar y controlar sus propias conductas y emociones (autorregulación).

Memoria operativa

Es un tipo de memoria que nos permite guardar durante unos segundos información para realizar algún tipo de operación. Este tipo de memoria, también llamada memoria de trabajo, se diferencia de la memoria a corto plazo (MCP) en que esta última sirve sólo para almacenar datos, mientras que la memoria operativa utiliza esos datos para realizar una operación mental. Estaríamos utilizando nuestra memoria a corto plazo si tratamos de retener una matrícula de un coche. En cambio, realizar el cálculo matemático de 4 + 2 - 3 + 7 - 1 supone una activación y uso de nuestra memoria operativa, ya que debemos guardar la información, realizar una operación y dar un resultado final.

Los niños con TDAH suelen tener grandes dificultades en la correcta utilización de su memoria operativa. Suelen ser muy olvidadizos y tienen una capacidad de memoria de trabajo muy baja y débil, entre otras cosas, debido a su constante cambio de foco de atención.

Reconocimiento e identificación de emociones

Los chicos con TDAH suelen tener dificultades en el reconocimiento de las emociones, tanto las suyas como de las demás personas con las que se relacionan. A veces, les cuesta diferenciar una emoción de otra, lo cual les lleva a malinterpretar ideas y/o emociones de los demás. Es relativamente frecuente ver a niños con TDAH con explosiones de rabia o bien con sentimientos de tristeza sin tener una explicación clara de lo que les pasa y por qué les pasa. En ocasiones se pueden llegar a mostrar agresivos, sobre todo en el TDAH con presentación impulsiva, siendo esto un síntoma de que el niño está sufriendo y no es capaz de tomar las riendas de su vida.

Por ello, suele ser muy efectivo trabajar la inteligencia emocional con estos niños, en donde el objetivo es que sean conscientes y aprendan aspectos tan importantes como: las emociones básicas que tiene el ser humano, reconocimiento de esas emociones en uno mismo asociadas a diferentes recuerdos, sensaciones físicas que genera cada una de las emociones, correcto etiquetado de las emociones, reconocimiento de las emociones en los demás, etcétera.

Control interno del tiempo

Las personas tenemos un reloj biológico interno que nos hace aproximar la hora que es y también nos permite calcular el tiempo que podemos invertir en realizar alguna tarea. En cambio, los niños con TDAH no tienen un manejo adecuado del tiempo. Suelen subestimar el tiempo que tardan en hacer una tarea. Cuando llegan a casa con las tareas piensan que en diez minutos las van a terminar. Por eso quieren dejarlo todo para el final de la tarde, porque piensan que en pocos minutos lo tendrán terminado.

Tampoco tienen una noción aproximada del momento del día en el que están o del día de la semana que es. Recuerdo una vez que tuve una entrevista con un adolescente con TDAH en el colegio. Eran alrededor de las cuatro de la tarde y hacía más de dos horas que habíamos comido. Mi alumno me preguntó si ya habíamos comido o no. No tenía una noción temporal adecuada.

Automonitorización

Este concepto se refiere al lenguaje interno y los pensamientos que tenemos con nosotros mismos sobre lo que estamos haciendo y cómo lo estamos haciendo. Es ser conscientes de algo al realizar un ejercicio de introspección con un componente evaluativo. Por ejemplo, a medida que estamos haciendo una receta de cocina, vamos evaluando nuestro propio trabajo (si la carne está cruda, si es hora de meterla en el horno, si le falta sal, etcétera).

En el caso de los TDAH esta función se ve muy disminuida, ya que no hay una autoconciencia ni autoevaluación en tiempo real sobre lo que están haciendo. A veces, los niños con TDAH aparecen con los zapatos al revés, como consecuencia de su deficitario sistema de automonitorización, ya que mientras se los ponen no están atendiendo a su ejecución y resultado final. No lo revisan y hacen la conducta de una manera inconsciente y automática. Para mejorar en este aspecto, suele resultar útil trabajar con los niños con TDAH en el entrenamiento en autoinstrucciones. Esta estrategia se desarrollará en el capítulo destinado a tal efecto.

Uno de los propósitos de las funciones ejecutivas, es que te permiten ser consciente de tus propias acciones y de que puedas realizar un proceso de autoevaluación. En líneas generales, las mujeres suelen ser mejores que los hombres en estas tareas de automonitorización e introspección.

Perseverancia y capacidad de esfuerzo

Habitualmente las personas nos sentimos más o menos motivadas por diferentes proyectos. Algunos objetivos son más a corto plazo, por ejemplo, salir a correr esta misma tarde, y otros son más a largo plazo, como puede ser tomar un curso de maquillaje o estudiar una carrera. Objetivos tan exigentes como realizar una tesis doctoral podría suponer un esfuerzo y un sufrimiento muy grandes para ellos. Las características tan a largo plazo y los constantes obstáculos y decepciones intrínsecos de esta meta constituirían un gran escollo para los chicos con TDAH. Estos niños necesitan de constantes gratificaciones y además es necesario que sean inmediatas.

A los niños que se les ha diagnosticado TDAH no sólo les cuesta plantearse objetivos como ya hemos visto, sino que también les representa un esfuerzo ser persistentes en la consecución de los mismos. Suelen empezar las tareas con mucho ánimo y determinación, pero enseguida se desaniman cuando les resultan monótonas. Por ejemplo, es bastante frecuente ver pasar a los niños con TDAH por un gran número de actividades extraescolares. Empiezan en futbol muy motivados y cuando ya llevan unas semanas se quieren cambiar a basquetbol. Necesitan actividades novedosas y motivantes para alcanzar un grado de implicación y concentración suficiente.

Automotivación

El motor que mueve nuestras vidas es la motivación. Tendemos a aproximarnos hacia aquellos estímulos, personas y situaciones que nos agradan y a alejarnos y evitar todo lo que nos resulta desagradable. Todos tenemos una parte de motivación extrínseca e intrínseca.

La motivación de los niños con TDAH es eminentemente extrínseca, ya que apenas poseen un control interno. La gran mayoría de actividades que realizan se debe a que el estímulo les habrá captado su atención de manera involuntaria o por las recompensas externas que puedan obtener. Por ello es muy importante que los adultos que estamos alrededor de los niños, y más si tienen alguna dificultad como en el caso del TDAH, sepamos motivarlos con tareas, planes y actividades que les resulten novedosos y atractivos. En muchas ocasiones no es tan importante el plan a realizar sino la manera que tenemos de presentarlo. Esto va a hacer que un niño con TDAH empiece a realizar la conducta de manera concentrada y con mucha motivación.

Para Russell Barkley, uno de los grandes conocedores del TDAH, una de las características básicas del TDAH es que va a la par de una hipomotivación intrínseca significativa, lo que provoca que la motivación tenga que provenir de fuera del niño (tareas atractivas, juegos dinámicos, profesores motivantes y reforzantes, etcétera). Según los estudios científicos, la desmotivación de un niño con TDAH está causada por una baja activación del sistema de recompensa dopaminérgico.

Dificultades para aprender de experiencias pasadas

Como ya hemos visto, los niños con TDAH tienen dificultades para aprender de los resultados y consecuencias de sus conductas. Se ha demostrado que para que aprendan de las consecuencias que tienen sus actos, necesitan un mayor número de ensayos o experiencias que los niños sin TDAH. No es que precisen de otros procedimientos alternativos de aprendizaje, sino que necesitan mayor número de ensayos u oportunidades. Necesitan una mayor retroalimentación, tanto en casa como en el colegio. La razón por la que los niños con TDAH necesitan más experiencias de retroalimentación se debe a su pobre control interno, y por lo tanto, requieren un control externo importante y constante por parte de sus padres y profesores.

Problemas en la interacción social

El aprendizaje de las habilidades y costumbres sociales en diferentes contextos es algo que vamos aprendiendo desde pequeños. Los niños con TDAH suelen tener dificultades en las relaciones con compañeros de clase y amigos debido a las manifestaciones de su trastorno (impulsividad, déficit en su control emocional, inatentos en clase). Muchos niños con TDAH y sus familias se quejan de que sus amigos no los invitan a los cumpleaños, no les llaman, son insultados en el colegio, etcétera. Además, todo esto conlleva un alto sufrimiento por parte del niño, que se siente aislado de los demás.

Los niños con TDAH suelen pasar por un mayor número de colegios que el resto de los demás. Esto se debe bien a un problema de adaptación al colegio o bien a expulsiones, que son más frecuentes en ellos debido a su componente impulsivo. No es inusual conocer a niños con este trastorno que han pasado por tres o cuatro colegios.

En muchas ocasiones, poner en marcha un programa de entrenamiento en habilidades sociales no suele bastar para estos niños, ya que no se trata de un problema de no saber comportarse o no saber qué es lo correcto socialmente hablando. Más bien son las manifestaciones de su TDAH lo que lo lleva a tener problemas en el ámbito social.

EDAD DE INICIO

Los síntomas del TDAH suelen estar presentes siempre en el niño, desde edades muy tempranas. Otra cosa bien distinta es la influencia que ejercen estos síntomas en los múltiples contextos donde se desarrolla y crece. Quizás, en edades tempranas, dichas manifestaciones no suponen un problema para el niño en los diferentes entornos, ya que no interfieren en su quehacer diario. Por ejemplo, que el niño sea activo o inquieto en la etapa preescolar no suele suponer un problema ni destaca sobre el resto de sus compañeros, puesto que es lo normal, lo esperado para esa edad.

La mayoría de los niños hiperactivos han sido descritos por sus madres en la etapa prenatal como bebés excesivamente activos e inquietos en comparación con otros embarazos que habían tenido. También se ha visto que un alto porcentaje de niños con TDAH en su momento fueron prematuros o con bajo peso al nacer. Esto no quiere decir que todos los niños prematuros vayan a desarrollar un TDAH, pero sí es verdad que un porcentaje alto de los TDAH son prematuros o nacieron a término pero con bajo peso.

Al poco de haber nacido, las madres ya relataban que eran bebés que se irritaban con bastante facilidad y que tenían problemas en las rutinas de alimentación y sueño. Las madres ya los calificaban como “niños difíciles” en los primeros años de vida y, en algunos casos, notaban una falta de armonía en la relación madre-hijo. Un dato curioso es que a un 25 por ciento de los niños que tenían trastorno del sueño en la niñez, años más tarde se les diagnosticó TDAH.

En muchas ocasiones, el sufrimiento de los niños con TDAH aparece más tardíamente en su vida, ya que hasta ese momento la manifestación de los síntomas no suponía un problema para ellos. En los colegios, consultas médicas y en la práctica clínica nos encontramos con numerosos casos de chicos que hasta que no llegan a finales de la etapa de primaria o comienzos de la secundaria, su rendimiento académico y conducta es por completo normal, no mostrándose ningún síntoma especialmente significativo que entorpezca el ritmo de su vida diaria. Está claro que en estos casos dichos resultados tan positivos se consiguen gracias a un esfuerzo altamente exigente por parte del niño y de la familia. Dichos alumnos compensan las dificultades que tienen con muchísimas horas de estudio por las tardes, con una gran organización y con un gran apoyo y seguimiento por parte de sus familias. En muchos de estos casos, nos encontramos con familias que, prácticamente, hipotecan su vida en favor de su hijo, sentándose con ellos para hacer la tarea, les ayudan a organizarse y a hacer esquemas, les preguntan las lecciones, revisan sus cuadernos, etcétera. A veces, cuando estos alumnos llegan a la etapa de secundaria o bachillerato suelen sufrir una fuerte caída debido a que las exigencias académicas son tan grandes que ya nos las pueden compensar con esfuerzo, trabajo y dedicación de horas. Este tipo de casos suelen coincidir con las presentaciones inatentas y son más frecuentes en las chicas que en los chicos.

En líneas generales, podemos decir que la edad de detección de los niños inatentos suele ser a partir de los ocho o nueve años de edad, ya que al ser una presentación inatenta no es tan evidente y observable como las hiperactivas-impulsivas. Como ya hemos comentado, en algunos casos es hasta la etapa de secundaria (doce años) cuando aparecen esos problemas.

En cambio, las presentaciones hiperactivas/impulsivas o las combinadas suelen detectarse a una edad más temprana que las presentaciones inatentas. El trastorno de los niños más impulsivos e hiperactivos se suele observar coincidiendo con la finalización de la etapa preescolar o comienzo de la primaria (cinco o seis años). Es al comienzo de la etapa de primaria cuando a los niños se les empieza a exigir en el colegio que pasen más tiempo sentados y atendiendo al profesor, que sean más organizados y suelen comenzar con sus primeras tareas para casa. Es por este motivo que en los dos primeros cursos de primaria (seis u ocho años) los padres consultan más con maestros y especialistas de la salud en relación con un posible déficit de atención. Las exigencias de la etapa hacen que parezca un cambio muy grande en el niño. Existe una discrepancia entre lo que el niño tiene que hacer en estos cursos y lo que puede hacer. Sin embargo, en las presentaciones inatentas, como suele haber una implicación y un esfuerzo grande por parte del alumno, las familias suelen retrasar la consulta con el especialista, ya sea el maestro del niño, el departamento de orientación del colegio o el pediatra.

PREVALENCIA

Como ya se ha comentado anteriormente, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es uno de los problemas por los que más consultan las familias tanto en instituciones de salud pública como en las privadas, y por lo tanto es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la infancia y adolescencia. España es el segundo país a nivel mundial con mayor número de casos de TDAH diagnosticados después de Estados Unidos. Analizaremos la prevalencia en función de tres características relevantes: índices de prevalencia del trastorno a nivel mundial, prevalencia de las diferentes presentaciones o subtipos de TDAH y en último lugar nos centraremos en la prevalencia atendiendo al sexo (varones y mujeres).

Según los estudios que ha realizado Alberto Fernández Jaen, responsable de la Unidad de Neurología Infantil del Hospital Universitario Quirón (Madrid), el TDAH afecta en la actualidad a un 4-5 por ciento de la población infantil.

En el año 1989, Anna Farré y Juan Narbona llevaron a cabo un estudio clásico sobre la prevalencia del TDAH en España y vieron que estaba en torno a un 1-2 por ciento de la población infantil. Debemos tener en cuenta que dicho estudio se llevó a cabo siguiendo los criterios diagnósticos de la CIE, que son bastante más restrictivos y exigentes que los que utiliza la APA (Asociación Estadunidense de Psiquiatría) para elaborar el DSM.

Se ha demostrado que el TDAH se da en todos los países y continentes, manteniéndose en todos ellos un porcentaje de prevalencia muy similar. Faraone, Biederman y otros autores quisieron estudiar en 2003 la prevalencia del TDAH a lo largo de los diferentes países. Para ello, revisaron veinte estudios en Estados Unidos y treinta en otros países a nivel mundial. Las conclusiones de la investigación fueron que, cuando se utilizan los mismos criterios diagnósticos, la prevalencia es muy similar en todos los países.

Si nos centramos en las diferentes presentaciones del TDAH, según Fernández Jaén, el subtipo más frecuente es el inatento aunque el combinado sea el más diagnosticado. En un estudio de metaanálisis de Willcutt (2012) se pudo comprobar que la presentación inatenta es hasta dos veces más frecuente que la combinada en la edad escolar. El motivo de estos resultados, que pueden parecer paradójicos, es que la presentación combinada acude antes a consulta porque da más problemas externalizantes, y por tanto se diagnostica con mayor frecuencia. Según un estudio de Biederman en 2002, el subtipo inatento era más frecuente en niñas que en niños, mientras que en el subtipo hiperactivo los porcentajes de ambos eran muy parecidos, siendo este subtipo el menos frecuente de los tres. El subtipo combinado se presentaba más en los varones que en las mujeres.

En cuanto a la prevalencia del trastorno entre niños y niñas que padecen TDAH, podemos decir que los datos suelen variar en función de si hablamos de población clínica o población escolar. En la población escolar los estudios dicen que hay tres o cuatro varones por cada mujer. En cambio, en la población clínica se diagnostica TDAH de presentación combinada diez veces más en varones que en mujeres. Estas diferencias en función del tipo de población se pueden deber a que las presentaciones combinadas e hiperactivas/impulsivas son más frecuentes en varones y suelen ir asociadas a otras patologías de tipo conductual y, por tanto, acuden más a los servicios de neuropediatría, psicología y psiquiatría. El perfil de las niñas suele ser más inatento y tendente a la internalización de síntomas. Por este motivo, suelen acudir con menor frecuencia a consulta. Las niñas empiezan a ir a consulta y buscar soluciones cuando fracasan académicamente.

ETIOLOGÍA

El concepto de etiología se refiere a las causas que provocan un trastorno o patología concreta. La gran mayoría de trastornos han sufrido a lo largo de su historia el eterno debate de si su causa es hereditaria o más bien ambiental. La interacción entre estas dos variables puede tener múltiples manifestaciones, pero es tremendamente difícil poder estimar con exactitud qué porcentaje se debe a la genética y qué porcentaje se debe a la parte ambiental. Como dijo el psicólogo canadiense Donald Hebb, este debate es como intentar llegar a la conclusión de qué parte es más importante para calcular el área de un rectángulo: el ancho o el largo. En el caso del TDAH, cada vez existe mayor consenso entre los expertos en la materia en concluir que se debe a una interacción entre la genética y el ambiente en el que se desarrolla, aunque con un mayor peso del ADN. Hoy en día, la mayoría de estudios recurren al concepto de epigenética para explicar de una manera ajustada las causas de dicho trastorno, tratando de investigar cómo ciertos factores ambientales, como el tabaco y alcohol, modulan la expresión de nuestros genes.

Todos los trastornos del neurodesarrollo tienen una alta heredabilidad, lo que quiere decir que el componente genético tiene un peso muy importante en este grupo diagnóstico. Existen diferentes investigaciones científicas que ponen de manifiesto que, en el caso del TDAH, el peso que tiene la genética está en torno a un 75-80 por ciento. Faraone realizó un estudio en 2005 donde concluye que el índice de heredabilidad del trastorno está en un 77 por ciento. Esto tiene importantes efectos predictivos, ya que el TDAH, como el resto de trastornos del neurodesarrollo, tienen una causa genética muy arraigada. Por ejemplo, podemos suponer que de un matrimonio donde el padre sea hiperactivo es más probable que el hijo lo herede, que si no hubiera ningún tipo de antecedentes genéticos. En muchos casos, los propios padres son hiperactivos o inatentos, pero no han sido diagnosticados. Según diferentes estudios, la probabilidad de que a un niño se le diagnostique TDAH si uno de sus padres ya lo es, está entre un 57-80 por ciento, lo cual supone una alta probabilidad de padecerlo. Aquí podemos establecer un paralelismo con la altura y la constitución corporal: si los padres son altos, es probable que su descendencia sea alta y si los padres son de constitución gruesa, lo lógico y normal es que hereden ese tipo de constitución. En ocasiones la heredabilidad genética no se debe a los padres sino a algún abuelo o tío del niño. Siempre que hablamos de genética, hablamos de mayor o menor probabilidad de heredar una característica física, psicológica o algún tipo de enfermedad o patología.

Diferentes estudios han llegado a conclusiones sobre cuáles son los genes concretos que están implicados el TDAH. Algunos de los involucrados en esta patología y que son comunes a la mayoría de investigaciones son el DRD5, HTR1B, SNAP25, DRD4 y DAT1. Recientemente, una conocida compañía automovilística emitía un anuncio de uno de sus vehículos, al cual asociaban al gen de la aventura: DRD4.

Para entender la importancia que tiene la genética sobre la manifestación de un trastorno o enfermedad, vamos a centrarnos en la etiología de la esquizofrenia, que guarda un paralelismo con el TDAH, en cuanto a etiología se refiere. La manifestación de un trastorno psicótico de este tipo va a depender de la genética y del ambiente familiar en que se desarrolle. Según se ha demostrado en diferentes estudios, niños con una predisposición genética para desarrollar una esquizofrenia, por tener a uno de sus padres con esta patología o familiares cercanos que la padecían, pero que han crecido en un ambiente familiar estructurado, con normas, atención y afecto, no la han desarrollado. En cambio, un niño que tenga una menor predisposición genética para padecer esquizofrenia pero que haya vivido en una familia desestructurada, con ausencia de normas, separación de padres, abusos y violencia es bastante más probable que acabe manifestando esta patología. Este tipo de estudios se han realizado, en su mayoría, con gemelos monocigóticos (idéntica carga genética) pero que, por diferentes motivos, fueron separados en cuanto nacieron y crecieron en familias y ambientes diferentes.

Los factores ambientales también tienen un peso y una determinación muy importantes en el desarrollo de determinadas patologías. Dichos factores son todas aquellas variables que ocurren en el ambiente desde la fecundación hasta que somos ancianos y que influyen en nuestro desarrollo evolutivo. Dentro de los factores ambientales que más negativamente influyen en el periodo prenatal están: fumar, consumo de alcohol y otras drogas, una mala alimentación, situaciones estresantes sostenidas en el tiempo como puede ser la enfermedad de un familiar, etcétera. Estos factores no solamente influyen en el caso del TDAH, sino que es sabido de sobra que algunas variables prenatales, como las anteriormente citadas, pueden causar graves trastornos y discapacidades en el feto; es lo que se conoce como efectos teratogénicos.

Para concluir con la parte de la influencia del ambiente, destaco las tres condiciones básicas de la educación familiar que menciona la catedrática en Psicología Evolutiva y de la Educación, María José Díaz Aguado:

1.

Afecto incondicional: que proporcione seguridad pero sin proteger en exceso.

2.

Atención continuada: que se adapte a las cambiantes necesidades que se producen con la edad.

3.

Enseñanza de los límites: una que no caiga ni en el autoritarismo ni en la negligencia.

El TDAH aparece en todas las clases sociales, económicas y culturales. Como ocurre en cualquier otra dificultad o trastorno, el hecho de que la familia tenga recursos económicos posibilita que accedan a una serie de servicios y prestaciones que, desgraciadamente, no todo el mundo se puede permitir. Por ejemplo, pueden ponerle al niño una profesora particular que acuda a casa varias tardes a la semana para realizar las tareas con él o para realizar programas de estimulación de la atención y la memoria.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DEL NIÑO CON TDAH

Los progresos y evoluciones que pueden tener los chicos con TDAH suelen ser muy variados y dependen de multitud de factores. En líneas generales, el pronóstico tiene que ver con la edad de detección y diagnóstico del TDAH: cuanto antes se detecten los síntomas y dificultades del niño, mejor pronóstico tendrá. Pero no basta sólo con detectarlo, sino que también hay que tratarlo. Si se detecta pero no se interviene, el pronóstico puede llegar a ser devastador. Por ejemplo, no es lo mismo que un maestro detecte a un niño con conductas disruptivas en clase a los cinco años, que ocurra lo mismo pero a finales de la etapa de primaria (diez u once años). De ahí que sea de vital importancia que tanto padres como maestros estén muy atentos a posibles conductas desadaptadas para ponerlo en conocimiento de los especialistas y buscar una solución lo antes posible. En muchas ocasiones son los maestros que están más implicados y formados en estas dificultades los que se dan cuenta y avisan a los padres y al departamento de orientación para valorar la situación del niño.

Según Alberto Fernández Jaén, los cinco factores de mejor pronóstico en el TDAH son los siguientes:

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Ser niña: en el caso del TDAH, ser mujer es un factor de pronóstico positivo en comparación con los varones. Existen varios motivos, entre los cuales destacamos que los varones suelen llevar asociados al TDAH un trastorno de conducta y las mujeres tienen un mejor manejo ejecutivo que los hombres, lo que hace que tengan una conducta más adaptativa.

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Capacidad intelectual alta: como ocurre en el resto de patologías, trastornos o en la vida cotidiana, el hecho de tener un coeficiente intelectual alto hace más probable y efectiva la adaptación de la persona a su día a día. Por lo tanto, los niños diagnosticados con TDAH que tengan una alta capacidad intelectual tendrán un pronóstico más esperanzador.

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Preocupación familiar: el hecho de que los padres del niño estén comprometidos y preocupados por la situación por la que está pasando el niño hace que su evolución sea más positiva y optimista. Como en otras patologías, una alta motivación y ganas de mejorar hace que los resultados sean mejores y más perdurables en el tiempo.

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No tener problemas de aprendizaje asociados: el pronóstico del niño tiene mucho que ver con el hecho de que el TDAH esté asociado o no a otros trastornos. Aquellos niños que tienen sólo TDAH y ningún otro trastorno asociado (comórbido) tienen un pronóstico mejor que aquellos chicos que, además del TDAH, presentan otros trastornos. Pero sabemos que el TDAH se da aisladamente en un porcentaje muy bajo de los casos. Dentro de los casos de TDAH que presentan algún otro trastorno comórbido, los de tipo conductual, como es el trastorno negativista desafiante (TND), tienen peor pronóstico. Todas las comorbilidades del TDAH que implican problemas conductuales suelen tener un pronóstico menos esperanzador. En cambio, los niños con TDAH que tienen asociados trastornos de tipo emocional, como pueden ser los de ansiedad, tienen buena evolución, ya que suelen ser niños que tienden a compensar sus dificultades con mucho esfuerzo pero con un alto sufrimiento a cambio. En estos casos es más frecuente encontrar a niñas que a niños. Suelen ser chicas con TDAH que debido a su ansiedad son muy organizadas en el ámbito académico, se planifican bien y dedican muchísimas horas a realizar las tareas y a estudiar. Este tipo de casos suele conllevar un alto grado de amargura personal, ya que se autoexigen mucho para compensar sus limitaciones con muchas horas de estudio y esfuerzo.

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Responder a las medidas terapéuticas: además de una buena evaluación, es necesario que la familia esté implicada en el tratamiento y siga las pautas y orientaciones del profesional que lleva el caso de su hijo.

En líneas generales, el déficit de atención va aumentando en la edad preescolar, ya que en la etapa de educación preescolar, por sus características, no existen muchas tareas de atención selectiva ni sostenida, y por tanto suele pasar desapercibido. No es un problema debido a las demandas o necesidades de la vida infantil. Pero este déficit de atención aumenta cuando los niños pasan a la etapa de primaria, alrededor de los seis años, y se mantiene estable. En esta etapa, las exigencias escolares son mayores y por tanto el déficit en la atención empieza a causar problemas. Esta dificultad atencional suele mantenerse estable a lo largo de la vida, incluso en el adulto. Lo contrario tiende a pasar con los síntomas de impulsividad e hiperactividad. En la etapa preescolar, los niños tienden a ser muy impulsivos, espontáneos y activos, pero cuando llegan a la adolescencia, dichos síntomas se ven significativamente reducidos.

EL TDAH EN LA ADOLESCENCIA Y EN LA VIDA ADULTA

Como ya hemos comentado, los síntomas de inatención van aumentando en la etapa preescolar y se estabilizan alrededor de la etapa escolar. En cambio, los síntomas de hiperactividad, que están muy presentes en los niños pequeños, tienden a atenuarse a partir de la adolescencia y en la edad adulta. Según diferentes estudios, los síntomas del TDAH suelen continuar en la adolescencia y en la edad adulta en un 65 por ciento de los casos. La hiperactividad motora y observable de los niños pequeños suele convertirse en la adolescencia en una sensación de inquietud interior, siendo más cognitiva que conductual.

La manera que tienen los adolescentes con TDAH de manifestar su sintomatología suele ser muy diferente en función del sexo. Por ejemplo, los varones adolescentes suelen tener conductas más oposicionistas y desafiantes ante la autoridad (padres y profesores principalmente). En cambio, las mujeres suelen manifestar síntomas ansiosos y depresivos. En definitiva, los síntomas de los adolescentes varones son externos y observables, mientras que los de las mujeres suelen ser internos y menos observables.

En el aspecto académico, los niños con TDAH suelen arrastrar un alto grado de sufrimiento, tanto en los estudios como en las relaciones con los compañeros. Es uno de los contextos que más los marcan, sin lugar a dudas. Además, los padres tienden a ejercer mucha presión cuando las cosas no les van bien en los estudios. Esto no hace más que agravar la situación personal y motivacional del niño.

Como comenta la presidenta de APDE Sierra (Asociación de Padres por la Diversidad Educativa de la Sierra de Madrid) y madre de un joven con TDAH, Carmen Engerman, los niños con TDAH suelen tener un alto grado de fracaso escolar, así como una desadaptación escolar importante. No es infrecuente que pasen por varias escuelas tratando de buscar el “colegio perfecto”. En el aspecto social, muchos niños con TDAH tienen dificultades de relación, de habilidades sociales y son rechazados por los compañeros, encontrándose con situaciones de verdadero aislamiento social. Hace unas semanas comencé a trabajar con un chico de diecisiete años con TDAH que, a pesar de su carácter tranquilo y afable, había pasado por cuatro colegios, ya que en tres de ellos había sido expulsado por pelearse con compañeros. Otros, sin embargo, son verdaderos líderes de masas. Los estudios ponen de relieve que un 60 por ciento de los adolescentes con TDAH repite el grado o bien son expulsados del colegio. Aquí los padres y educadores tienen una labor importantísima; se debe prestar mucha atención al contexto escolar. Es verdad que se están haciendo algunos esfuerzos y cambios para ayudar a los maestros y educadores a identificar y apoyar al alumnado con TDAH, pero aún hace falta que los docentes puedan acceder a formaciones necesarias para entender y atender a este alumnado. Es importante que el profesorado esté al tanto de las señales o indicios del TDAH, con el objetivo de que puedan detectar las posibles problemáticas, se puedan coordinar con el departamento de orientación para trazar un plan de acción y evaluar los resultados que favorezcan el desarrollo integral de los alumnos con necesidades específicas.

Es muy importante realizar una muy buena labor de orientación vocacional con estos adolescentes. Como se dice coloquialmente, no todos valemos para todo ni para lo mismo. Dado que estos niños suelen acumular muchos años de sufrimiento en la etapa de escolarización obligatoria, una buena opción para ellos suelen ser los grados de formación profesional donde desarrollan trabajos más motivantes, más mecánicos y con mucha menos carga de estudio.

En la etapa adolescente, además de que el riesgo de fracaso escolar es mayor, los estudios también encuentran que existe una elevada probabilidad, en comparación con el resto de adolescentes, de abuso de sustancias (tabaco, alcohol y otras drogas), accidentes, problemas legales (hurtos, peleas), depresión, suicidio, prácticas sexuales más precoces y mayor número de embarazos no deseados. En un estudio de Milberger (1997) se puso de manifiesto que un 19 por ciento de los TDAH fumaba tabaco mientras que sólo un 10 por ciento del grupo que no padecía TDAH hacía lo mismo.

En el caso del TDAH en los adultos, existe un mayor número de accidentes de tráfico si lo comparamos con el resto de la población adulta sin TDAH. También suelen tener un mayor número de parejas, mayor número de divorcios y pierden más frecuentemente su empleo. Tienen dificultades para planificarse y necesitan de agendas, dispositivos móviles y hasta en algunos casos de personas que les lleven su agenda tanto personal como profesional. Son personas que constantemente están buscando estímulos y actividades novedosas, ya que presentan una alta intolerancia al aburrimiento.

Tienen mayor probabilidad que el resto de la población para padecer conductas adictivas, como por ejemplo a las drogas (alcohol, tabaco, cocaína y otras drogas), al juego o a las compras compulsivas.

Según un estudio que ha realizado el equipo de Alberto Fernández Jaén, las personas con TDAH sufren una mayor cantidad de caídas y pasan más veces por el quirófano que el resto de personas de su misma edad.